事
務
連
絡
令 和 元 年 1 0 月 3 1 日
関 係 団 体
御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
保 医 発 1 0 3 1 第 8 号
令 和 元 年 1 0 月 3 1 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
殿
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり令和元年１１月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
223AKBZX00201000
ＭＵＲＯ ソリューション
ＭＵＲＯ ソリューション 基本セット
4524491004911
パシフィックサプライ株式会社
低周波治療器
ＭＵＲＯ ソリューション 本体セット
4524491004928
226ADBZX00154000
VIKING 3DHDエンドスコープ
8090-01
0845854038744
コンメッド・ジャパン株式会社
内視鏡
8090-02
0845854024846
8191-01
0845854024877
8191-02
0845854038867
8191-11
0845854024884
8191-12
0845854038898
230AOBZX00001000
超音波診断装置 DC-70
超音波診断装置 DC-70
4580653740059
チャートウェルヘルスケア株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
231AFBZI00026000
Ambu スコープ ブロンコ
Ambu スコープ ブロンコ スリム 3.8/1.2
476002000
5707480143658
株式会社メッツ
内視鏡
Ambu スコープ ブロンコ レギュラー 5.0/2.2
477002000
5707480143689
Ambu スコープ ブロンコ ラージ 5.8/2.8
478002000
5707480143719
231AKBZX00009000
心電計 FC-S1
心電計 FC-S1
4580609090047
株式会社富士コンテック
リアルタイム解析型心電図記録計
231AOBZX00002000
超音波診断装置 TE-7
超音波診断装置 TE-7
4580653740066
チャートウェルヘルスケア株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
30100BZX00135000
シーピーレスキュー
CPResQ
4545985106003
日本ライフライン株式会社
心マッサージ器
30100BZX00144000
コンプリヘンシブ VRS グレノイドシステム
VRS ｶﾞｲﾄﾞﾓﾃﾞﾙｾｯﾄ
0880304818965
ジンマー・バイオメット合同会社
患者適合型手術支援ガイド
VRS ﾘｰﾐﾝｸﾞｶﾞｲﾄﾞ
4547038274394
30100BZX00145000
皮膚良性血管病変治療用レーザー装置Vbeam
Prima
皮膚良性血管病変治療用レーザー装置Vbeam
Prima
-
シネロン・キャンデラ株式会社
皮膚レーザー照射装置（Ⅰ）
30100BZX00154000
アコマ人工呼吸器 ＰＲＯ－ＶｍｋⅢ
アコマ人工呼吸器 ＰＲＯ－ＶｍｋⅢ
4580124859952
アコマ医科工業株式会社
人工呼吸器
301AABZX00040000
汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｒｅｄｗｏｏ
ｄ
汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｒｅｄｗｏｏｄ
-
シーメンスヘルスケア株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
301ABBZX00030000
スマートイメージャ RetinaStation
スマートイメージャ RetinaStation
4580344210595
株式会社ニコンヘルスケアジャパン
眼底カメラ（Ⅰ）
301ABBZX00044000
光干渉断層計 OCT-S1
光干渉断層計 OCT-S1
4549292160451
キヤノン株式会社
眼底三次元画像解析装置
光干渉断層計 OCT-S1
4549292160451
眼底カメラ（Ⅰ）
301ACBZX00005000
心電計（解析機能付）MAC VU360
MAC VU360
-
GEヘルスケア・ジャパン株式会社
心電計（Ⅱ）
MAC VU360
-
ベクトル心電計
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
301ADBZX00056000
エンドスコープ
LIL-33-0
0859184005062
コンメッド・ジャパン株式会社
内視鏡
LIL-33-30
0859184005055
UHD5500
0845854043724
UHD5530
0845854043748
UHD5544
0845854043762
UHD5500XL
0845854043731
UHD5530XL
0845854043755
UHD5544XL
0845854043779
UHD1000
0845854043663
UHD1030
0845854043687
UHD1044
0845854043700
UHD1000XL
0845854043670
UHD1030XL
0845854043694
UHD1044XL
0845854043717
301ADBZX00059000
クリーンサンソ ＦＨ－３１０Ｓ
クリーンサンソ ＦＨ－３１０Ｓ
04538612823695
フクダ電子株式会社
酸素供給装置（Ⅰ）
301AFBZX00026000
Zenition シリーズ
Zenition 50，Zenition 70
-
株式会社フィリップス・ジャパン
診断用Ｘ線装置
301AGBZX00063000
超小型防水ホルター心電計 Ｋｅｎｚ Ｃａｒｄｙ ３０
５ ｐｉｃｏ
KENZ-Cardy305pico
4987382137806
株式会社スズケン
ホルタ心電計
301AGBZX00007000
パルスオキシメータ DB110
パルスオキシメータ DB110
4589639590138
デルタ電子株式会社
パルスオキシメータ
301ALBZX00019000
テクニクス ＴＣＡ６
ＴＣＡ６
-
ドルニエメドテックジャパン株式会社
診断用Ｘ線装置
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
219ACBZX00025000
スピーディ カテ
スピーディ カテ ナビ 30
5708932136389
コロプラスト株式会社
間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル
5708932136440
スピーディ カテ フレックス 二重巻き
5708932124317
5708932124409
5708932124492
220AABZI00031000
コブレーター2ワンド ICW
プロサイスEZ
4580387590944
スミス・アンド・ネフュー株式会社
高周波電流電気手術器
プロサイスXP
4580387590951
プロサイスMAX
4580387590968
プロサイスLW
4580387590975
プロサイスMLW
4580387590982
224AIBZX00049000
RUSCH フローキャスクイック
RUSCH フローキャスクイック
4026704335934
テレフレックスメディカルジャパン株式会
社
間歇導尿用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ
4026704335941
4026704335958
4026704335965
4026704335972
4026704335989
4026704335996
4026704336009
4026704336016
4026704336023
4026704336030
4026704336047
4026704336054
4026704336061
22500BZI00025000
X Series 除細動器
X Series AX-12CESNCMT
4560233594869
旭化成ゾールメディカル株式会社
除細動器
X Series AXR-12CESNCMT
4560233594876
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
225ABBZX00105000
外科用Ｘ線テレビジョン装置 OPESCOPE
ACTENO
OPESCOPE ACTENO
4540217061563
株式会社島津製作所
診断用Ｘ線装置
4540217061570
4540217061587
4540217061594
4540217061600
4540217061617
4540217061624
4540217061631
4540217061648
4540217061655
4540217061662
4540217061709
OPESCOPE ACTENO
4540217061563
デジタル撮影装置
4540217061570
4540217061587
4540217061594
4540217061600
4540217061617
4540217061624
4540217061631
4540217061648
4540217061655
4540217061662
4540217061709
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
