保 医 発 1 2 2 8 第 5 号
平 成 3 0 年 1 2 月 2 8 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成３１年１月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
写
１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZX00070Z00 エクリプス エクリプス（－） 05711117076677 Ａｕｄｍｅｔ株式会社 誘発反応測定装置 エクリプス（1.1） 05711117076677 エクリプス（－） 05711117076677 ＯＡＥ検査装置 エクリプス（1.1） 05711117076677 224AABZX00157Z00 エクリプスM エクリプスM（－） 05711117076677 Ａｕｄｍｅｔ株式会社 誘発反応測定装置 エクリプスM（1.1） 05711117076677 エクリプスM（－） 05711117076677 ＯＡＥ検査装置 エクリプスM（1.1） 05711117076677 22900BZX00380000 循環動態モニタ HDM-3000 循環動態モニタ HDM-3000 4931921131404 日本光電工業株式会社 非侵襲的血行動態モニタリング装置 23000BZX00346000 NKV-330 人工呼吸器 NKV-330 人工呼吸器 4931921004272 日本光電工業株式会社 人工呼吸器 23000BZX00352000 バイシジョン シーリングアクセサリ バイシジョンSプラス、Φ5ｍｍ、200ｍｍ 4560127330191 株式会社アムコ 電気手術器 バイシジョンMプラス、Φ5ｍｍ、350ｍｍ 4560127330207 バイシジョンLプラス、Φ5ｍｍ、450ｍｍ 4560127330214 23000BZX00353000 エルベVI03/APC3 高周波手術装置 ＶＩＯ３ 5 ソケットモデル 4560127330122 株式会社アムコ 電気手術器 ＶＩＯ３ 4 ソケット ＯＲモデル 4560127330139 ＶＩＯ３ 4 ソケット ＧＩモデル 4560127330146 VIO3 TUR/TCR モデル 4560127330153 23000BZX00043000 Aktis トーリック 別表１のとおり 株式会社ニデック 後房レンズ 230AABZX00114000 MAGNETOM ソラ MAGNETOM ソラ - シーメンスヘルスケア株式会社 MRI装置 230ABBZX00119000 X線撮影装置 Radnext Radnext 4580292760159 株式会社日立製作所 診断用X線装置 230ABBZX00125000 超音波診断装置 ARIETTA 50 超音波診断装置 ARIETTA 50 4562122959827 株式会社日立製作所 超音波検査装置（Ⅱ） 230ADBZX00102000 BISｘ モジュール NK BISｘ モジュール NK - 日本光電工業株式会社 脳波計承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230ADBZX00104000 ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ 4931921006917 日本光電工業株式会社 モニタ 4931921008522 4931921006924 4931921008539 4931921006931 4931921008546 4931921006948 4931921008553 4931921006955 4931921008560 4931921006962 4931921008577 4931921006979 4931921008584 4931921006986 4931921008591 4931921006993 4931921008607 230ADBZX00107000 ハイサンソ i ハイサンソ ｉ 4987294901885 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置（Ⅰ） 230ADBZX00111000 フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON 4571146699916 日本バイオセンサーズ株式会社 エミッションCT装置 230AIBZX00034000 イーロ・スキャン イーロ・スキャン（プラス） 04260176121084 Audmet株式会社 OAE検査装置 230ALBZX00032000 乳房X線撮影装置 Pinkview-AT 乳房X線撮影装置 Pinkview-AT 4571332600252 株式会社ティーアンドエス 診断用X線装置 230ALBZX00034000 ラスパーA・MC ラスパーA・MC 4562189050505 株式会社テクノリンク 低周波治療器
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZZ00452000 シュアーフューザーA 別表２のとおり ニプロ株式会社 携帯型注入ポンプ 別表３のとおり 精密持続点滴装置 別表４のとおり 麻酔用精密持続注入器 21000BZZ00377000 ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＴＳＸ－１０１Ａ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＴＳＸ－１０１Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 注入ポンプ（Ⅲ） 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 21500BZZ00605000 ＭＲ装置 ＥＸＣＥＬＡＲＴ Ｖａｎｔａｇｅ ＭＲＴ－２００３ ＭＲ装置 ＥＸＣＥＬＡＲＴ Ｖａｎｔａｇｅ ＭＲＴ－２００３ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＭＲＩ装置 21600BZY00576000 ドルニエ コンパクトシグマ ドルニエ コンパクトシグマ 4049957000097 ドルニエメドテックジャパン株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅳ） 21700BZZ00087000 ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＴＳＸ－２０１Ａ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＴＳＸ－２０１Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置218AHBZX00013000 脳波計 EEG-1200シリーズ ニューロファックス 脳波計 EEG-1200シリーズ ニューロファックス EEG-1290
4931921008355 日本光電工業株式会社 脳波計 脳波計 EEG-1200シリーズ ニューロファックス
EEG-1290
4931921008355 終夜睡眠診断装置（Ⅱ） 219ACBZX00029000 ＣＴスキャナ Aquilion ONE ＴＳＸ－３０１Ａ ＣＴスキャナ Aquilion ONE ＴＳＸ－３０１Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 221ACBZX00098000 ＣＴスキャナ Aquilion ＴＳＸ－３０１Ｂ ＣＴスキャナ Aquilion ＴＳＸ－３０１Ｂ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 221ADBZX00094000 ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－２００４ ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－２００４ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＭＲＩ装置 222ACBZX00082000 ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３２A ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３２A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 222ACBZX00083000 ＣＴスキャナ Aquilion PRIME ＴＳＸ－３０２Ａ ＣＴスキャナ Aquilion PRIME ＴＳＸ－３０２Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 222ADBZX00004000 ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ３T ＭＲＴ－３０１０ ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ３T ＭＲＴ－３０１０ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＭＲＩ装置 223ACBZX00080000 ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３３A ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３３A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 22400BZX00385000 FLOW-i 麻酔システム FLOW-ｃ 7325710009765 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 麻酔器（Ⅱ） 224ACBZX00004000 ＣＴスキャナ Aquilion ONE ＴＳＸ－３０１C ＣＴスキャナ Aquilion ONE ＴＳＸ－３０１C - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 224ACBZX00029000 ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３４Ａ ＣＴスキャナ Alexion ＴＳＸ－０３４Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 22500BZX00363000 テクニス トーリック ワンピース 別表５のとおり エイエムオー・ジャパン株式会社 後房レンズ 225ACBZX00001000 ＣＴスキャナ Aquilion PRIME ＴＳＸ－３０３Ａ ＣＴスキャナ Aquilion PRIME ＴＳＸ－３０３Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 225ADBZX00170000 ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｅｌａｎ ＭＲＴ－２０２０ ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｅｌａｎ ＭＲＴ－２０２０ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＭＲＩ装置 22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプ 輸液ポンプ FP-N11-S 4987458566059 ノーリツプレシジョン株式会社 精密持続点滴装置
