保 医 発 0 5 3 0 第 ４ 号
平 成 2 6 年 ５ 月 3 0 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成26年6月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成26年6月
１日から平成26年6月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成26年7月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成26年7月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 頭部用Ｘ線ＣＴ装置 ３Ｄ Ａｃｃｕｉｔｏｍｏ 頭部用Ｘ線ＣＴ装置 ３Ｄ Ａｃｃｕｉｔｏｍｏ 株式会社モリタ製作所 診断用Ｘ線装置 デジタル撮影装置 22500BZX00263000 ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ ＰＭＩ システム ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ フェモラルカッティングブロック 4571110849842 スミス・アンド・ネフュー オーソペディック ス株式会社 患者適合型手術支援ガイド 4571110849859 4571110849866 ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ ティビアルカッティングブロック 4571110849873 4571110849880 4571110849897 ＶＩＳＩＯＮＡＩＲＥ カッティングブロックセット 4571110849903 4571110849910 4571110849927 4571110849934 4571110849941 4571110849958 ClosureRGF ジェネレータ 0884521140397 0884521058074 0884521058050 エースメディカル インフューザー 別表１のとおり 日本メディカルネクスト株式会社 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 麻酔用精密持続注入器 22600BZX00195000 モデュリス ＳＬＫ ｉｎｌine モデュリス ＳＬＫ ｉｎｌine 4580345090264 すみれ医療株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置 （Ⅲ） クリアタッチ Ｓ クリアタッチ Ｓ 株式会社ジェイメック 光線治療器（Ⅱ） 光線治療器（Ⅰ） 226AABZX00057000 ＳＯＭＡＴＯＭ スコープ ＳＯＭＡＴＯＭ スコープ シーメンス・ジャパン株式会社 ＣＴ撮影装置 226AABZX00059000 パルスオキシメータ ＨＰＯ－１６０１ パルスオキシメータ ＨＰＯ－１６０１ 4975479696916 オムロンヘルスケア株式会社 パルスオキシメータ 226AABZX00068000 超音波内視鏡 ＥＧ－５３０ＵＬ 超音波内視鏡 ＥＧ－５３０ＵＬ 4547410282399 富士フイルム株式会社 内視鏡 226AABZX00070000 電子内視鏡 ＥＧ－Ｌ５８０ＮＷ ＥＧ－Ｌ５８０ＮＷ 4547410268843 富士フイルム株式会社 内視鏡 226AABZX00067000 超音波観測装置 ＳＵ－１ 超音波観測装置 ＳＵ－１ 識別子 （－Ｈ－） 4547410282764 富士フイルム株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 超音波観測装置 ＳＵ－１ 識別子 （－Ｓ－） 4547410282771 226ABBZI00063000 Ｃｅｌｌｖｉｚｉｏ ミニプローべ タイプ １ 3760187910130 株式会社インクリース研究所 内視鏡 3760187910123 タイプ ２ 3760187910031 タイプ ３ 3760187910048 3760187910062 タイプ ４ 3760187910055 3760187910079 3760187910147 タイプ ６ 3760187910024 226ABBZX00061000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００７２ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００７２ 4953170919039 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 内視鏡 226ADBZX00069000 マシモ ＳｅｄＬｉｎｅ モジュール マシモ ＳｅｄＬｉｎｅ モジュール マシモジャパン株式会社 脳波計 226AGBZX00034000 コーワ ＶＸ－２０α コーワ ＶＸ－２０α 4987646807261 興和株式会社 眼底カメラ（Ⅲ） レーザー手術装置（Ⅳ） ７F Covidien ClosureFast カテーテル 22600BZX00107000 21500BZZ00390000 22600BZX00204000 エンドヴィーナス クロージャーシステム 22600BZX00026000 コヴィディエンジャパン株式会社製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00078000 テルモ インプランタブルポートセット デュークス 4543334182302 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 植込型医薬品注入器 4543334182319 225ADBZX00176000 Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ Ｃ マウント アースロスコープ ２．７ｍｍ ３０° ｘ ７ ２ｍm 8466380202632 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社 内視鏡 Ｃ マウント アースロスコープ ４ｍｍ ３０° ｘ １５ ２．５ｍm 8466380202656 Ｃ マウント アースロスコープ ４ｍｍ ７０° ｘ １５ ５．５ｍm 8466380202663 22600BZX00050000 ベンチレータ ＰＢ９８０ シリーズ ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ 4987742292183 コヴィディエンジャパン株式会社 人工呼吸器薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 気管切開チューブ 4542187008357 クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上 部吸引機能なし ⅰ 一重管 4542187008364 4542187008371 4542187008388 4542187008395 4542187008401 4542187008357 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上 部吸引機能なし ⅰ 一重管 4542187008364 4542187008371 4542187008388 4542187008395 4542187008401 15900BZZ00535000 チーマンカテーテル 4542187000818 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) 4542187000825 4542187000832 4542187000849 4542187000856 4542187000863 4542187000870 15900BZZ00535000 4542187000818 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) 4542187000825 4542187000832 4542187000849 4542187000856 4542187000863 4542187000870 胃カテーテル 別表２のとおり クリエートメディック株式会社 別表３のとおり シリコーンＥＤチューブ 4542187004366 クリエートメディック株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 4542187004373 4542187004380 4542187004397 4542187004403 4542187004366 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 4542187004373 4542187004380 4542187004397 4542187004403 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル 別表４のとおり クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
気管切開チューブ （Ｂ型） 16000BZZ00640000 シリコーンＥＤチューブ （経鼻用先導子タイプ） ¥1,600 15900BZZ00179000 チーマンカテーテル （チーマンバルーンカテーテ ル） ¥2,130 ¥3,730 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用 ¥180 15900BZZ00846000薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) オールシリコーンフォーリーカテーテル 別表５のとおり クリエートメディック株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ グリーンタイプ） 4542187000238 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 4542187000245 4542187000252 オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ 透明タイプ） 4542187000412 4542187000429 4542187000436 オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイ 透明タイプ） 4542187000177 4542187000184 4542187000191 4542187000207 4542187000214 4542187000221 オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイ グリーンタイプ） 4542187000597 4542187000603 4542187000610 4542187000627 4542187000634 4542187000641 オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ グリーンタイプ） 4542187000238 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 4542187000245 4542187000252 オールシリコーンフォーリーカテーテル （２ウェイ 透明タイプ） 4542187000412 4542187000429 4542187000436 オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイ 透明タイプ） 4542187000177 4542187000184 4542187000191 4542187000207 4542187000214 4542187000221 オールシリコーンフォーリーカテーテル （３ウェイ グリーンタイプ） 4542187000597 4542187000603 4542187000610 4542187000627 4542187000634 4542187000641 16100BZZ01536000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) オールシリコーンバルーンカテーテルＳ 規格 ＳＢ２－１２－５ 4987458253423 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 規格 ＳＢ２－１４－５ 4987458253430 規格 ＳＢ２－１６－５ 4987458253447 規格 ＳＢ２－１８－５ 4987458253454 規格 ＳＢ２－２０－５ 4987458253461 規格 ＳＢ２－２２－５ 4987458253478 規格 ＳＢ２－２４－５ 4987458253485 規格 ＳＢ２－２６－５ 4987458253492 規格 ＳＢ２－１４－３０ 4987458253508 規格 ＳＢ２－１６－３０ 4987458253515 規格 ＳＢ２－１８－３０ 4987458253522 規格 ＳＢ２－２０－３０ 4987458253539 規格 ＳＢ２－２２－３０ 4987458253546 規格 ＳＢ２－２４－３０ 4987458253553 規格 ＳＢ２－２６－３０ 4987458253560 規格 ＳＢ２－８－３ 4987458253409 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 規格 ＳＢ２－１０－３ 4987458253416 規格 ＳＢ３－１４－３０ 4987458253607 規格 ＳＢ３－１６－３０ 4987458253614 規格 ＳＢ３－１８－３０ 4987458253621 規格 ＳＢ３－２０－３０ 4987458253638 規格 ＳＢ３－２２－３０ 4987458253645 規格 ＳＢ３－２４－３０ 4987458253652 規格 ＳＢ３－２６－３０ 4987458253669 トレックス－Ｃ トレックス－Ｃ （Ｎｏ．