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Taro-案「医療機器の保険適用」12月1日

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(1)

平成30年11月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成30年12月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律

第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

(2)

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年12月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

14B3X90011000014

メンタルスコープ

メンタルスコープ

4571109435063

スカラ株式会社

電子瞳孔計

23000BZX00065000

超音波手術器 CUSA Clarity

別表1のとおり

EPJメディカルサービス株式会社

超音波吸引器

23000BZX00219000

放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02

放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02

4562446190203

JFEエンジニアリング株式会社

FDG合成装置

23000BZX00307000

GreenLight XPS コンソール

GreenLight XPS コンソール

0878953005508

ボストン・サイエンティフィック ジャパン

株式会社

レーザー手術装置(Ⅰ)

GreenLight XPS DEMO

0878953007625

GreenLight XPS COST OWN

0878953001890

GreenLight XPS REFURB

0878953001906

GreenLight XPS ZERO CT

0878953001913

GreenLight XPS コンソール

8714729979135

GreenLight XPS DEMO

8714729979142

GreenLight XPS COST OWN

8714729979159

GreenLight XPS REFURB

8714729979166

GreenLight XPS ZERO CT

8714729979173

23000BZX00323000

アコマ麻酔システム PROVIDEND

アコマ麻酔システム PROVIDEND+i

4580124859754

アコマ医科工業株式会社

麻酔器(Ⅱ)

アコマ麻酔システム PROVIDEND+s

4580124859761

23000BZX00323A01

麻酔ワークステーション ANT-2000 シリーズ

麻酔ワークステーション ANT-2100

4580124859778

アコマ医科工業株式会社

麻酔器(Ⅱ)

麻酔ワークステーション ANT-2200

4580124859785

23000BZX00333000

9100c NXT シリーズ

9100c NXT シリーズ

-

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

麻酔器(Ⅱ)

23000BZX00340000

クリーンエア prismaVENT

クリーンエア prismaVENT

04560165538092

株式会社フクダ産業

在宅人工呼吸器(Ⅰ)

クリーンエア prismaVENT

04560165538092

人工呼吸器

230ABBZX00108000

胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-V2

胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-V2

4953170404757

オリンパスメディカルシステムズ株式会

内視鏡

230ADBZX00099000

ホルタ記録器 デジタルウォーク FM-1300

ホルタ記録器 デジタルウォーク FM-1300

4538612161926

フクダ電子株式会社

ホルタ心電計

230ADBZX00101000

カーディマックス 8300シリーズ

カーディマックス 8300シリーズ 型式:FCP-8300 4538612122378

フクダ電子株式会社

心電計(Ⅱ)

230AFBZX00079000

Incisive CT装置

Incisive CT

-

株式会社フィリップス・ジャパン

CT撮影装置

230AFBZX00080000

汎用心電計 ECG-D12

汎用心電計 ECG-D12

4571389984305

株式会社三恵

心電計(Ⅱ)

230AFBZX00081000

Access CT装置

Access CT

-

株式会社フィリップス・ジャパン

CT撮影装置

(3)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

230AFBZX00084000

サイモン.J Simon.J

Simon.J本体

4560388070218

株式会社TRアンドK

終夜睡眠診断装置(Ⅰ)

SpO2センサ クリップセンサA

4560388070232

SpO2センサ ソフトセンサ

4560388070249

SpO2センサ クリップセンサB

4560388070256

呼吸センサ

4560388070263

Simon.J本体

4560388070218

パルスオキシメータ

SpO2センサ クリップセンサA

4560388070232

SpO2センサ ソフトセンサ

4560388070249

SpO2センサ クリップセンサB

4560388070256

呼吸センサ

4560388070263

230AGBZX00104000

PENTAX

Medical ビデオ超音波内視鏡 EG34-J10U

EG34-J10U

4961333239658

HOYA株式会社

内視鏡

230AGBZX00105000

PENTAX

Medical ビデオ超音波内視鏡 EG36-J10UR

EG36-J10UR

4961333239559

HOYA株式会社

内視鏡

230AGBZX00106000

PENTAX

Medical ビデオ超音波内視鏡 EG38-J10UT

EG38-J10UT

4961333239450

HOYA株式会社

内視鏡

230AGBZX00112000

コニカミノルタ PULSOX-Neo

パルスオキシメータ

4931140080477

日本精密測器株式会社

パルスオキシメータ

4931140080484

230AKBZX00052000

フレキシブルファイバースコープⅢ

ファイバー尿管鏡

4560145635681

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

4562141058556

4571149099423

4571149108644

4580473841370

4582450149059

4580473841400

230AKBZX00053000

フレキシブルファイバースコープⅠ

ファイバー膀胱尿道鏡

4560145635520

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

4562141058501

4580473841257

4562141058518

ファイバー膀胱鏡

4560145635544

4580473841271

(4)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

230AKBZX00054000

フレキシブルファイバースコープⅡ

総胆管ファイバースコープ

4560145635728

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

4562141058570

4580473841417

4571149119220

4580473841424

(5)

