01 案とれ「医療機器の保険適用」４月１日

平 成 2 6 年 ３ 月 3 1 日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（

公

印

省

略

）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成26年４月１日から新たに保険適用となるので通知する。

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21800BZX10129000

ドルニエ ＤeltaⅡ

ドルニエ ＤeltaⅡ

4049957000110

ドルニエメドテックジャパン株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置 （Ⅳ）

4049957002770

4049957002756

4049957000226

4049957002787

22300BZX00465000

胎児シャント

胎児シャント

4526737224008

株式会社八光

胎児シャント

4526737224039

4526737224022

4526737224015

22400BZI00010000

サーモガードシステム

装置本体

0849111075008

旭化成ゾールメディカル株式会社

経皮的体温調整装置システム

22400BZX00051000

バイオグラフ mMR

バイオグラフ mMR

シーメンス・ジャパン株式会社

ポジトロンＭＲＩ装置

22400BZX00051000

ポジトロンＣＴ装置（Ⅰ）

22400BZX00051000

ＭＲＩ装置

22400BZX00106000

ギブンパテンシーカプセル内視鏡

ＰｉｌｌＣａｍ パテンシー カプセル

7290101362456

ギブン・イメージング株式会社

消化管通過性検査用カプセル

22400BZX00179000

ドルニエ ＧＥＭＩＮＩ

別表１のとおり

ドルニエメドテックジャパン株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置 （Ⅳ）

22400BZX00220000

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ ガイド

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ ガイド

4560229969695

バイオメット・ジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

4560229969701

4560229969718

4560229969725

4560229969732

4560229969749

4560229969756

4560229969763

4560229969770

4560229969787

4560229969794

4560229969800

22400BZX00233000

バーサジェットＳ

バーサジェットＳ

4582111153067

水圧式ナイフ

4582111153081

4582111153098

4582111153104

22400BZX00264000

ＰＥＭ Ｆｌｅｘ ＳｏｌｏⅡ ＰＥＴ スキャナー

ＰＥＭ Ｆｌｅｘ ＳｏｌｏⅡ ＰＥＴ スキャナー

4571206270017

セティ株式会社

ポジトロンＣＴ装置（Ⅲ）

22400BZX00337000

Ｏｔｉｓｍｅｄ ＳｈａｐｅＭａｔｃｈ カッティングガイド

Ｏｔｉｓｍｅｄ ＳｈａｐｅＭａｔｃｈカッティングガイド 左用

4546540701350

日本ストライカー株式会社

患者適合型手術支援ガイド

Ｏｔｉｓｍｅｄ ＳｈａｐｅＭａｔｃｈカッティングガイド 右用

4546540701367

22500BZI00017000

着用型自動除細動器 ＬｉｆｅＶｅｓｔ

ＷＣＤ４０００

4560233597150

旭化成ゾールメディカル株式会社

着用型自動除細動器

22500BZX00103000

マグネティックナビゲーションシステム ナイオビ

マグネティックナビゲーションシステム ナイオビ

シーメンス・ジャパン株式会社

磁気ナビゲーションシステム

22500BZX00273000

上肢カッティングガイド

内反肘骨切りガイド

4547081111141

ナカシマメディカル株式会社

患者適合型変形矯正ガイド

4547081111158

橈骨遠位端骨切りガイド

4547081111165

4547081111172

22500BZX00352000

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ オックスフォード ガイド

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ オックスフォード ガイド

4562336027664

バイオメット・ジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

4562336027671

4562336027688

4562336027695

4562336027701

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント

株式会社

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22500BZX00352000

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ オックスフォード ガイド

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ オックスフォード ガイド

4562336027718

バイオメット・ジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

4562336027725

4562336027732

4562336027749

4562336027756

22500BZX00420000

ＰＤ レーザ ＢＴ

ＺＨ－ＬＤ３１Ａ０２Ｊ

4902704571724

パナソニックヘルスケア株式会社

レーザー手術装置（Ⅴ）

22500BZX00422000

バーサジェットⅡ

バーサジェットⅡ

4582111153524

水圧式ナイフ

4582111153548

4582111153555

4582111153562

225AABZX00208000

電子内視鏡 ＥＣ－６００ＷＭ

ＥＣ－６００ＷＭ

4547410263107

富士フイルム株式会社

内視鏡

225AABZX00217000

電子内視鏡 ＥＧ－６００ＷＲ

ＥＧ－６００ＷＲ

4547410263091

富士フイルム株式会社

内視鏡

225ADBZX00176000

Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ

アースロスコープ １．９ｍｍ ３０° ｘ ５８ｍｍ

8466380187854

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

内視鏡

アースロスコープ ２．４ｍｍ ３０° ｘ ７２ｍｍ

8466380187861

アースロスコープ ２．４ｍｍ ７０° ｘ ７５ｍｍ

8466380187878

アースロスコープ ２．７ｍｍ ３０° ｘ ７２ｍｍ

8466380187908

アースロスコープ ２．７ｍｍ ７０° ｘ ７５ｍｍ

8466380187915

ＨＤ アースロスコープ ３ｍｍ ３０° ｘ １３８ｍｍ

8466380187885

ＨＤ アースロスコープ ３ｍｍ ７０° ｘ １４０ｍｍ

8466380187892

ＨＤ アースロスコープ ４ｍｍ ３０° ｘ １５２．５ｍｍ 8466380187922

ＨＤ アースロスコープ ４ｍｍ ７０° ｘ １５５．５ｍｍ 8466380187946

ＨＤ アースロスコープ ４ｍｍ ３０° ｘ １５２ｍｍ， Ｒ

ｅｖｅｒｓｅ Ｃａｎｔ

8466380187939

ＨＤ シースレスアースロスコープ ４ｍｍ ３０° ｘ １

３０ｍｍ

8466380187953

ＨＤ シースレスアースロスコープ ４ｍｍ ７０° ｘ １

３０ｍｍ

8466380187960

225ADBZX00201000

ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ

ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ

チャートジャパン株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ５

225AFBZX00141000

デュアライト紫外線治療器

デュアライト紫外線治療器

4545773070004

ジェイ・ヒューイット株式会社

光線治療器（Ⅱ）

22600BZI00002000

Ｎａｖｉｌａｓ Ｌａｓｅｒ Ｓｙｓｔｅｍ

エレックス株式会社

眼科用光凝固装置

22600BZI00002000

眼底カメラ（Ⅱ）

22600BZX00059000

ナカシマ膝関節ガイド

大腿骨遠位端カッティングガイド

4547081954632

ナカシマメディカル株式会社

患者適合型手術支援ガイド

4547081954649

大腿骨前面カッティングガイド

4547081954656

4547081954663

脛骨カッティングガイド

4547081954670

4547081954687

膝蓋骨カッティングガイド

4547081954694

4547081954700

22600BZX00073000

ＢｉＰＡＰ ａｕｔｏＳＶ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｓｙｓtem Ｏｎｅ ６０ シ

リーズ

ＢｉＰＡＰ ａｕｔｏＳＶ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｓｙｓtem Ｏｎｅ ６０ シ

リーズ

フィリップス・レスピロニクス合同会社

人工呼吸器

22600BZX00073000

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

22600BZX00073000

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

226AABZI00003000

ＦＣシリーズ

超音波診断装置 ＦＣシリーズ

株式会社富士フイルムソノサイト・ジャパン 超音波検査装置（Ⅱ）

226AABZX00032000

シオス アルファ

シオス アルファ

シーメンス・ジャパン株式会社

診断用Ｘ線装置

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント

株式会社

眼科用レーザ光凝固装置 Ｎａｖｉｌａｓナビゲーション

レーザシステム

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

226ABBZX00026000

十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ

００１

十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ

００１

4953170918957

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226ABBZX00027000

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ

ＴＹＰＥ Ｙ００５８

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ

ＴＹＰＥ Ｙ００５８

4953170918964

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226ABBZX00028000

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００４４

－Ｉ

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００４４

－Ｉ

4953170918971

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226ABBZX00029000

腎盂尿管ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＵＲＦ－Ｖ２

腎盂尿管ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＵＲＦ－Ｖ２

4953170343568

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226ADBZX00008000

ケアサンソ Ｆｏｃｕｓ

ケアサンソ Ｆｏｃｕｓ

チャートジャパン株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

226ADBZX00029000

マシモ ＥＭＭＡ

ＥＭＭＡ カプノグラフ

マシモジャパン株式会社

モニタ

ＥＭＭＡ カプノメータ

226ADBZX00031000

ポケットウェーブ８０００シリーズ ＰＷ－８０００

携帯型テレメータ受信機 ＰＷ－８０００

4538612227905

フクダ電子株式会社

モニタ

226ADBZX00036000

筋電計 ＭＥＭ－８３０１ ニューロパック ｎ１

筋電計 ＭＥＭ－８３０１ ニューロパック ｎ１

4931921116609

日本光電工業株式会社

筋電計（Ⅰ）

226ADBZX00038000

ハイサンソ５Ｓ

ハイサンソ５Ｓ

4987294901816

帝人ファーマ株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

226ADBZX00041000

メディカルカメラ ＯＰＴＯＭＥＤ Ｍ５

メディカルカメラ ＯＰＴＯＭＥＤ Ｍ５ ＰＲＯ

4582287261115

株式会社エルクエスト

眼底カメラ（Ⅰ）

メディカルカメラ ＯＰＴＯＭＥＤ Ｍ５

4582287261122

226AFBZX00026000

パルモニ ＫＭ－３５０

パルスオキシメータ

日本精密測器株式会社

パルスオキシメータ

226AIBZX00008000

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｆｒｅｅｓｔｙｌｅ

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｆｒｅｅｓｔｙｌｅ

シーメンス・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

226ALBZX00006000

オキシマン Ｓ－１１４

オキシマン Ｓ－１１４

シースター株式会社

パルスオキシメータ

保険適用開始年月日：平成26年4月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109038831

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

21100BZZ00032000

携帯型注入ポンプ

21100BZZ00032000

精密持続点滴装置

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

4560109038299

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

21400BZZ00497000

携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000

精密持続点滴装置

223AIBZI00002000

硬性内視鏡

パノビュウテレスコープ０°

4571375137616

株式会社メディカルリーダース

内視鏡

4571375137623

パノビュウテレスコープ３０°

4571375137630

4571375137647

22500BZX00037000

ＳＵＲＥＳＨＯＴ ディスタルターゲティングシステム

ＳＵＲＥＳＨＯＴ インターフェース

4571110869857

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス

株式会社

位置情報表示装置

22500BZX00470000

眼科用レーザ光凝固装置 ＰＡＳＣＡＬ Ｓｙｎthesis

眼科用レーザ光凝固装置 ＰＡＳＣＡＬ Ｓｙｎthesis

4571130281493

株式会社トプコン

眼科用光凝固装置

4571130281509

4571130281516

4571130281523

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ

セット