７） 4544050040389 富士システムズ株式会社 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 ¥1,060 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．１） 4544050040327 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．２） 4544050040334 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．３） 4544050040341 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．４） 4544050040358 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．５） 4544050040365 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．７） 4544050040389 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 ¥1,060 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．１） 4544050040327 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．２） 4544050040334 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．３） 4544050040341 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．４） 4544050040358 トレックス－Ｃ （Ｎｏ．５） 4544050040365 トレックス トレックス （非固着性シリコーンガーゼ） 4544050040310 富士システムズ株式会社 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 トレックス （非固着性シリコーンガーゼ） 4544050040310 013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 21300BZZ00174000 ファイコン フィーディングチューブ ファイコン フィーディングチューブ 4544050038126 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用 ¥180 4544050038164 21400BZZ00355000 ファイコン フィーディングチューブＳ 別表６のとおり 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用 ¥180 21400BZZ00476000 栄養カテーテルＳ 栄養カテーテルＳ 4544050038065 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用 ¥180 4544050038072 20800BZZ00676000 ¥1,060 20800BZZ00569000 20500BZZ01179000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21400BZZ00476000 栄養カテーテルＳ 栄養カテーテルＳ 4544050038089 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用 ¥180 21500BZZ00015000 ファイコンＥＤチューブ ファイコン ＥＤチューブ 4544050060585 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600 4544050060592 4544050060608 4544050060615 4544050060622 4544050060639 21500BZZ00016000 ファイコンＥＤチューブⅡ ファイコンＥＤチューブⅡ 4544050060646 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用 ¥4,470 4544050060653 21600BZY00221000 ペインブロッカーポンプ 別表７のとおり クリエートメディック株式会社 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 21600BZY00633000 オリンピア人工肩関節システム 上腕骨ヘッド スタンダード 4560140749574 ライト・メディカル・ジャパン株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ¥179,000 4560140749581 4560140749598 4560140749604 4560140749611 上腕骨ヘッド ＋３ｍｍ 4560140749628 4560140749635 4560140749642 4560140749659 4560140749666 21600BZZ00290000 栄養カテーテル 栄養カテーテル 4544050038058 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用 ¥180 シリコーンフォーリーカテーテル 別表８のとおり 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 別表９のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 ＧＢ気管切開チューブ 別表１０のとおり 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上 部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥4,460 別表１１のとおり 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上 部吸引機能なし ⅰ 一重管 ¥3,730 気管切開チューブ（カフなし） 4544050079235 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 4544050079242 4544050079259 4544050079266 4544050079273 4544050079280 4544050079297 4544050079303 4544050079310 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ ＧＢアジャストフィット （吸引型） 4544050042086 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上 部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥4,460 4544050042093 4544050042109 4544050042116 4544050042123 220ADBZX00112000 220ADBZX00121000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) ラセン入気管切開チューブ ＧＢアジャストフィット （Ｓ／吸引型） 4544050042185 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上 部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥4,460 4544050042192 4544050042208 4544050042215 4544050042222 ＧＢアジャストフィット 4544050042031 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上 部吸引機能なし ⅰ 一重管 ¥3,730 4544050042048 4544050042055 4544050042062 4544050042079 ＧＢアジャストフィット （Ｓ） 4544050042130 4544050042147 4544050042154 4544050042161 4544050042178 別表１２のとおり 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 クリニー トラキオストミーチューブ 4542187169829 クリエートメディック株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上 部吸引機能あり ⅰ 一重管 4542187169836 4542187169843 4542187172409 4542187169850 4542187172416 4542187169867 4542187169874 4542187169829 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上 部吸引機能あり ⅰ 一重管 4542187169836 4542187169843 4542187172409 4542187169850 4542187172416 4542187169867 4542187169874 抗菌フォーリーカテーテル 別表１３のとおり 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ) ¥1,690 シリコーン 抗菌フォーリーカテーテル 4544050092746 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 4544050092753 4544050092760 規格 ＡＢＦＳ２－８－３ 4987458254314 規格 ＡＢＦＳ２－１０－３ 4987458254321 22300BZX00443000 メラカテーテルイントロデューサキット メラカテーテルイントロデューサキット 4544753025676 泉工医科工業株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 4544753025669 22200BZX00763000 222AABZX00094000 クリニー トラキオストミーチューブ ¥4,460 22300BZX00442000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリ トレイキット 4542187139600 クリエートメディック株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) 4542187139617 4542187139624 4542187139631 4542187165241 4542187165258 4542187165265 4542187165272 4542187139648 4542187139655 4542187139662 オールシリコーンフォーリ トレイキット 4542187139600 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) 4542187139617 4542187139624 4542187139631 4542187165241 4542187165258 4542187165265 4542187165272 4542187139648 4542187139655 4542187139662 デルタ － ＬＯＣＫ 近位大腿骨再建システム スリーブ 4547081113794 ナカシマメディカル株式会社 070 下肢再建用人工関節用材料 (2) 再建用大腿骨 近位補綴用材料 ¥876,000 4547081113800 4547081113817 4547081113824 4547081113831 スペーサ 4547081113848 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4) 再建用強化部品 ¥577,000 4547081113855 4547081113862 4547081113879 4547081113886 4547081113893 4547081113909 4547081113916 トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム 上腕骨ステムスペーサー 4547038180077 ジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ② ｽﾍﾟｰｻｰ ¥98,600 4547038180084 関節窩ヘッド 4547038180046 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ¥155,000 4547038179958 4580102113205 4580102113212 4580102113229 4580102113236 4580102113243 22500BZX00529000 脊椎バスケットプレートセット（スクリュー） M2スクリュー 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー（固定型） ¥71,500 M2.4スクリュー ¥664 22500BZX00297000 223ACBZX00083000 22500BZX00475000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22500BZX00536000 ニプロＰＴＣＡバルーンカテーテルＨ－０１ ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８２５０ 4987458274503 ニプロ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用 ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８３００ 4987458274510 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８３５０ 4987458274527 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８４００ 4987458274534 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８４５０ 4987458274541 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８５００ 4987458274558 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５２５０ 4987458274565 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５３００ 4987458274572 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５３５０ 4987458274589 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５４００ 4987458274596 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５４５０ 4987458274602 ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５５００ 4987458274619 225ADBZX00008000 ＮＣＪキットⅡ 腸瘻用栄養カテーテル 4544050097628 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用 ¥4,470 ＮＣＪキット 4544050097574 225AFBZX00064000 BDマイクロファイン ウルトラ BDマイクロファイン ウルトラ 4987555435258 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 （２）針折れ防止型 ¥17 22600BZX00034000 カネカアシストバルーンカテーテル ＮＥ－Ｎ３ カネカアシストバルーンカテーテル ＮＥ－Ｎ３ 4540778143456 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 ¥123,000 4540778143463 4540778143517 4540778143524 22600BZX00042000 ＨＬＳカニューレ 別表１４のとおり マッケ・ジャパン株式会社 126 体外循環カニューレ（4）経皮的挿入用カニュー レ（生体適合性付加） ¥46,700 サンエープレートシステム 滅菌 ００１４－００１３Ｓ 4580236888222 サンエー精工株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,390 ００１４－００１４Ｓ 4580236888239 ００１４－００１６Ｓ 4580236888246 ００１４－００１７Ｓ 4580236888253 ００１４－００１８Ｓ 4580236888260 ００１４－００１９Ｓ 4580236888277 ００１４－００２０Ｓ 4580236888284 ００１４－００２２Ｓ 4580236888291 ００１４－００２３Ｓ 4580236888307 ００１４－００２４Ｓ 4580236888314 ００１４－００３１Ｓ 4580236888321 ００１４－００３２Ｓ 4580236888338 ００１４－００３４Ｓ 4580236888345 ００１４－００３５Ｓ 4580236888352 ００１４－００３６Ｓ 4580236888369 ００１１－００７２Ｓ 4580236888000 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標 準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ 型･異形型 ¥13,300 ００１１－００７４Ｓ 4580236888017 ００１１－００８０Ｓ 4580236888024 ００１１－００９８Ｓ 4580236888031 22600BZX00082000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) サンエープレートシステム 滅菌 ００１１－０１０２Ｓ 4580236888048 サンエー精工株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標 準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ 型･異形型 ¥13,300 ００１１－０１０４Ｓ 4580236888055 ００１１－０１０６Ｓ 4580236888062 ００１１－０１７８Ｓ 4580236888079 ００１１－０１８０Ｓ 4580236888086 ００１１－０１８２Ｓ 4580236888093 ００１１－０１８４Ｓ 4580236888109 ００１１－０１８６Ｓ 4580236888116 ００１１－０１８８Ｓ 4580236888123 ００１２－００１９Ｓ 4580236888130 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標 準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥16,900 ００１２－００２１Ｓ 4580236888147 ００１２－００２４Ｓ 4580236888154 ００１２－００２７Ｓ 4580236888161 ００１２－００３０Ｓ 4580236888178 ００１２－００３４Ｓ 4580236888185 ００１２－００４４Ｓ 4580236888192 ００１２－００４６Ｓ 4580236888208 ００１２－００４８Ｓ 4580236888215 エースメディカル インフューザー オートフューザー ＰＣＡ 4540913091086 日本メディカルネクスト株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 4540913091093 4540913091109 4540913091116 4540913091123 オートセレクター ＰＣＡ一体型 4540913091222 4540913091239 4540913091246 4540913091253 4540913091260 オートフューザー 4540913091031 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用 ¥3,610 4540913091048 4540913091055 4540913091062 4540913091079 オートセレクター 4540913091178 4540913091185 4540913091192 4540913091208 4540913091215 ＰＣＡ装置 4540913091130 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 4540913091147 4540913091154 4540913091161 オートフューザー ＰＣＡ 4540913091086 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420 4540913091093 22600BZX00107000 22600BZX00082000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) エースメディカル インフューザー オートフューザー ＰＣＡ 4540913091109 日本メディカルネクスト株式会社 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420 4540913091116 4540913091123 オートフューザー 4540913091031 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 化学療法用 ¥3,610 4540913091048 4540913091055 4540913091062 4540913091079 オートセレクター 4540913091178 4540913091185 4540913091192 4540913091208 4540913091215 オートセレクター ＰＣＡ一体型 4540913091222 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型 ¥2,720 4540913091239 4540913091246 4540913091253 4540913091260 別表１５のとおり 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 Ｉ．