案トレ「医療機器の保険適用」１２月１日

保 医 発 1 1 3 0 第 ３ 号 令 和 ３ 年 1 1 月 3 0 日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局)

殿 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり令和３年12月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

令 和 ３ 年 1 1 月 3 0 日

関 係 団 体 御中

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健 康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

１．医科 （別紙）

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和３年12月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22300BZX00299000 ダイヤル式流量計 Perflow multy OX15 ダイヤル式流量計 Perflow multy OX15

（ピン、15B）

4582313641294 エア・ウォーター防災株式会社 酸素吸入器 ダイヤル式流量計 Perflow multy OX15

（シュレーダ、15B）

4582313641300

224AGBZX00111Z03 Ｄｒ．酸素５ＬーⅡａ Ｄｒ．酸素５ＬーⅡａ 4560250710204 山陽電子工業株式会社 酸素供給装置（Ⅰ）

227AGBZX00078Z05 Ｄｒ．酸素７ＬーⅡａ Ｄｒ．酸素７ＬーⅡａ 4560250710211 山陽電子工業株式会社 酸素供給装置（Ⅰ）

228AFBZI00050000 フィラピー フィラピー TY-101F 4719873220052 株式会社パラマ･テック 光線治療器（Ⅰ）

フィラピー TY-101M 4719873220335

228AFBZI00050000 フィラピー フィラピー TY-101F 4719873220052 株式会社パラマ･テック 光線治療器（Ⅱ）

フィラピー TY-101M 4719873220335

229AABZX00126000 電子内視鏡　EC-740T/M 電子内視鏡　EC-740T/M 4547410324310 富士フイルム株式会社 内視鏡

231AKBZX00016000 CPRバッグ CPRバッグ（成人・小児用） 4580458790341 株式会社コーケン 人工呼吸器

4580458790358

231AKBZX00016000 CPRバッグ CPRバッグ（成人・小児用） 4580458790341 株式会社コーケン 在宅人工呼吸器（Ⅰ）

4580458790358

30200BZX00027000 QスイッチNd:YAGレーザー Q-MASTER QスイッチNd:YAGレーザー Q-MASTER 4562212727886 株式会社メディカルイングス 皮膚レーザー照射装置(Ⅱ) 30300BZI00033000 眼科用レーザ光凝固装置 Vitra 2 レーザシステム 眼科用レーザ光凝固装置 Vitra 2 レーザシステム 03700542625569 エレックス株式会社 眼科用光凝固装置 30300BZX00272000 BTL-6000 フォーカス BTL-6000 フォーカス 3800146433130 BTL Japan 株式会社 体外衝撃波疼痛治療装置

30300BZX00290000 ベッセルシーリングシステム　Ｃａｉｍａｎ 別表1のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 電気手術器

30300BZX00293000 マキシウム　３ 別表2のとおり 日本マーチン株式会社 電気手術器

30300BZX00295000 パルスオキシメータ　DMO-8000　オクトパル　R パルスオキシメータ　DMO-8000　オクトパル　R 4931921006122 日本光電工業株式会社 パルスオキシメータ

303AABZX00069000 MAGNETOM　フリー マックス MAGNETOM　フリー マックス － シーメンスヘルスケア株式会社 MRI装置

303AABZX00070000 電子内視鏡　EL-R740M30 電子内視鏡　EL-R740M30 4547410449730 富士フイルム株式会社 内視鏡 303ABBZX00045000 ＥＸＡＬＴ Ｂ 単回使用気管支鏡 ＥＸＡＬＴ　Ｂ　単回使用気管支鏡 00191506007423 ボストン・サイエンティフィックジャパン株

式会社

内視鏡 ＥＸＡＬＴ　Ｂ　単回使用気管支鏡 00191506007454

ＥＸＡＬＴ　Ｂ　単回使用気管支鏡 00191506007485

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 ＥＸＡＬＴ　Ｂ　単回使用気管支鏡 00191506007430

ＥＸＡＬＴ　Ｂ　単回使用気管支鏡 00191506007461 ＥＸＡＬＴ　Ｂ　単回使用気管支鏡 00191506007492

303ADBZX00049000 AQUA　CEL　(アクアセル) 本体 4571387720035 株式会社テクノピア 光線治療器　(Ⅱ)

ハンドピース 4571387721117

303AGBZX00050000 オートスパイロ　ＡＳ－６１０ オートスパイロ　ＡＳ－６１０ － ミナト医科学株式会社 電子スパイロメータ

303AGBZX00050000 オートスパイロ　ＡＳ－６１０ オートスパイロ　ＡＳ－６１０ － ミナト医科学株式会社 呼吸流量計

303AFBZX00078000 TCAシリーズ TCA 6S-CM-EYES 4582323373239 エダップテクノメド株式会社 診断用X線装置

TCA 6S-9M-EYES 4582323373246 TCA 6S-9M-RTP1000 4582323373253

303AGBZX00075000 長時間心電図記録器　REM100 REM100 4560161120864 株式会社パラマ・テック ホルタ心電計

303AGBZX00082000 スーパーライザー　EX スーパーライザー　EX 4582204115071 東京医研株式会社 光線治療器（Ⅰ）

303AGBZX00082000 スーパーライザー　EX スーパーライザー　EX 4582204115071 東京医研株式会社 光線治療器（Ⅱ）

303AIBZX00005000 ハンディーエコー Ｐｏ－ｅｃシリーズ ハンディーエコー Ｐｏ－ｅｃシリーズ 4589509510150 上田日本無線株式会社 超音波検査装置（Ⅰ）

コンベックスプローブ（本体） 4589509510143

タブレット表示器 4589509510174

303AIBZX00005000 ハンディーエコー Ｐｏ－ｅｃシリーズ ハンディーエコー Ｐｏ－ｅｃシリーズ 4589509510150 上田日本無線株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）