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

15100BZY01636000

4987664018014

株式会社メディコン

¥229

4987664018021

4987664018038

4987664018045

4987664018052

4987664018069

4987664018076

4987664018083

4987664018090

4987664018106

4987664018113

4987664018120

4987664018137

4987664018144

4987664018151

4987664018168

4987664018175

4987664018182

4987664018199

15100BZY01636000

4987664069245

¥772

4987664069252

4987664069269

4987664069276

4987664069283

4987664069290

4987664069306

4987664069313

4987664069320

4987664069337

4987664069344

15900BZY00509000

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフトⅡ

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフトⅡ

4993024000773

日本ゴア株式会社

¥130,000

4993024000780

4993024000797

4993024000803

4993024000810

4993024000827

4993024000834

15900BZY00509000

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフトⅡ

4993024000841

¥162,000

4993024000858

4993024000865

4993024000872

4993024000889

4993024000896

4993024000902

4993024000919

4993024000926

4993024000933

4993024000940

バーディア シリコンコーティング フォーリー カテー

テル

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐

なし ⅱ 特殊型

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大

動脈分岐用 ⅱ 特殊型

バーディア シリコンコーティング フォーリー カテー

テル

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ)

バーディア シリコンコーティング フォーリー カテー

テル

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

15900BZY00509000

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフトⅡ

別表２のとおり

日本ゴア株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1㎝当たり\2,240

16200BZY01218000

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付

4993024000445

日本ゴア株式会社

¥130,000

4993024000452

4993024000469

4993024000476

16200BZY01218000

別表３のとおり

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

1㎝当たり\3,040

16200BZZ00956000

Ｊ Ｇｒａｆｔ ウーブン

別表４のとおり

日本ライフライン株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐

なし ⅱ 特殊型

¥130,000

16200BZZ00956000

Ｊ Ｇｒａｆｔ ウーブン

4546973705512

¥162,000

4546973705529

4546973705536

4546973705543

16200BZZ00956000

Ｊ Ｇｒａｆｔ ウーブン

4546973705017

1㎝当たり\2,240

4546973700012

4546973700029

4546973700036

20300BZY00250000

デューモンチューブ

デューモンチューブＹ字型

4931839801109

原田産業株式会社

094 気管･気管支ｽﾃﾝﾄ (1) 一時留置型 ② Y字型

¥52,800

4931839801116

4931839801123

4931839801130

4931839801147

20400BZY00388000

バーディア バイオキャス フォーリーカテーテル

バーディア バイオキャス フォーリーカテーテル

4987664017215

株式会社メディコン

¥664

4987664017222

4987664017239

4987664017246

4987664017253

4987664017260

4987664017277

4987664017284

4987664017307

4987664017314

4987664017321

4987664017338

4987664017345

4987664017352

4987664017369

20400BZY00388000

バーディア バイオキャス フォーリーカテーテル

4987664069184

¥2,130

4987664069191

4987664069207

4987664069214

4987664069221

4987664069238

20400BZY00388A01

バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル

バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル

4987664047847

株式会社メディコン

¥664

4987664047854

4987664047861

4987664047878

4987664047885

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大

動脈分岐用 ⅱ 特殊型

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐

なし ⅱ 特殊型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

20400BZY00388A01

バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル

バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル

4987664047892

株式会社メディコン

¥664

4987664047908

4987664047915

4987664047960

20400BZY00541000

バーデックス バイオキャス フォーリーカテーテル

バーデックス バイオキャス フォーリーカテーテル

4987664011473

株式会社メディコン

¥664

4987664011480

4987664011497

4987664011503

4987664011510

4987664011527

4987664011534

20400BZY00541000

別表５のとおり

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)

¥2,130

20400BZY00541A01

バード バイオキャス フォーリーカテーテル

別表６のとおり

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

¥664

20400BZY00997000

バーデックス シルバールブリキャス フォーリーカ

テーテル

別表７のとおり

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)