Ｔ．Ｓ． 橈骨ロッキングプレートシステム スクリュー コーティカルスクリュー 4571140090085 センチュリーメディカル株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160 4571140090092 4571140090108 4571140090115 4571140090122 4571140090139 4571140090146 4571140090153 スクリュー キャンセラスロッキングスクリュー 4571140090214 4571140090221 4571140090238 4571140090245 4571140090252 4571140090269 4571140090276 4571140090283 4571140090290 橈骨プレート スモール 4571140090047 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 4571140090054 4571140090009 4571140090016 橈骨プレート ワイド 4571140090061 4571140090078 4571140090023 4571140090030 22600BZX00107000 22600BZX00169000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) Ｉ．Ｔ．Ｓ． 鎖骨ロッキングプレートシステム 別表１６のとおり センチュリーメディカル株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160 鎖骨プレート 4571140094021 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 4571140094014 22600BZX00178000 Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ システム Ｇｒａｄｅ２ Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ テンションバンドプレート 7611819974012 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標 準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ 型･異形型 ¥13,300 7611819974036 7611819974326 7611819974333 7611819974340 Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ ボックスプレート 7611819974074 Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ ストラットプレート 7611819974081 7611819974098 Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ サブコンディラーラムダプレー ト 7611819387379 7611819387386 Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ サブコンディラーストラットプ レート 7611819387393 7611819387904 Ｍａｔｒｉｘ Ｍａｎｄｉｂｌｅ サブコンディラープレート 7611819387911 22600BZX00183000 アテインセレクト カテーテルⅡＳＶ アテインセレクト カテーテルⅡＳＶ 0643169468504 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導 入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥16,600 0643169468474 0643169468498 0643169468535 0643169468528 0643169468481 0643169468467 0643169468511 22600BZX00186000 オキシアＡＣ－Ｎ オキシアＡＣ－Ｎ 4987494244461 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 22600BZX00187000 オキシアＩＣ－Ｎ オキシアＩＣ－Ｎ 4987494244478 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 ¥128,000 4987494244485 4987494244492 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＰＳサーフェイス＆パテラ 別表１７のとおり ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ) ¥73,800 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅパテラ 4547038230574 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ③ 膝蓋骨 置換用材料 (Ⅲ) ¥49,700 4547038230529 4547038230536 4547038230543 4547038230550 4547038230567 22600BZX00189000 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＣＲサーフェイス 別表１８のとおり ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ) ¥73,800 22600BZX00190000 スーパーレボ ＦＴアンカー スーパーレボＦＴアンカー 0845854013468 ジンマー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (ｽｸﾘｭｰ型) ¥34,000 ＴｈレボＦＴアンカー 0845854014250 22600BZX00191000 アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ 0643169468443 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管 用 ¥3,660 0643169468368 22600BZX00172000 22600BZX00188000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22600BZX00191000 アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ アテインコマンド ガイディングカテーテルＳＶ 0643169468436 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導 入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥16,600 0643169468412 0643169468405 0643169468382 0643169468399 0643169468429 0643169468450 0643169468375 22600BZX00192000 ＡＭＩＳｔｅｍ－Ｈ セメントレス ステム 別表１９のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿 骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥502,000 Ａｄｌｅｒ－Ｇｅｎｕｓ セメントレス人工膝関節システム 大腿骨コンポーネント （セメントレス） 4987755021572 株式会社ロバート・リード商会 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置 換用材料 (直接固定型) ¥271,000 4987755021589 4987755021596 4987755021602 4987755021619 4987755021626 4987755021633 4987755021640 4987755021657 4987755021664 4987755021671 4987755021688 4987755021695 4987755021701 脛骨コンポーネント（セメントレス）・脛骨トレイ 4987755021718 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換 用材料 (直接固定型) ｱ 標準型 ¥167,000 4987755021725 4987755021732 4987755021749 4987755021756 4987755021763 4987755021770 Ｌｏｒｅｎｚ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ プレーティングシステム ハイトルク クロス ドライブ エマージェンシー スク リュー 4562194965641 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,390 4562194965658 ハイトルク クロスドライブ セルフ ドリリング スク リュー 4562194965665 4562194965672 4562194965689 4562194965696 4562194965702 4562194965719 プレート 4560197547949 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標 準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ 型･異形型 ¥13,300 4560197547956 4560197547970 4560197547987 22600BZX00194000 22600BZX00198000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) Ｌｏｒｅｎｚ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ プレーティングシステム プレート 4560197547994 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標 準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ 型･異形型 ¥13,300 4562194965566 シャントプレート 4562194965573 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標 準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥16,900 バーホールプレート 4562194965580 4562194965603 4562194965610 4562194965627 4562194965634 アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ 4987715004263 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 4987715004270 4987715004287 4987715004294 4987715004263 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 4987715004270 4987715004287 4987715004294 226ABBZX00059000 ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１３ ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１３ 4953170933509 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶ ﾃｰﾃﾙ ¥40,000 アクアセル Ａｇ Ｅｘｔｒａ 1㎠当たり\12 22600BZX00198000 22600BZX00199000
