１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00339000 ウォッチパット ウオッチパット フィリップス・レスピロニクス合同会社 終夜睡眠診断装置（Ⅰ） 22500BZX00479000 トランセンドＣＰＡＰシリーズ トランセンドＣＰＡＰ ＡＵＴＯ 4582244694185 パシフィックメディコ株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅲ） トランセンドＣＰＡＰ ＥＺＥＸ 4582244693959 トランセンドＣＰＡＰ用加温加湿器 4582244694192 22500BZX00479000 トランセンドＣＰＡＰ ＡＵＴＯ 4582244694185 人工呼吸器 トランセンドＣＰＡＰ ＥＺＥＸ 4582244693959 トランセンドＣＰＡＰ用加温加湿器 4582244694192 22500BZX00490000 ＣＡＲＥＳＣＡＰＥ ベッドサイドモニタ Ｂ４５０ ＣＡＲＥＳＣＡＰＥ ベッドサイドモニタ Ｂ４５０ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 モニタ 22500BZX00492000 カフアシスト Ｅ７０ カフアシスト Ｅ７０ フィリップス・レスピロニクス合同会社 排痰補助装置 22500BZX00508000 ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ 別表１のとおり 日本ストライカー株式会社 超音波手術器 22500BZX00508000 超音波吸引器 22500BZX00516000 皮膚灌流圧（ＳＰＰ）測定装置ＰＡＤ４０００ ＰＡＤ４０００ 4993478020051 株式会社カネカ 体液量等測定装置（Ⅴ） 225AABZX00081000 マイクロタイザー ＭＴ－５Ｄ マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＳＳ ミナト医科学株式会社 高周波治療器 マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＳＬ マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＳＦ マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＬＬ マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＬＦ マイクロタイザー ＭＴ－５ＤＦＦ 225AABZX00123000 マイクロタイザー ＭＴ－５Ｓ マイクロタイザー ＭＴ－５ＳＳ ミナト医科学株式会社 高周波治療器 マイクロタイザー ＭＴ－５ＳＬ マイクロタイザー ＭＴ－５ＳＦ 225AABZX00124000 マイクロタイザー ＭＴ－５Ｉ マイクロタイザー ＭＴ－５ＩＳ ミナト医科学株式会社 高周波治療器 マイクロタイザー ＭＴ－５ＩＬ マイクロタイザー ＭＴ－５ＩＦ 225AABZX00125000 マイクロタイザー ＭＴ－５Ⅱ マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＳＳ ミナト医科学株式会社 高周波治療器 マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＳＬ マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＳＦ マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＬＬ マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＬＦ マイクロタイザー ＭＴ－５ⅡＦＦ 225AABZX00210000 無散瞳眼底カメラ ＴＲＣ－ＮＷ４００ 無散瞳眼底カメラ ＴＲＣ－ＮＷ４００ 4562123287325 株式会社トプコン 眼底カメラ（Ⅰ） 225ABBZX00156000 超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ７０ 超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ７０ 4562122958134 日立アロカメディカル株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 225ABBZX00167000 超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ６０ 超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ ６０ 4562122958141 日立アロカメディカル株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 225ABBZX00170000 膀胱腎盂ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＹＦ－Ｙ００ １３ 膀胱腎盂ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＹＦ－Ｙ００ １３ 4953170912504 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 225ABBZX00171000 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ ２３ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ ２３ 4953170912511 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 225ABBZX00174000 ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｐ２９０ ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｐ２９０ 4953170343629 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 225ADBZI00146000 ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｘ－Ｐｏｒｔｅ シリーズ 超音波画像診断装置 Ｘ－ＰＯＲＴＥ （ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｘ －Ｐｏｒｔｅ シリーズ） 株式会社富士フイルムソノサイト・ジャパン 超音波検査装置（Ⅱ） 225ADBZX00170000 東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｅｌａｎ ＭＲＴ－２０２０ 東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｅｌａｎ ＭＲＴ－２０２０ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ＭＲＩ装置 225ADBZX00179000 カーディマックス ＦＣＰ－８６００ カーディマックス ＦＣＰ－８６００ 4538612122095 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ） 225ADBZX00180000 カーディマックス ＦＸ－８６００ カーディマックス ＦＸ－８６００ 4538612100604 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ） 225ADBZX00184000 超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ 超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ 4582287261108 株式会社エルクエスト 超音波検査装置（Ⅱ） 225AGBZX00078000 回診用Ｘ線撮影装置 ａｄｏｒｅ ＭＸ－１１００Ｈ 回診用Ｘ線撮影装置 ａｄｏｒｅ ＭＸ－１１００Ｈ 株式会社ケンコー・トキナー 診断用Ｘ線装置製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 220AABZI00031000 コブレーター２ワンド ＩＣＷ プロサイスＥＺ－ＶＩＥＷ 株式会社アダチ 高周波電流電気手術器 22100BZX00017000 アイフューザー プラス アイフューザー プラス 4987494230112 株式会社ジェイ・エム・エス 注入ポンプ（Ⅲ） 4987494230297 22100BZX00017000 アイフューザー プラス 4987494230112 精密持続点滴装置 4987494230297 22100BZX00017000 アイフューザー プラス 4987494230112 麻酔用精密持続注入器 4987494230297薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 20600BZZ00206000 ハナコ・ドレナージキット ＫＩＴ－２８０ 4543043071171 ハナコメディカル株式会社 ¥5,710 ＫＩＴ－４５０ 4543043071225 20600BZZ00206000 ＫＩＴ－２８０ 4543043071171 ¥17,700 ＫＩＴ－４５０ 4543043071225 20700BZY00179000 ソーブサン ソーブサン 4900070134819 アルケア株式会社 1㎠当たり\12 4900070134826 4900070134833 4900070134918 4900070134925 4900070135014 4900070135021 21300BZZ00438000 ＨＢ－ＩＶＲガイドワイヤー Ｇｅｋｉｒａ Ｓｔｉｆｆ Ｗｉｒｅ ＧＳＷ３５２２０ 4562102680505 フィルメック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,880 Ｇｅｋｉｒａ Ｓｔｉｆｆ Ｗｉｒｅ ＧＳＷ３５２６０ 4562102680512 21600BZY00243000 0836462004115 コヴィディエンジャパン株式会社 ¥123,000 0836462004122 0836462004146 0836462004184 0836462004207 22500BZX00064000 ＣＳＰワイヤリングシステム（ＳＵＳ） φ１．２ケーブルＳＵＳ・鋭先 4580118209749 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ ¥51,800 φ１．２ケーブルＳＵＳ・ビーズ 4580118209756 22500BZX00064000 別表２のとおり 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥131,000 22500BZX00346000 ベクトリス SureScan MRI 1X8 ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A160） 0643169353503 日本メドトロニック株式会社 086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極 ¥170,000
ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A175） 0643169353510 ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A190） 0643169357396 ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A260） 0643169353527 ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A275） 0643169353534 ベクトリス SureScan MRI 1X8 （977A290） 0643169353541
22500BZX00353000 ＭＡＱＵＥＴ コロナリーカニューレ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ４．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ 4037691668314 マッケ・ジャパン株式会社 ¥6,770 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ５．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ 4037691767178 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ６．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ 4037691767192 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ７．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ 4037691767215 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ８．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ 4037691767239 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ９．０ Ｓｔｒａｉｇｈｔ 4037691668338 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ４．０ Ｃｕｒｖｅｄ 4037691668352 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ５．０ Ｃｕｒｖｅｄ 4037691668420 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ６．０ Ｃｕｒｖｅｄ 4037691767253 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ７．０ Ｃｕｒｖｅｄ 4037691688947 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ８．０ Ｃｕｒｖｅｄ 4037691688961 Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｃａｎｎｕｌａ Ｂａｌｌｏｏｎ ９．０ Ｃｕｒｖｅｄ 4037691668444 22500BZX00430000 Anchor-C サービカルケージシステム ANCHOR-C セルフドリル スクリュー 4546540680389 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 （5） 脊椎ｽｸﾘｭｰ（固定型） ¥75,500 ANCHOR-C セルフドリル スクリュー 4546540680396 ANCHOR-C セルフドリル スクリュー 4546540680402 ANCHOR-C セルフドリル スクリュー 4546540680419 ANCHOR-C セルフドリル スクリュー 4546540680426 ANCHOR-C セルフドリル スクリュー 4546540680433 ANCHOR-C セルフドリル スクリュー 4546540680440 ハイパーフォーム／ハイパーグライドオクリュージョ ンバルーンカテーテル ハイパーフォーム／ハイパーグライドオクリュージョ ンバルーンカテーテル 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ （6） ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 心筋保護用ｶﾆｭｰﾚ ② ｺﾛﾅﾘｰ
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型 031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 造設用ｾｯﾄ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22500BZX00430000 Anchor-C サービカルケージシステム ANCHOR-C セルフドリル スクリュー 4546540680457 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 （5） 脊椎ｽｸﾘｭｰ（固定型） ¥75,500 ANCHOR-C セルフタップ スクリュー 4546540680143 ANCHOR-C セルフタップ スクリュー 4546540680150 ANCHOR-C セルフタップ スクリュー 4546540680167 ANCHOR-C セルフタップ スクリュー 4546540680464 ANCHOR-C セルフタップ スクリュー 4546540680471 ANCHOR-C セルフタップ スクリュー 4546540680488 ANCHOR-C セルフタップ スクリュー 4546540680495 ANCHOR-C セルフタップ スクリュー 4546540680501 22500BZX00461000 フレゼニウスダイアライザー ＦＸ－ＣｏｒＤｉａｘシリー ズ ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １４０Ｊ 4039361102685 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式 会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ) ¥1,800 22500BZX00461000 ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １８０Ｊ 4039361102982 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ) ¥1,820 22500BZX00461000 ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ ２２０Ｊ 4039361102029 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ) ¥1,870 22500BZX00461000 ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １４０Ｊ 4039361102685 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ) ¥1,800 22500BZX00461000 ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ １８０Ｊ 4039361102982 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ) ¥1,820 22500BZX00461000 ＦＸ ＣｏｒＤｉａｘ ２２０Ｊ 4039361102029 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ) ¥1,870 22500BZX00461A01 ピナファインＰＮ－Ｘシリーズ ＰＮ－１４０Ｘ 4039361102593 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式 会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ) ¥1,800 22500BZX00461A01 ＰＮ－１８０Ｘ 4039361102913 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ) ¥1,820 22500BZX00461A01 ＰＮ－２２０Ｘ 4039361102005 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ) ¥1,870 22500BZX00461A01 ＰＮ－１４０Ｘ 4039361102593 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ) ¥1,800 22500BZX00461A01 ＰＮ－１８０Ｘ 4039361102913 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ) ¥1,820 22500BZX00461A01 ＰＮ－２２０Ｘ 4039361102005 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ) ¥1,870 22500BZX00482000 ナチュラルコンタクトプレート クラビクルシステム 別表３のとおり メディカルトラスト株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,440 22500BZX00482000 クラビクルプレート 4580295120301 ¥84,300 4580295120318 4580295120325 4580295120332 4580295120349 4580295120356 4580295120363 4580295120370 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ)薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22500BZX00482000 ナチュラルコンタクトプレート クラビクルシステム クラビクルプレート 4580295120387 メディカルトラスト株式会社 ¥84,300 4580295120394 22500BZX00485000 トライレムＰＴＡバルーンカテーテル 別表４のとおり センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型 ¥81,000 22500BZX00487000 ＩＡＢカテーテル ＹＡＭＡＴＯ ＰＬＵＳ ＹＭＴ３０Ｎ－０１ 0607567108899 マッケ・ジャパン株式会社 ¥191,000 ＹＭＴ３５Ｎ－０１ 0607567108912 ＹＭＴ４０Ｎ－０１ 0607567108936 ＹＭＴ３０Ｎ－０２ 0607567108905 ＹＭＴ３５Ｎ－０２ 0607567108929 ＹＭＴ４０Ｎ－０２ 0607567108943 ＹＭＴ３０Ｒ－０１ 0607567107588 ＹＭＴ３５Ｒ－０１ 0607567107601 ＹＭＴ４０Ｒ－０１ 0607567107625 ＹＭＴ３０Ｒ－０２ 0607567107595 ＹＭＴ３５Ｒ－０２ 0607567107618 ＹＭＴ４０Ｒ－０２ 0607567107632 22500BZX00491000 アクセルＡｇ 強化型 アクセルＡｇ 強化型 4987715004577 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\12 22500BZX00491000 アクセルＡｇ 強化型 4987715004577 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型 1㎠当たり\12 22500BZX00495000 ＳｕｐｅｒＣｒｏｓｓ ＦＴ マイクロカテーテル ＳｕｐｅｒＣｒｏｓｓ ＦＴ マイクロカテーテル 4545985411145 日本ライフライン株式会社 ¥46,400 4545985411152 22500BZX00496000 タイトロープＳｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓキット ＬＰスクリュー ３．