¥1,690

20600BZY00578000

グローションカテーテル

グローションカテーテル

4987664090591

株式会社メディコン

¥20,500

4987664090973

20600BZY00994000

エンド・ボタン

エンドボタンテープ （滅菌済 １本入）

4580387583991

スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式

会社

077 人工靱帯 (1) 固定器具なし

¥95,500

20600BZY01246000

インプラ グラフト

インプラ グラフト

4987664063014

株式会社メディコン

1㎝当たり\2,240

4987664063021

4987664064660

20700BZY00471000

インプラ カーボングラフト

別表８のとおり

株式会社メディコン

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

1㎝当たり\3,040

20700BZY00471000

別表９のとおり

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1㎝当たり\2,240

20700BZY01292000

エクリス人工肩関節

ヘッド 径 ３９ｍｍ 厚さ １４ｍｍ

4562339470047

バイオジェネシス株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ

¥179,000

ヘッド 径 ４１ｍｍ 厚さ １５ｍｍ

4562339470054

ヘッド 径 ４３ｍｍ 厚さ １６ｍｍ

4562339470061

ヘッド 径 ４６ｍｍ 厚さ １７ｍｍ

4562339470078

ヘッド 径 ４８ｍｍ 厚さ １８ｍｍ

4562339470085

ヘッド 径 ５０ｍｍ 厚さ １６ｍｍ

4562339470092

ヘッド 径 ５０ｍｍ 厚さ １９ｍｍ

4562339470108

20800BZY00431000

バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＡ

バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＡ

4987664047618

株式会社メディコン

¥1,690

4987664097521

4987664047625

4987664097538

20800BZY00494000

バード バイオキャス マテック

バード バイオキャス マテック

4987664018809

株式会社メディコン

¥664

4987664018816

4987664018823

4987664018830

4987664018847

4987664018854

4987664018861

20900BZY00117000

4987664093509

株式会社メディコン

¥1,690

4987664093516

4987664093523

20900BZY00314000

ミードックス エクセル ｅＰＴＦＥ グラフト

別表１０のとおり

マッケ・ジャパン株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

1㎝当たり\3,040

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

バーデックス シルバールブリキャス 温度センサー

カテーテル

バーデックス シルバールブリキャス 温度センサー

カテーテル

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (6) 末梢留置型中心静脈ｶ

ﾃｰﾃﾙ･逆流防止機能付き ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

20900BZY00314000

ミードックス エクセル ｅＰＴＦＥ グラフト

別表１１のとおり

マッケ・ジャパン株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1㎝当たり\2,240

20900BZY00728000

バードシルバーＴＳＣトレイ

バードシルバーＴＳＣトレイ

4987664093578

株式会社メディコン

¥1,690

4987664093585

4987664093561

4987664085214

4987664093691

4987664093547

4987664097514

4987664093622

4987664093639

4987664093448

4987664093592

4987664093608

4987664093400

4987664093417

4987664094063

4987664093424

4987664093431

4987664093479

4987664093486

20900BZY01023000

バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ

別表１２のとおり

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

¥664

20900BZY01023000

バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ

4987664097422

¥2,130

4987664097439

4987664097569

4987664097576

4987664097583

4987664097590

4987664097606

4987664069658

4987664097545

4987664097552

20900BZY01024000

バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＢ

別表１３のとおり

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)

¥1,690

21100BZY00640000

4987664077905

株式会社メディコン

¥1,690

4987664077912

4987664077929

4987664077936

4987664077943

4987664077950

4987664077967

21200BZY00109000

4987664078094

株式会社メディコン

¥1,690

4987664078100

4987664078117

4987664078124

4987664078131

4987664078148

バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー

テル

バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー

テル

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)

バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー

テルシステム

バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー

テルシステム

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

21200BZY00110000

バードシルバールブリシルフォーリートレイ

バードシルバールブリシルフォーリートレイ

4987664091482

株式会社メディコン

¥1,690

4987664091499

4987664091505

4987664091512

4987664091529

4987664091536

4987664087959

4987664087966

21300BZY00449000

プレスフィット・エクリス

エクリスヘッド 径 ３７ｍｍ 厚さ １３．５ｍｍ コバルト

クロム合金

4562339470283

バイオジェネシス株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ

¥179,000

エクリスヘッド 径 ３９ｍｍ 厚さ １４ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470290

エクリスヘッド 径 ４１ｍｍ 厚さ １５ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470306

エクリスヘッド 径 ４３ｍｍ 厚さ １６ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470313

エクリスヘッド 径 ４６ｍｍ 厚さ １７ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470320

エクリスヘッド 径 ４８ｍｍ 厚さ １８ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470337

エクリスヘッド 径 ５０ｍｍ 厚さ １６ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470344

エクリスヘッド 径 ５０ｍｍ 厚さ １９ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470351

エクリスヘッド 径 ５２ｍｍ 厚さ １９ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470368

エクリスヘッド 径 ５２ｍｍ 厚さ ２３ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470375

エクリスヘッド 径 ５４ｍｍ 厚さ ２３ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470382

エクリスヘッド 径 ５４ｍｍ 厚さ ２７ｍｍ コバルトク

ロム合金

4562339470399

21300BZZ00055000

ファイコン 気管支ステント

ファイコン気管支ステント

4544050040600

富士システムズ株式会社

094 気管･気管支ｽﾃﾝﾄ (1) 一時留置型 ② Y字型

¥52,800

4544050040617

4544050040624

21400BZY00433000

ＣＤＩ５００シャントセンサー

ＣＤＩ５００シャントセンサー

4987350157195

テルモ株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｲ ｶﾞｽ分圧ｾﾝｻｰ付き

¥13,800

21500BZY00025000

プロヴォックス

プロヴォックス２、４．５ｍｍ

7331791000942

アトスメディカル名優株式会社

¥28,100

プロヴォックス２、６．０ｍｍ

7331791001017

プロヴォックス２、８．０ｍｍ

7331791001086

プロヴォックス２、１０．０ｍｍ

7331791001154

プロヴォックス２、１２．５ｍｍ

7331791001239

プロヴォックス２、１５．０ｍｍ

7331791001444

21600BZY00075000

アドバンタＰＴＦＥグラフト

アドバンタＰＴＦＥグラフト

0650862216523

セント・ジュード・メディカル株式会社

1㎝当たり\3,040

0650862216653

0650862216721

0650862216738

0650862216929

0650862217438

0650862217445

0650862217452

0650862218046

0650862218138

0650862218152

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)

093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 ② 長期

留置型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

21600BZY00075000

アドバンタＰＴＦＥグラフト

アドバンタＰＴＦＥグラフト

0650862218190

セント・ジュード・メディカル株式会社

1㎝当たり\3,040

0650862218206

0650862218220

0650862218237

0650862218275

0650862218633

0650862218640

0650862218794

21600BZY00075000

アドバンタＰＴＦＥグラフト

0650862216004

1㎝当たり\2,240

0650862216035

0650862216042

0650862216073

0650862216172

0650862216196

0650862217148

0650862217377

0650862217773

0650862218770

0650862218787

21700BZY00498000

ゴア インテリング

別表１４のとおり

日本ゴア株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

1㎝当たり\3,040

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

別表１５のとおり

テルモ株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

¥146,000

21800BZX10056000

別表１６のとおり

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性

あり

¥73,600

21800BZY10080000

Ｌｉｍａ ショルダー・システム

別表１７のとおり

日本リマ株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ

¥179,000

21800BZY10127000

バスクテックｅＰＴＦＥ人工血管ｗｒａｐｐｅｄ

別表１８のとおり

テルモ株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

1㎝当たり\3,040

21800BZY10127000

バスクテックｅＰＴＦＥ人工血管ｗｒａｐｐｅｄ

4987350259035

1㎝当たり\2,240

4987350259059

4987350259073

4987350259097

4987350259110

4987350259134

4987350259714

4987350259370

4987350259394

4987350259417

4987350259431

4987350259455

4987350259479

21800BZY10162000

アドバンタＰＴＦＥグラフト ＶＸＴ

別表１９のとおり

セント・ジュード・メディカル株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

1㎝当たり\3,040

21800BZY10162000

別表２０のとおり

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1㎝当たり\2,240

21800BZY10163000

アドバンタＰＴＦＥグラフト ＶＳ スライダー ＧＤＳ

別表２１のとおり

セント・ジュード・メディカル株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

1㎝当たり\3,040

21800BZY10163000

別表２２のとおり

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1㎝当たり\2,240

21800BZY10164000

アドバンタＰＴＦＥグラフト ＶＸＴ スライダー ＧＤＳ

別表２３のとおり

セント・ジュード・メディカル株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

1㎝当たり\3,040

21800BZY10164000

別表２４のとおり

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

1㎝当たり\2,240

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

21900BZY00013000

トリプレックス

別表２５のとおり

テルモ株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐

なし ⅱ 特殊型

¥130,000

21900BZY00013000

別表２６のとおり

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分

岐 ⅱ 特殊型

¥238,000

21900BZY00013000

別表２７のとおり

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分

岐以上 ⅱ 特殊型

¥314,000

21900BZY00013000

トリプレックス

4987350518811

¥162,000

4987350518835

4987350518859

4987350518873

4987350518897

21900BZY00013000

トリプレックス

4987350518330

1㎝当たり\2,240

4987350518354

4987350518576

4987350518590

22100BZX01065000

4987664096586

株式会社メディコン

¥1,690

4987664096593

4987664096609

221ADBZX00098000

バーデックス オールシリコン 温度センサーカテー

テル

バーデックス オールシリコン 温度センサーカテー

テル

4987664096463

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

¥664

221ADBZX00098000

4987664096449

¥2,130

4987664096456

22300BZI00022000

オーソフィックス エイトプレートシステム

エイトプレート

8033509852636

日本メディカルネクスト株式会社

¥86,100

8033509852650

22300BZX00467000

マツダイト

マツダイト （１ｇ 入り）

4560446750014

三洋化成工業株式会社

166 外科用接着用材料 (2) 特殊型

1g当たり\13,500

マツダイト （２ｇ 入り）

4987350966513

22500BZX00209000

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル スクリューイン

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル スクリューイン

5414734507196

セント・ジュード・メディカル株式会社

¥928,000

5414734507202

5414734507219

5414734507349

5414734507356

5414734507363

5414734507226

5414734507233

5414734507240

5414734507370

5414734507387

5414734507394

22500BZX00209A01

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル スクリューイン Ｎ

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル スクリューイン Ｎ

4544881300362

セント・ジュード・メディカル株式会社

¥928,000

4544881300379

4544881300386

4544881300393

4544881300409

4544881300416

4544881300423

4544881300430

4544881300447

4544881300454

4544881300461

4544881300478

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大

動脈分岐用 ⅱ 特殊型

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

バーデックス シルバールブリシル 温度センサーカ

テーテル

バーデックス シルバールブリシル 温度センサーカ

テーテル

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体

用合金Ⅰ) ② 内外反変形矯正用 (小児)