輸液ポンプ FP-N11-S 4987458566059 注入ポンプ（Ⅲ） 輸液ポンプ FP-N11-S 4987458566059 麻酔用精密持続注入器
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装置 4582111156372 スミス・アンド・ネフュー株式会社 陰圧創傷治療用カートリッジ
4582111156389 4582111156396 4582111156402 4582111156419 4582111156426 4582111156433 4582111156440 4582111156457 4582111156464 226ADBZX00032000 ＰＥＴ－ＣＴスキャナ Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ ＰＣＡ－９０００Ａ ＰＥＴ－ＣＴスキャナ Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ ＰＣＡ－９０００Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ） 227ADBZX00010000 ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－１５１０ ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－１５１０ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＭＲＩ装置 227ADBZX00052000 ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３５Ａ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３５Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 227ADBZX00178000 ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＯＮＥ ＴＳＸ－３０５Ａ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＯＮＥ ＴＳＸ－３０５Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 227AGBZX00046A01 パルスオキシメータ BO-750-OG パルスオキシメータ 4931140080491 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ 228ABBZX00118000 ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３６Ａ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３６Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 228ACBZX00019000 ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＴＳＸ－３０４Ａ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＴＳＸ－３０４Ａ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 228ADBZX00066000 ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｇａｌａｎ ３Ｔ ＭＲＴ－３０２０ ＭＲ装置 Ｖａｎｔａｇｅ Ｇａｌａｎ ３T ＭＲＴ－３０２０ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＭＲＩ装置 22900BZI00013000 LUCAS 3 心臓マッサージシステム LUCAS 3.1 0883873834282 日本ストライカー株式会社 心マッサージ器 229ACBZX00012000 ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｉｍｅ ＳＰ ＴＳＸ－３０３ Ｂ ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｉｍｅ ＳＰ ＴＳＸ－３０３ Ｂ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 229ADBZX00025000 ＣＴスキャナ ＴＳＸ－４０１Ｒ ＣＴスキャナ ＴＳＸ－４０１Ｒ - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 229AFBZX00052000 超音波診断装置 ACCURO アキュロ CP 0862182000328 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 超音波検査装置（Ⅰ） 23000BZX00211000 JustRight 3mm シーリングデバイス ＪｕｓｔＲｉｇｈｔ 3mmシーリングデバイス 4560127323964 株式会社アムコ 電気手術器 4560127329935 230AABZX00009000 セーフテック経腸栄養ポンプ セーフテック経腸栄養ポンプ EP-N31-N 4987458566189 ノーリツプレシジョン株式会社 注入ポンプ（Ⅲ） セーフテック経腸栄養ポンプ EP-N31 α-N 4987458566196
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-10080 4987458230103 ニプロ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用 ¥180 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-12080 4987458230110 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-14080 4987458230127 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-16080 4987458230134 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-10120 4987458230158 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-12120 4987458230165 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-14120 4987458230172 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-16120 4987458230189 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-08120 4987458230141 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-35035 4987458230059 ¥144 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-40040 4987458230066 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-50050 4987458230073 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-60060 4987458230080 ﾆﾌﾟﾛ栄養ｶﾃｰﾃﾙ EN-80080 4987458230097
22800BZI00034000 ROI-C PEEK スパイナル ケージ 別表６のとおり ジンマーバイオメット合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体 用 ¥154,000 22900BZX00382000 東レフィルトライザーBK 東レフィルトライザーBK-0.8US 4960685101699 東レ株式会社 ¥1,610 東レフィルトライザーBK-1.0US 4960685101705 東レフィルトライザーBK-1.3US 4960685101712 東レフィルトライザーBK-1.6US 4960685101729 ¥1,630 東レフィルトライザーBK-1.8US 4960685101736 東レフィルトライザーBK-2.1US 4960685101743 東レフィルトライザーBK-0.8US 4960685101699 ¥1,610 東レフィルトライザーBK-1.0US 4960685101705 東レフィルトライザーBK-1.3US 4960685101712 東レフィルトライザーBK-1.6US 4960685101729 ¥1,630 東レフィルトライザーBK-1.8US 4960685101736 東レフィルトライザーBK-2.1US 4960685101743 東レフィルトライザーBK-0.8US 4960685101699 ¥1,610 東レフィルトライザーBK-1.0US 4960685101705 東レフィルトライザーBK-1.3US 4960685101712
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上） 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満） 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上） 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満） 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）5