５ｍｍ 8466380126655 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,440 22500BZX00496000 丸ボタン ６．５ｍｍ 8466380175622 ¥34,300 8466380126655 22500BZX00496000 Ｋｎｏｔｌｅｓｓ タイトロープ Ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ 8466380175622 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき ¥108,000 タイトロープ Ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ 8466380126655 22500BZX00498000 ミクスフロー ミクスフロー 4987494241057 株式会社ジェイ・エム・エス 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥83,400 22500BZX00500000 モジュラスＲ ステム モジュラスＲ ステム φ１６ｍｍ－１２０ｍｍ テー パーＢ 4560276654247 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿 骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型 ¥507,000 モジュラスＲ ステム φ１７ｍｍ－１２０ｍｍ テー パーＢ 4560276654254 モジュラスＲ ステム φ１８ｍｍ－１２０ｍｍ テー パーＢ 4560276654261 モジュラスＲ ステム φ１９ｍｍ－１４０ｍｍ テー パーＢ 4560276654278 モジュラスＲ ステム φ２０ｍｍ－１４０ｍｍ テー パーＢ 4560276654285 モジュラスＲ ステム φ２１ｍｍ－１４０ｍｍ テー パーＢ 4560276654292 モジュラスＲ ステム φ２２ｍｍ－１４０ｍｍ テー パーＢ 4560276654308 モジュラスＲ ステム φ２３ｍｍ－１４０ｍｍ テー パーＢ 4560276654315 モジュラスＲ ステム φ２４ｍｍ－１４０ｍｍ テー パーＢ 4560276654322 モジュラスＲ ステム φ２５ｍｍ－１４０ｍｍ テー パーＢ 4560276654339 モジュラスＲ ステム φ２６ｍｍ－１４０ｍｍ テー パーＢ 4560276654346 ネック Ｓ－１２５°テーパーＢ ラージ 4560276654353 ネック Ｌ－１２５°テーパーＢ ラージ 4560276654360 128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用標 準型 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その他) 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ)薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22500BZX00500000 モジュラスＲ ステム ネック Ｓ－１３５°テーパーＢ ラージ 4560276654377 日本リマ株式会社 ¥507,000 ネック Ｌ－１３５°テーパーＢ ラージ 4560276654384 22500BZX00501000 ＬＣＰ ディスタルティビアプレート ローベンド（滅菌） ＬＣＰ ディスタルティビアプレート ローベンド 7611819376045 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 ¥84,300 7611819376052 7611819376069 7611819376076 7611819376083 7611819376090 7611819376106 7611819376113 7611819376120 7611819376137 7611819376144 7611819376151 22500BZX00502000 ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ ペリフェラルガイドワイヤー ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ 8717648176654 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥16,300 8717648187643 8717648176661 ＨＴ Ｃｏｍｍａｎｄ ＥＳ 8717648176678 8717648187650 8717648176685 22500BZX00503000 Ｓｐｒｉｎｔクアトロ タインドリードＤＦ４ Ｓｐｒｉｎｔクアトロ タインドリードＤＦ４ 0643169365230 日本メドトロニック株式会社 ¥926,000 0643169365247 0643169365254 0643169365261 22500BZX00504000 Ｊａｒｖｉｋ２０００植込み型補助人工心臓システム Ｊａｒｖｉｋ２０００一式 4562131490021 センチュリーメディカル株式会社 ¥18,100,000 Ｊａｒｖｉｋ２０００ポンプ 4562131490038 コントローラー 4562131490045 据置型バッテリー 4562131490052 携帯型バッテリー 4562131490069 携帯型バッテリー 充電器 4562131490076 バッテリーケーブル 4562131490083 体外ケーブル 4562131490090 Ｙケーブル 4562131490106 コアリングナイフ 4562131490113 電源ケーブル 4562131490120 警報用電池 4562131490137 ソーイングカフ 4562131490144 22500BZX00506000 ＮＣＢ Ｐｅｒｉｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ Ｆｅｍｕｒプレート 別表５のとおり ジンマー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,440 22500BZX00506000 ＮＣＢ Ｃｕｒｖｅｄ Ｆｅｍｕｒ Ｓｈａｆｔ プレート 4547038219975 ¥30,400 4547038201154 4547038219982 22500BZX00506000 別表６のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) ¥84,300 22500BZX00506000 サーク レージケーブル 4547038201192 075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ ¥51,800 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿 骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除 細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ) 129 補助人工心臓ｾｯﾄ (3) 植込型(非拍動流型) ③ 軸流型 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ･L)薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22500BZX00510000 ＭＨ心臓・中心循環系用ガイドワイヤ エゴイスト インターベンショナルガイドワイヤ 4546364012823 株式会社メディコスヒラタ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥16,300 4546364012830 4546364012847 4546364012854 4546364012861 4546364012878 4546364012885 4546364012892 4546364012908 4546364012915 4546364012922 22500BZX00512000 ＩＢＩＳ スパイナル システム 別表７のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥45,300 22500BZX00512000 別表８のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥75,500 22500BZX00512000 別表９のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥103,000 22500BZX00514000 ＢＫＳ オフセット ティビアル トレー モジュラー オフセット ティビアル トレー 4546937093693 株式会社日本エム・ディ・エム ¥166,000 4546937093709 4546937093716 4546937093723 4546937093730 4546937093747 22500BZX00514000 アダプター 4546937093754 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ¥65,400 4546937093778 4546937093785 4546937093792 22500BZX00515000 インジェニオ ＭＲＩ ＩＮＧＥＮＩＯ ＭＲＩ Ｊ１７５ 0802526543401 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥781,000 22500BZX00515000 ＩＮＧＥＮＩＯ ＭＲＩ Ｊ１７６ 0802526543418 ¥1,050,000 ＩＮＧＥＮＩＯ ＭＲＩ Ｊ１７７ 0802526543425 22500BZX00521000 ＧｕｉｄｅＬｉｎｅｒカテーテル ＧｕｉｄｅＬｉｎｅｒカテーテル 4545985411169 日本ライフライン株式会社 ¥46,500 4545985411176 4545985411183 4545985411190 22500BZX00524000 グライドシーススレンダー グライドシーススレンダー 4987350991072 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥3,010 