はじめに
特 発 性 冠 動 脈 解 離（spontaneous coronary artery dissection：SCAD）は，非動脈硬化性心筋 梗塞の原因となる稀な循環器疾患である．冠動 脈造影症例における頻度は 0.1～1.1％程度と報 告され1），心筋梗塞症例で検討した単一施設の 後ろ向き観察研究では，50歳未満女性の心筋梗 塞の 24.2％がSCADだったという報告もある2）． SCADの発症機序は明確に解明されているわけ ではないが，内膜の先天性異常や産褥期のホル モン異常などの影響が考えられている3）．特徴 的な冠動脈造影所見として，解離による偽腔形 成，偽腔内血腫により真腔が圧排されることで 起こる多彩な狭窄像などが報告されている．ま た，通常の冠動脈造影では動脈硬化性病変との 鑑別が困難で，冠動脈血管内超音波（intravascu-lar ultrasound：IVUS） や 干 渉 断 層 法（optical coherence tomography：OCT）によりはじめて SCADと診断される症例もある4）．今回特徴的な 冠動脈造影所見を呈したSCADの2症例を経験し たため報告する．症例1
患者：41 歳，女性．主訴：胸痛，頸部痛，左 前腕痛．現病歴：2014 年 5 月某日 13 時半，ス ポーツ観戦中に座っている状態で，突然，左前特発性冠動脈解離と考えられた
若年女性の2 例
森 隆浩 足立 太一 田中 雅之 小林 正樹 千嶋 巌 駒ヶ嶺 順平 日比 朝子 矢吹 拓 加藤 徹 上原 慶太 要 旨 症例1は41歳，女性．非労作時に左前胸部と喉，左前腕に鈍痛を認め受診された．心電図変化は認めなかった が，硝酸剤点滴により症状が軽快し，急性冠症候群疑いで冠動脈造影を施行した．右冠動脈房室結節枝に90％狭 窄を認め，特徴的な病変形態から特発性冠動脈解離と診断した．症例2は38歳，女性．非労作時の前頸部絞扼感 を主訴に救急搬送された．心電図でST変化を認め，急性冠症候群の疑いで冠動脈造影を施行した．回旋枝後壁枝 に 75％狭窄を認め，病変形態から特発性冠動脈解離と診断した． 〔日内会誌 104：2563～2570，2015〕 ポイント ・特発性冠動脈解離は若年女性に多く発症する． ・動脈硬化機序によらない心筋梗塞の原因となる． ・特徴的な冠動脈造影所見がある．Key words spontaneous coronary artery dissection，急性心筋梗塞，若年女性
〔第661回関東地方会（2014/12/13）推薦〕〔受稿2015/04/30，採用2015/07/14〕 独立行政法人国立病院機構栃木医療センター内科
Case Report；Two cases of a young woman with spontaneous coronary artery dissection.
Takahiro Mori, Taichi Adachi, Masashi Tanaka, Masaki Kobayashi, Iwao Chishima, Junpei Komagamine, Asako Hibi, Taku Yabuki, Toru Kato and Keita Uehara：Department of Internal Medicine, National Hospital Organization Tochigi Medical Center, Japan.