保険適用開始年月日:平成30年12月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

218ACBZX00001000

X線循環器診断システム Alphenix INFX-80

00V

X線循環器診断システム Alphenix INFX-80

00V

-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

診断用X線装置

218ACBZX00003000

X線循環器診断システム Alphenix INFX-80

00F

X線循環器診断システム Alphenix INFX-80

00F

-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

診断用X線装置

218ACBZX00004000

X線循環器診断システム Alphenix INFX-80

00C

X線循環器診断システム Alphenix INFX-80

00C

-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

診断用X線装置

220ACBZX00011000

X線循環器診断システム Alphenix INFX-80

00H

X線循環器診断システム Alphenix INFX-80

00H

-

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

診断用X線装置

225ADBZX00148000

超音波画像診断装置 EPIQ/Affiniti

超音波画像診断装置 EPIQ5

4580473945610

株式会社フィリップス・ジャパン

超音波検査装置(Ⅱ)

超音波画像診断装置 Affiniti 50

4580473945627

超音波画像診断装置 Affiniti 70

4580473945634

225AKBZX00118000

ストルツHOPKINSスコープ

ストルツHOPKINSスコープ

4048551415566

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン

株式会社

内視鏡

22900BZX00218000

EMS レーザクラスト

パワースマートファイバー200µm ds

4580161695360

株式会社アダチ

レーザー手術装置(Ⅲ)

パワースマートファイバー272µm ds

4580161695377

パワースマートファイバー200µm sr

4580161695384

パワースマートファイバー272µm sr

4580161695391

229AFBZX00052000

超音波診断装置 ACCURO

アキュロ

0862182000311

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

超音波検査装置(Ⅰ)

(6)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

15600BZZ00457000

ニプロCPチャンバーセット

CPチヤンバ-セツト CPC-300

4987458557019

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

CPチヤンバ- CPC-300CZ

4987458558115

CPチヤンバ- CPC-301FCZ

4987458558122

CPチヤンバ- CPC-301FCZY

4987458558139

CPチヤンバ- CPC-301FCZY-N

4987458558146

CPチヤンバ- CPC-301FCZY2

4987458558153

CPチヤンバ- CPC-301FCZY-N3

4987458558160

CPチヤンバ- CPC-302FCZ

4987458558177

CPチヤンバ- CPC-301FCZYC

4987458558184

CPチヤンバ- CPC-301FCZYI

4987458558214

CPチヤンバ- CPC-301FCZYI-IS

4987458558221

CPチヤンバ- CPC-301FCZYI2

4987458558238

CPチヤンバ-CPC-301FCZYI-IS3

4987458558245

CPチヤンバ- CPC-302FCZYI

4987458558252

CPチヤンバ- CPC-TN-IV20

4987458558269

CPチヤンバ-セツト CPC-300

4987458557019

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

CPチヤンバ- CPC-300CZ

4987458558115

CPチヤンバ- CPC-301FCZ

4987458558122

CPチヤンバ- CPC-301FCZY

4987458558139

CPチヤンバ- CPC-301FCZY-N

4987458558146

CPチヤンバ- CPC-301FCZY2

4987458558153

CPチヤンバ- CPC-301FCZY-N3

4987458558160

CPチヤンバ- CPC-302FCZ

4987458558177

CPチヤンバ- CPC-301FCZYC

4987458558184

CPチヤンバ- CPC-301FCZYI

4987458558214

CPチヤンバ- CPC-301FCZYI-IS

4987458558221

CPチヤンバ- CPC-301FCZYI2

4987458558238

CPチヤンバ-CPC-301FCZYI-IS3

4987458558245

CPチヤンバ- CPC-302FCZYI

4987458558252

CPチヤンバ- CPC-TN-IV20

4987458558269

(7)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

21500BZY00257000

スケーターイントロデューサーセット

692806701

0886333224364

スーガン株式会社

197 ガイドワイヤー

¥2,020

692806801

0886333224371

22500BZX00200A01

MIZUHO 12/14 メタルボール

12/14メタルH28(-3.5MM)

4547898357602

京セラ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③

大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)

¥83,100

12/14メタルH28(0MM)

4547898357619

12/14メタルH28(+3.5MM)

4547898357626

12/14メタルH32(-3.5MM)

4547898357633

12/14メタルH32(0MM)

4547898357640

12/14メタルH32(+3.5MM)

4547898357657

12/14メタルH32(+7.0MM)

4547898357664

12/14メタルH36(-3.5MM)

4547898357671

12/14メタルH36(0MM)

4547898357688

12/14メタルH36(+3.5MM)

4547898357695

12/14メタルH36(+7.0MM)

4547898357701

22600BZX00510A01

MIZUHO ZTA 骨頭

12/14ZTA28(-3.5MM)

4547898357497

京セラ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大

腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)

¥115,000

12/14ZTA28(0MM)

4547898357503

12/14ZTA28(+3.5MM)

4547898357510

12/14ZTA32(-3.5MM)

4547898357527

12/14ZTA32(0MM)

4547898357534

12/14ZTA32(+3.5MM)

4547898357541

12/14ZTA32(+7.0MM)