コンベックスプローブ（本体） 4589509510143

タブレット表示器 4589509510174

303AIBZX00026000 ポリメイト　クリニカル ポリメイト　クリニカル 4571326310365 株式会社ミユキ技研 脳波計

303AIBZX00026000 ポリメイト　クリニカル ポリメイト　クリニカル 4571326310365 株式会社ミユキ技研 パルスオキシメータ

303AIBZX00026000 ポリメイト　クリニカル ポリメイト　クリニカル 4571326310365 株式会社ミユキ技研 終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

303AIBZX00026000 ポリメイト　クリニカル ポリメイト　クリニカル 4571326310365 株式会社ミユキ技研 終夜睡眠診断装置（Ⅱ）

303AIBZX00026000 ポリメイト　クリニカル ポリメイト　クリニカル 4571326310365 株式会社ミユキ技研 筋電系（Ⅰ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

保険適用開始年月日：令和３年12月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ シュアーフューザーＡｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13(NC) 4987458517914 ニプロ株式会社 携帯型注入ポンプ

シュアーフューザーＡｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13NCC 4987458517921

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ シュアーフューザーＡｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13(NC) 4987458517914 ニプロ株式会社 精密持続点滴装置

シュアーフューザーＡｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13NCC 4987458517921

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ シュアーフューザーＡｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13(NC) 4987458517914 ニプロ株式会社 麻酔用精密持続注入器

シュアーフューザーＡｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13NCC 4987458517921

220ALBZX00063000 フィンガーティップ・パルスオキシメータ　MD３００ C１

フィンガーティップ・パルスオキシメータ　MD３００C １

06942820472459 センシンメディカル株式会社 パルスオキシメータ

220ALBZX00064000 フィンガーティップ・パルスオキシメータ　MD３００ C２

フィンガーティップ・パルスオキシメータ　MD３００C ２

06942820472466 センシンメディカル株式会社 パルスオキシメータ 22200BZX00798000 Masimo Rainbow SET パルスCOオキシメータ ラ

ディカル7

Masimo Rainbow SET パルスCO オキシメータ ラディカル7

00843997008358 マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ 22600BZX00459000 マイクロニードル　ポート マイクロニードポート

（シルバータイプ）

4987578899181 日本コヴィディエン株式会社 植込型医薬品注入器 マイクロニードポート

（シルバータイプ）

4987578899198 227AABZX00095000 オートレフケラト／トノ／パキメータ　TONOREF

Ⅲ

オートレフケラト／トノ／パキメータ 4987669609729 株式会社ニデック 角膜曲率半径計測装置

227AABZX00095000 オートレフケラト／トノ／パキメータ　TONOREF

Ⅲ

オートレフケラト／トノ／パキメータ 4987669609729 株式会社ニデック 眼圧計

227AABZX00095000 オートレフケラト／トノ／パキメータ　TONOREF

Ⅲ

オートレフケラト／トノ／パキメータ 4987669609729 株式会社ニデック 調節検査装置

30200BZX00088000 One　Plannerガイド ﾜﾝﾌﾟﾗﾝﾅｰ ALLIANCEｶﾞｲﾄﾞ 4547038279580 ジンマー・バイオメット合同会社 患者適合型手術支援ガイド ﾜﾝﾌﾟﾗﾝﾅｰ ALLIANCEｶﾞｲﾄﾞ 4547038279597

ﾜﾝﾌﾟﾗﾝﾅｰ ALLIANCEﾘｰﾏｰｶﾞｲﾄﾞ 4547038279603

ﾜﾝﾌﾟﾗﾝﾅｰ ALLIANCEﾓﾃﾞﾙ付 4547038279610

保険適用開始年月日：令和３年12月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

ﾜﾝﾌﾟﾗﾝﾅｰ ALLIANCEﾓﾃﾞﾙ付 4547038279627

30300BZX00081000 Mazor X ロボットシステム Mazor X System JP 0763000419134 日本メドトロニック株式会社 手術用ロボット手術ユニット（Ⅱ）

Mazor X Navigation カメラ 0763000419141

US Regional KIT 0763000511036

MAZOR X SW5.0 INSTALLATION KIT 0763000596774

新たな保険適用 区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う））　保険適用開始年月日：令和3年12月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

23000BZX00089000 オンコマイン　Dx Target Test マルチ CDxシステ ム

Ion PGMTM Dx Library Reagents 4987837210061 ライフテクノロジーズジャパン株式会社 － Ion PGMTM Dx Library Equalizer 4987837210054

Ion OneTouchTM Template Reagents 4987837210078 Ion OneTouchTM Template ES Beads 4987837210092 Ion OneTouchTM Template Solutions 4987837210085 Ion PGMTM Dx Sequencing Reagents 4987837210108 Ion PGMTM Dx Sequencing Solutions 4987837210115 Ion PGMTM Dx 318 Chip Kit 4987837210122 Kit, ION PGM DX TS V5.0 4987837220015 OncomineTM Dx Target Test DNA and RNA

Panel

4987837210030

OncomineTM Dx Target DNA Control 4987837210016

OncomineTM Dx Target RNA Control 4987837210023

Oncomine TM Dx Target RNA Control Diluent 4987837210139

Ion Torrent Dx NTC Kit 4987837210047

Ion PGM Dx Sequncer（本体） 4987837200048

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

22900BZX00338000 Compressシステム OSS MAK RS ﾘｻｰﾌｪｼﾝｸﾞ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653856 ジンマー・バイオメット合同会社 ¥626,000

OSS MAK RS ﾘｻｰﾌｪｼﾝｸﾞ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653863 OSS MAK RS ﾘｻｰﾌｪｼﾝｸﾞ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653870 OSS MAK RS ﾘｻｰﾌｪｼﾝｸﾞ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653887 OSS MAK ﾘｻｰﾌｪｼﾝｸﾞ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653993 OSS MAK ﾘｻｰﾌｪｼﾝｸﾞ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654006 OSS MAK ﾘｻｰﾌｪｼﾝｸﾞ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654013 OSS MAK ﾘｻｰﾌｪｼﾝｸﾞ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654020