22600BZX00005000
セーフテック輸液ポンプ
輸液ポンプ FP-N11-N
4987458566240
ノーリツプレシジョン株式会社
精密持続点滴装置
輸液ポンプ FP-N11-NS
4987458566257
輸液ポンプ FP-N11-N
4987458566240
注入ポンプ(Ⅲ)
輸液ポンプ FP-N11-NS
4987458566257
輸液ポンプ FP-N11-N
4987458566240
麻酔用精密持続注入器
輸液ポンプ FP-N11-NS
4987458566257
226AFBZX00171000
es フィンガーティップ パルスオキシメータ
FP100BC
es フィンガーティップ パルスオキシメータ
FP100BC
4571168736392
eastsidemed株式会社
パルスオキシメータ
227AKBZX00031000
パルスフロー
マンダリンオレンジ
4580532476031
株式会社 歯愛メディカル
パルスオキシメータ
23000BZX000065000
超音波手術器 CUSA Clarity
CUSA Clarity 23KHz ハンドピース
0381780466317
Integra Japan株式会社
超音波吸引器
23kHz スタンダードチップ
0381780466140
0381780466331
23kHz マクロチップ
0381780466157
0381780466348
23kHz Tough Tissue チップ
0381780466164
0381780466355
23kHz ボーンチップ
0381780466171
0381780466362
23000BZX00397000
ネオフィードENポンプ TOP-A610
ネオフィードENポンプ TOP-A610（P）
4996404122805
株式会社 トップ
注入ポンプ（Ⅲ）
301ABBZX00003000
FWUシリーズ
タブレット表示器
4547410421941
富士フイルム株式会社
超音波検査装置（Ⅰ）
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21900BZX00862000
PICC キット
PICC ｼﾝｸﾞﾙﾀｲｱﾂ
4987578891345
日本コヴィディエン株式会社
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
¥13,400
4987578891352
4987578891369
4987578891376
PICC ｼﾝｸﾞﾙﾀｲｱﾂﾌﾙｷｯﾄ
4987578891406
4987578891413
4987578891420
4987578891437
PICCﾀﾞﾌﾞﾙﾀｲｱﾂ
4987578891383
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2)末梢留置型中心静脈
ｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
¥20,900
4987578891390
PICCﾀﾞﾌﾞﾙﾀｲｱﾂﾌﾙｷｯﾄ
4987578891444
4987578891451
23000BZX00067000
Associa ZiQue スパイナルシステム
ZIQUE CONNECT-OFFSET
4547898410260
京セラ株式会社
064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥39,800
ZIQUE CONNECT-LATE S
4547898410277
ZIQUE CONNECT-LATE L
4547898410284
30100BZX00127000
ＮＥＸＥＮＴ大腸用ステント
ＮＥＸＥＮＴ大腸用ステント
4542187212877
クリエートメディック株式会社
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし
¥216,000
4542187212884
4542187212891
4542187212907
4542187212914
4542187212921
4542187212938
4542187212945
4542187212952
4542187212969
4542187212976
4542187212983
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
30100BZX00128000
ＮＥＸＥＮＴ胃十二指腸用ステント
NEXENT胃十二指腸用ステント
4542187212990
クリエートメディック株式会社
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし
¥216,000
4542187213003
4542187213010
4542187213027
4542187213034
4542187213041
4542187213058
4542187213065
4542187213072
4542187213089
4542187213096
4542187213102
30100BZX00130000
COLONIAL TPS サービカル ケージ システム
別表１のとおり
グローバスメディカル株式会社
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥152,000
30100BZX00131000
Vusion Ti 3D ケージ
別表２のとおり
株式会社日本エム・ディ・エム
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥152,000
30100BZX00143000
MAHURKAR Eliteカテーテル
別表３のとおり
コヴィディエンジャパン株式会社
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ①一般型
¥15,100
30100BZX00144000
コンプリヘンシブ VRS グレノイドシステム
VRS ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ
0880304818934
ジンマー・バイオメット合同会社
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (1)
ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節
保険医療機関におけ る購入価格による。30100BZX00146000
G7 ライナー
別表４のとおり
ジンマー・バイオメット合同会社
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
ｲ 特殊型
¥73,000
30100BZX00147000
メイラ Ankle locking plate system
別表５のとおり
メイラ株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体
用合金Ⅰ) ①標準型
¥5,970
Salus Loc Fibula lateral
4589640604497
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ①標準型
¥77,000
4589640604503
4589640604510
4589640604527
4589640604534
4589640604541
4589640604558
4589640604565
4589640604572
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
30100BZX00147000
メイラ Ankle locking plate system
Salus Loc Fibula posterolateral
4589640604589
メイラ株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ①標準型
¥77,000
4589640604596
4589640604602
4589640604619
4589640604626
30100BZX00151000
Valiant Navion 胸部ステントグラフトシステム
別表６のとおり
日本メドトロニック株式会社
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3)胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ（ﾒｲﾝ部分）①標準型
¥1,430,000
30100BZX00152000
CAPITOL スタビライゼーション システム
別表７のとおり
グローバルメディカル株式会社
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥97,100
ﾛｯﾄﾞtoﾛｯﾄﾞ ｸﾗﾝﾌﾟ
0889095048704
064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥39,800
0849044034981
0849044035148
0889095048728
0849044035001
0849044035162
ﾊﾟﾗﾚﾙ ｺﾈｸﾀｰ ｸﾗﾝﾌﾟ
0889095048759
0849044035032
0849044035193
30100BZX00158000
UMIDAS NB ステント
別表８のとおり
UMIDAS 株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ②一時