4547898357558

12/14ZTA36(-3.5MM)

4547898357565

12/14ZTA36(0MM)

4547898357572

12/14ZTA36(+3.5MM)

4547898357589

12/14ZTA36(+7.0MM)

4547898357596

226AABZX00178000

ニプロアイセット

別表2のとおり

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

別表3のとおり

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

228AFZX000520000

TRS 非血管用ガイドワイヤ

別表4のとおり

株式会社ティーアールエス

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用

材料 (4)経鼻法用ワイヤー

¥18,500

(8)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

229AGBZX00035000

アルファ バルーンカテーテル

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 10mL 12Fr

456224617526

株式会社アルファメッド

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5)特定

(Ⅱ)

¥2,050

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 10mL 14Fr

456224617527

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 10mL 16Fr

456224617528

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 10mL 18Fr

456224617529

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 10mL 20Fr

456224617530

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 10mL 22Fr

456224617531

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 10mL 24Fr

456224617532

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 10mL 26Fr

456224617533

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 30mL 12Fr

456224617534

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 30mL 14Fr

456224617535

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 30mL 16Fr

456224617536

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 30mL 18Fr

456224617537

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 30mL 20Fr

456224617538

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 30mL 22Fr

456224617539

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 30mL 24Fr

456224617540

アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付 30mL 26Fr

456224617541

23000BZI00014000

Dexcom G4 PLATINUM システム

Dexcom G4 PLATINUM システム

4987892105586

株式会社コーブリッジ

158 皮下グルコース測定用電極 (2)疼痛軽減・針刺

し事故防止機構付加型

¥6,310

4987892105593

4987892105579

4987892105562

23000BZX00264000

キャピオックス NX

キャピオックス NX

4987892110160

テルモ株式会社

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2)体外循

環型(リザーバー機能なし)  ①一般用

¥77,400

4987892110177

キャピオックス NX

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ラインフィル

ター

¥12,900

(9)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

23000BZX00290000

テクノウッド PTS NEO 人工心肺回路セット

メイン回路 成人用 (抗血栓性なし)

-

テクノウッド株式会社

127 人工心肺回路 (1)メイン回路 ②抗血栓性な

し ア 成人用

¥119,000

メイン回路 小児用(抗血栓性なし)

-

127 人工心肺回路 (1)メイン回路 ②抗血栓性な

し イ 小児用

¥122,000

心筋保護回路

-

127 人工心肺回路 (3)心筋保護回路

¥14,800

血液濃縮回路

-

127 人工心肺回路 (4)血液濃縮回路

¥25,900

分離体外循環回路

-

127 人工心肺回路 (5)分離体外循環回路

¥41,700

カーディオトミーリザーバー

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ②カーディオト

ミーリザーバー

¥28,600

ハードシェル静脈リザーバー

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ③ハードシェル

静脈リザーバー

¥28,100

心筋保護用貯液槽

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ④心筋保

護用貯液槽

¥9,290

ラインフィルター

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ラインフィル

ター

¥12,900

回路洗浄用フィルター

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗

浄用フィルター

¥4,310

血液学的パラメーター測定用セル・標準型

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑦血液学

的パラメーター測定用セル ア標準型

¥7,260

熱交換器

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑧熱交換

¥12,100

安全弁

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁

¥4,810

23000BZX00296000

PTA バルーンカテーテル GDM02

別表5のとおり

株式会社グッドマン

133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテ

ル ①一般型 イ 特殊型

¥60,500

23000BZX00300000

UTS フェモラルステム

別表6のとおり

United Biomech Japan 株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①

大腿骨ステム(直接固定型)  ア 標準型

¥305,000

別表7のとおり

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③

大腿骨ステムヘッド  ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)

