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01 案とれ「医療機器の保険適用」10月1日

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薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

222ALBZX00014A02

キューブトロン ES6

キューブトロン ES6

4562189050376

株式会社テクノリンク

低周波治療器

22400BZX00444000

陽陰圧体外式人工呼吸器 HRTX

陽陰圧体外式人工呼吸器 HRTX

4582244692983

パシフィックメディコ株式会社

排痰補助装置

22400BZX00444000

人工呼吸器

22400BZX00444000

在宅人工呼吸器(Ⅱ)

224AABZX00021000

送信機 PT2000F シリーズ

A型デジタル心電送信機 PT2110F

オムロンヘルスケア株式会社

モニタ

A型デジタル心電送信機 PT2210F

224AABZX00022000

送信機 PT2300F シリーズ

A型デジタル心電送信機 PT2310F

4975479696855

オムロンヘルスケア株式会社

モニタ

224AABZX00022000

パルスオキシメータ

22500BZX00349000

アバンス CS

アバンス CS

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

麻酔器(Ⅱ)

22500BZX00363000

テクニス トーリック ワンピース

別表1のとおり

エイエムオー・ジャパン株式会社

後房レンズ

22500BZX00366000

テクニス オプティブルー iTec

別表2のとおり

エイエムオー・ジャパン株式会社

挿入器付後房レンズ

225AABZX00112000

心電送信機 HBP-2030P-EXR シリーズ

心電送信機 HBP-2030P-EXR

4975479696893

オムロンヘルスケア株式会社

モニタ

225AABZX00112000

パルスオキシメータ

225AABZX00113000

心電送信機 HBP-2030P-ER シリーズ

心電送信機 HBP-2030P-ER

4975479696886

オムロンヘルスケア株式会社

モニタ

225AABZX00137000

電子内視鏡 EN-580XP

EN-580XP

4547410245363

富士フイルム株式会社

内視鏡

225AABZX00151000

電子内視鏡 EC-580RD/M

EC-580RD/M

4547410247602

富士フイルム株式会社

内視鏡

225ABBZX00128000

Ingenuity Flex シリーズ

Ingenuity Flex

4562124298696

CT撮影装置

Ingenuity Flex 32

4562124298702

225ABBZX00135000

上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF

TYPE Y0069

上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF

TYPE Y0069

4953170918926

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

225AGBZX00059000

ケイアールマルチスキャン

ケイアールマルチスキャン

4582296675279

株式会社近畿レントゲン工業社

CT撮影装置

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ

パン

(3)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22000BZX00977000

ドレーゲル全身麻酔装置 ファビウス プラス

ファビウスプラスXL

ドレーゲル・メディカル ジャパン株式会社

麻酔器(Ⅱ)

22100BZX00945000

ネックス アクリ エイエイ ワンピース

別表3のとおり

株式会社ニデック

後房レンズ

22200BZX00741000

バイオセンス CARTO 3

FG540000JX

4987482793186

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

心臓カテーテル検査装置

BWJCARTO3K

4987482793179

22200BZX00820000

ビリセラピー スポットタイプ

ビリセラピー スポットタイプ/Fレール用

4942962254007

アトムメディカル株式会社

黄疸光線治療器

ビリセラピー スポットタイプ/スタンドタイプ

4942962254014

ビリセラピー スポットタイプ/マウントタイプ

4942962253000

22500BZX00052000

ダブルバルーン内視鏡システム

電子内視鏡 EN-450P5/20

4547410254310

富士フイルム株式会社

内視鏡

電子内視鏡 EN-450T5/W

4547410254341

電子内視鏡 EN-580T

4547410238747

電子内視鏡 EN-530T

4547410238761

22500BZX00078000

テルモ インプランタブルポートセット

デュークス

4543334181831

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

植込型医薬品注入器

(4)

21000BZZ00688000

ゼメックス クラッシャーカテーテル

LBGT7620S

4545367058791

ゼオンメディカル株式会社

136 胆道結石除去用カテーテルセット (4) 砕石用バスケット

カテーテル ① 全ディスポーザブル型

¥41,900

21200BZZ00553000

鏡視下キット

タフシルソラシックドレーン

4548453261211

株式会社 ホギメディカル

¥1,640

4548453261228

4548453261235

4548453261242

4548453261259

4548453261266

4548453261273

4548453261280

4548453261297

4548453261303

4548453261310

4548453261327

22200BZX00902A03

メディボーン

メディボーンGR-1-1 (1g)

4571393190563

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり\14,300

メディボーンGR-1-5 (5g)

4571393190570

メディボーンGR-2-1 (1g)

4571393190587

メディボーンGR-2-5 (5g)

4571393190594

メディボーンGR-3-2 (2g)

4571393190600

メディボーンGR-3-5 (5g)

4571393190617

メディボーンGR-4-2 (2g)

4571393190624

メディボーンGR-4-5 (5g)

4571393190631

22200BZX00902A03

メディボーンBL-0 (0.125mL)

4571393190518

メディボーンBL-1 (1mL)

4571393190525

メディボーンBL-2 (2mL)