留置型
¥45,600
30100BZX00159000
マイテック ＰＥＲＭＡＴＡＰＥ
PERMATAPE 2.5mm
4987482106542
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
077 人工靱帯 (1)固定器具なし
¥57,600
4987482106559
30100BZX00160000
ＳｔｅｒｉＳｐｉｎｅ サービカルケージシステム
Walnut Cage Small H5mm
3760219916444
ＫｉＳＣＯ株式会社
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥64,500
Walnut Cage Small H6mm
3760219916451
Walnut Cage Small H7mm
3760219916468
Walnut Cage Small H8mm
3760219916475
Walnut Cage Large H5mm
3760219916482
Walnut Cage Large H6mm
3760219916499
Walnut Cage Large H7mm
3760219916505
Walnut Cage Large H8mm
3760219916512
Walnut Screw Φ4.0mm
3760219916543
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
30100BZX00160000
ＳｔｅｒｉＳｐｉｎｅ サービカルケージシステム
Walnut Cage Small H5mm
3760219916444
ＫｉＳＣＯ株式会社
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥152,000
Walnut Cage Small H6mm
3760219916451
Walnut Cage Small H7mm
3760219916468
Walnut Cage Small H8mm
3760219916475
Walnut Cage Large H5mm
3760219916482
Walnut Cage Large H6mm
3760219916499
Walnut Cage Large H7mm
3760219916505
Walnut Cage Large H8mm
3760219916512
30100BZX00161000
エクリス パーフォーム＋
別表９のとおり
Wright Medical Japan株式会社
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①ｸﾞﾚﾉ
ｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｱ 標準型
¥129,000
30100BZX00162000
HAI鎖骨ロッドシステム
別表１０のとおり
株式会社ホムズ技研
073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型
¥138,000
別表１１のとおり
073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型
¥15,000
30100BZX00163000
ROI-C Ti Coated PEEK スパイナル ケージ
ROI-C VERTEBRIDGE ｱﾝｶｰﾘﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ
3662663016971
ジンマー・バイオメット合同会社
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥64,500
3662663016988
別表１２のとおり
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥152,000
30100BZX00167000
ＳｔｅｒｉＳｐｉｎｅ ランバーケージシステム
別表１３のとおり
ＫｉＳＣＯ株式会社
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥152,000
301AABZX00042000
Flexor 尿管アクセスシース
別表１４のとおり
Cook Japan株式会社
135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1)尿管・尿道用
¥40,300
301AFBZI00010000
Ambu ラリンゲルマスク
別表１５のとおり
株式会社メッツ
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし
¥569
301AFBZX00036000
ガイドワイヤＰＸ
SeekMaster
4545428038069
株式会社パイオラックスメディカルデバイ
ス
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ
¥18,800
4545428038076
4545428038670
301AGBZX00044000
SunZ ニードル
SunZ ニードル
4931325225013
栃木精工株式会社
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (3)穿刺針
¥1,910
4931325225020
4931325225037
4931325225044
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
20300BZZ00046000
血管造影用カテーテル
血管造影用カテーテル
4547319077188
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用
¥1,890
4547319077195
4547319077201
4547319077218
4547319077225
4547319077232
4547319077249
4547319077256
4547319077263
4547319077294
4547319077270
4547319077287
20400BZZ00688000
クラウンジュンフェルト
クラウンジュンフェルト
4946585330315
株式会社河野製作所
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ①血管
用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
１㎠当たり \133
クラウンジュンフェルト
4946585330223
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血
管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
１㎠当たり \1,070
4946585324604
クラウンジュンフェルト
4946585324802
099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥179
20700BZZ00518000
グッドテックカテーテルイントロデューサー
グッドテックカテーテルイントロデューサー
4543660022518
株式会社グッドマン
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用
¥2,230
4543660022525
グッドテックカテーテルイントロデューサー
4543660022532
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血
管用
¥2,900
21100BZZ00019000
NSHへパリン化カニューレ
ＰＣＫＣ－ＡＶ－１６２０
4806019617910
泉工医科工業株式会社
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿入
用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 生体適合性加算
¥42,100
21400BZZ00527000
キャニュレイテッドキャンセラススクリューBST
ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞｷｬﾝｾﾗｽｽｸﾘｭｰBST
4560136344776
株式会社ホリックス
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)中空ｽｸﾘｭｰ･L
¥24,400
4560136344783
4560136344790
4560136344806
4560136344813
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
フォルテグロウメディカル株式会社
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
21500BZY00235000
アロー マルチルーメン アクセス カテーテル
セット
ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝｱｸｾｽｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ
0801902024411
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用