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22900BZX00382000 東レフィルトライザーBK 東レフィルトライザーBK-1.6US 4960685101729 東レ株式会社 ¥1,630 東レフィルトライザーBK-1.8US 4960685101736 東レフィルトライザーBK-2.1US 4960685101743 22900BZX00383000 東レフィルトライザーBG 東レフィルトライザーBG-1.0PQS 4960685101750 東レ株式会社 ¥1,610 東レフィルトライザーBG-1.3PQS 4960685101767 東レフィルトライザーBG-1.6PQS 4960685101774 ¥1,630 東レフィルトライザーBG-1.8PQS 4960685101781 東レフィルトライザーBG-2.1PQS 4960685101798 東レフィルトライザーBG-1.0PQS 4960685101750 ¥1,610 東レフィルトライザーBG-1.3PQS 4960685101767 東レフィルトライザーBG-1.6PQS 4960685101774 ¥1,630 東レフィルトライザーBG-1.8PQS 4960685101781 東レフィルトライザーBG-2.1PQS 4960685101798 東レフィルトライザーBG-1.0PQS 4960685101750 ¥1,610 東レフィルトライザーBG-1.3PQS 4960685101767 東レフィルトライザーBG-1.6PQS 4960685101774 ¥1,630 東レフィルトライザーBG-1.8PQS 4960685101781 東レフィルトライザーBG-2.1PQS 4960685101798
23000BZI00039000 ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ Ｎａｔｕｒｆｉｔ 十二指腸用 Duo Naturfit 22mm 60mm 2300mm 9Fr. 08806367077547 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし ¥212,000 Duo Naturfit 22mm 80mm 2300mm 9Fr. 08806367077561 Duo Naturfit 22mm 100mm 2300mm 9Fr. 08806367077585 Duo Naturfit 22mm 120mm 2300mm 9Fr. 08806367077608 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満） 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上） 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満） 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上） 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上） 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満） 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上）
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
23000BZI00040000 Initial R キット 別表７のとおり バイオジェネシス株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥5,890 ナローヘッド ショート（ライト） 4562339473604 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥76,000 ナローヘッド ショート（レフト） 4562339473611 ナローヘッド ミディアム（ライト） 4562339473628 ナローヘッド ミディアム（レフト） 4562339473635 スタンダードヘッド ショート（ライト） 4562339473642 スタンダードヘッド ショート（レフト） 4562339473659 スタンダードヘッド ミディアム（ライト） 4562339473666 スタンダードヘッド ミディアム（レフト） 4562339473673 スタンダードヘッド ロング（ライト） 4562339473680 スタンダードヘッド ロング（レフト） 4562339473697 ワイドヘッド ミディアム（ライト） 4562339473703 ワイドヘッド ミディアム（レフト） 4562339473710 23000BZX00115000 VEデュアルカップ 別表８のとおり 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人 工骨頭用 ｳ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ（Ⅱ） ¥137,000 23000BZX00231000 ペリフェラルガイドワイヤー４ ASAHI Peripheral Guide Wire Spindle XS 0.7300cm
4547327131704 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 微細血管用 ¥14,200 ASAHI Peripheral Guide Wire Treasure XS 12 4547327131711
23000BZX00236000 PTCAガイドワイヤー10 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI RG3 4547327123648 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位用 ¥17,800 23000BZX00241000 東レフィルトライザーNF 東レフィルトライザーNF-1.0HS 4960685101804 東レ株式会社 ¥1,610 東レフィルトライザーNF-1.3HS 4960685101811 東レフィルトライザーNF-0.8US 4960685101859 東レフィルトライザーNF-1.0US 4960685101866 東レフィルトライザーNF-1.3US 4960685101873 東レフィルトライザーNF-1.6HS 4960685101828 ¥1,630 東レフィルトライザーNF-1.8HS 4960685101835 東レフィルトライザーNF-2.1HS 4960685101842 東レフィルトライザーNF-1.6US 4960685101880 東レフィルトライザーNF-1.8US 4960685101897 東レフィルトライザーNF-2.1US 4960685101903 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上） 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）
7
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 23000BZX00241000 東レフィルトライザーNF 東レフィルトライザーNF-1.0HS 4960685101804 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満） ¥1,610 東レフィルトライザーNF-1.3HS 4960685101811 東レフィルトライザーNF-0.8US 4960685101859 東レフィルトライザーNF-1.0US 4960685101866 東レフィルトライザーNF-1.3US 4960685101873 東レフィルトライザーNF-1.6HS 4960685101828 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上） ¥1,630 東レフィルトライザーNF-1.8HS 4960685101835 東レフィルトライザーNF-2.1HS 4960685101842 東レフィルトライザーNF-1.6US 4960685101880 東レフィルトライザーNF-1.8US 4960685101897 東レフィルトライザーNF-2.1US 4960685101903 東レフィルトライザーNF-1.0HS 4960685101804 ¥1,610 東レフィルトライザーNF-1.3HS 4960685101811 東レフィルトライザーNF-0.8US 4960685101859 東レフィルトライザーNF-1.0US 4960685101866 東レフィルトライザーNF-1.3US 4960685101873 東レフィルトライザーNF-1.6HS 4960685101828 ¥1,630 東レフィルトライザーNF-1.8HS 4960685101835 東レフィルトライザーNF-2.1HS 4960685101842 東レフィルトライザーNF-1.6US 4960685101880 東レフィルトライザーNF-1.8US 4960685101897 東レフィルトライザーNF-2.1US 4960685101903 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型（膜面積1.5㎡以上） 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型（膜面積1.5㎡未満）
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
23000BZX00278000 PTCAガイドワイヤー12 ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 3 4547327123525 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位用
¥17,800 ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 6 4547327123532
ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 12 4547327123549
23000BZX00279000 PTCAガイドワイヤー13 ASAHI PTCA Guide Wire Rinato 4547327123556 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥13,300 ASAHI PTCA Guide Wire Route 4547327123563