4571393190532

メディボーンBL-3 (6mL)

4571393190549

メディボーンBL-4 (15mL)

4571393190556

22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC

メラエクセライン回路TPC リザーバ

4544753032995

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽

¥10,100

22500BZX00104000

ナビスター RMT サーモクール

ナビスター RMT サーモクール

4987482711005

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ⑤ アブレーション機能付き

ア 標準型

¥371,000

22500BZX00107000

ナビスター RMT

ナビスター RMT

4987482710992

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ⑤ アブレーション機能付き

ア 標準型

¥371,000

22500BZX00175000

Taperloc BoneMaster フェモラルステム

別表4のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿

骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

¥507,000

22500BZX00176000

Taperloc Microplasty BoneMaster フェモラル

ステム

別表5のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿

骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

¥507,000

22500BZX00223000

JOURNEY UNI ニーシステム

別表6のとおり

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス

株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ)

¥61,300

22500BZX00223000

別表7のとおり

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置

換用材料(Ⅱ)

¥121,000

22500BZX00313000

G7 システム

別表8のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形

成用カップ(Ⅰ) ア 標準型

¥145,000

22500BZX00256000

4562336048171

バイオメット・ジャパン株式会社

¥59,400

4562336048188

4562336048195

4560229889627

4562336048201

4562336048218

029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 胸腔用 ア

一般型 ⅰ 軟質型

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ 一

般型

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑦ ライナー

(Ⅴ)

1mL当たり

\14,900

バイオメット バイオロックス デルタ セラミックライ

ナー

バイオメット バイオロックス デルタ セラミックライ

ナー

(5)

22500BZX00323000

SQRUM TTシェル

別表9のとおり

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形

成用カップ(Ⅰ) イ 特殊型(Ⅰ)

¥180,000

22500BZX00341000

セラリボーン-H

セラベータ ハードタイプ 顆粒 G01-S(2g)

4964336903915

日本特殊陶業株式会社

セラベータ ハードタイプ 顆粒 G01-S(5g)

4964336903922

セラベータ ハードタイプ 顆粒 G01-M(2g)

4964336903939

セラベータ ハードタイプ 顆粒 G01-M(5g)

4964336903946

セラベータ ハードタイプ 顆粒 G01-L(2g)

4964336903953

セラベータ ハードタイプ 顆粒 G01-L(5g)

4964336903960

セラベータ ハードタイプ 顆粒 G01-G(2g)

4964336903977

セラベータ ハードタイプ 顆粒 G01-G(5g)

4964336903984

ボニッシュ 顆粒 G01-S(3g)

4964336905018

ボニッシュ 顆粒 G01-S(5g)

4964336905025

ボニッシュ 顆粒 G01-M(3g)

4964336904691

ボニッシュ 顆粒 G01-M(5g)

4964336904707

ボニッシュ 顆粒 G01-L(3g)

4964336904714

ボニッシュ 顆粒 G01-L(5g)

4964336904721

ボニッシュ 顆粒 G01-G(3g)

4964336904738

ボニッシュ 顆粒 G01-G(5g)

4964336904745

22500BZX00341000

別表10のとおり

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー

1mL当たり

\14,900

22500BZX00347000

カネカPTCAカテーテルCO-R6

別表11のとおり

株式会社カネカ

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術

用カテーテル ① 一般型

¥79,100

22500BZX00350000

CoRoent Small PEEKケージシステム

別表12のとおり

ニューベイシブジャパン株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥174,000

22500BZX00354000

エンピラ

別表13のとおり

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術

用カテーテル ① 一般型

¥79,100

22500BZX00355000

エンピラ NC

別表14のとおり

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術

用カテーテル ① 一般型

¥79,100

22500BZX00356000

ウォールフレックス胆道用THPC8x60

8714729799382

¥239,000

ウォールフレックス胆道用THPC8x80

8714729799399

ウォールフレックス胆道用THPC10x40

8714729799368

ウォールフレックス胆道用THPC10x60

8714729799344

ウォールフレックス胆道用THPC10x80

8714729799375

22500BZX00357000

HELIX Mini プレートシステム

Helix Miniプレート 20mm - 1レベル

4560467568209

ニューベイシブジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S)

¥40,000

Helix Miniプレート 22mm - 1レベル

4560467568216

Helix Miniプレート 24mm - 1レベル

4560467568223

Helix Miniプレート 26mm - 1レベル

4560467568230

Helix Miniプレート 28mm - 1レベル

4560467568247

Helix Miniプレート 30mm - 1レベル

4560467568254

Helix Miniプレート 32mm - 1レベル

4560467568261

Helix Miniプレート 34mm - 1レベル

4560467568278

Helix Miniプレート 36mm - 1レベル

4560467568285

Helix Miniプレート 32mm - 2レベル

4560467568292

Helix Miniプレート 34mm - 2レベル

4560467568308

Helix Miniプレート 36mm - 2レベル

4560467568315

Helix Miniプレート 38mm - 2レベル

4560467568322

Helix Miniプレート 40mm - 2レベル

4560467568339

Helix Miniプレート 42mm - 2レベル

4560467568346

Helix Miniプレート 44mm - 2レベル

4560467568353

Helix Miniプレート 46mm - 2レベル

4560467568360

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ 一

般型

1mL当たり

\14,900

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久

留置型 ア カバーあり

ウォールフレックスビリアリー パーシャルカバード

ステント(経皮)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

(6)