¥2,230
0801902024418
0801902013682
0801902013686
0801902097828
0801902097822
0801902139310
21500BZZ00258000
ホリックス頸部髄内釘システムＷ
頸部髄内釘2
4560136337600
株式会社ホリックス
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型
¥151,000
4650136337594
4560136337624
4560136337617
21700BZY00167000
Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用 ステント アンカバード
BLD0810-6NL
4562316603864
センチュリーメディカル株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久
留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
¥218,000
BLD1010-6NL
4562316603871
21800BZY10172000
ウォールタ―ローレンツ トータルマンディブラー
システム
2.0mm ラグスクリュー
4580196664911
株式会社メディカルユーアンドエイ
¥2,970
4580196664997
4580196665000
4580196665017
4580196665024
4580196665031
2.3mm ロッキングエマージェンシースクリュー
4580196664928
4580196664935
4580196664942
4580196664959
4580196664966
4580196664973
4580196664980
21800BZZ10070000
エフエムディ ガイドワイヤー
Jupiter NS Tapered15
4582233953194
株式会社エフエムディ
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用
¥13,900
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ
①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨
用)
テレフレックスメディカルジャパン株式会
社
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
21800BZZ10109000
プラネクタ輸液セット
プラネクタ輸液セット
4987494313112
株式会社ジェイ・エム・エス
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
4987494313136
4987494313143
プラネクタ輸液セット
4987494313112
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
4987494313136
4987494313143
21800BZZ10116000
プラネクタ輸液セット フィルタ付
プラネクタ輸液セット フィルタ付
4987494313150
株式会社ジェイ・エム・エス
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
プラネクタ輸液セット フィルタ付
4987494313150
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
21800BZZ10063000
スーパーフィクソーブ MX40
スーパーフィクソーブMX40
4550052853766
帝人メディカルテクノロジー株式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (9)ｼｰﾄ・ﾒｯｼｭ型
(15㎠以上25㎠未満)
¥67,400
4550052853773
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ
4987578891536
日本コヴィディエン株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
4987578891543
4987578891550
4987578891567
4987578891574
22200BZX00574000
アパセラム－Ｓ４
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-049-2215
4582428451009
HOYA Technosurgical 株式会社
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他
¥318,000
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-050-2415
4582428451016
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-051-2615
4582428451023
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-052-2815
4582428451030
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-053-3015
4582428451047
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-S4 S4-159-KD-054-3215
4582428451054
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
22200BZX00811000
アパセラム－L４
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XZ-443-S
4582428451092
HOYA Technosurgical 株式会社
078 人工骨 (2)専用型 ④椎弓･棘間用
¥31,900
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XZ-444-M
4582428451108
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XZ-445-L
4582428451115
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XZ-446-EL
4582428451122
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-250-CO-169-1408
4582428451139
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-250-CO-170-1810
4582428451146
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-250-CO-171-2012
4582428451153
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-250-CO-172-2414
4582428451160
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-250-CI-168-188
4582428451177
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-058-EB-057-22
4582428451184
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-058-EB-058-24
4582428451191
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-431-08D1.5
4582428451207
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-432-10D1.5
4582428451214
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-433-12D1.5
4582428451221
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-434-13D1.5
4582428451238
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-435-14D1.5
4582428451245
ｱﾊﾟｾﾗﾑ-L4 L4-157-XJ-436-15D1.5
4582428451252
22300BZX00428000
Niti-S 胃十二指腸用ステント
DXDT2215
4562316603888
センチュリーメディカル株式会社
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし
¥216,000
224AABZX00193000
ニュートリフロー フィーディング チューブ
ニュー エンテラル フィーディング チューブ
4987578133285
日本コヴィディエン株式会社