4987350991096 4987350991119 4987350991133 4987350991157 4987350991171 4987350991195 4987350991218 4987350991232 4987350991256 4987350991270 4987350991294 4987350991317 4987350991331 4987350991355 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換 用材料(Ⅱ) 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応 型 エゴイスト アルティメット インターベンショナルガイド ワイヤ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶ ﾃｰﾃﾙ薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22500BZX00524000 グライドシーススレンダー グライドシーススレンダー 4987350991379 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥3,010 225AABZX00129000 ニュー エンテラル フィーディング チューブ 別表１０のとおり 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,630 225AABZX00129000 別表１１のとおり 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,630 225AABZX00148000 デニス チューブ デニス チューブ 4987578013389 日本コヴィディエン株式会社 030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (1) 標準型 ① 経鼻挿入型 ¥26,300 4987578042419 4987578072829 4987578044871 225ABBZX00151000 オプチフレックス オプチフレックスバスケット１．３Ｆｘ９０ｃｍ 8714729767596 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ ¥34,900 オプチフレックスバスケット１．３Ｆｘ１２０ｃｍ 8714729772859 225ABBZX00165000 ＥＮＴ－ＤＩＢ副鼻腔炎治療用カテーテル ＥＮＴ－ＤＩＢ副鼻腔炎治療用カテーテル 4582143741898 株式会社塚田メディカル・リサーチ 055 副鼻腔炎治療用ｶﾃｰﾃﾙ ¥3,590 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4580134801040 株式会社エムビーエス 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用 ¥1,040 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4580134801002 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用 ¥139 4580134801019 4580134801026 4580134801033 4580134801057 225ADBZI00114000 アダプティック フィンガー／トー ドレッシング 4580134801064 009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用 ¥317 4580134801071 4580134801088 4580134801095 4580134801101 225ADBZX00186000 尿管アクセスシース リトレース／ダイレーター 尿管アクセスシース リトレース／ダイレーター 3600040300367 コロプラスト株式会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用 ¥43,200 3600040300428 3600040300398 3600040300459 225AIBZX00057000 コンファ 腎盂バルーンカテーテル Ⅱ 別表１２のとおり 株式会社エフスリィー 031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ 腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥2,410 225AIBZX00058000 コンファ 膀胱瘻カテーテル 別表１３のとおり 株式会社エフスリィー 031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ¥3,710 225AOBZX00004000 セーフシースⅡイントロデューサ セーフシースⅡイントロデューサ 4560251040218 株式会社エル・エム・エス ¥3,860 4560251040225 4560251040232 4560251040249 4560251040256 4560251040263 4560251040270 4560251040287 4560251040294 4560251040300 4560251040317 4560251040324 4560251040331 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットガイドワイヤー 4543527230162 東郷メディキット株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,670 4543527230179 4543527230186 4543527230193 4543527230209 4543527230216 4543527230223 4543527230230 4543527230247 4543527230254 20100BZZ01415000 ウルトラハイフローシース 4543527230162 ¥3,860 4543527230179 4543527230186 4543527230193 4543527230209 4543527230216 4543527230223 4543527230230 4543527230247 4543527230254 20100BZZ01801000 針付ワヨラックス 別表１４のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥216 21100BZZ00509A01 ＶＴ ＰＴＡバルーンカテーテル ＶＴ ＰＴＡバルーンカテーテル 4562382430876 株式会社東海メディカルプロダクツ ¥54,100 4562382430883 4562382430890 21300BZZ00448000 ＰＴＣＡバルーンカテーテルA ＺＲＮＣ２００８ 4545367059552 ゼオンメディカル株式会社 ¥79,100 ＺＲＮＣ２５０８ 4545367059569 ＺＲＮＣ３００８ 4545367059576 ＺＲＮＣ３５０８ 4545367059583 ＺＲＮＣ２０１５ 4545367059590 ＺＲＮＣ２５１５ 4545367059606 ＺＲＮＣ３０１５ 4545367059613 ＺＲＮＣ３５１５ 4545367059620 21400BZZ00194000 ファイン人工膝関節（ＣＲＦ） エクステンションステムロッド 4547081111868 ナカシマメディカル株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ¥65,400 4547081111875 4547081111882 4547081111899 ウェッジ 4547081111813 4547081111820 4547081111837 4547081111844 4547081111851 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ＰＦ６－ＪＢ３０Ａ 4544043095754 株式会社グッドテック 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥19,000 ＰＦ６－ＵＣＨＹ２５ 4544043095761 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｱ 標準型薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
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21400BZZ00411000 ソリッドスクリュー ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ１０ｍｍ 4946329219586 瑞穂医科工業株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,440 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ１２ｍｍ 4946329219609 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ１４ｍｍ 4946329219623 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ１６ｍｍ 4946329219647 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ１８ｍｍ 4946329219661 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ２０ｍｍ 4946329219685 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ２２ｍｍ 4946329219708 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ２４ｍｍ 4946329219722 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ２６ｍｍ 4946329219746 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ２８ｍｍ 4946329219760 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ ３．