22500BZX00357000

HELIX Mini プレートシステム

Helix Miniプレート 48mm - 2レベル

4560467568377

ニューベイシブジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S)

¥40,000

Helix Miniプレート 50mm - 2レベル

4560467568384

22500BZX00357000

別表15のとおり

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型)

¥75,500

22500BZX00360000

COOK Indy OTW バスキュラー リトリーバー

Indy OTW バスキュラー リトリーバー

0827002518353

Cook Japan株式会社

¥45,600

0827002518360

22500BZX00367000

トランジッションロッド

4580146709730

株式会社アルファテック・パシフィック

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥45,300

22500BZX00367000

後頭骨プレート

4580146709587

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S)

¥40,000

4580146709594

22500BZX00367000

後頭骨スクリュー

4580146709600

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型)

¥75,500

4580146709617

4580146709624

4580146709631

4580146709648

4580146709655

4580146709662

4580146709679

4580146709686

4580146709693

4580146709709

4580146709716

22500BZX00370000

BIOSURE HA スクリュー

BIOSURE HA スクリュー 6mm×20mm

4580387582284

¥132,000

BIOSURE HA スクリュー 6mm×25mm

4580387582291

BIOSURE HA スクリュー 7mm×20mm

4580387582369

BIOSURE HA スクリュー 7mm×25mm

4580387582307

BIOSURE HA スクリュー 8mm×20mm

4580387582314

BIOSURE HA スクリュー 8mm×25mm

4580387582321

BIOSURE HA スクリュー 9mm×20mm

4580387582338

BIOSURE HA スクリュー 9mm×25mm

4580387582345

BIOSURE HA スクリュー 9mm×30mm

4580387582352

22500BZX00371000

Armada 35 PTAバルーンカテーテル

別表16のとおり

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル

① 一般型 ア 標準型

¥54,100

22500BZX00374000

ACUTA ステム

ACUTA ステム

4987755020162

株式会社ロバート・リード商会

¥507,000

4987755020179

4987755020186

4987755020193

4987755020209

4987755020216

4987755020223

4987755020230

4987755020247

4987755020254

4987755020261

4987755020278

22500BZX00376000

ZYSTON カーブスペーサー

別表17のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥174,000

22500BZX00377000

Solitaire-C スペーサー

別表18のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥174,000

133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ

テーテル ② 大血管用

080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク

リュー

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿

骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

アルファテック アバロン後頭骨頚胸椎固定システム

スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式

会社

(7)

22500BZX00378000

JOURNEY Ⅱ CR ニー システム

別表19のとおり

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス

株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ③ 全置

換用材料(Ⅲ)

¥346,000

22500BZX00378000

別表20のとおり

058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ)

¥61,300

22500BZX00379000

Niti-S 胆管用テーパードステント

別表21のとおり

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久

留置型 イ カバーなし

¥245,000

22500BZX00380000

ジンマー デルタセラミックヘッド

デルタセラミックヘッド

4547038172157

ジンマー株式会社

¥125,000

4547038168648

4547038172171

4547038172188

4547038172195

4547038172201

4547038172218

4547038172225

4547038172232

4547038172249

4547038172256

4547038172263

4547038172270

4547038172287

4547038172294

22500BZX00381000

フュージョン

フュージョン

0384409005683

マッケ・ジャパン株式会社

1㎝当たり\3,070

0384409005751

0384409005690

0384409005720

0384409005768

0384409005706

0384409005775

0384409005713

0384409005737

0384409005782

0384409005676

0384409005744

22500BZX00381000

フュージョン

0384409005560

1㎝当たり\2,250

0384409005638

0384409005546

0384409005577

0384409005607

0384409005645

0384409005584

0384409005652

0384409005591

0384409005614

0384409005669

0384409005553

0384409005621

22500BZX00387000

GTSフェモラルヒップシステム

別表22のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿

骨ステム(Ⅰ) ア 標準型

¥507,000

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿

骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ア 標準

型 ⅰ 外部サポートあり

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ア 標準

型 ⅱ 外部サポートなし

(8)

22500BZX00388000

TLSスクリューシステム

別表23のとおり

株式会社ホムズ技研

060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用

合金Ⅰ) ① 標準型

¥6,440

22500BZX00388000

TLSスライディングスクリュー

4580118208766

¥108,000

4580118208773

4580118208780

4580118208797

4580118208803

4580118208810

4580118208827

4580118208834

4580118208841

4580118208858

4580118208865

4580118209275

22500BZX00388000

TLSプレート

4580118209053

¥55,800

4580118209060

22500BZX00388000

別表24のとおり

062 大腿骨外側固定用内副子 (7) スライディングラグス

クリュー(生体用合金Ⅰ)