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630
4987578133339
4987578133292
4987578133346
4987578133254
4987578133308
4987578133261
4987578133315
4987578133278
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
224AABZX00193000
ニュートリフロー フィーディング チューブ
ニュー エンテラル フィーディング チューブ
4987578133285
日本コヴィディエン株式会社
026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,630
4987578133339
4987578133292
4987578133346
4987578133254
4987578133308
4987578133261
4987578133315
4987578133278
4987578133322
224ABBZX00145000
クーデックダブルルーメン気管支チューブ
クーデックダブルルーメン気管支チューブ
4582106559072
大研医器株式会社
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし
¥569
4582106559089
4582106559096
4582106559102
クーデックダブルルーメン気管支チューブ
4582106559072
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし
¥569
4582106559089
4582106559096
4582106559102
22500BZX00021000
骨補填材Ｂ３
６０ＴＫ－Ｓ
4571393193960
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用
¥30,300
６０ＴＫ－Ｍ
4571393193977
22500BZX00021A01
メディボーン６０
６０ＴＫ－Ｓ
4571393193984
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用
¥30,300
６０ＴＫ－Ｍ
4571393193991
22500BZX00021A02
βボーン６０
６０ＴＫ－Ｓ
4571393194004
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用
¥30,300
６０ＴＫ－Ｍ
4571393194011
22500BZX00021A03
オスティネートプラス
６０ＴＫ－Ｓ
4571393194028
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用
¥30,300
６０ＴＫ－Ｍ
4571393194035
22500BZX00021A04
Kasugai～鎹～Solid
６０ＴＫ－Ｓ
4571393194042
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用
¥30,300
６０ＴＫ－Ｍ
4571393194059
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
22500BZX00226000
ST2チタンプレート
40803-ST
4544607472182
株式会社ベアーメディック
¥62,800
52639S-ST
4544607472199
52639M-ST
4544607472205
31214B-ST
4544607472014
¥13,900
41214B-ST
4544607472021
51214B-ST
4544607472038
31216B-ST
4544607472045
41216B-ST
4544607472052
51216B-ST
4544607472069
31214-ST
4544607472076
41214-ST
4544607472083
51214-ST
4544607472090
31216-ST
4544607472106
41216-ST
4544607472113
51216-ST
4544607472120
30814B-DC-ST
4544607472137
30816B-DC-ST
4544607472144
30232-1-ST
4544607472151
30233-1-ST
4544607472168
30234-1-ST
4544607472175
225AABZX00129000
ニュー エンテラル フィーディング チューブ
ニュートリフロー フィーディング チューブ
4987578133230
日本コヴィディエン株式会社
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ
ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630
4987578133247
4987578133209
4987578133216
4987578133223
ニュートリフロー フィーディング チューブ
4987578133230
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630
4987578133247
061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレー
ト ①標準 ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨
用 ⅱメッシュ型
061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレー
ト ①標準 エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰバーホール型
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
225AABZX00142000
シュアプラグＡＤ輸液セット
シュアプラグAD輸液セット
4987350978455
テルモ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
4987350978639
4987350978615
4987892120749
シュアプラグAD輸液セット
4987350978455
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
4987350978639
4987350978615
4987892120749
225AABZX00143000
シュアプラグＡＤ延長チューブ
シュアプラグAD延長チューブ
4987892120312
テルモ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
シュアプラグAD延長チューブ
4987892120312
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,520
22600BZZ00030000
オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム 218-1603
4580032970190
株式会社ユニメディック
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ
①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨
用)
¥2,970
22600BZZ00666A02
アキュラフィックス
別表１６のとおり
グンゼ株式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (1)ｽｸﾘｭｰ ②頭
蓋･顎･顔面･小骨用
¥33,000
アキュラフィックス
4548366914600
080 合成吸収性骨片接合材料 (3)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ
¥38,300
4548366914631
4548366914624
4548366914617
4548366914655
4548366914648
4548366914662
4548366915126
4548366915157
4548366915140
4548366915133
4548366915171
4548366915164
4548366915188
別表１７のとおり
080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰ
ﾄ
¥54,200
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
227ABBZX00044000
ディスポーザブルバルーンダイレータ V-System(ナイフ付)
ディスポーザブルバルーンダイレータ V-System(ナイフ付) BD-VC431Q-1240-20
4953170414077
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)経内視鏡ﾊﾞ
ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③十二指腸乳頭拡張機能付き
¥64,200
ディスポーザブルバルーンダイレータ V-System(ナイフ付) BD-VC431Q-1240-25