¥83,100

別表8のとおり

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤

大腿骨ネック

¥94,600

23000BZX00301000

CREO CoCr ロッド

別表9のとおり

グローバスメディカルジャパン合同会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド

¥35,900

23000BZX00304000

コンプリヘンシブ リバース エンハンスメント

コンプリR バーサダイアル グレノスフィア

0887868231254

ジンマー・バイオメット合同会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②

関節窩ヘッド イ 部分補正型

¥164,000

0887868231261

0887868231278

コンプリR ミニヒューメラルトレイ

0887868231315

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ス

テムヘッド及びトレイ イ トレイ

¥50,000

0887868231322

0887868231339

0887868231346

0887868231353

0887868231360

0887868231377

0887868231384

(10)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

23000BZX00304000

コンプリヘンシブ リバース エンハンスメント

コンプリR V-E ミニHベアリング

0887868231551

ジンマー・バイオメット合同会社

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④イ

ンサート イ 特殊型

¥53,300

0887868231568

0887868231575

0887868231582

0887868231599

0887868231605

23000BZX00309000

Adherus デュラル シーラント

Adherus デュラル シーラント

4580196656145

株式会社メディカルユーアンドエイ

156 合成吸収性硬膜補強材

¥63,900

Adherus デュラル シーラント ET

4580196656152

23000BZX00310000

Nucleus 7 サウンドプロセッサ

プロセッシングユニット

9321502040037

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (2)人工内耳用音声信号

処理装置 ①標準型

¥923,000

9321502040020

9321502040013

9321502040006

9321502039994

9321502039987

プロセッシングユニット

9321502040037

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット

①マイクロホン

¥38,400

9321502040020

9321502040013

9321502040006

9321502039994

9321502039987

別表10のとおり

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット

②送信コイル

¥10,600

別表11のとおり

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット

③送信ケーブル

¥2,700

別表12のとおり

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット

④マグネット

¥7,790

プロセッシングユニット

9321502040037

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット

⑤接続ケーブル

¥4,400

9321502040020

9321502040013

9321502040006

9321502039994

9321502039987

(11)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

23000BZX00311000

クリッププレートシステム NS

脊椎プレート

4560245677932

オリンパステルモバイオマテリアル株式

会社

064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート  ①標準型

¥38,600

4560245677949

4560245677956

4560245677963

脊椎スクリュー

4560245677970

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型)

¥63,400

4560245677987

4560245677994

4560245678007

4560245678014

4560245678021

23000BZX00312000

E.SPINE スパイナルシステム

E.SPINE ストレートロッド

4580580511012

株式会社グッドライブス

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド

¥35,900

4580580511029

4580580511036

4580580511043

4580580511050

4580580511067

4580580511074

4580580511081

4580580511098

4580580511104

4580580511111

4580580511128

4580580511135

E.SPINE プリベントロッド

4580580511142

4580580511159

4580580511166

4580580511173

4580580511180

4580580511197

(12)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

23000BZX00312000

E.SPINE スパイナルシステム

別表13のとおり

株式会社グッドライブス

064 脊椎固定用材料 (3)椎体フック

¥66,500

E.SPINE TANIT 腸仙骨スクリュー

4580580517014

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型)

¥63,400

4580580517021

4580580517038

4580580517045

4580580517052

4580580517069

4580580517076

4580580517083

4580580517090

4580580517106

4580580517113

4580580517120

4580580517137

4580580517144

4580580517151

4580580517168

4580580517175

別表14のとおり

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型)

¥97,100

E.SPINE ストレートコネクター

4580580515010

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター

¥41,400

E.SPINE ドミノコネクター(クローズ)

4580580515027

E.SPINE ドミノコネクター(オープン)

4580580515034

E.SPINE TANIT 腸仙骨コネクター

4580580518011

E.SPINE トランスバースリンク

4580580516017

064 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器

¥62,200

4580580516024

4580580516031

4580580516048

4580580516055

(13)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

23000BZX00312000

E.SPINE スパイナルシステム

E.SPINE トランスバースリンク LTT

4580580516062

株式会社グッドライブス

064 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器

¥62,200

4580580516079

4580580516086

4580580516093

4580580516109

23000BZX00315000

バード ベントラライトST with エコー2

バード ベントラライトST with エコー2

4987664106926

株式会社メディコン

099 組織代用人工繊維布 (2)ヘルニア修復・胸壁

補強用 ③腹膜欠損用

1㎠当たり \405

4987664106933

4987664106940

4987664106957

4987664106964

23000BZX00316000

HAI 大腿骨遠位端ロッキングプレートシステム

別表15のとおり

株式会社ホムズ技研

060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体

用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,890

別表16のとおり

061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生

体用合金Ⅰ) ①標準型

¥76,000

23000BZX00325000

Khelix 電極カテーテル

Khelix

9351351000289

日本ライフライン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電

気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

¥79,500

Khelix

9351351000272

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電

気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型

¥177,000

23000BZX00327000

バンダーダイバージョンステントセット/SOF-FLEX バンダーダイバージョンステントセット

0827002575806

Cook Japan 株式会社

035 尿管ステントセット (2)外瘻用 ①腎盂留置型

ア 標準型

¥7,760

0827002575820

0827002575813

0827002575837

23000BZX00329000

エキスパンダブル PEEK

VARLOCK PEEK Cage 0-15゚/W10mm/L23mm

4560289006033

KiSCO株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎

体用

¥154,000

4560289006040

4560289006057

4560289006064

VARLOCK PEEK Cage 5-20゚/W10mm/L23mm

4560289006071

4560289006088

4560289006095

4560289006101

(14)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

23000BZX00330000

Cortiva カスタムパック

人工肺 体外循環型(リザーバー機能なし)・一般

0643169588677

日本メドトロニック株式会社

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2)体外循

環型(リザーバー機能なし) ①一般用

¥77,400

人工肺体外循環型(リザーバー機能なし)・一般

用・小児用

0643169089020

124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2)体外循

環型(リザーバー機能なし) ②低体重者・小児用

¥123,000

遠心式体外循環用血液ポンプ・シールレス型

0763000086985

125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2)シールレ

ス型

¥55,500

メイン回路成人用(抗血栓性あり)

-

127 人工心肺回路 (1)メイン回路 ①抗血栓性あ

り ア 成人用

¥121,000

メイン回路小児用(抗血栓性あり)