23000BZX00283000 IVRガイドワイヤー4 別表９のとおり 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 微細血管用 ¥14,200 23000BZX00287000 貫通カテーテル１ ASAHI CORSAIR PRO 135cm 4547327132084 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用
ｶﾃｰﾃﾙ
¥39,800 ASAHI CORSAIR PRO 150cm 4547327132091
23000BZX00337000 旭中空糸型血液透析濾過器ＡＢＨ－ＬＡ ABH-13LA 4537693006249 旭化成メディカル株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ ¥2,750 ABH-15LA 4537693006256 ABH-18LA 4537693006263 ABH-22LA 4537693006270 ABH-26LA 4537693006287
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 23000BZX00347000 Sapphire NC 24 バルーンカテーテル 別表１０のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥45,400 23000BZX00350000 PDA 閉鎖セットⅡ ダクトオクルーダー 0811806011172 アボットメディカルジャパン株式会社 153 経皮的動脈管閉鎖ｾｯﾄ ¥341,000 0811806011189 0811806011202 0811806011219 0811806011233 0811806011240 0811806011257 0811806011264 デリバリーシステム 0811806011561 0811806011578 0811806011585 0811806011592 23000BZX00359000 FastFrame 創外固定用システム FASTFRAME創外固定ｷｯﾄ 0889024561991 ジンマーバイオメット合同会社 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準 型 ¥21,800 1889024561984
23000BZX00361000 Plantar Plateキット CPR インプラント ミニスコーピオン マイクロラッソ 0888867044692 Arthrex Japan合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥5,890 CPR インプラント ミニスコーピオン 0888867177246 CPR インプラント ミニスコーピオン マイクロラッソ 0888867044692 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし ¥56,600 CPR インプラント バイパー 0888867190986 23000BZX00362000 CeVOX プローベⅡ PV2022-30 4250094500313 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 173 中心静脈血酸素飽和度測定用ﾌﾟﾛｰﾌﾞ ¥24,100 PV2022-31 4250094500320 PV2022-32 4250094500337 PV2022-33 4250094500344 PV2022-34 4250094500351 PV2022-35 4250094500283 PV2022-36 4250094500368 PV2022-37 4250094500375 PV2022-38 4250094500382 PV2022-46 4250094500450 PV2022-47 4250094500467 PV2022-48 4250094500474
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
23000BZX00364000 Y-Knot RC テープ付 Y-Knot RC テープ付 0845854044721 ジンマーバイオメット合同会社 ¥34,100 0845854044738 23000BZX00370000 Supera ステント 別表１１のとおり センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄ ｾｯﾄ ① 一般型 ¥179,000 23000BZX00373000 植込み型補助人工心臓システム HVAD HVAD ポンプキット 0763000170967 日本メドトロニック株式会社 129 補助人工心臓ｾｯﾄ (2) 植込型（非拍動流型） ① 磁気浮上型 ¥18,000,000 HVAD アクセサリーキット 0763000187668 HVAD 送血用人工血管 0763000170974 HVAD コントローラキット 0763000187675 HVAD コントローラ 0763000187682 HVAD コントローラ ACアダプタ 0763000187699 HVAD アラームアダプタ 0763000171001 HVAD コントローラ DCアダプタ 0763000170998 HVAD ドライブライン延長ケーブル 0763000187651 HVAD サージカルツール 0763000170981 HVAD バッテリー 0763000187767 23000BZX00374000 エルビア薬剤溶出型末梢血管用ステント 別表１２のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄ ｾｯﾄ ② 再狭窄抑制型 ¥229,000 230AABZX00113000 COOK Acrobat2 ガイドワイヤ COOK Acrobat2 ガイドワイヤー 082700476080 Cook Japan株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ ¥18,500 082700476097 082700476103 082700476110 082700476127 082700476134 082700476141 082700476158 082700476165 082700476172 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用 ｱﾝｶｰ
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分
(円) 230ADBZX00081000 RUSCH 気管切開チューブ RUSCH 気管切開チューブ 2重管 4026704109371 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ¥6,030
4026704109388 4026704109395 4026704109401 4026704109418 4026704109425 4026704109432 4026704109449 4026704109456 RUSCH 気管切開チューブ 2重管 4026704109371 ¥6,030 4026704109388 4026704109395 4026704109401 4026704109418 4026704109425 4026704109432 4026704109449 4026704109456 RUSCH 気管切開チューブ 2重管 4026704109371 ¥6,030 4026704109388 4026704109395 4026704109401 4026704109418 4026704109425 4026704109432 4026704109449 4026704109456 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ 上部吸引機能なし ⅱ二重管 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ二重 管 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶ ﾌ上部吸引機能なし ⅱ二重管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ NBKS-14-70 4987458227226 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ¥1,820 ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ NBKS-16-70 4987458227240 ｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ NBKS-18-20 4987458227356 15800BZZ00047000 ニプロシリコーンカテーテルキット ｼﾘｺｰﾝｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ IVH-18SM 4987458225123 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ¥1,820 15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル SKC2-65-T-350-2P-SH0 4543043127137 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,000 15900BZZ01952000 ベニューラS ベニューラ S クリア 20G×32mm 4996404011604 株式会社トップ 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型 ¥89 ベニューラ S クリア 22G×25mm 4996404011611 ベニューラ S クリア 22G×32mm 4996404011628 ベニューラ S クリア 24G×19mm 4996404011635 ベニューラ S クリア 24G×25mm 4996404011642 16200BZZ00326000 キャプディールトランスファーチューブセット キャプディールトランスファーチューブセット 4987892103797 テルモ株式会社 051 腹膜透析用接続ﾁｭｰﾌﾞ ¥12,800 4987892103803 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット ウルトラハイフローシース 4543527245531 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,310 4543527245548 4543527245555 4543527245562 4543527245579 4543527245586 4543527245593 4543527245609 4543527245616 4543527245623 ウルトラハイフローシース 4543527245630 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,040 4543527245647 4543527245654 4543527245661 4543527245678 20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585317880 株式会社 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復・胸壁補 強用 ① 一般 1㎠当たり \74 4946585317873 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585318702 株式会社 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管用 ① 血管 用ﾌｪﾙﾄ・ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ 1㎠当たり \131