¥65,400

22500BZX00389000

Adler BIOLOX delta セラミックシステム

BIOLOX delta セラミックインサート

4987755020285

株式会社ロバート・リード商会

¥59,400

4987755020292

4987755020308

4987755020315

4987755020322

4987755020339

22500BZX00389000

BIOLOX delta セラミックヘッド

4987755020346

¥125,000

4987755020353

4987755020360

22500BZX00391000

GRYPHON BR アンカー

GRYPHON BR w/DS ORTHOCORD

4987482543224

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー

¥51,700

GRYPHON BR w/Single ORTHOCORD

4987482595377

22500BZX00392000

HEALIX ADVANCE BR アンカー

4.5mm HEALIX ADVANCE BR 3-Suture

Anchor w/ ORTHOCORD

4987482543231

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー

¥51,700

5.5mm HEALIX ADVANCE BR 3-Suture

Anchor w/ ORTHOCORD

4987482543248

6.5mm HEALIX ADVANCE BR 3-Suture

Anchor w/ ORTHOCORD

4987482543255

4.5mm HEALIX ADVANCE BR DS Anchor

w/ ORTHOCORD

4987482595384

5.5mm HEALIX ADVANCE BR DS Anchor

w/ ORTHOCORD

4987482595391

6.5mm HEALIX ADVANCE BR DS Anchor

w/ ORTHOCORD

4987482595407

22500BZX00393000

MILAGRO インターフェアレンススクリュー

別表25のとおり

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク

リュー

¥132,000

225AABZX00080000

Shiley 気管切開チューブ

シャイリーカフ付 小児用 2.5

0884521103507

コヴィディエン ジャパン株式会社

¥3,630

シャイリーカフ付 小児用 3.0

0884521103514

シャイリーカフ付 小児用 3.5

0884521103521

シャイリーカフ付 小児用 4.0

0884521103538

シャイリーカフ付 小児用 4.5

0884521103545

シャイリーカフ付 小児用 5.0

0884521103552

シャイリーカフ付 小児用 5.5

0884521103569

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ②

特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大腿骨

頸部用

062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしプレート

(生体用合金Ⅰ)

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑦ ライナー

(Ⅴ)

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿

骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブル

カテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ

上部吸引機能なし ⅰ 一重管

(9)

225AABZX00080000

Shiley 気管切開チューブ

シャイリーカフ付ロング 小児用 5.5

0884521103583

コヴィディエン ジャパン株式会社

¥3,630

シャイリーカフ付ロング 小児用 6.0

0884521103590

シャイリーカフ付ロング 小児用 6.5

0884521103606

225AABZX00080000

シャイリーカフなし 小児用 2.5

0884521101558

¥4,240

シャイリーカフなし 小児用 3.0

0884521103446

シャイリーカフなし 小児用 3.5

0884521101565

シャイリーカフなし 小児用 4.0

0884521101572

シャイリーカフなし 小児用 4.5

0884521101589

シャイリーカフなし 小児用 5.0

0884521101596

シャイリーカフなし 小児用 5.5

0884521101602

シャイリーカフなし ロング 小児用 5.0

0884521101619

シャイリーカフなし ロング 小児用 5.5

0884521101626

シャイリーカフなし ロング 小児用 6.0

0884521101633

シャイリーカフなし ロング 小児用 6.5

0884521103439

シャイリーカフなし 新生児用 2.5

0884521096359

シャイリーカフなし 新生児用 3.0

0884521097288

シャイリーカフなし 新生児用 3.5

0884521097295

シャイリーカフなし 新生児用 4.0

0884521097301

シャイリーカフなし 新生児用 4.5

0884521097318

225AABZX00080000

シャイリーカフ付 小児用 2.5

0884521103507

¥3,630

シャイリーカフ付 小児用 3.0

0884521103514

シャイリーカフ付 小児用 3.5

0884521103521

シャイリーカフ付 小児用 4.0

0884521103538

シャイリーカフ付 小児用 4.5

0884521103545

シャイリーカフ付 小児用 5.0

0884521103552

シャイリーカフ付 小児用 5.5

0884521103569

シャイリーカフ付 ロング 小児用 5.0

0884521103576

シャイリーカフ付 ロング 小児用 5.5

0884521103583

シャイリーカフ付 ロング 小児用 6.0

0884521103590

シャイリーカフ付 ロング 小児用 6.5

0884521103606

225AABZX00080000

シャイリーカフなし 小児用 2.5

0884521101558

¥4,240

シャイリーカフなし 小児用 3.0

0884521103446

シャイリーカフなし 小児用 3.5

0884521101565

シャイリーカフなし 小児用 4.0

0884521101572

シャイリーカフなし 小児用 4.5

0884521101589

シャイリーカフなし 小児用 5.0

0884521101596

シャイリーカフなし 小児用 5.5

0884521101602

シャイリーカフなし ロング 小児用 5.0

0884521101619

シャイリーカフなし ロング 小児用 5.5

0884521101626

シャイリーカフなし ロング 小児用 6.0

0884521101633

シャイリーカフなし ロング 小児用 6.5

0884521103439

シャイリーカフなし 新生児用 2.5

0884521096359

シャイリーカフなし 新生児用 3.0

0884521097288

シャイリーカフなし 新生児用 3.5

0884521097295

シャイリーカフなし 新生児用 4.0

0884521097301

シャイリーカフなし 新生児用 4.5

0884521097318

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフな

し気管切開チューブ

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブル

カテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ

上部吸引機能なし ⅰ 一重管

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付

き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブル

カテーテル (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ

(10)