-

127 人工心肺回路 (1)メイン回路 ①抗血栓性あ

り イ 小児用

¥133,000

補助循環回路成人用(抗血栓性あり)

-

127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ①抗血

栓性あり ア 成人用

¥68,600

補助循環回路小児用(抗血栓性あり)

-

127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ①抗血

栓性あり イ 小児用

¥70,900

心筋保護回路

-

127 人工心肺回路 (3)心筋保護回路

¥14,800

分離体外循環回路

-

127 人工心肺回路 (5)分離体外循環回路

¥41,700

カーディオトミーリザーバー

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ②カーディオト

ミーリザーバー

¥28,600

ハードシェル静脈リザーバー

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ③ハードシェル

静脈リザーバー

¥28,100

ラインフィルター

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ラインフィル

ター

¥12,900

洗浄用フィルター

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗

浄用フィルター

¥4,310

血液学的パラメーター測定用セル・標準型

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑦血液学

的パラメーター測定用セル ア 標準型

¥7,260

熱交換器

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑧熱交換

¥12,100

安全弁

-

127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁

¥4,810

23000BZX00334000

GMK REVISION 人工膝関節システム(STD)

GMK REVISION セメンテッド 大腿骨コンポーネン

トSTD

7630030821486

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②

全置換用材料(間接固定型) ア 標準型

¥241,000

7630030821493

7630030821509

7630030821516

7630030821523

7630030821530

7630030821547

7630030821554

7630030821561

7630030821578

7630030821585

7630030821592

別表17のとおり

059 オプション部品 (2)人工膝関節用部品 ①人

工関節用部品(Ⅰ)

¥64,500

(15)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

23000BZX00335000

GMK REVISION 人工膝関節システム(PS)

GMK REVISION セメンテッド 大腿骨コンポーネン

ト PS

7630030821363

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②

全置換用材料(間接固定型) ア 標準型

¥241,000

7630030821370

7630030821387

7630030821394

7630030821400

7630030821417

7630030821424

7630030821431

7630030821448

7630030821455

7630030821462

7630030821479

別表18のとおり

058 人工膝関節用材料 (4)インサート(Ⅰ)

¥51,600

23000BZX00336000

Refobacin ボーンセメント R

リフォバシン ボーンセメント R

4547038258271

ジンマー・バイオメット合同会社

079 骨セメント (2)人工関節固定用

1g当たり \302

4040029922347

4040029922361

4040029922385

4547038259650

23000BZX00341000

TM-S ケージ

別表19のとおり

ジンマー・バイオメット合同会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎

体用

¥154,000

230AABZX00112000

パーカー気管チューブ

別表20のとおり

日本メディカルネクスト株式会社

027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機

能なし

¥562

パーカー気管チューブ

4540913060075

027 気管内チューブ (2)カフなし

¥605

4540913060082

4540913060099

4540913060105

4540913060112

4540913060129

4540913060136

4540913060143

4540913060150

(16)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

230ABBZX00081000

ストーンスマッシュ

ストーンスマッシュ

4589778070256

レイクR&D株式会社

136 胆道結石除去用カテーテルセット (4)砕石用バス

ケットカテーテル ①全ディスポーザブル型

¥41,700

4589778070263

4589778070270

4589778070287

4589778070294

4589778070300

230ABBZX00083000

ストーンハンター

ストーンハンター

4589778070317

レイクR&D株式会社

136 胆道結石除去用カテーテルセット (3)採石用バス

ケットカテーテル

¥40,000

4589778070324

4589778070331

4589778070348

230ALBZX00022000

Medi-Globe 内視鏡用胆管拡張用マルチステー

ジバルーンD

MSE-Biliary Dilation Baloon(GW)

4052838014441

株式会社メディコスヒラタ

136 胆道結石除去用カテーテルセット (2)経内視鏡バ

ルーンカテーテル ③十二指腸乳頭拡張機能付き

¥64,500

4052838014465

4052838014489

4052838014502

(17)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

13B1X10166001015

ZOLL Pro-padz 除細動電極

ZOLL Pro-padz ラジオトランスペアレント除細動

電極(ソリッドジェル)

4560233593633

旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ペーシング用電極

¥4,400

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

メディキット血管造影カテーテル

4543527245357

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用カテーテル (5)サイジング機能付加型

¥4,210

4543527245364

4543527245371

4543527245388

4543527245395

4543527245401

4543527245418

4543527245425

4543527245432

4543527245449

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントENカテーテル

CHT2-42-SMAX-700-2P-SH0

4543043127076

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用カテーテル (1)一般用

¥2,000

IC10-42-SMAX-800-2P-SH0-M30

4543043127106

20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

ニプロ株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化

学療法用

¥3,490

SFS-5-25 NCC

4987458515101

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標

準型

¥3,210

SFS-5-25 NCC

4987458515101

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療

法用

¥3,490

SFS-5-25 NCC

4987458515101

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,210

SFS-5-25 NCC

4987458515101

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化

学療法用

¥3,490

SFS-5-25 NCC

4987458515101

SFS-3.5-15-GH

4987458515309

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標

準型

¥3,210

SFS-5-25 NCC

4987458515101

20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

クラウンジュンメッシュ

4946585317354

株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (2)ヘルニア修復・胸壁

補強用 ①一般

1㎠当たり \74

保険適用開始年月日:平成30年12月1日

(18)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

保険適用開始年月日:平成30年12月1日

20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

4946585316685

株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (5)プレジェット・チューブ

¥222

4946585316678

4946585316661

4946585316715

4946585316708

4946585316692

20500BZZ00646000

人口頭骨(COP)