4953170414091
ディスポーザブルバルーンダイレータ V-System(ナイフ付) BD-VC431Q-1240-20
4953170414114
22800BZX00083000
ＥＰ電極シリーズ
5D13(5-20‐4)C43
4543043128226
ハナコメディカル株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電
気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
¥75,500
5D13(5-20‐4)U43
4543043128240
5F13(5-20‐4)J43
4543043128257
5W13(5-20‐4)C43
4543043128219
5W13(5-20‐4)U43
4543043128233
22800BZX00220000
Dual Loc Radii システム
Dual Loc V3
4589640604725
メイラ株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ①標準型
¥77,000
4589640604633
4589640604732
4589640604749
4589640604640
4589640604657
4589640604664
4589640604671
4589640604688
4589640604695
4589640604701
4589640604718
22800BZX00356000
ＲＥＮＧ スパイナルシステム
別表１８のとおり
株式会社田中医科器械製作所
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥36,600
22800BZX00362000
OM Femoral Nail システムⅢ
OM Medium Femoral ネイルⅢ
4589727632863
株式会社オーミック
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型
¥151,000
4589727632887
4589727632825
4589727632849
4589727632870
4589727632894
オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
23000BZX00010000
New TREND スパイナルシステム
別表１９のとおり
United Biomech Japan 株式会社
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥97,100
23000BZX00360000
ペリビーム
ペリビーム
4589795950227
株式会社多磨バイオ
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ②心膜
ｼｰﾄ
１㎠当たり \394
4589795950210
23000BZX00367000
脳血栓吸引カテーテル
脳血栓吸引カテーテル
4987892098499
テルモ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型
¥286,000
4987892105708
23000BZX00394000
PTCA ガイドワイヤー11
ASAHI Gladius EX 200cm Straight
4547327133944
朝日インテック株式会社
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2)複合･高度狭窄部位用
¥16,800
ASAHI Gladius EX 300cm Straight
4547327133951
ASAHI Gladius EX 200cm Pre-shape
4547327133968
ASAHI Gladius EX 300cm Pre-shape
4547327133975
30100BZX00046000
エフエムディ ガイドワイヤー型電極カテーテル
EP Skinny5 551-130
4582233918049
株式会社エフエムディ
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電
気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
¥75,500
EP Skinny5 281-130
4582233918056
EP Skinny5 251-130
4582233918063
EP Skinny5 221-130
4582233918070
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21100BZZ00687000 アダカラム アダカラム 4987687130014 株式会社JIMRO 049 白血球吸着用材料 (1)一般用 ¥125,000
新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う））
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
301AFBZX00043000
歯科用デジタル Ｘ線センサ EzSensor Soft
歯科用デジタル Ｘ線センサ EzSensor Soft 1.5
4589481610107
株式会社RayVision
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
歯科用デジタル Ｘ線センサ EzSensor Soft 2.0
4589481610145
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
23000BZX00167000
バイオフィックス ロケーターアバットメント
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH1
4548162244147
株式会社松風
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
¥16,200
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH2
4548162244154
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH3
4548162244161
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH4
4548162244178
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH5
4548162244185
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH1
4548162244192
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH2
4548162244208
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH3
4548162244215
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH4
4548162244222
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH5
4548162244239
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH1
4548162244147
062 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
¥16,200
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH2
4548162244154
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH3
4548162244161
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH4
4548162244178
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 3.5-GH5
4548162244185
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH1
4548162244192
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH2
4548162244208
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH3
4548162244215
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH4
4548162244222
BFﾛｹｰﾀｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ 4.X-GH5
4548162244239
301ABBZX00019000
クリアフィル AD ファイバーポスト Ⅱ
別表２０のとおり
クラレノリタケデンタル株式会社
059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用