30300BZI00035000 HYDRA-Cステム HYDRA-Cステム 4571559744371 Adler Ortho株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿

骨ｽﾃﾑ(間接固定型)

¥182,000 4571559744364

4571559744357 4571559744340 4571559744333 4571559744326 4571559744319 4571559744302

30300BZI00036000 A-ACUTA Sステム ACUTA Sステム 4571559744593 Adler Ortho株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿

骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥310,000

ACUTA Sステム 4571559744586

ACUTA Sステム 4571559744579

ACUTA Sステム 4571559744562

ACUTA Sステム 4571559744555

ACUTA Sステム 4571559744548

ACUTA Sステム 4571559744531

ACUTA Sステム 4571559744524

ACUTA Sステム 4571559744517

ACUTA Sステム 4571559744500

ACUTA Sステム 4571559744494

ACUTA Sステム 4571559744487

30300BZI00037000 HYDRA-Hステム HYDRA-Hステム 4571559744470 Adler Ortho株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿

骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥310,000

HYDRA-Hステム 4571559744463

070 下肢再建用人工関節用材料 (4)再建用大腿

骨表面置換用材料

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和３年12月１日

HYDRA-Hステム 4571559744456

HYDRA-Hステム 4571559744449

HYDRA-Hステム 4571559744432

HYDRA-Hステム 4571559744425

HYDRA-Hステム 4571559744418

HYDRA-Hステム 4571559744401

HYDRA-Hステム 4571559744395

HYDRA-Hステム 4571559744388

30300BZX00264000 アルチマスターナゴミ 別表3のとおり テ ル モ 株 式 会 社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③

再狭窄抑制型

¥161,000

30300BZX00266000 ダイバーシティ・ケーブルSUS ダイバーシティ・ケーブルSUS（1本入り） 4589907298506 ジェイシード株式会社 075 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ ¥40,700

ダイバーシティ・ケーブルSUS（1本入り） 4589907298513 ダイバーシティ・ケーブルSUS（1本入り） 4589907298520 ダイバーシティ・ケーブルSUS（1本入り） 4589907298537 ダイバーシティ・ケーブルSUS（1本入り） 4589907298544

30300BZX00267000 回転骨切りCCSシステム ワッシャー 4560373246956 株式会社トータルメディカルサプライ 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ ¥2,970

30300BZX00267000 回転骨切りCCSシステム 回転骨切り中空スクリュー 左ネジ50mm 4560373246772 株式会社トータルメディカルサプライ 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L ¥24,400 回転骨切り中空スクリュー 左ネジ55mm 4560373246789

回転骨切り中空スクリュー 左ネジ60mm 4560373246796

回転骨切り中空スクリュー 左ネジ65mm 4560373246802

回転骨切り中空スクリュー 左ネジ70mm 4560373246819

回転骨切り中空スクリュー 左ネジ75mm 4560373246826

回転骨切り中空スクリュー 左ネジ80mm 4560373246833

回転骨切り中空スクリュー 左ネジ85mm 4560373246840

回転骨切り中空スクリュー 左ネジ90mm 4560373246857

回転骨切り中空スクリュー 右ネジ50mm 4560373246864

回転骨切り中空スクリュー 右ネジ55mm 4560373246871

回転骨切り中空スクリュー 右ネジ60mm 4560373246888

回転骨切り中空スクリュー 右ネジ65mm 4560373246895

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円) 回転骨切り中空スクリュー 右ネジ70mm 4560373246901

回転骨切り中空スクリュー 右ネジ75mm 4560373246918 回転骨切り中空スクリュー 右ネジ80mm 4560373246925 回転骨切り中空スクリュー 右ネジ85mm 4560373246932 回転骨切り中空スクリュー 右ネジ90mm 4560373246949

30300BZX00270000 アペルタNSE PTCAバルーンカテーテル ラクロス アペルタNSE PTCAバルーンカテーテル 4543660022853 株式会社グッドマン 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ｽﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ防止型

¥102,000 4543660022877

4543660022891 4543660022938 4543660022945 4543660022969 4543660022983 4543660023027

30300BZX00273000 Kanso 2 サウンドプロセッサ サウンドプロセッサ 9321502045322 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (2)人工内耳用音声信号処

理装置 ①標準型

¥940,000

サウンドプロセッサ 9321502045339

サウンドプロセッサ 9321502045346

サウンドプロセッサ 9321502045353

サウンドプロセッサ 9321502045360

30300BZX00273000 Kanso 2 サウンドプロセッサ サウンドプロセッサ 9321502045322 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ①ﾏ

ｲｸﾛﾎﾝ

¥38,700

サウンドプロセッサ 9321502045339

サウンドプロセッサ 9321502045346

サウンドプロセッサ 9321502045353

サウンドプロセッサ 9321502045360

30300BZX00273000 Kanso 2 サウンドプロセッサ サウンドプロセッサ 9321502045322 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②送

信ｺｲﾙ

¥10,700

サウンドプロセッサ 9321502045339

サウンドプロセッサ 9321502045346

サウンドプロセッサ 9321502045353

サウンドプロセッサ 9321502045360

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和３年12月１日

30300BZX00273000 Kanso 2 サウンドプロセッサ サウンドプロセッサ 9321502045322 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③送

信ｹｰﾌﾞﾙ

¥2,740

サウンドプロセッサ 9321502045339

サウンドプロセッサ 9321502045346

サウンドプロセッサ 9321502045353

サウンドプロセッサ 9321502045360

30300BZX00273000 Kanso 2 サウンドプロセッサ マグネット 9321502045476 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ﾏ