225ABBZX00133000

ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0010

ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0010

4953170933462

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用バスケット

カテーテル

¥39,400

225ADBZX00069000

ソフィットラブ

ソフィットラブ

4806019607812

泉工医科工業株式会社

¥4,570

4806019607829

4806019607836

4806019607843

4806019607850

4806019607867

4806019607935

4806019607942

4806019607959

4806019607966

4806019607973

4806019607980

225ADBZX00069000

ソフィットラブ

4806019607751

¥3,630

4806019607768

4806019607775

4806019607782

4806019607799

4806019607805

4806019607874

4806019607881

4806019607898

4806019607904

4806019607911

4806019607928

225ADBZX00069000

別表26のとおり

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブル

カテーテル (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ

¥4,240

225ADBZX00069000

ソフィットラブ

4806019607812

¥4,570

4806019607829

4806019607836

4806019607843

4806019607850

4806019607867

4806019607935

4806019607942

4806019607959

4806019607966

4806019607973

4806019607980

225ADBZX00069000

ソフィットラブ

4806019607751

¥3,630

4806019607768

4806019607775

4806019607782

4806019607799

4806019607805

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブル

カテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ

上部吸引機能なし ⅰ 一重管

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付

き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付

き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ディスポーザブル

カテーテル (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ

上部吸引機能あり ⅰ 一重管

(11)

225ADBZX00069000

ソフィットラブ

ソフィットラブ

4806019607881

泉工医科工業株式会社

¥3,630

4806019607898

4806019607904

4806019607911

4806019607928

225ADBZX00069000

別表27のとおり

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフな

し気管切開チューブ

¥4,240

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付

き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重

(12)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

16000BZZ01857A01

ボンフィル-H

ボンフィル-H

4582428432121

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

4582428432145

4582428432138

4582428432152

4582428431971

4582428431988

4582428431995

4582428432008

4582428432015

4582428432022

4582428432039

4582428432046

4582428432053

4582428432060

4582428432077

4582428432084

4582428432091

4582428432107

4582428432114

16000BZZ01857A02

オステオグラフト

オステオグラフト

4582428427486

HOYA株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体

4582428427493

16200BZZ01201000

ボーンセラムP

ボーンセラムP

4560245671176

オリンパステルモバイオマテリアル株式会

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

16200BZZ01425000

ボンフィル

ボンフィル

4582428431551

HOYA株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィラー

4582428431568

4582428431575

4582428431582

4582428431599

4582428431605

16200BZZ01425000

ボンフィル

4582428431445

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体

4582428431452

4582428431469

4582428431537

4582428431544

4582428431681

4582428431773

4582428431780

16200BZZ01425000

ボンフィル

4582428431476

078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用

¥9,920

4582428431483

4582428431490

4582428431506

4582428431513

4582428431520

4582428431698

4582428431704

1mL当たり

\14,700

1g当たり\6,100

1mL当たり

\14,700

(13)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

16200BZZ01425000

ボンフィル

ボンフィル

4582428431728

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用

¥9,920

4582428431735

4582428431742

4582428431759

4582428431766

16200BZZ01425000

ボンフィル

4582428431667

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

4582428431797

4582428431803

4582428431810

4582428431827

16200BZZ01425000

ボンフィル

4582428431612

078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ア 腸骨稜用

¥69,500

4582428431629

4582428431636

4582428431643

4582428431650

16200BZZ01425000

ボンフィル

4582428431834

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥31,100

4582428431841

4582428431858

4582428431865

4582428431872

4582428431889

4582428431896

4582428431902

4582428431919

4582428431926

4582428431933

4582428431940

4582428431957

20100BZZ00258000

アパセラム耳小骨

別表28のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ① 人工耳小骨

¥12,600

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110181

オーベクス株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般用

¥3,500

4548263120043

4548263120050

ベセルフューザー PCAセット

4548263151047

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110181

¥3,300

4548263120043

4548263120050

ベセルフューザー PCAセット

4548263151047

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110181

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ

¥3,590

4548263120043

4548263120050

ベセルフューザー PCAセット

4548263151047

20800BZY00577000

オスピカ ペーシングリード

オスピカ ペーシングリード

4560116038350

平和物産株式会社

¥21,800

4560116038367

4560116038374

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ペーシ

ング型

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般型 ①

一般用

(14)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20900BZZ00608000

メディコール-G アンギオカテーテル

別表29のとおり

フィルメック株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,880

20900BZZ00608000

CXカテーテル

4560106204543

009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチパーパス型

¥5,520

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494045051

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

② 造影能強化型

¥34,300

21200BZZ00553000

鏡視下キット

デュープルソフト接続タイプ

4548453261471

株式会社ホギメディカル

¥917

4548453261488

4548453261495

21200BZZ00553000

バルーンカテーテル (バルーンカテーテル S)