¥909
301AKBZX00021000
ジーシー ジーセム ＯＮＥ ＥＭ
ジーセム ＯＮＥ ＥＭ ユニバーサル（Ａ２）２シリンジ4548161287121
株式会社ジーシー
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(1)ﾚｼﾞﾝ系 ②自動練和型1ｇ当たり \461
ジーセム ＯＮＥ ＥＭ ホワイト（オペーク）２シリンジ4548161287138
ジーセム ＯＮＥ ＥＭ ＡＯ３ ２シリンジ
4548161287145
ジーセム ＯＮＥ ＥＭ トランスルーセント ２シリンジ4548161287152
ジーセム ＯＮＥ ＥＭ バリューＰ（５シリンジ）ユ
ニバーサル（Ａ２）
4548161287169
ジーセム ＯＮＥ ＥＭ ＧＣ友の会仕様
4548161287114
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22800BZX00037000
ＦＩＮＥＳＩＡ ＴＬフィクスチャー ファイナフィックス
別表２１のとおり
京セラ株式会社
024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3)標準型(Ⅲ)
¥23,700
231AKBZX00002000
松風ブロック ＨＣ スーパーハード
松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(CEREC)A2-LT/M(5入) 4548162267030 株式会社松風
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用
材料(Ⅱ)
¥5,330
松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(CEREC)A35-LT/M(5
入)
4548162267054
松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(CEREC)A3-LT/M(5入) 4548162267047
松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(CEREC)A4-LT/M(5入) 4548162267061
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和元年１１月１日
別表１ 別表３ 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード COLONIAL TPS ｹｰｼﾞ 0889095236569 0889095238167 0889095237368 ﾏﾊｰｶｴﾘｰﾄｶﾃｰﾃﾙ ﾀﾞﾌﾞﾙ 0884521125653 0884521125745 0884521125844 0889095236583 0889095238181 0889095237382 0884521125660 0884521125752 0884521125851 0889095236606 0889095238204 0889095237405 0884521125677 0884521125776 0884521125875 0889095236620 0889095238228 0889095237429 0884521125684 0884521125783 0884521125882 0889095236644 0889095238242 0889095237443 0884521125691 0884521125790 0884521125899 0889095236668 0889095238266 0889095237467 0884521125707 0884521125806 0884521125912 0889095236682 0889095238280 0889095237481 0884521125721 0884521125820 0884521125929 0889095236705 0889095238303 0889095237504 0884521125738 0884521125837 0884521125936 0889095237207 0889095238006 0889095237849 ﾏﾊｰｶｴﾘｰﾄｶﾃｰﾃﾙ ﾊｲﾌﾛｰ ﾀﾞﾌﾞﾙ 0884521125226 0884521125394 0884521125448 0889095237221 0889095238020 0889095237863 0884521125288 0884521125363 0884521125462 0889095237245 0889095238044 0889095237887 0884521125295 0884521125400 0884521125493 0889095237269 0889095238068 0889095237900 0884521125301 0884521125332 0884521125516 0889095237283 0889095238082 0889095237924 0884521125318 0884521125349 0884521125530 0889095237306 0889095238105 0889095237948 0884521125325 0884521125356 0884521125622 0889095237320 0889095238129 0889095237962 0884521125370 0884521125424 0884521125639 0889095237344 0889095238143 0889095237986 0884521125387 0884521125431 0884521125646 0889095237528 0889095236729 0889095238327 ﾏﾊｰｶｴﾘｰﾄｶﾃｰﾃﾙ ﾄﾘﾌﾟﾙ 0884521126865 0884521126940 0884521127626 0889095237542 0889095236743 0889095238341 0884521126872 0884521127442 0884521127633 0889095237566 0889095236767 0889095238365 0884521126889 0884521127459 0884521127657 0889095237580 0889095236781 0889095238389 0884521126919 0884521127466 0884521127664 0889095237603 0889095236804 0889095238402 0884521126926 0884521127602 0884521127688 0889095237627 0889095236828 0889095238426 0884521126933 0884521127619 0884521127695 0889095237641 0889095236842 0889095238440 0889095237665 0889095236866 0889095238464 0889095237689 0889095236880 0889095237047 別表４ 0889095237702 0889095236903 0889095237061 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 0889095237726 0889095236927 0889095237085 G7 Vivacit-E ライナー 0889024519749 0889024520127 0889024520509 0889095237740 0889095236941 0889095237108 0889024519756 0889024520134 0889024520516 0889095237764 0889095236965 0889095237122 0889024519763 0889024520141 0889024520523 0889095237788 0889095236989 0889095237146 0889024519770 0889024520158 0889024520530 0889095237801 0889095237009 0889095237160 0889024519787 0889024520165 0889024520547 0889095237825 0889095237023 0889095237184 0889024519794 0889024520172 0889024520554 0889024519800 0889024520189 0889024520561 0889024519817 0889024520196 0889024520578 別表２ 0889024519824 0889024520202 0889024520615 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 0889024519831 0889024520219 0889024520622 脊椎ケージ 4546937130411 4546937130770 4546937131135 0889024519848 0889024520226 0889024520639 4546937130428 4546937130787 4546937131142 0889024519855 0889024520233 0889024520646 4546937130435 4546937130794 4546937131159 