薬事法承認番号 販売名
製品名
製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527232531 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 4543527232548 20600BZZ00666A01 グランドフィックス グランドフィックス 4523783094562 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥54,100 4523783094579 4523783094548 4523783094555 4523783094524 4523783094531 4523783094586 4523783098386 4523783098461 4523783098454 4523783098447 4523783098393 4523783098409 4523783098416 4523783098423 4523783098430 20600BZZ00666A01 グランドフィックス 4523783094456 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ ¥38,600 4523783094487 4523783094470 4523783094463 4523783094500 4523783094494 4523783094517 20600BZZ00666A01 グランドフィックス 4523783094357 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭 蓋･顎･顔面･小骨用 ¥33,900 4523783094364 4523783094371 4523783094388 4523783094395 4523783094401 4523783094418 4523783094425 4523783094432 4523783094449 3700458401370 1㎠当たり\74 3700458401110 3700458401134 3700458401165 3700458401363 3700458401172 3700458402445 ¥19,600 3700458402452 3700458402469製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年6月1日
21000BZY00641000 マイクロバルメッシュ マイクロバルメッシュ 日本ビー・エックス・アイ株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補 強用 ① 一般 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補 強用 ② 形状付加型薬事法承認番号 販売名
製品名
製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21000BZY00641000 マイクロバルメッシュ マイクロバルメッシュ 3700458401387 日本ビー・エックス・アイ株式会社 ¥19,600 3700458401103 3700458401080 3700458401141 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル ＧＣＣ４－ＡＰＬ１Ｌ 4544043096485 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ＧＣＣ４－ＡＰＬ２Ｌ 4544043096492 ＧＣＣ４－ＪＬ３０Ｌ 4544043096447 ＧＣＣ４－ＪＬ３５Ｌ 4544043096454 ＧＣＣ４－ＪＬ４０Ｌ 4544043096461 ＧＣＣ４－ＪＬ５０Ｌ 4544043096478 ＧＣＣ４－ＪＲ３５Ｌ 4544043096430 ＧＣＣ４－ＪＲ４０Ｌ 4544043015301 ＧＣＣ４－ＬＲＳ３０ 4544043096515 ＧＣＣ４－ＬＲＳ３５ 4544043096522 ＧＫ５－ＬＯＯＰ１ 4544043096423 ＧＣＳ４－ＩＮＴ－Ｋ１ 4544043096560 ＧＣＳ４－ＫＬ４０ 4544043096553 ＧＣＣ４－ＳＮ１ 4544043034296 ＧＣＳ４－ＳＮ３５ 4544043096577 21000BZZ00619000 パイオラックスガイドワイヤー ＥＩＧＨＴＥＥＮ 4545428032593 株式会社パイオラックスメディカルデバイ ス 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 4545428032609 4545428032616 4545428032623 一般外科キット 別表１９のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 別表２０のとおり 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 婦人科キット 別表２１のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 別表２２のとおり 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 泌尿器科キット 別表２３のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 別表２４のとおり 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 整形外科キット 別表２５のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 別表２６のとおり 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 脳外科キット 別表２７のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 別表２８のとおり 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 21300BZY00527000 エキシマレーザ血管形成用レーザカテーテル １１７－２０５ 4560194831270 ディーブイエックス株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特殊ｶﾃｰﾃﾙ ¥218,000 １２０-００８ 4560194831287 １１０－００１ 4560194831751 １１０－００３ 4560194831768 アンギオキット 別表２９のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 別表３０のとおり 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル ＨＴ４－ＬＲＳ３５Ｌ 4544043096539 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ＨＴ５－ＬＲＪ３５ 4544043096546 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ＰＦ６－ＪＢ３０Ｃ 4544043096409 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 耳鼻咽喉科キット 別表３１のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 別表３２のとおり 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 21500BZY00583000 ガイディングカテーテル エンボイ 別表３３のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ¥23,400 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155034870 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4560155034887 4560155034894 4560155034900 21300BZZ00023000 21400BZZ00388000 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補 強用 ② 形状付加型 21200BZZ00554000 21200BZZ00555000 21200BZZ00567000 21200BZZ00569000 21200BZZ00570000薬事法承認番号 販売名
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製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155034917 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4560155034924 4560155034931 4560155034948 4560155042547 4560155042554 4560155042561 4560155034955 4560155034962 4560155034979 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ３０ スーパーフィクソーブ３０ 4907077826488 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽｸ ﾘｭｰ ¥131,000 4907077826495 4907077826501 4907077826518 4907077826525 4907077826532 4907077826549 21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985104788 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 ¥66,200 マイクロカテーテル 別表３４のとおり 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 マイクロカテーテル 4571156352023 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥58,200 4571156352030 4571156352047 4571156352054 4571156352061 4571156352078 4571156352085 4571156352092 4571156352108 4571156352115 4571156352122 4571156352139 4571156352146 21800BZY10005000 マラソン フローダイレクト マイクロカテーテル マラソン フローダイレクト マイクロカテーテル 0847536003408 コヴィディエンジャパン株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾌﾛｰﾀﾞｲﾚｸﾄ ¥67,600 21800BZZ10070000 エフエムディ ガイドワイヤー ＡＲＡＭＩＳ 4582233914201 株式会社エフエムディ 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位用 ¥20,600 4582233914218 4582233914225 4582233914232 4582233914249 ＳＭＡＣ プラス １９１８－６ＧＥＯ 0884521211486 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒ ﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 ¥1,930 １９２０－６ＧＥＯ 0884521211493 ＳＭＡＣ プラス 0884521211424 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 ¥7,190 0884521211431 0884521211448 0884521211455 0884521211462 21600BZZ00598A01 21900BZX00953000薬事法承認番号 販売名