人工骨頭DK φ26-42mm

4946329326338

ミズホ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④

人工骨頭用 イ バイポーラカップ(Ⅰ)

¥103,000

人工骨頭DK φ26-43mm

4946329326345

人工骨頭DK φ26-44mm

4946329326352

人工骨頭DK φ26-45mm

4946329326369

人工骨頭DK φ26-46mm

4946329326376

人工骨頭DK φ26-47mm

4946329326383

人工骨頭DK φ26-48mm

4946329326390

人工骨頭DK φ26-49mm

4946329326406

人工骨頭DK φ26-50mm

4946329326413

人工骨頭DK φ26-51mm

4946329326420

人工骨頭DK φ26-52mm

4946329326437

人工骨頭DK φ26-53mm

4946329326444

人工骨頭DK φ26-54mm

4946329326451

20800BZZ00046000

ガイドワイヤー

FDW35SAG10R

4547319615502

フォルテグロウメディカル株式会社

197 ガイドワイヤー-

¥2,020

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043114325

株式会社グッドマン

009 血管造影用カテーテル (1)一般用

¥2,000

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH

ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH

4544043114332

株式会社グッドマン

132 ガイディングカテーテル (1)冠動脈用

¥12,400

(19)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

保険適用開始年月日:平成30年12月1日

21500BZY00257000

スケーターイントロデューサーセット

692806701

0886333224364

スーガン株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3)ダイレーター ②

シースなし

¥2,100

692806801

0886333224371

692806701

0886333224364

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4)穿刺針

¥1,880

692806801

0886333224371

692806701

0886333224364

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5)膀胱瘻用穿孔

¥5,710

692806801

0886333224371

692806701

0886333224364

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用

材料 (2)ダイレーター  ②シースなし

¥2,100

692806801

0886333224371

692806701

0886333224364

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用

材料 (3)穿刺針

¥1,880

692806801

0886333224371

21500BZZ00088000

PFカテーテル

PFカテーテル

4960685281230

東レ株式会社

023 涙液・涙道シリコンチューブ

¥18,500

21500BZZ00164A01

FINE人工足関節

距骨コンポーネント

4547081201453

帝人ナカシマメディカル株式会社

067 人工手関節・足関節用材料 (2)人工足関節

用材料 ②距骨側材料

¥282,000

21600BZY00628000

Python スルールーメン カテーテル

Python スルールーメン カテーテル

4571191913302

レメイト・バスキュラー合同会社

133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテ

ル ①バルーン付き ウ ダブルルーメン

¥17,900

4571191913319

4571191913326

4571191913333

4571191913340

4571191913357

4571191913364

4571191913371

4571191913388

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4987494304554

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

プラネクタ輸液セット

4987494304554

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

21900BZY00062000

インターボディースペーサー IBS-Titan

IBS-Titan PLIF 10°10/22mm

4051308011225

株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎

体用

¥154,000

IBS-Titan PLIF 10°12/22mm

4051308011232

219AABZX00039000

ニプロ輸液セット

ISA-321E00D100-2Z

4987458033810

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

STA-221I00D15 Z

4987458076220

ISA-321E00D100-2Z

4987458033810

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

STA-221I00D15 Z

4987458076220

(20)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

保険適用開始年月日:平成30年12月1日

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Z-セイフアクセスユエキセット

4987578134169

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

4987578134176

220AABZX00001000

セーフタッチコアレスニードルセット

ST コアレス STC-20GX3/4-300YSP

4987458240447

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品

①フーバー針

¥411

ST コアレス STC-20GX5/8-300YSP

4987458240454

ST コアレス STC-22GX3/4-300YSP

4987458240461

ST コアレス STC-22GX5/8-300YSP

4987458240478

ST コアレス STC-20GX3/4-300YSP

4987458240447

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品

①フーバー針

¥411

ST コアレス STC-20GX5/8-300YSP

4987458240454

ST コアレス STC-22GX3/4-300YSP

4987458240461

ST コアレス STC-22GX5/8-300YSP

4987458240478

22100BZX00947000

UKドレーンカテーテル

UKドレーン UC-1211-DC

4987458405679

ニプロ株式会社

029 吸引留置カテーテル (1)能動吸引型 ④創部

用 ア 軟質型

¥4,570

222AABZX00173000

ニプロフィルターセット

別表21のとおり

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

別表22のとおり

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

22400BZX00034000

ループ・エンド・スクリュー(LES)

5.0mmSES(セルフタップ付き)