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)

バーデックス オールシリコン 温度センサーカテー

テル

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

22500BZX00210000

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル タインド

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル タインド

5414734507257

セント・ジュード・メディカル株式会社

¥928,000

5414734507264

5414734507271

5414734507431

5414734507448

5414734507455

5414734507288

5414734507295

5414734507301

5414734507462

5414734507479

5414734507486

22500BZX00210A01

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル タインド Ｎ

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル タインド Ｎ

4544881300546

セント・ジュード・メディカル株式会社

¥928,000

4544881300553

4544881300560

4544881300577

4544881300584

4544881300591

4544881300607

4544881300614

4544881300621

4544881300638

4544881300645

4544881300652

22500BZX00211000

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル スクリューイン

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル スクリューイン

5414734507165

セント・ジュード・メディカル株式会社

¥928,000

5414734507172

5414734507189

5414734507318

5414734507325

5414734507332

22500BZX00211A01

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル スクリューイン Ｎ

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル スクリューイン Ｎ

4544881300485

セント・ジュード・メディカル株式会社

¥928,000

4544881300492

4544881300508

4544881300515

4544881300522

4544881300539

22500BZX00212000

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル タインド

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル タインド

5414734507400

セント・ジュード・メディカル株式会社

¥928,000

5414734507417

5414734507424

22500BZX00212A01

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル タインド Ｎ

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル タインド Ｎ

4544881300669

セント・ジュード・メディカル株式会社

¥928,000

4544881300676

4544881300683

22500BZX00323000

ＳＱＲＵＭ ＴＴシェル

別表２８のとおり

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形

成用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｳ 特殊型 (Ⅱ)

¥184,000

22500BZX00381000

フュージョン

フュージョン

0384409005683

マッケ・ジャパン株式会社

1㎝当たり\3,040

0384409005751

0384409005690

0384409005720

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

22500BZX00381000

フュージョン

フュージョン

0384409005768

マッケ・ジャパン株式会社

1㎝当たり\3,040

0384409005706

0384409005775

0384409005713

0384409005737

0384409005782

0384409005676

0384409005744

22500BZX00381000

フュージョン

0384409005560

1㎝当たり\2,240

0384409005638

0384409005546

0384409005577

0384409005607

0384409005645

0384409005584

0384409005652

0384409005591

0384409005614

0384409005669

0384409005553

0384409005621

22500BZX00419000

InterStim Ⅱ 仙骨神経刺激システム

ＳＮＭ リード ３０９３ （３０９３－２８）

0643169415904

日本メドトロニック株式会社

¥174,000

ＳＮＭ リード ３０９３ （３０９３－３３）

0643169415911

ＳＮＭ リード ３０９３ （３０９３－４１）

0643169415928

ＳＮＭ リード ３８８９ （３８８９－２８）

0643169409057

ＳＮＭ リード ３８８９ （３８８９－３３）

0643169409064

ＳＮＭ リード ３８８９ （３８８９－４１）

0643169415935

22500BZX00519000

ニプロＰＴＡバルーンカテーテルＯＴＷ－Ⅱ

ニプロ ＰＴＡ バルーンカテーテル ＯＴＷ－Ⅱ

4987458640643

ニプロ株式会社

¥50,300

4987458640650

4987458640667

4987458640674

4987458640681

4987458640698

4987458640704

4987458640711

4987458640728

4987458640735

22500BZX00559000

ＧｌｏｂａｌＦｏｒｍ ＶＤＲ Ｆｉｘａｔｉｏｎ システム

別表２９のとおり

ネクスメッドインターナショナル株式会社

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体

用合金Ⅰ) ① 標準型

¥6,160

22500BZX00559000

別表３０のとおり

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体

用合金Ⅰ･S)

¥18,200

22500BZX00559000

別表３１のとおり

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体

用合金Ⅰ) ① 標準型

¥80,700

22500BZX00561000

エベレスト スパイナル システム

別表３２のとおり

エム・シー・メディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥44,300

22500BZX00561000

別表３３のとおり

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ

¥70,900

22500BZX00561000

別表３４のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)

¥104,000

22500BZX00561000

別表３５のとおり

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ

¥44,900

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊

型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装

置用ﾘｰﾄﾞ

(1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 一般型 ｱ 標準型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