５ｍｍＸ３０ｍｍ 4946329219784 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155051235 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880 4560155051242 4560155051259 4562150397097 21600BZY00573000 バイオメット オックスフォード システム ＯＸＦＯＲＤ ＵＫＡ アナトミックベアリング 4562336051164 バイオメット・ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥61,300 4562336051171 4562336051188 4562336051195 4562336051201 4562336051218 4562336051225 4562336051232 4562336051249 4562336051256 4562336051263 4562336051270 4562336051287 4562336051294 21600BZZ00094000 ＴＭＰ マイクロカテーテル ピクシー Ｐｌｕｓ 4562382430906 株式会社東海メディカルプロダクツ ¥46,400 4562382430913 4562382430920 4562382430937 4562382430944 4562382430951 4562382430968 4562382430975 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494240937 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥46,400 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150375910 株式会社ユー・ティー・エム ¥46,400 4562150375927 4562150375934 4562150375941 4562150375958 4562150375965 4562150375972 4562150375989 4562150375996 4562150376009 4562150376016 4562150376023 21600BZZ00598000 キャリー 4562150376030 ¥59,600 4562150376047 4562150376054 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ ネオセリジエ ＮＣＳ－１１０Ｓ－Ｎ 4560249950918 株式会社ハイレックスコーポレーション ¥46,400 ネオセリジエ ＮＣＳ－１３５Ｓ－Ｎ 4560249950925 21800BZZ10070000 エフエムディ ガイドワイヤー ＮＥＵＲＯＵＴＥ１４ 4582233950308 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥16,300 ＮＥＸＵＳ 4582233914560 4582233914577 22100BZX00211000 イージースパイン 4546862039735 ユフ精器株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥103,000 4546862039742 4546862039759 4546862039766 4546862039698 4546862039704 4546862039711 4546862039728 22100BZX00714000 ＩｎｔｅｒＴＡＮ ネイリング システム 別表１５のとおり スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥171,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494240555 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494240647 株式会社ジェイ・エム・エス ¥113,000 4987494240609 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494239412 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 ¥132,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240647 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥83,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494239412 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000 4987494240609 4987494240647 4987494240845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494239405 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069248 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100 4987494240630 4987494240784 ＬＤＲ ペディクルスクリュー アルファペディクルスク リュー ＬＤＲ ペディクルスクリュー スタンダードペディクル スクリュー 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494239412 株式会社ジェイ・エム・エス ¥35,100 4987494240609 4987494240647 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069248 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400 4987494239412 4987494240609 4987494240630 4987494240647 4987494240784 4987494240845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494086818 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240609 ¥13,500 4987494240647 4987494240845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240609 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840 4987494240845 22100BZX01019000 ＣＶレガフォース ＥＸ ＣＶレガフォース ＥＸ 4987350990853 テルモ株式会社 ¥7,080 4987350990792 4987350990815 4987350990778 4987350990839 22200BZX00699000 Ｎｉｔｉ－Ｓ胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ ＢＳ１２０６ＢＰ 4582140608002 センチュリーメディカル株式会社 ¥239,000 片側フレアタイプ ＢＳ１２０８ＢＰ 4582140608057 コーンタイプ ＢＳ０８０６ＦＴ 4582140606466 22200BZX00757000 Ｓ４サービカルシステム 別表１６のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥103,000 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステムⅡ コンファ ウロシステム Ⅱ （３５０ｍＬ精密尿量計付） 4534089808708 株式会社エフスリィー ¥650 4534089808715 4534089808722 4534089808739 4534089808746 4534089808753 4534089808760 4534089808777 ＷｉＳＭ フォーリーバルーンカテーテル （カテーテル 単品） 4534089808692 222AIBZX00006000 別表１７のとおり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,110 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ （３５０ｍＬ精密尿量計付） 4534089808708 ¥650 4534089808715 4534089808722 4534089808739 4534089808746 4534089808753 4534089808760 4534089808777 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久 留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
222AIBZX00006000 コンファ ウロシステムⅡ ＷｉＳＭ フォーリーバルーンカテーテル （カテーテル 単品） 4534089808692 株式会社エフスリィー 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥650 222AIBZX00006000 別表１８のとおり 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,110 22300BZX00001000 バイオヘッシブＡｇ バイオヘッシブＡｇ 4900070189611 アルケア株式会社 1㎠当たり\12 4900070189628 4900070189635 4900070189642 4900070189659 4900070189666 4900070189673 4900070189680 4900070189697 4900070189710 4900070189727 4900070189734 4900070189819 4900070189826 4900070189833 4900070189840 4900070189918 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4544753034401 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥113,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753034524 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗 血栓性なし ¥54,600 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753034395 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥136,000 4544753034401 4544753034524 4544753034791 4544753034807 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路 4544753034517 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性 なし ¥39,900 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753033909 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥20,600 4544753034463 4544753034531 4544753034678 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753034685 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100 