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製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21900BZX00953000 ＳＭＡＣ プラス ＳＭＡＣ プラス 0884521211479 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 ¥7,190 胸部外科キット 別表３５のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 別表３６のとおり 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 219AABZX00169000 アトム栄養カテーテルＴ アトム栄養カテーテルＴ ３Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435031 アトムメディカル株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非DEHP型 ¥144 アトム栄養カテーテルＴ ４Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435048 アトム栄養カテーテルＴ ５Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435055 アトム栄養カテーテルＴ ６Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435062 アトム栄養カテーテルＴ ６Ｆｒ／６０ｃｍ 4942962435604 アトム栄養カテーテルＴ ７Ｆｒ／７０ｃｍ 4942962435079 アトム栄養カテーテルＴ ８Ｆｒ／８０ｃｍ 4942962435086 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／３Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435505 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／４Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435512 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／５Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435529 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435536 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／６０ｃｍ 4942962435543 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／７Ｆｒ／７０ｃｍ 4942962435550 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／８Ｆｒ／８０ｃｍ 4942962435567 219AABZX00169000 アトム栄養カテーテルＴ ３Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435031 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非 DEHP型 ¥144 アトム栄養カテーテルＴ ４Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435048 アトム栄養カテーテルＴ ５Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435055 アトム栄養カテーテルＴ ６Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435062 アトム栄養カテーテルＴ ６Ｆｒ／６０ｃｍ 4942962435604 アトム栄養カテーテルＴ ７Ｆｒ／７０ｃｍ 4942962435079 アトム栄養カテーテルＴ ８Ｆｒ／８０ｃｍ 4942962435086 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／３Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435505 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／４Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435512 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／５Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435529 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／４０ｃｍ 4942962435536 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／６Ｆｒ／６０ｃｍ 4942962435543 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／７Ｆｒ／７０ｃｍ 4942962435550 アトム栄養カテーテルＴ 凹ロック付／８Ｆｒ／８０ｃｍ 4942962435567 22000BZX00388000 血管処置用バルーンカテーテルⅡ 別表３７のとおり フィルメック株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300 22000BZZ00003000 アスピレアキャス アスピレアキャス 4543527232517 東郷メディキット株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③ 経皮的血栓除去用 ¥47,800 4543527232524 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494244041 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987494244058 4987494244041 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4987494244058 4987494244034 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 4987494244065 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494244041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987494244058 4987494244034 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 ¥12,600 4987494244041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 4987494244058 21900BZZ00005000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ薬事法承認番号 販売名
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製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494244041 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987494244058 4987494244041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987494244058 4987494244034 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4987494244041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494244058 オキシア人工心肺回路 4987494241798 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987494244102 4987494244577 4987494242856 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 4987494244102 4987494244577 4987494241798 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987494242856 4987494244102 4987494244133 4987494244188 4987494244577 4987494242856 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494244102 4987494243693 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4987494244072 4987494241798 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987494244102 4987494244577 4987494241798 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 4987494244072 4987494244102 4987494244577 4987494241798 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987494242856 4987494244102 4987494244577 4987494241798 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494242856 4987494244102 4987494244133 4987494244188 4987494244577 22200BZX00652000 スーパーポア ＨＢ－１２ （１．８３７ＭＬ＊１） 4582428437065 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 般型 1mL当たり\15,000 ＨＢ－１３ （２．２２ＭＬ＊１） 4582428439069 22200BZX00671A01 マイクロワイヤ ＰＬＣ ＴＥＮＲＯＵ １０ 4545985000851 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 ＴＥＮＲＯＵ １０１４ 4545985000868 22200BZX00686000 ＨＡＩ鎖骨ロッキングプレートシステム 鎖骨遠位端ロッキングプレート 4560434070131 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 4560434070148 4560434070155 オキシア人工心肺回路Ｎ 22100BZX00900000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路薬事法承認番号 販売名