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
20900BZY00728000 バードシルバーTSCトレイ 5530014LW 4987664106735 株式会社メディコン ¥1,690 5530016LW 4987664106742 5530014LTW 4987664106759 5530016LTW 4987664106766 5530014LW 4987664106735 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一 般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ ¥1,690 5530016LW 4987664106742 5530014LTW 4987664106759 5530016LTW 4987664106766 5530014LW 4987664106735 ¥1,690 5530016LW 4987664106742 5530014LTW 4987664106759 5530016LTW 4987664106766 20900BZY01023000 バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ 9930012L 4987664106872 株式会社メディコン ¥633 9930014L 4987664106889 9930016L 4987664106896 9930018L 4987664106902 9930012L 4987664106872 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一 般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ ¥633 9930014L 4987664106889 9930016L 4987664106896 9930018L 4987664106902 9930012L 4987664106872 ¥633 9930014L 4987664106889 9930016L 4987664106896 9930018L 4987664106902 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ ﾃﾑ 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ ﾃﾑ 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ ﾃﾑ 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ ﾃﾑ承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
20900BZY01024000 バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＢ 7730012L 4987664106803 株式会社メディコン ¥1,690 7730014L 4987664106810 7730016L 4987664106827 7730018L 4987664106834 7730012LT 4987664106841 7730014LT 4987664106858 7730016LT 4987664106865 7730012L 4987664106803 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一 般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ ¥1,690 7730014L 4987664106810 7730016L 4987664106827 7730018L 4987664106834 7730012LT 4987664106841 7730014LT 4987664106858 7730016LT 4987664106865 7730012L 4987664106803 ¥1,690 7730014L 4987664106810 7730016L 4987664106827 7730018L 4987664106834 7730012LT 4987664106841 7730014LT 4987664106858 7730016LT 4987664106865 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,430 ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,430 ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,430 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043114349 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,000 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ ﾃﾑ 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ ﾃﾑ15
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ 66300J12 4987664106773 株式会社メディコン ¥1,690 66300J14 4987664106780 66300J16 4987664106797 66300J12 4987664106773 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一 般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ ¥1,690 66300J14 4987664106780 66300J16 4987664106797 66300J12 4987664106773 ¥1,690 66300J14 4987664106780 66300J16 4987664106797 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494304516 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥39,500 4987494304530 4987494304547 4987494305261 4987494305278 4987494305285 ナデシコ 4987494305285 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 微細血管用 ¥14,200 21200BZZ00545000 ＪＭＳ延長チューブ ＪＭＳ延長チューブ 4987494032211 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 ＪＭＳ延長チューブ 4987494032211 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ②閉鎖式導尿ｼｽﾃ ﾑ 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽ ﾃﾑ承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
21500BZZ00164A01 ＦＩＮＥ人工足関節 距骨コンポーネント 4547081202832 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節・足関節用材料 (2) 人工足関節 用材料 ② 距骨側材料 ¥282,000 4547081202849 4547081202856 4547081202863 4547081202870 4547081202894 4547081202924 4547081202887 4547081202900 4547081202917 4547081202931 4547081202948 4547081202955 21600BZY00606000 ポルジェス 尿管ステントⅢ 別表１３のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型 ¥15,000 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377693 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥39,500 21700BZY00167000 Ｎｉｔｉ-Ｓ 胆管用 ステント アンカバード 別表１４のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永 久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし ¥216,000 21700BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー 血管造影用ガイドワイヤー 4580150700280 株式会社ユー・ティー・エム 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 微細血管用 ¥14,200 4580150700297 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液キット Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578134183 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987578134190 22000BZY00020000 インテグラ真皮欠損用グラフト 62021T ｲﾝﾃｸﾞﾗ単層ﾀｲﾌﾟ 5x5cm 4580132550162 センチュリーメディカル株式会社 102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ 1㎠当たり \451 64051T ｲﾝﾃｸﾞﾗ単層ﾀｲﾌﾟ 10x12.5cm 4580132550179 64101T ｲﾝﾃｸﾞﾗ単層ﾀｲﾌﾟ 10ｘ25cm 458013255018617