4589640604121

メイラ株式会社

¥34,100

4589640604138

22400BZX00137000

SNX ガイドワイヤー

SNXガイドワイヤー

4580472781660

株式会社ティーアールエス

012 血管造影用ガイドワイヤー (2)微細血管用

¥14,200

4580472781677

4580472781684

22400BZX00294000

Penumbra PC400 コイルシステム

別表23のとおり

株式会社メディコスヒラタ

133 血管内手術用カテーテル (11)塞栓用コイル ①コ

イル エ 水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型

¥108,000

22400BZX00343000

UKカフ付カテーテル

UKカフ付カテーテル

4987458406492

ニプロ株式会社

042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2)ダブル

ルーメン以上 ②カフ型

¥41,600

4987458406508

4987458406515

22500BZX00347A02

カネカPTCAカテーテルCO-R8

別表24のとおり

株式会社カネカ

130 心臓手術用カテーテル (1)経皮的冠動脈形成

術用カテーテル ①一般型

¥45,400

225AABZX00142000

シュアプラグAD輸液セット

シュアプラグAD輸液セット

4987350976819

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

シュアプラグAD輸液セット

4987350976819

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

225AABZX00143000

シュアプラグAD延長チューブ

シュアプラグAD延長チューブ

4987350976413

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

4987350976796

シュアプラグAD延長チューブ

4987350976413

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体

¥1,490

4987350976796

060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー

②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定

用アンカー

(21)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

保険適用開始年月日:平成30年12月1日

22600BZX00444000

OTB 下肢用骨端プレートNS

キャニュレイテッドロッキングスクリュー L85mm

4560245678038

オリンパステルモバイオマテリアル株式

会社

060 固定用内副子(スクリュー) (5)中空スクリュー・L

¥24,000

キャニュレイテッドロッキングスクリュー L90mm

4560245678045

キャニュレイテッドロッキングスクリュー L95mm

4560245678052

22600BZX00482000

ステアリングマイクロカテーテル

ステアリングマイクロカテーテル

4545499069764

秋田住友ベーク株式会社

010 血管造影用マイクロカテーテル (3)遠位端可動型

治療用

¥73,100

22700BZX00180000

S サービカルスパイナルシステム

別表25のとおり

株式会社ロバート・リード商会

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型)

¥97,100

トランスバース C

4987755055744

064 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器

¥62,200

4987755055751

4987755055768

4987755055775

4987755055782

4987755055799

4987755055805

4987755055812

22700BZX00317000

WSI MX/PX-Titan キャニュレイテッドエクスパタ

イズシステム

PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ5

×35mm(グラブスクリュー付)

4051308022870

株式会社 ピーター・ブレームジャパン

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型)

¥97,100

PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ6

×35mm(グラブスクリュー付)

4051308022887

PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ7

×35mm(グラブスクリュー付)