225ADBZX00008000

ＮＣＪキットⅡ

腸瘻用営養カテーテル

4544050097628

富士システムズ株式会社

¥4,470

ＮＣＪキット

4544050097574

225ADBZX00008000

腸瘻用営養カテーテル

4544050097628

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用

¥4,470

ＮＣＪキット

4544050097574

22600BZX00014000

ＪＬＬカテーテルイントロデューサー

３Ｗ５－５４

4545985104764

日本ライフライン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的

導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)

¥16,600

22600BZX00015000

デュラファイバー

デュラファイバー

4582111154439

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント

株式会社

1㎠当たり\12

4582111154446

4582111154507

4582111154453

4582111154477

4582111154484

4582111154491

4582111154460

22600BZX00015000

デュラファイバー

4582111154439

1㎠当たり\12

4582111154446

4582111154507

4582111154453

4582111154477

4582111154484

4582111154491

4582111154460

22600BZX00041000

マルチキャス

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ２Ｊ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088828

バイオトロニックジャパン株式会社

¥20,000

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ２Ｄ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088859

22600BZX00041000

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｃ ４Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479097318

¥66,200

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｃ ４Ｆ ５ｍｍ

4035479097325

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ４Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479097332

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ４Ｆ ５ｍｍ

4035479097349

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ５Ｆ ２ｍｍ

4035479088651

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ５Ｆ ５ｍｍ

4035479096700

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４ＨＩＳ ５Ｆ ５ｍｍ

4035479100940

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｍ ５Ｆ ５ｍｍ

4035479100964

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479088668

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｄ Ｓｔ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479088705

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｄ Ｌａ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479088712

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｃ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479088729

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479096694

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088804

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｄ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088842

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｃ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088835

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｍ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088897

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ５Ｊ ６Ｆ ５－５－５－２８０ｍｍ

4035479112783

22600BZX00041000

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ６Ｊｓｐ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479088682

¥92,500

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ １０Ｊｓｐ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479100971

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ １０Ｊｓｐ ５Ｆ ２－８－２ｍｍ

4035479100988

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ １０Ｊｓｐ ５Ｆ ２ｍｍ

4035479088699

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ １０Ｃ ５Ｆ ２ｍｍ

4035479088743

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 一時ﾍﾟｰｼ

ﾝｸﾞ型

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ① 標準型

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

22600BZX00043000

カラベル カテーテル

ＡＳＡＨＩ Ｃａｒａｖｅｌ

4547327098137

朝日インテック株式会社

¥43,400

4547327098144

22600BZX00049000

ＯＭ Ｇｕｌｌ－ｗｉｎｇ Ｐｅｌｖｉｃ Ｐｌａｔｅ システム

別表３６のとおり

株式会社オーミック

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体

用合金Ⅰ) ① 標準型

¥6,160

22600BZX00049000

キャンセラススクリュー（中空・全ネジ）６．５ｍｍ

4560436502135

¥25,400

4560436502142

4560436502159

4560436502166

4560436502173

4560436502180

4560436502197

4560436502203

4560436502210

4560436502227

4560436502234

4560436502241

4560436502258

4560436502265

4560436502272

4560436502289

4560436502296

4560436502302

4560436502319

22600BZX00049000

Ｇｕｌｌ－ｗｉｎｇ Ｐｅｌｖｉｃ Ｐｌａｔｅ

4560436501640

¥65,600

4560436501657

4560436501664

4560436501671

4560436501688

22600BZX00054000

ＳＴ３チタンプレート

３４１２０－ＳＴ

4544607458025

株式会社ベアーメディック

¥75,600

４４１２０－ＳＴ

4544607458032

３５１２０－ＳＴ

4544607458049

４５１２０－ＳＴ

4544607458056

６０６００－ＳＴ

4544607458063

５０６００－ＳＴ

4544607458070

４０６００－ＳＴ

4544607458087

６０６１７－ＳＲ－ＳＴ

4544607458094

６０６７１－ＳＬ－ＳＴ

4544607458100

５２６００Ｓ－ＳＴ

4544607458117

６２６００Ｓ－ＳＴ

4544607458124

22600BZX00054000

３００１０－ＳＴ

4544607457950

¥16,900

４００１０－ＳＴ

4544607457967

５４４０２－ＳＴ

4544607457974

３４４０３－ＳＴ

4544607457981

４４４０３－ＳＴ

4544607457998

３４４０４－ＳＴ

4544607458001

４４４０４－ＳＴ

4544607458018

22600BZX00056000

ジンマー デルタセラミックライナー

別表３７のとおり

ジンマー株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ

ｴ ﾗｲﾅｰ (Ⅴ)

¥56,800

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶ

ﾃｰﾃﾙ

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体

用合金Ⅰ･L)

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用 ⅰ 標準型

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ

型

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

22600BZX00058000

プロテゴ Ｔ

Ｐｒｏｔｅｇｏ Ｔ ６５

4035479121686

バイオトロニックジャパン株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)