ｸﾞﾈｯﾄ

¥7,840

マグネット 9321502045483

マグネット 9321502045490

マグネット 9321502045506

マグネット 9321502045513

マグネット 9321502045520

マグネット 9321502045537

マグネット 9321502045544

マグネット 9321502045551

マグネット 9321502045568

マグネット 9321502045575

マグネット 9321502045582

マグネット 9321502045599

マグネット 9321502045605

(I)マグネット 9321502045612

(I)マグネット 9321502045629

(I)マグネット 9321502045636

(I)マグネット 9321502045643

(I)マグネット 9321502045650

(I)マグネット 9321502046213

30300BZX00273000 Kanso 2 サウンドプロセッサ サウンドプロセッサ 9321502045322 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤接

続ｹｰﾌﾞﾙ

¥4,480

サウンドプロセッサ 9321502045339

サウンドプロセッサ 9321502045346

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

サウンドプロセッサ 9321502045353

サウンドプロセッサ 9321502045360

30300BZX00276000 U-MotionⅡ Delta セラミックライナーシステム BIOLOX deltaセラミックヘッド 4712771495317 ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株 式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）

¥113,000 BIOLOX deltaセラミックヘッド 4712771495324

BIOLOX deltaセラミックヘッド 4712771495331 BIOLOX deltaセラミックヘッド 4712771495348

30300BZX00276000 U-MotionⅡ Delta セラミックライナーシステム U-MotionⅡ deltaセラミックライナー 4712771504798 ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株 式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｲ 特殊型

¥73,000 U-MotionⅡ deltaセラミックライナー 4711605580755

U-MotionⅡ deltaセラミックライナー 4712771504842 U-MotionⅡ deltaセラミックライナー 4711605580762 U-MotionⅡ deltaセラミックライナー 4712771504880 U-MotionⅡ deltaセラミックライナー 4712771504897 U-MotionⅡ deltaセラミックライナー 4712771504903 U-MotionⅡ deltaセラミックライナー 4712771504910 U-MotionⅡ deltaセラミックライナー 4712771504927

30300BZX00280000 DCビーズ DC Bead 100-300 micron 0191506022365 ボストン・サイエンティフィックジャパン株

式会社

183 血管内塞栓材 (3)動脈化学塞栓療法用 ¥103,000 DC Bead 300-500 micron 0191506022372

30300BZX00283000 Niti-S 胆管用Supremoステント BSDN0806FW 4562316604694 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留 置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり

¥231,000

BSDN0808FW 4562316604762

BSDN1004FW 4562316604779

BSDN1005FW 4562316604786

BSDN1006FW 4562316604793

BSDN1007FW 4562316604809

BSDN1008FW 4562316604816

BSDN1206FW 4562316604823

BSDN1207FW 4562316604830

BSDN1208FW 4562316604847

30300BZX00288000 ユニバーサルＡＸＳスクリュー（滅菌） 別表4のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ①

標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

¥2,930 30300BZX00291000 SecuAlign　HTO　プレート　システム メディアル オープンウエッジ HTO プレート 4546937144388 株式会社日本エム・ディ・エム 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和３年12月１日

4546937144395

30300BZX00291000 SecuAlign　HTO　プレート　システム 5.75mm ロッキング スクリュー 4546937144654 株式会社日本エム・ディ・エム 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970 4546937144661

4546937144678 4546937144685 4546937144692 4546937144708 4546937144715 4546937144722 4546937144739 4546937144746 4546937144753 4546937144760 4546937144777 4546937144784 4546937144791 4546937144807

30300BZX00291000 SecuAlign　HTO　プレート　システム 別表5のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (3)中空ｽｸﾘｭｰ･S ¥17,500

30300BZX00292000 ハンソン　ＤＣネイルシステム 別表6のとおり ハンソン・イノベーション株式会社 073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 ¥151,000

30300BZX00292000 ハンソン　ＤＣネイルシステム 別表7のとおり ハンソン・イノベーション株式会社 073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型 ¥15,000

30300BZX00292000 ハンソン　DCネイルシステム 別表8のとおり ハンソン・イノベーション株式会社 073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型 ¥34,000

30300BZX00294000 エキノックス　ヒューメラルオーギュメントトレイ ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937406 イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ

¥50,900 ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937413

ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937420

ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937437

ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937444

ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937451

ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937468

ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937475

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円) ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937482

ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937499 ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937505 ヒューメラルオーギュメントトレイ 4582518937512

レフトエクステンション 4582518937529

ライトエクステンション 4582518937536

30300BZX00299000 BioSyncウェッジ 別表9のとおり Ａｒｔｈｒｅｘ　Ｊａｐａｎ合同会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,300

30300BZX00301000 SYMPHONY　CoCrロッド CoCrストレートロッド 4545652777598 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

CoCrストレートロッド 4545652777604

CoCrストレートロッド 4545652772913

CoCrストレートロッド 4545652772920

CoCrストレートロッド 4545652777611

CoCrストレートロッド 4545652777628

CoCrストレートロッド 4545652772937

CoCrストレートロッド 4545652772944

CoCrテーパードロッド 4545652770230

CoCrテーパードロッド 4545652770247

CoCrテーパードロッド 4545652770278

CoCrテーパードロッド 4545652770285

CoCrテーパードロッド 4545652770353

CoCrテーパードロッド 4545652770360

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

15900BZZ01066000 ＳＢバック ＳＢバック 4545499072788 ＳＢカワスミ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ④創部用 ｱ

軟質型

¥4,630

4545499072795

16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュンパッチ 4946585342769 株式会社　河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ④心血

管修復ﾊﾟｯﾁ小児用

１㎠当たり\1570

クラウンジュンパッチ 4946585342752

クラウンジュンパッチ 4946585342745

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル BHW2K-50-STEX-1000-H-SH0 4543043129216 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,870

20200BZG00007000 カーボメディクス弁 別表10のとおり Corcym Japan株式会社 119 機械弁 ¥772,000

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13(NC) 4987458517914 ニプロ株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法 用

¥3,240 ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13NCC 4987458517921

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13(NC) 4987458517914 ニ　プ　ロ　株　式　会　社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,150 ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13NCC 4987458517921

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13(NC) 4987458517914 ニプロ株式会社 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法 用