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製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 4560434070162 株式会社ホムズ技研 ¥80,700 4560434070179 4560434070186 ラセン入気管切開チューブ ＧＢアジャストフィット 4544050042079 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置 用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 ¥3,730 別表３８のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置 用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 ＧＢアジャストフィット 4544050042079 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重 管 ¥3,730 別表３９のとおり 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 22200BZX00811000 アパセラム－Ｌ４ Ｌ４－２５１－ＤＮ－２２２－１７Ｓ 4582428439076 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400 Ｌ４－２５１－ＤＮ－２４６－１６ＳＡ 4582428439083 Ｌ４－２５１－ＤＮ－２４７－１８ＳＡ 4582428439090 Ｌ４－２５１－ＤＮ－００４－１４ＳＡ 4582428439106 Ｌ４－１５８－ＹＷ－４７７－１０９ 4582428439137 Ｌ４－１５８－ＹＷ－４７８－１２９ 4582428439144 222ABBZX00075000 エクストラクションバルーンカテーテル プラス ＥＸＰ７１８２０Ｆ 4545367059750 ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞ ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ の一部 ※ 22200BZX00084000 シンカーサクションチューブ Ⅱ シンカーサクションプロ 4544050083225 富士システムズ株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (3) ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ ② ｶﾞｽ注 入型 ¥4,420 4544050087520 4544050087537 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753036788 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753037556 4544753037969 4544753037976 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753037228 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 4544753037624 4544753037723 4544753037730 4544753037761 4544753037891 4544753037907 4544753037990 4544753038102 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753037563 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753037570 4544753037914 4544753037921 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753037754 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753021890 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 ¥12,600 4544753037228 4544753037624 4544753037761 4544753037891 4544753037990 4544753038102 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753036788 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 4544753037556 22200BZX00686000 ＨＡＩ鎖骨ロッキングプレートシステム 鎖骨遠位端ロッキングプレート 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 22200BZX00763000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 泉工医科工業株式会社薬事法承認番号 販売名
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製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753037969 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 4544753037976 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753037228 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4544753037761 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 定用セル 4544753036672 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4544753036788 4544753037969 4544753037976 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753037624 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753037723 4544753037730 4544753037761 4544753037891 4544753037907 4544753037990 4544753038102 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753037556 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753037969 4544753037976 ＥＰシリーズ ４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＳＪＳ 4543043109454 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 ¥66,200 ５Ｆ－１０ＹＵ５Ｚ５－ＪＳ 4543043109461 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 ６ＤＥ１０ＨＮ２／５－ＥＣ 4543043109447 ６ＤＥ２０ＨＮ２／５－ＥＣ 4543043102356 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 ¥204,000 4544753034944 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥134,000 4544753038010 4544753038027 4544753037778 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4544753037440 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･ 補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 4544753037785 4544753038034 4544753037778 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100 4544753037785 4544753037846 4544753038027 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900 4544753037440 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 4544753038034 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753037129 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4544753037136 4544753037525 4544753037679 4544753037778 4544753037785 4544753037839 22300BZX00049000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 泉工医科工業株式会社 22300BZX00100000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ薬事法承認番号 販売名
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製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753038010 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4544753038027 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753037143 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓 性あり ¥73,600 4544753037440 4544753038034 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753037525 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753037839 4544753038010 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753037174 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4544753037815 4544753037822 4544753037679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥31,400 4544753037785 4544753037679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4544753037778 4544753037785 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753037679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 4544753037778 