4548453260603

¥650

4548453260610

4548453260627

4548453260634

4548453260641

4548453260658

4548453260665

4548453260672

4548453260689

4548453260696

4548453260702

4548453260719

4548453260726

4548453260733

4548453260740

21200BZZ00553000

バルーンカテーテル (バルーンカテーテル S)

4548453260313

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,110

4548453260320

4548453260337

4548453260344

4548453260351

4548453260368

4548453260375

4548453260498

4548453260504

4548453260511

4548453260528

4548453260535

4548453260542

4548453260559

4548453260566

4548453260573

4548453260580

4548453260597

21200BZZ00553000

バルーンカテーテル (バルーンカテーテル S)

4548453260757

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (6) 圧迫止血

¥4,530

4548453260764

4548453260771

4548453260788

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般

(Ⅱ)

029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 ① フィルム・

チューブドレーン イ チューブ型

(15)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21200BZZ00553000

鏡視下キット

プリーツドレーンチューブ

4548453263499

株式会社ホギメディカル

¥917

4548453263505

4548453263512

4548453263529

4548453263536

4548453263543

4548453263550

4548453263567

4548453263574

4548453263581

4548453264410

21200BZZ00567000

泌尿器科キット

別表30のとおり

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般

(Ⅱ)

¥650

21200BZZ00569000

整形外科キット

別表31のとおり

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般

(Ⅱ)

¥650

21300BZZ00274000

バイオペックス-R

バイオペックス-R

4582428428469

HOYA株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 エ 形状賦形型

4582428428476

4582428428483

4582428428506

4582428428513

4582428428520

4582428428537

4582428428544

4582428428551

4582428428568

4582428428575

4582428428582

4582428428599

4582428428629

4582428428636

21400BZZ00180000

ユニテック CHS システム

別表32のとおり

株式会社日本ユニテック

060 固定用内副子(スクリュー) (8) その他のスクリュー ②

特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大腿骨

頸部用

¥108,000

21400BZZ00180000

別表33のとおり

062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしプレート

(生体用合金Ⅰ)

¥55,800

21400BZZ00180000

別表34のとおり

062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきプレート

(生体用合金Ⅰ)

¥104,000

21400BZZ00180000

別表35のとおり

062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ラグスクリュー(生体

用合金Ⅰ)

¥30,100

21400BZZ00180000

別表36のとおり

062 大腿骨外側固定用内副子 (7) スライディングラグス

クリュー(生体用合金Ⅰ)

¥65,400

21500BZZ00286000

フルビューNEO

フルビューNEO

4526833001282

ファイバーテック株式会社

008 血管内視鏡カテーテル

¥160,000

21500BZZ00370000

ガイディングカテーテルHA

Dilator

4547327096171

朝日インテック株式会社

002 ダイレーター

¥2,680

21500BZZ00370000

SheathLess PTCAガイディングカテーテル

4547327096133

132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用

¥19,000

21500BZZ00370000

SheathLess PV

4547327096140

132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用

¥23,500

4547327096157

4547327096164

21500BZZ00545000

EP 電極カテーテル

EPstar

4545985104603

日本ライフライン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

¥219,000

029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 ① フィルム・

チューブドレーン イ チューブ型

1mL当たり

\18,300

(16)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21600BZZ00094000

TMP マイクロカテーテル

ピクシーER

4562382430784

株式会社東海メディカルプロダクツ

¥46,400

4562382430791

4562382430807

4562382430814

21600BZZ00251000

プレートT

プレートT

4545428027735

¥13,900

4545428027742

4545428027759

4545428027766

21600BZZ00251000

プレートT

4545428027773

¥18,200

4545428027780

4545428027797

21600BZZ00347000

ナデシコキット

ナデシコキット

4987494238002

株式会社ジェイ・エム・エス

¥46,400

4987494238019

4987494238644

4987494237968

4987494237975

4987494237982

21800BZZ10007000

エフエムディ ガイドワイヤーIR

Chevalier 18 Tapered 35

4582233922206

株式会社エフエムディ

012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用

¥16,300

21800BZZ10055000

アパセラム-AX

GA-1(1g*1)

4582428410396

HOYA株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり\6,100

GA-1(2g*1)

4582428410402

GA-2(1g*1)

4582428410426

GA-2(2g*1)

4582428410433

GA-3(1g*1)

4582428410457

GA-3(2g*1)

4582428410464

GA-4(2g*1)

4582428410471

NV-GA2(2g*1)

4582428434453

NV-GA3(2g*1)

4582428434460

21800BZZ10055000

A-1(1.0ML*1)

4582428410266

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体

A-2(2.0ML*1)

4582428410273

A-4(6.0ML*1)

4582428410297

A-5(12.0ML*1)