¥3,240 ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13NCC 4987458517921

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13(NC) 4987458517914 ニ　プ　ロ　株　式　会　社 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,150 ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13NCC 4987458517921

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13(NC) 4987458517914 ニプロ株式会社 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法 用

¥3,240 ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13NCC 4987458517921

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13(NC) 4987458517914 ニ　プ　ロ　株　式　会　社 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,150 ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰSFS-3.4-13NCC 4987458517921

20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585342844 株式会社　河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補

強用 ①一般

¥75

クラウンジュンメッシュ 4946585342851

クラウンジュンメッシュ 4946585342868

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043118774 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,870

21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494343188 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥37,900 4987494343195

4987494343201

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：令和３年12月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150378300 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥37,900

21800BZZ10070000 エフエムディ　ガイドワイヤー XA14F2300A 4582233914676 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用 ¥13,700

XA14T2300A 4582233914683

XA14T1901A 4582233914690

XA14H1900A 4582233914706

XA14H1901A 4582233914713

XA14H1902A 4582233914720

XA18F1900A 4582233914737

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STｺｱﾚｽSTC-20GX5/8-200SC 4987458241253 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ針

¥419

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STｺｱﾚｽSTC-20GX5/8-200SC 4987458241253 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ針

¥419

22200BZX00686000 HAI鎖骨ロッキングプレートシステム 鎖骨骨幹部ロッキングプレート 4560434108483 株 式 会 社 ホ ム ズ 技 研 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000 4560434108490

4560434108506 4560434108513 4560434108520 4560434108537 4560434108544 4560434108551

222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 4987494342884 株式会社ジェイ・エム・エス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ

ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非DEHP型

¥147 4987494342891

222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 4987494342884 株式会社ジェイ・エム・エス 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非 DEHP型

¥147 4987494342891

222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 4987494342884 株式会社ジェイ・エム・エス 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ

ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型

¥147 4987494342891

22300BZI00027000 ソーリン弁形成リング　MEMO 3D MEMO 3D 24 8022057013095 Corcym Japan株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥272,000

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：令和３年12月１日

MEMO 3D 26 8022057013101

MEMO 3D 28 8022057013118

MEMO 3D 30 8022057013125

MEMO 3D 32 8022057013132

MEMO 3D 34 8022057013149

MEMO 3D 36 8022057013156

MEMO 3D 38 8022057013163

MEMO 3D -RECHORD 24 8022057015051 MEMO 3D -RECHORD 26 8022057015068 MEMO 3D -RECHORD 28 8022057015075 MEMO 3D -RECHORD 30 8022057015082 MEMO 3D -RECHORD 32 8022057015099 MEMO 3D -RECHORD 34 8022057015105 MEMO 3D -RECHORD 36 8022057015112 MEMO 3D -RECHORD 38 8022057015129

22400BZX00144000 Ｃｏｏｋ　ＣＸＩ　サポートカテーテル CXIサポートカテーテル 0827002231610 クックメディカルジャパン合同会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (15)狭窄部貫通用ｶﾃｰ ﾃﾙ

¥44,300

CXIサポートカテーテル 0827002231634

22500BZX00071000 Ｘ３　リムフィットカップ 別表11のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ③ｶｯﾌﾟ・ﾗ

ｲﾅｰ一体型(間接固定型) ｲ ｶｯﾌﾟ・ﾗｲﾅｰ一体型 (Ⅲ)

¥96,500

22500BZX00227000 GMK セメンテッド人工膝関節システム GMK 脛骨トレイ セメント 7630345729507 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換 用材料(間接固定型)

¥145,000 7630345729521

7630345729545

7630345729569

7630345729583

7630345729514

7630345729538

7630345729552

7630345729576

7630345729590

GMK 脛骨トレイ セメントT3I4 7630345730985

GMK 脛骨トレイ セメントT3I4 7630345730992

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) GMK 脛骨トレイ セメントT4I3 7630345731005

GMK 脛骨トレイ セメントT4I3 7630345731012

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892141799 テ ル モ 株 式 会 社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

4987892143175

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892141799 テ ル モ 株 式 会 社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

4987892143175

225ACBZX00055000 ＮＩＭ　ＴｒｉＶａｎｔａｇｅ　ＥＭＧチューブ TriVantage EMGﾁｭｰﾌﾞ5mm (3本入) 0763000609443 日本メドトロニック株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能 なし

¥569 TriVantage EMGﾁｭｰﾌﾞ6mm (3本入) 0763000609474

TriVantage EMGﾁｭｰﾌﾞ7mm (3本入) 0763000609450 TriVantage EMGﾁｭｰﾌﾞ8mm (3本入) 0763000609436 TriVantage EMGﾁｭｰﾌﾞ9mm (3本入) 0763000609467

22600BZI00019000 マイトロフロー　バルサルバ　コンデュイット MITROFLOW VALSALVA CONDUIT 26 8022057014924 Corcym Japan株式会社 134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ｱ 分 岐なしⅰ標準型

¥119,000 MITROFLOW VALSALVA CONDUIT 28 8022057014931

MITROFLOW VALSALVA CONDUIT 30 8022057014948

22600BZI00497000 エクリス　パーフォーム　グレノイド ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434021615 日本ストライカー株式会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①ｸﾞﾚﾉ ｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｱ 標準型

¥129,000 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434021370

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434019186

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434022476

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434021967

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434022407

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434022537

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434022025

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434022551

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434021530

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434022001

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434019308

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434019742

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434022278

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：令和３年12月１日

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434021837 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434019780 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434022322 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ ﾍﾟｸﾞ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 3700434021929

22600BZX00536000 アフィノス アフィノス（円柱） Ｃ１１ 4560111550710 株式会社クラレ 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一