4544753037785 4544753037815 4544753037822 4544753038010 4544753038027 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753037679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753037129 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4544753037136 4544753037440 4544753037525 4544753037679 4544753037778 4544753037785 4544753038010 4544753038027 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753037129 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753037136 4544753037525 4544753037679 4544753037778 4544753037785 4544753037839 4544753038010 4544753038027 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753037181 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路 4544753037709 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753037716 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00251000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ薬事法承認番号 販売名
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製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽 4544753037709 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 ¥12,600 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753037181 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 4544753037716 メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753037709 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器 4544753037709 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753037181 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 22400BZX00222000 リフィット ＮＶ－ＣＨ－１０１０１０ 4582428439113 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅱ 蛋 白質配合型 1mL当たり\15,300 ＮＶ－ＣＨ－１０３０２０ 4582428439120 22400BZX00378000 ガイディングカテーテルⅤ ＡＳＡＨＩ Ｈｙｐｅｒｉｏｎ 4547327099493 朝日インテック株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 4547327099509 4547327099516 4547327099523 4547327099530 4547327099547 22400BZX00420000 ウルトラプロ メッシュ ＵＭＮ３ 4987482355216 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補 強用 ① 一般 1㎠当たり\74 22500BZX00145000 バイオメット ＣｏＣｒ モジュラーヘッド バイオメット ＣｏＣｒ モジュラーヘッド 4560229906577 バイオメット・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大 腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ) ¥94,500 4560229906591 4560229906584 4562336057609 4562336057616 4562336057623 4562336057630 4562336057647 4562336058811 4562336058828 4562336058835 4562336058842 4562336058859 4562336058866 4562336058873 22500BZX00205000 Ｎｉｔｉ－Ｓ食堂用シリコーンカバードステント 両側フレアタイプ ＥＳＴ１８０６Ｆ 4582140624880 センチュリーメディカル株式会社 095 食道用ｽﾃﾝﾄ ¥129,000 両側フレアタイプ ＥＳＴ１８０８Ｆ 4582140624897 両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１０Ｆ 4582140624903 両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１２Ｆ 4582140624910 両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１４Ｆ 4582140624927 両側フレアタイプ ＥＳＴ１８１５Ｆ 4582140624934 22500BZX00450000 Ｌｉｂｒａ Ｓｉｎｇｌｅ ８ ニューロスティミュレータ Ｐｏｃｋｅｔ Ａｄａｐｔｅｒ 5414734403894 セント・ジュード・メディカル株式会社 086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激 装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ ¥34,800 5414734403900 メラエクセライン回路ＴＰＣ 22400BZX00076000 泉工医科工業株式会社薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格 (円) 22500BZX00556000 アルーア クアドラ CRT-P アルーア クアドラ CRT-P 5414734507912 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー（8）トリプルチャンバ（Ⅱ型） ①標準型 ¥1,630,000 22500BZX00556A01 リリーブ クアドラ CRT-P リリーブ クアドラ CRT-P 5414734507936 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー （8）トリプルチャンバ（Ⅱ型） ①標準型 ¥1,630,000 22500BZX00529000 脊椎バスケットプレートセット（プレート） 別表４０のとおり 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 （２）脊椎プレート（Ｓ） ¥39,500 4547081112001 4547081112018 4547081112025 4547081112032 22600BZX00002000 ＴＭＡＲＳオーギュメント 別表４１のとおり ジンマ－株式会社 078 人工骨 （３）特殊型 ¥200,000 22500BZX00475000 トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム 別表４２のとおり ジンマー株式会社 065人工肩関節用材料（３）リバース型①上腕骨ステム ¥293,000 22500BZX00475000 トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム 別表４３のとおり ジンマー株式会社 065人工肩関節用材料（３）リバース型③インサート ¥32,500 22500BZX00475000 トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム 別表４４のとおり ジンマー株式会社 065人工肩関節用材料（３）リバース型⑤ベースプレート ¥164,000 22500BZI00020000 メドエル人工内耳EAS メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料（２）人工内耳用音声信号処理装置 ¥923,000 22500BZX0055200 ダック カテーテル 別表４６のとおり 日本ストライカー株式会社 132 ガイディングカテーテル （３）脳血管用 ¥23,400
※１ 「上肢カスタムメイドプレート」の留意事項
本品は、医師が既製品では十分な治療効果が得られないと判断した場合又は既製品を使用した場合に比べ大きな治療効果が得られると判断した場合に限り算定する。
※２ 「ＴＭＡＲＳオーギュメント」の留意事項
本品は、骨欠損等の状態に応じて適切な形状のものを必要最小限使用することとし、１回の手術に対し、２個を限度として算定する。
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
22600BZX00075000 上肢カスタムメイドプレート 橈骨遠位端掌側プレート ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子（プレート）（７）骨端用プレート（生体用 合金Ⅰ） ①標準型 ¥80,700 上腕骨遠位端外側プレート２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年6月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZI00065000 シロナ ＳＩＮＩＵＳ 別表４７のとおり シロナデンタルシステムズ株式会社 歯科用根管長測定器 224AABZI00105000 シロナ ＴＥＮＥＯ アペックスロケーター（Ｔ）（セット組込品） 4571204923977 シロナデンタルシステムズ株式会社 歯科用根管長測定器 ＴＥＮＥＯ クリニカル パッケージ 4571204911769 ＴＥＮＥＯ スタンダード ユニット 4571204915910 225AFBZX00045000 ＴＫ ＧＯＬＤ ソルダー ＴＫ ＧＯＬＤ ソルダー 4582273754713 株式会社アイディエス 広範囲顎骨支持型補綴用ろう材 トロフィーパン スマート オシリス ２Ｄ／３Ｄ トロフィーパン スマート オシリス ２Ｄ／３Ｄ 4548178218705 株式会社エム・ディ・インスツルメンツ 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 歯科パノラマ断層撮影 歯科用３次元エックス線断層撮影 ビスタスキャン コンビ ビュー ＶｉｓｔａＳｃａｎ Ｃｏｍｂｉ Ｖｉｅｗ 4547937218642 株式会社ヨシダ 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 226AGBZX00007000 ビスタスキャン ミニ ビュー 4547937218659 株式会社ヨシダ 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 キンキケーアール８１００ キンキケーアール８１００ 0889975303046 ケアストリームヘルス株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 パノラマ断層撮影装置 226ACBZX00017000 226AGBZX00006000 226AGBZX00039000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