胸部から頸部にかけての痛みを自覚し，徐々に 左上腕に放散するため，独歩で当院に来院した． 主訴は急性冠症候群に準ずる胸痛を訴 えることが多い． 既往歴：偏頭痛，腰椎ヘルニア．内服薬：ス マトリプタン 50 mg錠 頭痛時屯用．家族歴： 祖母63歳 突然死．生活歴：喫煙歴6年前に禁 煙，それまでは 20 本/日×7 年，飲酒歴 機会 飲酒程度，1 年以内の出産歴なし（1 回経産）． 周産期や4回以上の出産歴はSCADの原因 となるので要問診． 身 体 所 見： 身 長 167 cm， 体 重 72 kg． 体 温 36.2℃．脈拍 60/分，整．血圧 147/92 mmHg． 心音S1・S2正常，心雑音なし，呼吸音は清，そ の他特記すべき事項なし．検査所見：赤血球 455 万/μl，Hb 12.7 g/dl， 白血球 6,300/μl， 血 小板 17.8 万/μl，HbA1c 5.6％，トロポニンT陰 性，UA 3.7 mg/dl，総コレステロール 256 mg/ dl，HDLコレステロール 76 mg/dl，LDLコレス テロール 129 mg/dl，AST 21 IU/l，LD 183 IU/
l，CK 290 IU/l，CK-MB 9 IU．入院時心電図（図 1）：心拍数 60/分，洞調律，正軸，ST-T変化認 めない．胸部X線撮影：心胸郭比 43％，肺うっ 血なし，その他特記すべき事項なし．経胸壁心 エコー検査：左室拡張末期/収縮径 43/28 mm， 左室駆出率 66％，壁運動異常は認めなかった．
臨床経過
入院時に硝酸剤を投与したところ，胸痛が改 善したため，急性冠症候群（acute coronary syn-drome：ACS） を 疑 い， 冠 動 脈 造 影（coronary angiography：CAG）を施行した．右冠動脈房室 結節枝（#4PD）全長にわたり，びまん性の軽度 から高度の狭窄を認め（図2），硝酸イソソルビ ド冠動脈内投与でも狭窄が解除されないことか ら，特発性冠動脈解離と診断した．末梢病変で あり，IVUSやOCTは施行できず．経皮冠動脈形 成術（percutaneous coronary intervention：PCI） も施行しなかった． 第2病日にトロポニンT陽性，CK 730 IU/lと上 昇を認め，急性心筋梗塞と診断した．合併症な く経過し，第 4 病日に軽快退院された．来院時 より一貫して心電図変化は認められなかった．症例2
患者：38歳，女性．主訴：頸部絞扼感．現病 歴：2014 年 6 月某日 13 時半，昼食後安静時に 頸部の絞扼感を認め，15分ほどで軽快した．同 日 18 時に外出中，非労作時に 15 分ほど頸部絞 扼感が持続し，自然消失した．帰宅途中 3 回目 の絞扼感を認め，当院に救急搬送された．既往 歴：30 歳 胃潰瘍．家族歴：父 66 歳 心筋梗 塞．生活歴：喫煙歴 20 本×18 年/日，飲酒歴な し，1 年以内の出産歴なし（3 回経産）．身体所 見：身長 169 cm，体重 51 kg．体温 36.7℃．脈 拍 73/分，整．血圧 133/71 mmHg．呼吸数 30/ 分．SpO2：100％（room air）． 心 音S1・S2 正 常，心雑音なし，呼吸音は清，その他特記すべ き事項なし．内服薬：なし．検査所見：赤血球 601 万/μl，Hb 13.6 g/dl， 白血球 6,800/μl， 血 小板 22.4 万/μl，HbA1c 5.6％，トロポニンT陰 性，UA 3.7 mg/dl，総コレステロール 256 mg/ dl，HDLコレステロール 76 mg/dl，LDLコレス テロール 129 mg/dl，AST 18 IU/l，LD 217 IU/一口メモ
一口メモ
l，CK 121 IU/l，CK-MB 7 IU/l． 入 院 時 心 電 図 （図3）：心拍数73/分，II III aVFでST上昇，V2～ V6 でST低下が認められた．来院 30 分後には胸 痛は改善し，心電図上もST変化は消失した．胸 部X線撮影：心胸郭比 56％，肺うっ血なし，そ の他特記すべき事項なし．経胸壁心エコー検 査：左室拡張末期/収縮径43/30 mm，左室駆出 率 57％，下壁基部の低収縮を認めた． 図2 症例1 冠動脈造影所見 一言メモ：冠動脈解離による右冠動脈房室結節枝（＃4PD）のびまん性狭窄を認める． 図3 症例2 入院時心電図 一言メモ：来院時にⅡⅢaVfにてST上昇，V2-6ST低下認めたが，30分後にST変化は消失し ている． 来院時 30分後 来院時 30分後
臨床経過
ACSを疑いCAGを施行した．右冠動脈に狭窄は なく，回旋枝後壁枝（#14-2）にびまん性に軽 度から高度な狭窄病変を認め（図 4），症例 1 と 同様に硝酸イソソルビド冠動脈内投与でも狭窄 は解除されず特発性冠動脈解離と診断した．末 梢病変であったため，IVUSやOCTは施行できず． PCIは施行していない． 第2病日にトロポニンT陽性・CK上昇（416 IU/l） を認め，急性心筋梗塞と診断した．合併症なく 経過し，第 4 病日に軽快退院された．考察