¥928,000

22600BZX00066000

ＵＬＴＲＡＶＥＲＳＥ ０１８ ＰＴＡバルーンカテーテル

Ｕ８７５６１０

4987664098672

株式会社メディコン

¥50,300

Ｕ８７５６１５

4987664098689

Ｕ８１３０６１０

4987664098788

Ｕ８１３０６１５

4987664098795

22600BZX00066000

別表３８のとおり

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 一般型 ｲ 特殊型

¥72,500

22600BZX00069000

ＥＧＩＳ 胆管ステント カバード

別表３９のとおり

株式会社アダチ

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久

留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり

¥242,000

22600BZX00070000

ＥＧＩＳ 胆管ステント ベアー

別表４０のとおり

株式会社アダチ

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久

留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし

¥246,000

22600BZX00078000

Ｏｍｎｉｌｉｎｋ Ｅｌｉｔｅ バスキュラーステント

別表４１のとおり

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ

ﾄ ① 一般型

¥210,000

22600BZX00080000

Ｃｏｂａｌｔ Ｇ－ＨＶ ボーンセメント

ＣＯＢＡＬＴ Ｇ－ＨＶ ボーンセメント

4560229908922

バイオメット・ジャパン株式会社

079 骨ｾﾒﾝﾄ (2) 人工関節固定用

1g当たり\480

22600BZX00081000

エクスポートAdvance アスピレーションカテーテル

ＡＤＶＡＮＣＥＣＥ

0643169450547

日本メドトロニック株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ

③ 経皮的血栓除去用

¥47,800

22600BZX00090000

Ｖａｌｅｔ バレー

バレー １．８Ｆ １３５ｃｍ ストレート

0845225001469

ボルケーノ・ジャパン株式会社

¥43,400

バレー １．８Ｆ １５０ｃｍ ストレート

0845225001490

22600BZX00091000

ＶｉｅｗＦｌｅｘ Ｘｔｒａ ＩＣＥ カテーテル

ＶｉｅｗＦｌｅｘ Ｘｔｒａ ＩＣＥ カテーテル

5415067002082

セント・ジュード・メディカル株式会社

168 心腔内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準型

¥298,000

22600BZX00099000

ミニタイトロープ

ミニタイトロープ キット

8466380081107

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

¥35,200

ミニタイトロープ ディスポーザブルキット １．１ｍｍ

8466380116861

ミニタイトロープ ドライバーキット

8466380113679

22600BZX00099000

ミニタイトロープ キット

8466380081107

077 人工靱帯 (2) 固定器具つき

¥106,000

ミニタイトロープ ディスポーザブルキット １．１ｍｍ

8466380116861

ミニタイトロープ ドライバーキット

8466380113679

226ABBZX00045000

8714729839064

135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用

¥43,300

8714729837978

8714729837985

8714729838272

8714729837992

8714729837558

8714729839071

8714729839088

8714729839095

226AFBZX00012000

カーディオフロー

カーディオフロー ６０″キット

4987356323907

東レ・メディカル株式会社

006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ

¥37,000

カーディオフロー ８４″キット

4987356323914

カーディオフロー ６０″キット （セーフセット付）

4987356323921

226AFBZX00033000

ＴＨＳネフロストミーセット

リノドレイン ネフロストミー カテーテル 穿刺セット

4562132655627

タカイ医科工業株式会社

¥5,830

4562132655634

4562132655641

4562132655658

4562132655665

4562132655672

4562132655689

4562132655696

リノドレイン ネフロストミー カテーテル 交換セット

4562132655702

4562132655719

4562132655726

4562132655733

4562132655740

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②

特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型

(その他)

ナビゲーター 尿管アクセスシース／ダイレータセッ

ト

ナビゲーター 尿管アクセスシース／ダイレータセッ

ト

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)

腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 一般型 ｱ 標準型

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶ

ﾃｰﾃﾙ

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

226AFBZX00033000

ＴＨＳネフロストミーセット

リノドレイン ネフロストミー カテーテル 交換セット

4562132655757

タカイ医科工業株式会社

¥5,830

4562132655764

4562132655771

リノドレイン ネフロストミー カテーテル ワンステップ

穿刺セット

4562132655788

226AFBZX00033000

リノドレイン ネフロストミー カテーテル 穿刺セット

4562132655627

¥17,600

4562132655634

4562132655641

4562132655658

4562132655665

4562132655672

4562132655689

4562132655696

リノドレイン ネフロストミー カテーテル ワンステップ

穿刺セット

4562132655788

226AFBZX00033000

リノドレイン ネフロストミー カテーテル 交換セット

4562132655702

¥9,260

4562132655719

4562132655726

4562132655733

4562132655740

4562132655757

4562132655764

4562132655771

226AFBZX00034000

ＴＨＳスプラピュービックセット

スプラ－フィックス

4562132655795

タカイ医科工業株式会社

¥3,800

4562132655801

スプラ－フィックス インテグラル

4562132655818

4562132655825

4562132655832

スプラ－フィックス ＢＫ

4562132655849

4562132655856

226AFBZX00034000

スプラ－フィックス

4562132655795

¥17,600

4562132655801

スプラ－フィックス インテグラル

4562132655818

4562132655825

4562132655832

スプラ－フィックス ＢＫ

4562132655849

4562132655856

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)

腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)

造設用ｾｯﾄ

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)

交換用ｾｯﾄ

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)

膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)

造設用ｾｯﾄ