4582428410303

AC10-0711(0.337ML*1)

4582428410310

AC11-0712(0.371ML*1)

4582428410327

AC12-0713(0.405ML*1)

4582428410334

AC6-0506(0.116ML*1)

4582428410341

AC7-0507(0.136ML*1)

4582428410358

AC8-0608(0.187ML*1)

4582428410365

AC9-0610(0.216ML*1)

4582428410372

A-D0821(1.126ML*1)

4582428410389

21800BZZ10055000

A-3

4582428410280

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

NV-A3-004-40

4582428434477

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブMX40

スーパーフィクソーブMX40

4907077850988

タキロン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレート

¥53,500

4907077850995

4907077851008

1mL当たり

\14,700

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①

標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレー

ト型・異形型

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①

標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー

① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

株式会社パイオラックスメディカルデバイス

(17)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521191528

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,930

0884521191511

0884521191504

0884521191498

0884521191481

0884521191467

0884521191450

22000BZX01662000

ボンフィル-S

ボンフィル-S

4582428432183

HOYA株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり\6,100

4582428432190

22000BZX01662000

ボンフィル-S

4582428432169

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体

1mL当たり

\14,700

4582428432176

4582428432206

4582428432213

4582428432220

220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル

シリコーンフォーリーカテーテル

4544050096140

富士システム株式会社

¥2,110

4544050096157

4544050096164

220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル

4544050096140

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,110

4544050096157

4544050096164

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494064564

株式会社ジェイ・エム・エス

¥113,000

4987494235605

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494235605

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型

¥83,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494064564

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

4987494235605

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494064564

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

4987494238101

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494237081

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリ

ザーバー

¥32,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494064564

¥35,100

4987494235605

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494064564

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター

¥18,400

4987494235605

4987494237081

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494064564

¥4,900

4987494235605

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494064564

¥13,500

4987494235605

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494064564

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

4987494235605

4987494237081

4987494238132

22100BZX00966000

ポラリス 5.5

別表37のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)

¥103,000

22200BZX00567000

アパセラム-B2

別表38のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ア 腸骨稜用

¥69,500

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー

ザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型

(リザーバー機能なし) ① 一般用

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静

脈リザーバー

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用

フィルター

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パ

ラメーター測定用セル

(18)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22200BZX00568000

アパセラム-B5

アパセラム-B5

4582428411591

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ア 腸骨稜用

¥69,500

4582428411607

4582428411614

4582428411621

4582428411638

4582428411645

4582428411652

4582428411560

4582428411577

4582428411584

4582428411669

22200BZX00568000

アパセラム-B5

4582428411522

078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 イ その他

¥186,000

4582428411539

4582428411546

4582428411553

4582428411676

4582428411683

4582428411690

4582428411706

4582428411713

4582428411720

22200BZX00569000

アパセラム-C1

別表39のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用

¥9,920

22200BZX00569000

別表40のとおり

078 人工骨 (2) 専用型 ③ 頭蓋骨・喉頭気管用

¥47,100

22200BZX00570000

アパセラム-C4

別表41のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用

¥9,920

22200BZX00570000

アパセラム-C4

4582428412802

078 人工骨 (2) 専用型 ③ 頭蓋骨・喉頭気管用

¥47,100

4582428412505

4582428412796

4582428412512

4582428412529

4582428412536

4582428412543

4582428412550

4582428412567

4582428412574

4582428412581

22200BZX00571000

アパセラム-C5

別表42のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用

¥9,920

22200BZX00571000

アパセラム-C5

4582428413359

078 人工骨 (2) 専用型 ③ 頭蓋骨・喉頭気管用

¥47,100

4582428413366

4582428413373

4582428413021

4582428413038

4582428413052

4582428413045

4582428413274

4582428413250

(19)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22200BZX00571000

アパセラム-C5

アパセラム-C5

4582428413281

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ③ 頭蓋骨・喉頭気管用

¥47,100

4582428413298

4582428413014

22200BZX00572000

アパセラム-S1

アパセラム-S1

4582428423402

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

4582428423419

4582428423426

4582428423679

4582428423624

4582428423631

4582428423648

4582428423655

4582428423662

4582428434019

4582428434026

22200BZX00572000

別表43のとおり

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥174,000

22200BZX00572000

アパセラム-S1

4582428423181

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 イ その他

¥345,000

4582428423150

4582428423167

4582428423174

4582428423105

4582428423112

4582428423129

4582428423136

4582428423143

4582428423488

4582428423440

4582428423457

22200BZX00573000

アパセラム-S2

別表44のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

22200BZX00573000

別表45のとおり

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥174,000

22200BZX00573000

別表46のとおり

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 イ その他

¥345,000

22200BZX00574000

アパセラム-S4

アパセラム-S4

4582428424997

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

4582428425000

4582428425024

4582428425079

4582428425086

4582428425093

4582428425109

4582428425031

4582428425048

4582428425055

4582428425062

4582428434163

22200BZX00574000

別表47のとおり

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥174,000

(20)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22200BZX00574000

アパセラム-S4

アパセラム-S4

4582428425215

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 イ その他

¥345,000

4582428425178

4582428425390

4582428425352

4582428425369

4582428425376

4582428425383

4582428424690

4582428424706

4582428424713

4582428424720

4582428424737

4582428424744

4582428425321

4582428425338

4582428425345

22200BZX00633000

ナカシマ 下肢用骨端プレート

プレート(T型)