般型

１mL当たり\14300

アフィノス（直方体） Ｂ１４ 4560111550444

アフィノス（直方体） Ｂ１６ 4560111550468

アフィノス（直方体） Ｂ１９ 4560111550499

アフィノス（直方体） Ｂ２１ 4560111550567

アフィノス（略直方体（R1）） ＢＲ０１ 4560111551311 アフィノス（略直方体（R1）） ＢＲ０３ 4560111551335 アフィノス（略直方体（R1）） ＢＲ０６ 4560111551366 アフィノス（略直方体（R1）） ＢＲ０８ 4560111551380 アフィノス（略直方体（R1・R2）） ＭＸ４５ 4560111554510 アフィノス（略直方体（R1・R2）） ＭＸ５０ 4560111554527 アフィノス（略直方体（R1・R2）） ＭＸ５５ 4560111554534 アフィノス（略直方体（R1・R2）） ＭＸ６０ 4560111554541

22700BZI00019000 CROWN/PRT 生体弁 CROWN PRT 19 896208000504 Corcym Japan株式会社 120 生体弁 (3)異種心膜弁 (Ⅱ)①期限付改良加

算なし

¥953,000

CROWN PRT 21 896208000511

CROWN PRT 23 896208000528

CROWN PRT 25 896208000535

CROWN PRT 27 896208000542

22700BZI00031000 Solo ステントレス生体弁 SOLO SMART 19 896208000450 Corcym Japan株式会社 120 生体弁 (3)異種心膜弁 (Ⅱ)①期限付改良加

算なし

¥953,000

SOLO SMART 21 896208000467

SOLO SMART 23 896208000474

SOLO SMART 25 896208000481

SOLO SMART 27 896208000498

22700BZX00078000 テルモマイクロカテーテル Progreat λ 4987892141386 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥37,900

Progreat λ 4987892141492

Progreat λ 4987892141508

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

Progreat λ 4987892141515

Progreat λ 4987892141522

Progreat λ 4987892141539

22700BZX00243000 大動脈弁用イノウエ・バルーン 大動脈弁用イノウエ・バルーン 4960685201443 東レ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5)弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ ¥151,000

4960685201450 4960685201467 4960685201474 4960685201481 4960685201498

22700BZX00342000 Uロッドシステム Uロッド 4547081249424 帝人ナカシマメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

4547081249431

22700BZX00342000 Uロッドシステム Uロッド 4547081249424 帝人ナカシマメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (9)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥61,600

4547081249431

22800BZX00206000 エクリス　アセンドフレックス　セメンテッド ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434021899 日本ストライカー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕 骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型

¥284,000 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434021653

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434022681 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434019346 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434022629 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434022339 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434020243 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434022131 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434022179 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434020946 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434020762 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434020700 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾛﾝｸﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434022391 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾛﾝｸﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434020427 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾛﾝｸﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434022063 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾛﾝｸﾞ ｾﾒﾝﾄｽﾃﾑ 3700434022186

22800BZX00206000 エクリス　アセンドフレックス　セメンテッド ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434018967 日本ストライカー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ

¥214,000

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：令和３年12月１日

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434021486

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434022087

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434021974

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434022520

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434021745

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434021813

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434019681

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434021783

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434022469

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434022704

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434022315

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434020564

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾍｯﾄﾞ 3700434021707

22800BZX00224000 FKD食道モニタリングシステム（カテーテル） FKD 食道モニタリングシステム（カテーテル） 4580176777402 ジェイソル・メディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電 気生理学的検査機能付加型 ⑤温度センサー付

¥87,700 FKD 食道モニタリングシステム（カテーテル） 4580176777419

FKD 食道モニタリングシステム（カテーテル） 4580176777426 FKD 食道モニタリングシステム（カテーテル） 4580176777433

22800BZX00419000 エクリス　アセンドフレックス　リバース 別表12のとおり 日本ストライカー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕

骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型

¥284,000

22800BZX00419000 エクリス　アセンドフレックス　リバース 別表13のとおり 日本ストライカー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④ｲﾝ

ｻｰﾄ ｱ標準型

¥33,100 22800BZX00419000 エクリス　アセンドフレックス　リバース ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ 3700434022155 日本ストライカー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ

ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ

¥50,900 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ 3700434022735

ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ 3700434021868 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ 3700434022148 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ 3700434019049 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ 3700434022285 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ 3700434019100 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ 3700434020229 ｱｾﾝﾄﾞﾌﾚｯｸｽ ﾘﾊﾞｰｽ ﾄﾚｰ 3700434019322

22900BZX00105000 エキノックス　ショルダーシステム ヒューメラルアダプタートレイ 4560408527425 イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ③ｽﾍﾟｰ

ｻｰ

¥100,000

ヒューメラルアダプタートレイ 4560408527432

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

ヒューメラルアダプタートレイ 4560408527449

22900BZX00271000 BC　Corkscrew　FT　アンカー BC Knotless Corkscrewアンカー 3.9mm 0888867270770

Arthrex Japan 合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織 固定用ｱﾝｶｰ

¥44,300 BC Knotless Corkscrewアンカー 3.9mm 0888867270787

22900BZX00338000 Compressシステム OSS MAK RS ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653917 ジンマー・バイオメット合同会社　 070 下肢再建用人工関節用材料 (3)再建用大腿 骨遠位補綴用材料

¥756,000 OSS MAK RS ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653924

OSS MAK RS ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653955 OSS MAK RS ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653962 OSS MAK ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654051 OSS MAK ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654068 OSS MAK ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654099 OSS MAK ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654105 OSS MAK RS ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙﾌｪﾓﾗﾙ 0080304653894 OSS MAK RS ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653900 OSS MAK RS ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653931 OSS MAK RS ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙﾌｪﾓﾗﾙ 0880304653948 OSS MAK ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654037 OSS MAK ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654044 OSS MAK ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654075 OSS MAK ｾｸﾞﾒﾝﾀﾙ ﾌｪﾓﾗﾙ 0880304654082

229ADBZX00080000 バード　PROXIS　尿管アクセスシース 231125 4987664111777 株式会社メディコン 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1)尿管・尿道用 ¥40,100