0889024519862 0889024520240 0889024520653 4546937130442 4546937130800 4546937131166 0889024519879 0889024520257 0889024520660 4546937130459 4546937130817 4546937131173 0889024519886 0889024520264 0889024520677 4546937130466 4546937130824 4546937131180 0889024519893 0889024520271 0889024520684 4546937130473 4546937130831 4546937131197 0889024519909 0889024520288 0889024520691 4546937130480 4546937130848 4546937131203 0889024519916 0889024520325 0889024520707 4546937130497 4546937130855 4546937131210 0889024519923 0889024520332 0889024520714 4546937130503 4546937130862 4546937131227 0889024519930 0889024520349 0889024520721 4546937130510 4546937130879 4546937131234 0889024519947 0889024520356 0889024520738 4546937130527 4546937130886 4546937131241 0889024519954 0889024520363 0889024520745 4546937130534 4546937130893 4546937131258 0889024519961 0889024520370 0889024520752 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別表５ 別表６ 別表７
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
2.7mm スクリュー 4589640605111 Valiant Navion 胸部ステントグラフトシステム（フリーフローストレート） 0763000295073 CAPITOL ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙ ｽｸﾘｭｰ 0889095035438
4589640604756 0763000295080 0889095035445 2.7mm ロッキングスクリュー 4589640604770 0763000295097 0889095035452 4589640604763 0763000295110 0889095035469 3.5mm ﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞ ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 4589640604787 0763000295127 0889095035476 4589640604794 0763000295141 0889095035483 4589640604800 0763000295158 0889095035490 4589640604817 0763000295172 0889095035506 4589640604824 0763000295189 0889095035513 4589640604831 0763000295196 0889095035520 4589640604848 0763000295219 0889095035537 4589640604855 0763000295226 0889095035544 4589640604862 0763000295233 0889095035551 4589640604879 0763000295240 0889095035568 4589640604886 0763000295264 0889095035575 4589640604893 0763000295271 0889095035582 4589640604909 0763000295288 0889095035599 4589640604916 0763000295295 0889095035605 4589640604923 0763000295318 0889095035612 4589640604930 0763000295325 0889095035629 4589640604947 0763000295332 0889095035636 4589640604954 0763000295349 0889095035643 4589640604961 0763000295363 0889095035650 4589640604978 0763000295370 0889095035667 4589640604985 0763000295387 0889095035674 3.5mm ﾛｯｷﾝｸﾞ ｺｰﾃｨｶﾙｽｸﾘｭｰ 4589640604992 0763000295394 0889095035681 4589640605005 0763000295417 0889095035698 4589640605012 0763000295424 0889095035704 4589640605029 0763000295431 0889095035711 4589640605036 0763000295448 0889095035728 4589640605043 Valiant Navion 胸部ステントグラフトシステム（フリーフローテーパ）0763000295103 0889095035735 4589640605050 0763000295134 0889095035742 4589640605067 0763000295165 0889095035759 4589640605074 0763000295202 0889095035766 4589640605081 0763000295257 0889095035773 4589640605098 0763000295301 0889095035780 4589640605104 0763000295356 0889095035797 0763000295400 0889095035803 Valiant Navion 胸部ステントグラフトシステム（カバードシールストレート） 0763000294694 0889095035810 0763000294700 0889095035827 0763000294717 0889095035834 0763000294731 0889095035841 0763000294748 0889095035858 0763000294762 0889095035872 0763000294779 0889095035889 0763000294793 0889095035896 0763000294809 0889095035902 0763000294816 0889095035919 0763000294830 0889095035926 0763000294847 0889095035933 0763000294854 0889095035940 0763000294861 0889095035957 0763000294885 0889095035964 0763000294892 0889095035971 0763000294908 0889095035988 0763000294915 0889095035995 0763000294939 0889095036008 0763000294946 0889095036015 0763000294953 0889095036022 0763000294960 0889095036039 0763000294984 0889095036046 0763000294991 0889095036053 0763000295004 0889095036060 0763000295011 0889095036077 0763000295035 CAPITOL ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙ ｼｮﾙﾀﾞｰ ｽｸﾘｭｰ 0889095035285 0763000295042 0889095035292 0763000295059 0889095035308 0763000295066 0889095035315 Valiant Navion 胸部ステントグラフトシステム（カバードシールテーパ）0763000294724 0889095035322 0763000294755 0889095035339 0763000294786 0889095035346 0763000294823 0889095035353 0763000294878 0889095035360 0763000294922 0889095035377 0763000294977 0889095035384 0763000295028 0889095035391 0889095035407 0889095035414 0889095035421
別表８
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
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