4547081111004

ナカシマメディカル株式会社

¥84,300

4547081111011

22200BZX00652000

スーパーポア

別表48のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり\14,300

22200BZX00652000

別表49のとおり

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ 一

般型

1mL当たり

\14,900

22200BZX00652000

スーパーポア

4582428428315

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥31,100

4582428428322

4582428428339

4582428428346

22200BZX00699000

Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント

両側フレアタイプ BS0604F2

4582140607807

センチュリーメディカル株式会社

¥239,000

両側フレアタイプ BS0804F2

4582140607814

コーンタイプ BS0808FT

4582140606473

ストレートタイプ BS0608F7

4582140607999

両側フレアタイプ BS0608FW

4582140607487

両側フレアタイプ BS0806HW

4582140606367

片側フレアタイプ BS0808HB

4582140607821

片側フレアタイプ BS0810HB

4582140607838

22200BZX00732000

Sleek PTA カテーテル

別表50のとおり

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル

① 一般型 イ 特殊型

¥81,000

22200BZX00809000

アパセラム-L2

別表51のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

22200BZX00810000

アパセラム-L3

別表52のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

22200BZX00811000

アパセラム-L4

別表53のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

22200BZX00812000

アパセラム-L5

別表54のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用

¥38,900

22200BZX00814000

アパセラム-FX

アパセラム-FX

4582428413427

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥31,100

4582428413434

4582428413441

22200BZX00814000

アパセラム-FX

4582428413403

078 人工骨 (2) 専用型 ⑨ スクリュー併用用

1mL当たり

\16,000

4582428413410

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用

合金Ⅰ)

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久

留置型 ア カバーあり

(21)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22200BZX00815000

アパセラム-U1

アパセラム-U1

4582428425598

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 イ その他

¥186,000

22200BZX00815000

アパセラム-U1

4582428425680

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥31,100

4582428425697

4582428425628

4582428425635

4582428425642

4582428425659

4582428425581

4582428425673

4582428425703

4582428425666

22200BZX00815000

アパセラム-U1

4582428425734

078 人工骨 (2) 専用型 ⑧ 椎体骨創部閉鎖用

4582428425758

4582428425710

4582428425727

4582428425741

4582428425765

4582428425604

4582428425611

22200BZX00816000

アパセラム-U4

アパセラム-U4

4582428425949

HOYA株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体

4582428425918

4582428425925

4582428425932

4582428425857

4582428425864

4582428425871

4582428425888

4582428425956

4582428425963

4582428425970

4582428425987

4582428425994

4582428426007

4582428425895

4582428425901

22200BZX00816000

アパセラム-U4

4582428426168

078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 イ その他

¥186,000

4582428426175

4582428426182

4582428426199

4582428426014

4582428426021

22200BZX00816000

別表55のとおり

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥31,100

22200BZX00817000

アパセラム-U5

別表56のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 イ 多孔体

1mL当たり

\14,700

1mL当たり

\16,000

1mL当たり

\14,700

(22)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22200BZX00817000

アパセラム-U5

アパセラム-U5

4582428426687

HOYA株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 イ その他

¥186,000

4582428426694

4582428426700

4582428426717

4582428426724

22200BZX00817000

アパセラム-U5

4582428426618

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥31,100

4582428426625

4582428426632

4582428426649

22200BZX00860000

アパセラム-G

別表57のとおり

HOYA株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり\6,100

22200BZX00860A01

オステオグラフトS

オステオグラフトS

4582428427585

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり\6,100

4582428427615

4582428427547

4582428427516

4582428427592

4582428427622

4582428427554

4582428427523

4582428427578

4582428427608

4582428427530

4582428427509

222ADBZX00106000

イレウスチューブⅢ

イレウス先端可動型 GW付(4.5m)

4544050096126

富士システム株式会社

030 イレウス用ロングチューブ (2) スプリント機能付加型

¥37,300

4544050096133

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2

メラエクセライン回路N2 人工肺

4544753032766

泉工医科工業株式会社

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型

(リザーバー機能あり) ① 一般用

¥142,000

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 人工肺

4544753032889

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型

① 一般用

¥154,000

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 遠心ポンプ

4544753032766

¥54,600

4544753032933

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 メイン回路

4544753032766

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし

¥136,000

4544753032889

4544753032933

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 心筋保護回路

4544753032650

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

4544753032773

4544753032957

4544753033015

4544753033138

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路

4544753032933

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路

4544753032704

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

4544753032780

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 リザーバ

4544753032889

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静

脈リザーバー

¥35,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽

4544753032650

¥12,300

4544753032773

4544753032957

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗

血栓性なし

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用

貯液槽

参照

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