4544753034821 4544753034869 4544753034883 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753034395 ¥32,700 4544753034524 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753034401 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥35,100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 ① 標準型薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753033909 泉工医科工業株式会社 ¥12,300 4544753034463 4544753034678 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753034401 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400 4544753034524 4544753034685 4544753034807 4544753034869 4544753034883 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753033909 ¥4,900 4544753034449 22300BZX00049000 4544753034395 ¥13,500 4544753034807 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753033909 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800 4544753034463 4544753034531 4544753034678 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753034401 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840 4544753034524 4544753034791 4544753034807 4544753035002 22300BZX00100000 ＥＰシリーズ Ｃ００６－４Ｆ－０５ＹＪＳ１Ｓ 4543043108143 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 ① 標準型 ¥72,800 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753034173 泉工医科工業株式会社 ¥154,000 4544753034555 4544753034609 4544753034722 4544753034746 4544753034753 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753023801 ¥155,000 4544753034586 4544753034630 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753034173 ¥72,600 4544753034609 4544753034746 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753034630 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥83,400 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753034487 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000 4544753034555 4544753034586 4544753034593 4544753034609 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ② 低体重者･小児用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗 血栓性あり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用 貯液槽 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 定用セル 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 ﾌｨﾙﾀｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753034616 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000 4544753034715 4544753034739 4544753034746 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753034173 ¥76,800 4544753034623 4544753034630 4544753034722 4544753034753 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753034487 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900 4544753034494 4544753034586 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753034579 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100 4544753034609 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753034579 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753034722 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,700 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753034555 ¥35,100 4544753034586 4544753034609 4544753034746 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753034487 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400 4544753034555 4544753034579 4544753034593 4544753034609 4544753034616 4544753034715 4544753034746 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753025973 ¥13,500 4544753034487 4544753034555 4544753034586 4544753034593 4544753034609 4544753034616 4544753034715 4544753034739 4544753034746 4544753034944 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性 あり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753034593 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840 4544753034609 4544753034616 4544753034715 4544753034739 4544753034746 4544753034944 22400BZX00042000 ＶＩＰＥＲ２ スパインシステム 別表１９のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥45,300 22400BZX00042000 別表２０のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥103,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺 4544753034777 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用 ¥142,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺 4544753034654 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用 ¥154,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753034654 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗 血栓性なし ¥54,600 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753034647 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥136,000 4544753034777 4544753034784 4544753034852 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路 4544753034500 ¥39,900 4544753034654 4544753034913 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路 4544753034647 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900 4544753034784 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753034500 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753034777 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400 4544753034852 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753034852 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,900 22400BZX00076000 4544753034647 ¥13,500 4544753034777 4544753034784 4544753034852 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753034647 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840 