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
220ABBZX00235000 ウロマックス バルーンカテーテル ウロマックス・ウルトラキット 21F/10cm 8714729302445 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管・尿道用 ¥40,700 ウロマックス・ウルトラキット 18F/10cm 8714729302438 ウロマックス・ウルトラキット 15F/10cm 8714729302421 ウロマックス・ウルトラキット 21F/6cm 8714729341369 ウロマックス・ウルトラキット 18F/6cm 8714729341352 ウロマックス・ウルトラキット 15F/6cm 8714729341345 ウロマックス・ウルトラキット 12F/6cm 8714729341338 ウロマックス・ウルトラキット 30F/4cm 8714729341321 ウロマックス・ウルトラキット 24F/4cm 8714729341314 ウロマックス・ウルトラキット 21F/4cm 8714729341307 ウロマックス・ウルトラキット 18F/4cm 8714729341291 ウロマックス・ウルトラキット 15F/4cm 8714729341284 ウロマックス・ウルトラキット 12F/4cm 8714729341277 220ADBZX00121000 ＧＢ気管切開チューブ スーパーソフト気管切開チューブ（カフ無） 4544050111867 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,120 4544050111874 4544050111881 4544050111898 4544050111904 スーパーソフト気管切開チューブ（カフ無） 4544050111867 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,120 4544050111874 4544050111881 4544050111898 4544050111904 スーパーソフト気管切開チューブ（カフ無） 4544050111867 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,120 4544050111874 4544050111881 4544050111898 4544050111904承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
22100BZX00238000 ディスポーザブル胆管ドレナージステントE640000 XB01-725-31 4953170412752 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ ¥3,950 XB01-725-32 4953170412769 XB01-725-33 4953170412776 XB01-725-34 4953170412783 XB01-725-35 4953170412790 221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル ニプロ栄養カテーテル EN-08120 4987458230141 ニプロ株式会社 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用 ¥180 22200BZX00699000 Ｎｉｔｉ-Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント BS0804FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604007 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永 久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり ¥232,000 BS0805FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604014 BS0806FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604021 BS0807FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604038 BS0808FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604045 BS1004FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604052 BS1005FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604069 BS1006FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604076 BS1007FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604083 BS1008FW-L 両側ﾌﾚｱﾀｲﾌﾟ 4562316604090 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルタ STFGP-20BPHV-01-B 4987458537035 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 STフィルタ STFG-20BRCG-03 4987458537042 STフィルタ STFG-20ZPH-04 4987458537059 STフィルタ STFG-20BPH-04 4987458537066 STフィルタ STFGP-20BPHV-01-B 4987458537035 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 STフィルタ STFG-20BRCG-03 4987458537042 STフィルタ STFG-20ZPH-04 4987458537059 STフィルタ STFG-20BPH-04 4987458537066 222AABZX00205000 ニプロＳＴＪキット JK(P)-8 ｵｰﾌﾟﾝ 4987458228216 ニプロ株式会社 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用 ¥4,470 JK(P)-8(P-W) ｵｰﾌﾟﾝ 4987458228223 22400BZX00071000 ナノパスニードルⅡ ナノパスニードルⅡ 4987892104695 テルモ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (2) 超微細型 ¥1819
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
22400BZX00243000 キャプディール保護キャップセット キャプディール保護キャップセット 4987892103810 テルモ株式会社 001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ ¥544 キャプディール保護キャップセット 4987892103810 053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ ¥544 キャプディール保護キャップセット 4987892103810 004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (1) 交換ｷｯﾄ ¥544 22500BZX00226000 ST２チタンプレート 30565L-1-ST 4544607463593 株式会社ベアーメディック ¥64,200 30565R-1-ST 4544607463609 30563L-1-ST 4544607463616 30563R-1-ST 4544607463623 L30563L-1-ST 4544607463630 L30563R-1-ST 4544607463647 30566L-1-ST 4544607463654 30566R-1-ST 4544607463661 30567L-1-ST 4544607463678 30567R-1-ST 4544607463685 S30563L-1-ST 4544607463692 S30563R-1-ST 4544607463708 30612BL-1-DC-ST 4544607463548 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥14,400 30615BL-1-DC-ST 4544607463555 30618BL-1-DC-ST 4544607463562 30518BL-1-DC-ST 4544607463579 30618BLW-1-DC-ST 4544607463586 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ 型承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング 4582111156372 スミス・アンド・ネフュー株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり \22 4582111156389 4582111156396 4582111156402 4582111156419 4582111156426 4582111156433 4582111156440 4582111156457 4582111156464 PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング 4582111156372 180 陰圧創傷治療用カートリッジ ¥19,400 4582111156389 4582111156396 4582111156402 4582111156419 4582111156426 4582111156433 4582111156440 4582111156457 4582111156464