231135 4987664111784

231145 4987664111791

23000BZI00016000 Perceval 生体弁 RERCEVAL　バルブ　サイズS 0896208000412 Corcym Japan株式会社 120 生体弁 (4)異種心膜弁 (Ⅱ) ｼｽﾃﾑ ¥1,050,000 RERCEVAL　バルブ　サイズM 0896208000429

RERCEVAL　バルブ　サイズL 0896208000436 RERCEVAL　バルブ　サイズXL 0896208000443

23000BZX00137000 エクリス上腕骨ネイル ｴｸﾘｽ ﾈｲﾙ 0846832091065 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型 ¥138,000

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右 0846832091089

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右 0846832090914

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右 0846832090921

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：令和３年12月１日

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右 0846832090938

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右 0846832090945

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右 0846832090952

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右 0846832090969

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 右 0846832090976

ｴｸﾘｽ ﾈｲﾙ 0846832091072

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左 0846832090983

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左 0846832090990

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左 0846832091003

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左 0846832091010

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左 0846832091027

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左 0846832091034

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左 0846832091041

ｴｸﾘｽ ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ 左 0846832091058

23000BZX00137000 エクリス上腕骨ネイル ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832089345 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型 ¥15,000 ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832089208

ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832088720 ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832089994 ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832089758 ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832089635 ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞ ﾌﾟﾛｷｼﾏﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832089833

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832090174

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832089444

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832089581

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832088546

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832088942

ﾃﾞｨｽﾀﾙ ｽｸﾘｭｰ 0846832089185

23000BZX00141000 スーチャーテープ 1.7mm テープ 白青 CTニードル付 0888867340053 Arthrex Japan 合同会社 077 人工靱帯 (1)固定器具なし ¥57,600

1.7mm テープ 白青 CTニードル付 0888867340091

1.3mm テープ リンク 白青 0888867288669

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 1.3mm テープ リンク 白青 0888867297791

1.3mm テープ リンク 白黒 0888867288850 1.3mm テープ リンク 白黒 0888867297807

23100BZX00002000 SUSTAIN-O　TPS　ランバー　ケージ　システム 別表14のとおり グローバスメディカル株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥152,000

23100BZX00090000 コネクタピン変換アダプタ Suture sleeve 5415067037275 アボットメディカルジャパン合同会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ ¥3,830

30100BZI00011000 Mont Blanc MIS スパイナルシステム Mont Blanc MIS ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾛｯﾄﾞ,φ5.5×55mm 3663422080837 村中医療器株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600

30100BZX00161000 エクリス　パーフォーム＋ ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090587 日本ストライカー株式会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①ｸﾞﾚﾉ ｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｱ 標準型

¥129,000 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090556

ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090594 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090563 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090600 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090570 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090648 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090617 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090655 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090624 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090662 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090631 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090709 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090679 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090716 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090686 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090723 ｴｸﾘｽ ﾊﾟｰﾌｫｰﾑ+ ｷｰﾙ ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞ 0846832090693

30100BZX00249000 Y-Knot Proシステム Y-Knot Proシステム 0845854648929 コンメッド・ジャパン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ

②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用

¥29,600

Y-Knot Proシステム 0845854648943

Y-Knot Proシステム 0845854649032

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：令和３年12月１日

Y-Knot Proシステム 0845854649025

Y-Knot Proシステム 0845854649056

30200BZI00023000 弁形成リング　MEMO 4D RECHORD MEMO 4D 24 8022057015402 Corcym Japan株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥272,000

MEMO 4D 26 8022057015419

MEMO 4D 28 8022057015426

MEMO 4D 30 8022057015433

MEMO 4D 32 8022057015440

MEMO 4D 34 8022057015457

MEMO 4D 36 8022057015464

MEMO 4D 38 8022057015471

MEMO 4D 40 8022057015488

MEMO 4D 42 8022057015495

30200BZX00369000 Conformity フェモラルステム Conformityステム 4719872145486 ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン 株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿 骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥310,000

Conformityステム 4719872145493

Conformityステム 4719872145509

Conformityステム 4719872145516

30200BZX00369000 Conformity フェモラルステム Conformityステム 4719872145486 ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン 株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿 骨ﾈｯｸ

¥96,400

Conformityステム 4719872145493

Conformityステム 4719872145509

Conformityステム 4719872145516

30300BZI00015000 バイカーボン FITLINE AORTIC 19 8022057010476 Corcym Japan 株式会社 119 機械弁 ¥772,000

FITLINE AORTIC 21 8022057010483

FITLINE AORTIC 23 8022057010490

FITLINE AORTIC 25 8022057010506

FITLINE AORTIC 29 8022057010520

FITLINE AORTIC 31 8022057010537

SLIMLINE AORTIC 17 8022057012265

SLIMLINE AORTIC 19 8022057012272

SLIMLINE AORTIC 21 8022057012289

SLIMLINE AORTIC 23 8022057012296

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) SLIMLINE AORTIC 25 8022057012302

SLIMLINE AORTIC 27 8022057012319 FITLINE MITRAL 19 8022057010544 FITLINE MITRAL 21 8022057010551 FITLINE MITRAL 23 8022057010568 FITLINE MITRAL 25 8022057010575 FITLINE MITRAL 27 8022057010582 FITLINE MITRAL 29 8022057010599 FITLINE MITRAL 31 8022057010605

30300BZX00005000 Arthrex Wrist プレート　システム LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 6 mm 0888867403246 Ａｒｔｈｒｅｘ　Ｊａｐａｎ合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体 用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970

LPコーティカルスクリューTi 2.4 x 7 mm 0888867403253

新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う））　保険適用開始年月日：令和3年12月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格

(円) 30300BZX00171000 Euloc　Fixationシステム Euloc スクリュー 7340111705191 ハンソン・イノベーション株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (2)一般ｽｸﾘｭｰ(生体

用合金Ⅱ)