4544753034661 4544753034777 4544753034784 4544753034852 22400BZX00176000 リゾリュートインテグリティ 0643169375147 日本メドトロニック株式会社 ¥295,000 0643169375154 0643169375161 0643169375178 22400BZX00290000 ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＣＲＦ－ＣｏＣ）） エクステンションステムロッド 4547081111752 ナカシマメディカル株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ¥65,400 4547081111769 4547081111776 4547081111783 4547081111790 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性 なし 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 定用セル リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステ ム 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制型薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22400BZX00290000 ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＣＲＦ－ＣｏＣ）） エクステンションステムロッド 4547081111806 ナカシマメディカル株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ¥65,400 22400BZX00331000 マイクロカテーテルⅤ ＡＳＡＨＩ Ｔｅｌｌｕｓ 4547327096270 朝日インテック株式会社 ¥46,400 4547327096287 4547327096294 4547327096300 4547327096317 4547327096324 4547327096331 4547327096348 4547327096355 4547327096362 4547327096379 4547327096386 4547327096393 4547327096409 22400BZX00501000 パワーフレックス プロ パワーフレックス プロ 4987482707749 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 ¥54,100 4987482707756 4987482707763 4987482707770 4987482707787 4987482707794 224ABBZX00020000 カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ１ カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ１ 4540778145290 株式会社カネカ 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥19,600 4540778145306 22500BZX00086000 キルシュナーピン キルシュナーピン 4560439390685 ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型 ¥516 4560439390692 4560439390708 4560439390715 4560439390722 4560439390739 4560439390746 4560439390753 4560439390760 22500BZX00126000 Ｋ２Ｍ ＣｏＣｒロッド ＣｏＣｒロッド（ＲＡＩＬ） 4582450141794 エム・シー・メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥45,300 22500BZX00134000 ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ Ｔａｐered ロッド Ｔｉ ３．５／４．７５ ６００ＭＭ ＴＩテーパードロッド 0643169339989 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥45,300 ３．５／５．５ ６００ＭＭ ＴＩテーパードロッド 0643169339996 22500BZX00135000 ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ Ｔａｐered ロッド ＣＣＭ ３．５／４．７５ ６００ＭＭ ＣＣＭテーパードロッド 0643169340022 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥45,300 ３．５／５．５ ６００ＭＭ ＣＣＭテーパードロッド 0643169340039 16200BZZ00325000 イングラム トロッカー カテーテル イングラム トロッカー カテーテル 4987578083191 日本コヴィディエン株式会社 ¥3,710 4987578083207 16200BZZ00325000 イングラム トロッカー カテーテル 4987578083191 ¥17,700 4987578083207 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｱ 標準型 031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ 031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 造設用ｾｯﾄ薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22400BZI00010000 サーモガードシステム バルーン付き中心静脈カテーテル ＣＬ－２２９５ 0849111050012 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (20) 体温調節用ｶﾃｰﾃ ﾙ ¥27,900 22500BZX00299000 Niti-S胃十二指腸用コンビステント 別表２１のとおり センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) ｶﾊﾞｰあり ¥258,000 22500BZX00320000 Ｖｉｖａ ＣＲＴ－Ｄシリーズ Ｖｉｖａ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ１／ＤＦ１ 0643169217959 日本メドトロニック株式会社 ¥4,410,000 Ｖｉｖａ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ１／ＤＦ４ 0643169217966 22500BZX00322000 SeQuent Please ドラッグ イルーティング バルーン カテーテル 別表２２のとおり ニプロ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ⑥ 再狭窄抑制型 ¥174,000 22500BZX00324000 ゴアプロパテンバスキュラーグラフト 別表２３のとおり 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｳ ﾍﾊﾟ ﾘﾝ使用型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり １㎝当たり\3,530 22500BZX00324000 別表２４のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｳ ﾍﾊﾟ ﾘﾝ使用型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし １㎝当たり\2,590 22500BZX00368000 エヴィア HF-T Pro Evia HF-T Pro 4035479123147 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ（Ⅱ型） ② ＭＲＩ対
応型 ¥1,710,000 22500BZX00402000 Ｖｉｖａ Ｑｕａｄ ＣＲＴ－Ｄシリーズ Ｖｉｖａ Ｑｕａｄ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ ＩＳ４／ＤＦ４ 0643169368170 日本メドトロニック株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 （2） 4 極用 ② 自動調整機能付き ¥4,610,000 22500BZX00340000 クラニオフィックス アブソーバブル 4038653348398 ビー･ブラウンエースクラップ株式会社 ¥18,600 22500BZX00345000 プライムアドバンスト SureScan MRI プライムアドバンスト SureScan MRI （97702） 0643169357389 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用
（16極以上用） ② ＭＲＩ対応型
¥1,680,000 22500BZX00344000 リストアセンサー SureScan MRI リストアセンサー SureScan MRI （97714） 0643169357372 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去用
（16極以上用）充電式・体位変換対応型 ② ＭＲＩ対 応型 ¥2,070,000 ＦＦ０１６ クラニオフィックス アブソーバブル １１ mm
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 （1） 単 極又は双極用 ③ 自動調整機能付き (12) 頭蓋骨閉鎖用ｸﾗﾝﾌﾟ ② 簡易型薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22500BZX00269000 エンボスフィア エンボスフィア １００－３００ μm 4987170008738 日本化薬株式会社 183 血管内塞栓材 (2) 動脈塞栓療法用 ¥26,500 エンボスフィア ３００－５００ μm 4987170008745 エンボスフィア ５００－７００ μm 4987170008752 エンボスフィア ７００－９００ μm 4987170008769 エンボスフィア ９００－１２００ μm 4987170008776 22500BZX00271000 ヘパスフィア ヘパスフィア ５０－１００ μm 4987170008783 日本化薬株式会社 183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用 ¥99,000 ヘパスフィア １００－１５０ μm 4987170008790 ヘパスフィア １５０－２００ μm 4987170008806