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350976895 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 4987892111341 4987350976918 4987350977038 4987350977052 4987350977076 4987350977090 4987892111587 4987350976833 4987350977113 4987892111648 シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350976895 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490 4987892111341 4987350976918 4987350977038 4987350977052 4987350977076 4987350977090 4987892111587 4987350976833 4987350977113 4987892111648 225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892111631 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490 シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987892111631 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
22800BZI00020000 Sorbact フォーム ドレッシング Sorbact フォーム ドレッシング S 7392130183108 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり \10 Sorbact フォーム ドレッシング M 7392130183153 Sorbact フォーム ドレッシング L 7392130183207 Sorbact フォーム ドレッシング S 7392130183108 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり \10 Sorbact フォーム ドレッシング M 7392130183153 Sorbact フォーム ドレッシング L 7392130183207 Sorbact フォーム ドレッシング S 7392130183108 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ①標準型 1㎠当たり \10 Sorbact フォーム ドレッシング M 7392130183153 Sorbact フォーム ドレッシング L 7392130183207 22800BZX00083000 ＥＰ電極シリーズ 5W14（5-20-4/D）C43 4543043127113 ハナコメディカル株式会社 ¥79,500 4F10（5-10-5）J28N 4543043127120 22900BZX00101000 テロスボタン テロスボタン Sサイズ 4529831014506 株式会社AimedicMMT ¥34,100 プルアウトボタン 4529831014964
22900BZX00149000 CDH SOLERA 5.5 Percシステム Tiロッド TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 35MM 0763000195397 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 40MM 0763000195403 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 45MM 0763000195410 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 50MM 0763000195427 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 55MM 0763000195434 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 60MM 0763000195441 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 65MM 0763000195458 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 70MM 0763000195465 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 75MM 0763000195472 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 80MM 0763000195489 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 85MM 0763000195496 TI ALﾛｯﾄﾞ V5 ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄﾞ 90MM 0763000195502 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用 ｱﾝｶｰ 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
22900BZX00197000 ニューロガイドワイヤーⅠ ASAHI CHIKAI black 200cm 90 4547327132008 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 微細血管用 ¥14,200 ASAHI CHIKAI black 200cm Round curve 4547327132015
ASAHI CHIKAI black 18 200cm Round curve 4547327132022 ASAHI CHIKAI black 14 soft tip 180cm Round
curve
4547327132039 ASAHI CHIKAI black 14 soft tip 200cm Round
curve 4547327132046 22900BZX00302000 リライアンス 4-フロント SG RELIANCE 4-FRONT 0802526553097 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除 細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ) ¥622,000 0802526553103
23000BZI00018000 Sorbact フォーム ジェントル ボーダー Sorbact FGB（7.5x7.5cm） 7392130185317 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり \10 Sorbact FGB（10x10cm） 7392130185324 Sorbact FGB（15x15cm） 7392130185331 Sorbact FGB（7.5x7.5cm） 7392130185317 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり \10 Sorbact FGB（10x10cm） 7392130185324 Sorbact FGB（15x15cm） 7392130185331 Sorbact FGB（7.5x7.5cm） 7392130185317 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ①標準型 1㎠当たり \10 Sorbact FGB（10x10cm） 7392130185324 Sorbact FGB（15x15cm） 7392130185331
23000BZI00030000 Sorbact コンプレス Sorbact コンプレス（7x9cm） 7392130181258 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり \10 Sorbact コンプレス（4x6cm） 7392130181289 Sorbact コンプレス（7x9cm） 7392130181258 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり \10 Sorbact コンプレス（4x6cm） 7392130181289 Sorbact コンプレス（7x9cm） 7392130181258 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり \10 Sorbact コンプレス（4x6cm） 7392130181289
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
23000BZI00031000 Sorbact スーパーアブソーブ Sorbact スーパーアブソーブ（10x10cm） 7392130185010 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり \10 Sorbact スーパーアブソーブ（10x20cm） 7392130185027 Sorbact スーパーアブソーブ（20x20cm） 7392130185034 Sorbact スーパーアブソーブ（20x30cm） 7392130185041 Sorbact スーパーアブソーブ（10x10cm） 7392130185010 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり \10 Sorbact スーパーアブソーブ（10x20cm） 7392130185027 Sorbact スーパーアブソーブ（20x20cm） 7392130185034 Sorbact スーパーアブソーブ（20x30cm） 7392130185041 Sorbact スーパーアブソーブ（10x10cm） 7392130185010 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり \10 Sorbact スーパーアブソーブ（10x20cm） 7392130185027 Sorbact スーパーアブソーブ（20x20cm） 7392130185034 Sorbact スーパーアブソーブ（20x30cm） 7392130185041