¥1,530

Euloc スクリュー 7340111705207

Euloc スクリュー 7340111705214

Euloc スクリュー 7340111705221

Euloc スクリュー 7340111705238

Euloc スクリュー 7340111705245

Euloc スクリュー 7340111705252

Euloc スクリュー 7340111705269

Euloc スクリュー 7340111705276

Euloc スクリュー 7340111705283

Euloc スクリュー 7340111705290

Euloc スクリュー 7340111705306

Euloc スクリュー 7340111705313

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22900BZX00047000 Micra　経カテーテルペーシングシステム Micra AV 0763000544485 日本メドトロニック株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6)ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ（ﾘｰﾄﾞ一体型） ¥1,170,000

30200BZX00236000 ピュアスタット ピュアスタット 4560436590071 株式会社スリー・ディー・マトリックス 212 ﾍﾟﾌﾟﾁﾄﾞ由来吸収性局所止血材

4560436590088 4560436590095

30300BZX00008000 脳神経減圧術用補綴材 Cirrax 4946585337956 株式会社河野製作所 213 脳神経減圧術用補綴材 0.1ｇ当たり￥3,120

30300BZX00032000 ＵＬＴＲＡＳＣＯＲＥ　Ｓｃｏｒｉｎｇ　ＰＴＡバルーンカテー テル　０３５ＯＴＷ

別表15のとおり 株式会社メディコン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ⑦

ボディワイヤー型

¥97,100 30300BZX00171000 Euloc　Fixationシステム Euloc　橈側コンポーネント 7340111705108 ハンソン・イノベーション株式会社 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2)一般用 ③ﾌﾟﾚｰﾄ型 ¥30,400

Euloc　橈側コンポーネント 7340111705115

Euloc　橈側コンポーネント 7340111705122

Euloc　橈側コンポーネント 7340111705139

Euloc　背側コンポーネント 7340111705146

Euloc　背側コンポーネント 7340111705153

Euloc　背側コンポーネント 7340111705160

Euloc　背側コンポーネント 7340111705177

Euloc　尺骨コンポーネント 7340111705184

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術））（新たな技術料で評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和3年12月1日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格

(円) 230ABBZX00031000 術中MRイメージング装置 OPERADA Open 術中MRイメージング装置OPERADA Open 4573596203422 富士フイルムヘルスケア株式会社 － － 30300FZX00003000 オキュラル オキュラル・組織運搬セット 4560292970109 株式会社ジャパン・ティッシュ・エンジニアリング 150 ﾋﾄ自家移植組織 (4)自家培養口腔粘膜上皮

① 採取・培養キット

¥4,280,000 30300FZX00003000 オキュラル オキュラル・培養口腔粘膜上皮パッケージ 4560292970093 株式会社ジャパン・ティッシュ・エンジニアリング 150 ﾋﾄ自家移植組織 (4)自家培養口腔粘膜上皮

② 調製・移植キット

¥5,470,000

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

219AFBZX00120A01 ファインコバルトクラスプ線 ファインコバルトクラスプ線

0.8mm

4582275630176 有限会社齋藤歯研工業所 021 歯科用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金線 鉤用 (JIS適合品) １㎝当たり\13 ファインコバルトクラスプ線

0.9mm

4582275630183 ファインコバルトクラスプ線

1.0mm

4582275630190

30200BZX00240000 ストローマン　ヒーリングアバットメント　BLTF 別表16のとおり ストローマン・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ) ¥6,200

30200BZX00240000 ストローマン　ヒーリングアバットメント　BLTF RB 封鎖ｽｸﾘｭｰ H0.4 4570076080474 ストローマン・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (2)暫間装着体(Ⅱ) ¥3,610 WB 封鎖ｽｸﾘｭｰ H0.5 4570076080481

30200BZX00241000 ストローマン　Variobaseアバットメント　BLTF RB/WB Variobase®D4.5/AH3.5 ブリッジ用 4570076080986 ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥14,100

30200BZX00241000 ストローマン　Variobaseアバットメント　BLTF RB/WB ﾍﾞｰｻﾙｽｸﾘｭｰ 4570076081105 ストローマン・ジャパン株式会社 026 ｽｸﾘｭｰ ¥2,800

30200BZX00243000 ストローマンインプラント(Roxolid SLActive)BLX 別表17のとおり ストローマン・ジャパン株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2)標準型(Ⅱ) ¥35,000

30200BZX00315000 ストローマン　スクリューリテインアバットメント(滅 菌済)　BLTF

RB/WB SRA ｽﾄﾚｰﾄ D4.6mm GH1.5mm 4570076082539 ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥14,100 RB/WB SRA ｽﾄﾚｰﾄ D4.6mm GH2.5mm 4570076082546

RB/WB SRA ｽﾄﾚｰﾄ D4.6mm GH3.5mm 4570076082553 RB/WB SRA ｽﾄﾚｰﾄ D4.6mm GH4.5mm 4570076082560 RB/WB SRA ｱﾝｸﾞﾙ17° D4.6mm GH3.5mm 4570076082478 RB/WB SRA ｱﾝｸﾞﾙ17° D4.6mm GH4.5mm 4570076082485 RB/WB SRA ｱﾝｸﾞﾙ17° D4.6mm GH5.5mm 4570076082492 RB/WB SRA ｱﾝｸﾞﾙ30° D4.6mm GH3.5mm 4570076082508 RB/WB SRA ｱﾝｸﾞﾙ30° D4.6mm GH4.5mm 4570076082515 RB/WB SRA ｱﾝｸﾞﾙ30° D4.6mm GH5.5mm 4570076082522

30200BZX00350000 ストローマン　アナトミックアバットメント　BLTF RB/WB ｱﾅﾄﾐｯｸｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH2.5 4570076082607 ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥14,100 RB/WB ｱﾅﾄﾐｯｸｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH3.5 4570076082614

RB/WB ｱﾅﾄﾐｯｸｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ, 17°, GH2.5 4570076082621

RB/WB ｱﾅﾄﾐｯｸｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ, 17°, GH3.5 4570076082638