22500BZX00310000 PillCam COLON 2 カプセル 内視鏡システム PillCam COLON 2 カプセル 7290101365136 ギブン・イメージング株式会社 148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡 (2) 大腸用 ¥83,100 22400BZI00010000 サーモガードシステム 装置本体 0849111075008 旭化成ゾールメディカル株式会社 22400BZI00010000 スタートアップキット 0849111050029 22500BZX00273000 上肢カッティングガイド 内反肘骨切りガイド 4547081111141 ナカシマメディカル株式会社 4547081111158 22500BZX00273000 橈骨遠位端骨切りガイド 4547081111165 4547081111172 22500BZX00420000 PDレーザ BT ＺＨ－ＬＤ３１Ａ０２Ｊ 4902704571724 パナソニックヘルスケア株式会社 22500BZI00017000 着用型自動除細動器 LifeVest ＷＣＤ４０００ 旭化成ゾールメディカル株式会社
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 225AGBZX00079000 ＱＲマスターハイパーパノラマ ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ 4580323550308 株式会社テレシステムズ パノラマ断層撮影装置 4580323550315 ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ 4580323550278 4580323550322 225AGBZX00079000 ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ 4580323550308 歯科ＣＴ撮影装置 4580323550315 ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ 4580323550278 4580323550322 225AGBZX00079000 ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ 4580323550308 デンタルＸ線撮影装置 4580323550315 ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ 4580323550278 4580323550322 225AGBZX00079000 ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ 4580323550308 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 4580323550315 ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ 4580323550278 4580323550322 225AGBZX00079000 ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ 4580323550308 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 4580323550315 ＱＲｍａｓｔｅｒ－ＨｙｐｅｒＰＡＮ 4580323550278 4580323550322薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 20900BZY00289000 ストローマンインプラント・ヒーリングキャップ ＲＮ 封鎖スクリュー 4571269936691 ストローマン・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) ¥3,450 ＷＮ 封鎖スクリュー 4571269933690 20900BZY00289000 ＲＮ ヒーリングキャップ 4571269935298 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) ¥5,260 4571269935304 ＷＮ ヒーリングキャップ 4571269935212 ＲＮ ヒーリングキャップ 4571269935311 4571269935328 4571269935335 ＷＮ ヒーリングキャップ 4571269935342 4571269935359 4571269936134 ＲＮ ヒーリングキャップ 4571269936707 20900BZY00970000 ストローマンインプラントシステム ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ® １．５ ゴールドコーピング 4571269936127 ストローマン・ジャパン株式会社 029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ ¥7,890 4571269936219 21400BZY00014000 ストローマンインプラント（滅菌済） 別表２５のとおり ストローマン・ジャパン株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型（Ⅱ） ¥35,300 21500BZY00490000 ストローマンインプラントアバットメント アンカーアバットメント 4571269935656 ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,100 ＷＮ ｓｙｎＯｃｔａ®１．５ アバットメント 4571269936196 21600BZY00515000 ストローマンインプラント・ゴールドコーピング ＷＮ ｓｙｎＯｃｔａ®１．５ ゴールドコーピング 4571269936226 ストローマン・ジャパン株式会社 029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ ¥7,890 4571269936233 22300BZX00107000 ＢＬ 封鎖スクリュー（滅菌済） ＲＣ 封鎖スクリュー 4571269941671 ストローマン・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) ¥3,450 4571269941688 ＮＣ 封鎖スクリュー 4571269941657 4571269941664 22300BZX00108000 ゴールドアバットメント ＮＣ ベーサルスクリュー 4571269942258 ストローマン・ジャパン株式会社 026 ｽｸﾘｭｰ ¥2,680 ＲＣ ベーサルスクリュー 4571269942272 4571269942340 22300BZX00108000 ＮＣ バー用 アバットメントゴールド 4571269942302 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,100 ＲＣ バー用 アバットメントゴールド 4571269942333 22300BZX00111000 ストローマン Ｔｉ アバットメント ＮＣ コニカル ヒーリングアバットメント 4571269942012 ストローマン・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) ¥6,730 4571269942029 4571269942036 4571269942067 4571269942074 4571269942081 ＮＣ ボトルシェイプ ヒーリングアバットメント 4571269942043 4571269942050 ＲＣ コニカル ヒーリングアバットメント 4571269942135 4571269942142 4571269942159 4571269942180 4571269942197 4571269942203 ＲＣ ボトルシェイプ ヒーリングアバットメント 4571269942166 4571269942173
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年1月1日
22300BZX00114000 マルチベースアバットメント ＮＣ マルチベースアバットメント 4571269942371 ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,100 4571269942388 4571269942395 4571269942401 4571269942418 4571269942425 ＲＣ マルチベースアバットメント 4571269942456 4571269942463 4571269942470 4571269942487 4571269942494 4571269942500 ＮＣ マルチベースアバットメント 4571269942432 4571269942449 ＲＣ マルチベースアバットメント 4571269942517 4571269942524 22300BZX00114000 ＮＣ 保護キャップ マルチベースアバットメント 4571269942531 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) ¥5,260 4571269942548 4571269942555 ＲＣ 保護キャップ マルチベースアバットメント 4571269942562 4571269942579 4571269942586 22300BZX00139000 ヒーリングアバットメント Ｔｙｐｅ Ｃ ＮＣ カスタマイズ ヒーリングアバットメント 4571269942593 ストローマン・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) ¥6,730 ＲＣ カスタマイズ ヒーリングアバットメント 4571269942609 22300BZX00226000 ｓｙｎＯｃｔａ アバットメント ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ® １．５ アバットメント 4571269943217 ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,100 223AABZX00026000 ストローマン ゴールドコーピング 4571269942630 ストローマン・ジャパン株式会社 029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ ¥7,890 4571269942647 4571269942654 4571269942661 4571269942678 4571269942685 4571269942692 4571269942708 4571269942715 4571269942722 4571269942739 4571269942746 ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ®１．５ ゴールドコーピング 4571269935557 22500BZX00233000 ストローマン ロケーターシステム ＴＬ ＲＮ ロケーターアバットメント 4571269944580 ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,100 4571269944597 4571269944603 4571269944610 4571269944627 4571269944634 ＮＣ ゴールドコーピング マルチベース アバットメン ト ＲＣ ゴールドコーピング マルチベース アバットメント薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