SCADは，非動脈硬化性心筋梗塞の原因となる 稀な循環器疾患である．冠動脈造影症例におけ る頻度は0.1～1.1％程度と報告され1），心筋梗塞 症例で検討した単一施設の後ろ向き観察研究で は，50 歳未満女性の心筋梗塞の 24.2％がSCAD だったという報告もある2）．Mayo Clinicにおけ る30年間の後ろ向き観察研究では，平均年齢は 43 歳，女性症例が 82％と多く，周産期に発症 したのが女性症例の 18％と報告している5）． 発症機序に関しては，潜在的な素因として， 線維筋性異形成や産後のホルモンによる影響， Marfan症候群やEhlers-Danlos症候群のような結 合組織疾患などとの関連が報告されている6）． 図4 症例2 冠動脈造影所見 一言メモ：左冠動脈優位である．冠動脈解離による回旋枝後壁枝（#14-2） のびまん性狭窄を認める．右冠動脈に狭窄病変は認めない．潜在的な素因がある患者で，冠動脈内膜の栄養 血管に微小出血が起こることで解離が生じる． 解離による偽腔が形成され，内膜flapまたは血 腫により血流障害が生じることで虚血に至ると 考えられている． 症状は胸痛や放散痛，呼吸困難，発汗，嘔気 などで，臨床症状でのACSとの鑑別は困難であ る．心電図変化はST上昇を認めたものが 49％ で，ST低下を認めていたものが 7％，ST変化を 認めなかったものが 44％と報告されている5）．
症例 2 は左冠動脈優位であり，II III aVFのST上 昇は下後壁を灌流する#14-2 の閉塞による同領 域の貫壁性虚血と，その鏡面像としてのV2～V6 でST低下をみているものと考えられた．また， 来院から 30 分後に胸痛とST変化が消失してお り，CAGの際にもびまん性狭窄の状態で血流が 確認されていることから，自然再灌流したもの と考えられた． SCADの診断は，冠動脈造影により 3 つのtype に分類される（表 1）4）. Type3 は一見動脈硬化病変のように描出され るため，見落とされる可能性があり，注意が必 要である．本症例は，解離腔が描出されなかっ たが，軽度から高度の多彩な狭窄像が認められ ることからType2 のSCADに分類されると考え られた． 治療については現時点で確立されたものはな い．急性期治療においては，進行中の虚血や血 行動態の悪化した症例，主幹部病変例ではPCIや 冠動脈バイパス術（coronary artery bypass graft-ing：CABG）などの血行再建術が施行されている のが現状である．今回我々が経験した症例は， 末梢病変の急性心筋梗塞合併例であり，どちら も保存的加療により軽快された．SCADの発症病 変部位と治療法について，2015年から過去5年 間の文献をもとに検討した（表 2）7，8） 表1 SCADのCAGでの造影像 Type 冠動脈腔内 特徴的構造 Type 1 解離腔が描出される 真腔・偽腔が認められる． Type 2 解離腔が描出されない びまん性に軽度から高度の多彩な狭窄像が認められる． Type 3 アテローム性動脈硬化様の造影所見を呈する．OCTやIVUSにより解離腔が描出される．
表2 発症部位別の治療方法の検討
Studies Number of case Initial treatment N Entry：N (initial treatment)re SCAD/death Conservative PCI CABG
Nievees R et al 19 13 LADd：7 LCXd：2 RCAd：1 LADp：1 LCXp：2 6 LADp：4, RCAp：1, LCXp：1 0 1 (PCI)/0 K. H. Mortensen et al 22 7 LADd：2 LADp：4 RCAp：1 13 LADp：12 RCAp：1 2 LMT：2 1 (PCI)/ 1 (CABG) Present study 2 2LCXd：1 RCAd：1 0 0 0
left main trunk：LMT, left anterior descending coronary artery：LAD, left circumflex coronary artery： LCX, right coronary artery：RCA, proximal：p, distal：d
いずれの研究においても，冠動脈末梢病変に 対しては保存的治療で経過を見ており，予後も 良好だった．末梢病変では，障害された心筋組 織が小さく保存的に経過を見ることができると 考えられる． また，長期的な保存的治療についても統一さ れた見解はないが，ACSと同様にアスピリンとβ 遮断薬が使用されている9）．再発率は 17％程度 と報告されており5），現在，アンジオテンシン
変換酵素阻害薬（angiotensin converting enzyme inhibitor：ACE-i）とスタチンを用いた再発予防 を 目 的 と し た 臨 床 研 究（ClinicalTrials.gov： NCT02008786）が行われており，今後の治療法 の確立が期待されている．
最終診断
特発性冠動脈解離おわりに
動脈硬化性リスクのない若年女性の心筋梗塞 であり，特徴的な冠動脈造影所見から特発性冠 動脈解離と診断した． 著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容 に関連して特に申告なし 文 献1） Kamran M, et al : Spontaneous coronary artery dissection : case series and review. J Invasive cardiol 20 : 553― 559, 2008.