23000BZI00036000 Sorbact ジェルドレッシング Sorbact ジェル（7.5x7.5cm） 7392130181388 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ② 異形型 1ｇ当たり \37 Sorbact ジェル（3x15cm） 7392130181395 Sorbact ジェル（15x20cm） 7392130181807 Sorbact ジェル（20x25cm） 7392130181814 Sorbact ジェル（7.5x7.5cm） 7392130181388 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ② 異形型 1ｇ当たり \37 Sorbact ジェル（3x15cm） 7392130181395 Sorbact ジェル（15x20cm） 7392130181807 Sorbact ジェル（20x25cm） 7392130181814 Sorbact ジェル（7.5x7.5cm） 7392130181388 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ② 異形型 1ｇ当たり \37 Sorbact ジェル（3x15cm） 7392130181395 Sorbact ジェル（15x20cm） 7392130181807 Sorbact ジェル（20x25cm） 7392130181814
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
23000BZX00027000 Medtronic Azure MRIシリーズ Azure S SR MRI SureScan（W3SR01) 0763000060312 日本メドトロニック株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型 ¥606,000 Azure S DR MRI SureScan（W3DR01) 0763000060299 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ（Ⅳ型） ¥831,000 23000BZX00195000 KS クラニアル プレーティングシステム スクリュー 4946585318368 株式会社 河野製作所 ¥3,010 4946585318375 4946585318382 4946585318306 4946585318313 4946585318320 4946585318337 4946585318344 4946585318351 060 固定用内副子（ｽｸﾘｭｰ） (6)その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ（頭蓋骨・顔面・上下顎骨 用）
新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格
(円) 22800BZI00034000 ROI-C PEEK スパイナル ケージ VerteBRIDGE アンカーリングプレート 3662663016971 ジンマー・バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400
3662663016988
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230AFBZX00033000 ヴィンテージ アート ユニバーサル 別表１５のとおり 株式会社松風 広範囲顎骨支持型補綴用陶材
230AHBZX00024000 カボ ＮＯＭＡＤ Ｐｒｏ２ カボ ＮＯＭＡＤ Ｐｒｏ２ 4560196128248 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 デンタルＸ線撮影装置
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 23000BZX00145000 ザイブ エステティックベース PS Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH1 4987741345590 デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) ¥6,090 Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH2 4987741345606 Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH3 4987741345613 Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH5 4987741345620 Xive ジンジバルフォーマー PS スリム D3.4/GH2 4987741345637 Xive ジンジバルフォーマー PS スリム D3.4/GH3 4987741345644 Xive ジンジバルフォーマー PS スリム D3.4/GH5 4987741345651 230AHBZX00026000 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｓサイズ A1（5個入） 4560230243104 デンケン・ハイデンタル株式会社 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2) ＣＡＤ／ＣＡＭ冠 用材料(Ⅱ) ¥5,230 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｓサイズ A2（5個入） 4560230243128 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｓサイズ A3（5個入） 4560230243142 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｓサイズ A3.5（5個 入） 4560230243166 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｍサイズ A1（5個 入） 4560230243180 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｍサイズ A2（5個 入） 4560230243203 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｍサイズ A3（5個 入） 4560230243227 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｍサイズ A3.5（5個 入） 4560230243241 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｌサイズ A1（5個入） 4560230243265 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｌサイズ A2（5個入） 4560230243289 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｌサイズ A3（5個入） 4560230243302 ブリージョ ＣＡＤ Ｈブロック Ｌサイズ A3.5（5個 入） 4560230243326 230AFBZX00093000 アルタイルブロック 別表１６のとおり 株式会社 クエスト 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (1) ＣＡＤ／ＣＡＭ冠 用材料(Ⅰ) ¥2,850
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 219AKBZX00120000 クリアティ セラミック ブラケット ブラケット（接着剤なし） 0652221102119 スリーエム ジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ¥294 0652221102720 0652221102829 0652221287229 0652221287236 0652221287243 0652221287250 0652221287267 0652221287274 0652221287298 0652221287304 0652221287311 0652221287328 0652221287335 0652221287366 0652221287373 0652221287403 0652221287410 226AABZX00048000 トクヤマ キュアグレース キュアグレース液 250ｍL＋即重レジンクリーナー キャンペーンセット 4548190213351 株式会社トクヤマデンタル 044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液) 1mL当たり \19 23000BZX00113000 ザイブ MP アバットメント Xive MPアバットメント PS D3.4/GH1 4987741347358 デンツプライシロナ株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800 Xive MPアバットメント PS D3.4/GH2 4987741347365 Xive MPアバットメント PS D3.4/GH3 4987741347372 Xive MPアバットメント PS D3.4/GH5 4987741347389 Xive MPアバットメント PS D3.4/GH1 4987741347358 062 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800 Xive MPアバットメント PS D3.4/GH2 4987741347365 Xive MPアバットメント PS D3.4/GH3 4987741347372 Xive MPアバットメント PS D3.4/GH5 4987741347389
保険適用開始年月日：平成３１年１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