2） Saw J, et al : Non-atherosclerotic coronary artery disease in young women. J Am Coll Cardiol 58 : B113, 2011. 3） Saw J, et al : Spontaneous coronary artery dissection : association with predisposing arteriopathies and
precipi-tating stressors and cardiovascular outcomes. Circ Cardiovasc Interv 7（5）：645―655, 2014.
4） Saw J : Coronary angiogram classification of spontaneous coronary artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv 84 : 1115―1122, 2014.
5） Tweet MS, et al : Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circu-lation 126 : 579―588, 2012.
6） Alfonso F, Bastante T : Spontaneous coronary artery dissection : novel diagnostic insights from large series of patients. Circ Cardiovasc Interv 7 : 638―641, 2014.
7） Romero-Rodríguez N, et al : Spontaneous coronary dissection and its long-term prognostic implications in a cohort of 19 cases. Rev Esp Cardiol 63 : 1088―1091, 2010.
8） Mortensen KH, et al : Spontaneous coronary artery dissection : a Western Denmark Heart Registry study. Cathe-ter Cardiovasc InCathe-terv 74 : 710―717, 2009.
9） Vrints CJ : Spontaneous coronary artery dissection. Heart 96 : 801―808, 2010.
中規模総合病院の内科部門を担当していま す．総合内科を中心として臓器別に偏らない内 科全般にわたる診療を行っています．豊富な症 例 数 と 多 彩 な カ ン フ ァ レ ン ス に よ る 適 切 な フィードバックを行い，常に成長し続けること ができる環境を提供しています． 【病棟】 内科病棟 2 病棟 102 床 （HCU4 床，感染症陰圧個室 6 床） 【内科医師数】 常勤 11 名 （ 総合内科医 7 名，消化器内科医 1 名， 循環器内科医 3 名） 【診療実績】 年 間 入 院 患 者 数 1,173 名， 年 間 外 来 患 者 数 23,116名，救急車件数2,543件/年，病床稼働率 80.4%，在院日数 15 日 【対象疾患】 内科全般の二次救急疾患までの診療を担当． 2013 年度の主要疾患は，肺炎・糖尿病・心不 全・脳梗塞・肝硬変． 【当院の特徴】 ①生涯学び続けることができる総合内科医 総合内科・総合診療を志す医師にとって，学 びが終わるということはない．日々新たに出会 う症例，主訴に対応する能力を学び，最新の臨 床情報にアンテナを張りながら，自ら学び続け 適切な医療を提供できるよう努力している． ②病歴・身体所見を重視し実践できる医師 検査重視の昨今，working diagnosisなどの概 念をもとに，病歴・身体所見を重視した診療を 提供すべく，カンファレンス・回診などを行っ ている．定期的に外来症例・入院症例をふり返 り，臨床診断における思考過程の検証と失敗の 共有を行っている． ③場を選ばず，どんな地域でも役に立つ医師 病院総合医を育てているが，希望に応じて， 他科研修や診療所研修も可能であり，どんな地 域・どんな場でも役に立つ医師を育てる．特に 地域との連携を重視し，看取り症例のデスカン ファレンスなどを通じて周囲の多職種との連携 カンファレンスも定期的に開催している． 【具体的な研修】 当院内科は，内科単科であり，内科の他科ロー テーションはない．循環器科・消化器科の専門 医が，内視鏡や消化器手技，心臓カテーテル検 査など，他院の総合内科では経験しないような 症例・手技の経験を日々積むことが可能である． 院内他科研修も可能で，過去には皮膚科や整 形外科の外来研修を行い，専門医からの指導を 症例掲載施設紹介
国立病院機構 栃木医療センター内科
受けながら，総合診療医や家庭医としての臨床 経験を積むことができる． 近隣診療所との連携も進んでおり，病院総合 内科医として勤務しながら，近隣診療所での在 宅訪問診療を行うことも可能．病院医療と在宅 医療を同時並行で行うことで，相補的な学びが できる． 豊富なカンファレンスや各種横断チームの参 画も行っており，病院全体に関わる仕事への積 極的な参加も行っている．また，国内外の学会 発表や論文発表・臨床研究などにも積極的に参 加している． ホームページ http://www.tochigi-mc.jp/hospital_department/ 1/1/ 文責：森 隆浩