4051308022894

22800BZX00292000

HAI上腕ネイルシステム

別表26のとおり

株式会社ホムズ技研

073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型

¥135,000

22900BZI00018000

HANAROSTENT Naturfit 大腸用

COLON NATURFIT 9F 18MM 60MM 2300MM

08806367076847

ボストン・サイエンティフィック ジャパン

株式会社

157 消化管用ステントセット (1)カバーなし

¥212,000

COLON NATURFIT 9F 18MM 90MM 2300MM

08806367076878

COLON NATURFIT 9F 18MM 120MM 2300MM

08806367076908

COLON NATURFIT 9F 20MM 60MM 2300MM

08806367076984

COLON NATURFIT 9F 20MM 90MM 2300MM

08806367077011

COLON NATURFIT 9F 20MM 120MM 2300MM

08806367077042

COLON NATURFIT 9F 22MM 60MM 2300MM

08806367077127

COLON NATURFIT 9F 22MM 90MM 2300MM

08806367077158

COLON NATURFIT 9F 22MM 120MM 2300MM

08806367077189

(22)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

保険適用開始年月日:平成30年12月1日

22900BZX00234000

ナイーダ CI

ユニバーサル ヘッドピース(UHP)2.0

4931921008881

日本光電工業株式会社

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット

①マイクロホン

¥38,400

ユニバーサル ヘッドピース(UHP)2.0

4931921008881

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット

②送信コイル

¥10,600

ユニバーサル ヘッドピース(UHP)2.0

4931921008881

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット

③送信ケーブル

¥2,700

ユニバーサル ヘッドピース(UHP)2.0

4931921008881

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット

④マグネット

¥7,790

UHPケーブル ナイーダ用 28cm

4931921008898

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット

⑤接続ケーブル

¥4,400

229AGBZX00039000

Syntel 血栓除去用カテーテル

Syntel 血栓除去用カテーテル

4571191913258

レメイト・バスキュラー合同会社

133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテ

ル ①バルーン付き ア 一般型

¥11,700

4571191913265

4571191913272

4571191913289

4571191913296

4571191913401

4571191913418

Syntel 血栓除去用カテーテル

4571191913241

133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテ

ル ①バルーン付き イ 極細型

¥15,100

4571191913395

23000BZX00057000

QUARTEX O-C-T スタビライゼーション システ

OCジョインテッド ロッド

0849044035360

グローバスメディカルジャパン合同会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド

¥35,900

0849044035377

0889095357967

0889095357974

後頭骨クランプ コネクター

0889095358742

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター

¥41,400

0889095358759

0889095358766

0889095358773

0889095358780

0889095358797

0889095358803

0889095358810

0889095358827

0889095358834

0889095358841

(23)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

保険適用開始年月日:平成30年12月1日

23000BZX00084000

診断用電極カテーテル

S4F05-55H2

4538612503863

フクダ電子株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電

気生理学的検査機能付加型 ①標準型

¥54,900

S4D05-55MUH2

4538612503894

S5D05-55EC

4538612503948

S6D05-55EC

4538612503993

S4F11-28CS

4538612503870

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電

気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

¥79,500

S4D11-22MUH2

4538612503900

S4D11-22LC

4538612503917

S5F11-28CS

4538612503931

S5F13-5523HV

4538612503788

S5D11-22LC

4538612503955

S5D11-28CS

4538612503962

S5D13-5523HV

4538612503795

S6D11-22LC

4538612504006

S5D21-5560RACS

4538612503979

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電

気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型

¥177,000

S5D21-25EC

4538612503986

23000BZX00267000

MEDACTA 人工肩関節システム リバース型

グレノイドポリアキシャルロッキングスクリュー

7630040706445

メダクタジャパン株式会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③

ベースプレート ア 標準型

¥164,000

7630040706452

7630040706469

7630040706476

7630040706483

7630040706490

7630040706506

7630040706513

7630040706520

7630040706537

(24)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

22900BZX00188000

Edwards INTUITY Elite バルブシステム

8300KITB19J

0690103199109 エドワーズライフサイエンス株式会社

120 生体弁 (4)異種心膜弁(Ⅱ)システム

¥1,030,000

8300KITB21J

0690103199116

8300KITB23J

0690103199123

8300KITB25J

0690103199130

8300KITB27J

0690103199147

(25)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

23000BZI00014000

Dexcom G4 PLATINUM システム

Dexcom G4 PLATINUM システム

4987892105586 株式会社コーブリッジ

4987892105593

4987892105579

4987892105562

23000BZX00089000

オンコマイン™ Dx Target Test CDxシステム

KIT, ION PGM DX TS V5.0

4987837220015 ライフテクノロジーズジャパン株式会社

Ion PGM Dx Sequencer

4987837200048

22900BZX00321000

メドトロニック ガーディアン コネクト

ガーディアンコネクト トランスミッタキット

0763000065225 日本メドトロニック株式会社

0763000069315

0763000124274

ガーディアン コネクト トランスミッタ

0763000065232

0763000115975

22800BZX00418000

ハートフローFFR

CT

ハートフローFFR

CT

0853341006015 ハートフロー・ジャパン合同会社

(26)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成30年12月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

229AIBZX00037000

カボOP 3D

カボPO 3D(パノラマ、セファロ、3D)

4560196128101

カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科CT撮影装置

カボPO 3D(パノラマ、セファロ、3D)

4560196128101

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

カボPO 3D(パノラマ、セファロ、3D)

4560196128101

パノラマ断層撮影装置

(27)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

224ADBZX00236000

セルフライゲーティング バッカルチューブ

L6L SL B/T デーモン .022 -28/+2

/+2

4560248669286

カボデンタルシステムズジャパン株式会

005 チューブ

¥434

L6R SL B/T デーモン .022 -28/+

2/+2

4560248669293

U6L SL B/T デーモン .022 -18/0

/+12

4560248669309

U6R SL B/T デーモン .022 -18/0

/+12

4560248669316

U7L デーモン モーラーチューブ .022 -2

7/0/+10

4560248669491

U7R デーモン モーラーチューブ .022 -2

7/0/+10

4560248669507

L6L SL B/T デーモン .022 FLG -28

/+2/+2

4560248669361

L6R SL B/T デーモン .022 FLG -2

8/+2/+2

4560248669378

U6L SL B/T デーモン .022 FLG -1

8/0/+12

4560248669385

U6R SL B/T デーモン .022 FLG -1

8/0/+12

4560248669392

224ADBZX00241000

スナップリンク

U6R スナップリンク .022 -18/0/+12 4560248669835

カボデンタルシステムズジャパン株式会

005 チューブ

¥434

U6L スナップリンク .022 -18/0/+12 4560248669842

L6R スナップリンク .022 -28/+2/+2 4560248669859

L6L スナップリンク .022 -28/+2/+2 4560248669866

230AABZX00107000

オルソリー ユニバーサルボンドフロー

オルソリー ユニバーサルボンドフロー B 2本入(クリア)

4548161282065

株式会社 ジーシーデンタルプロダクツ

037 ダイレクトボンド用ボンディング材

1g  \690

オルソリー ユニバーサルボンドフロー B 2本入(ピンク)

4548161282072

オルソリー ユニバーサルボンドフロー スターターセット(クリア)

4548161282041

オルソリー ユニバーサルボンドフロー スターターセット(ピンク)

4548161282058

オルソリー ユニバーサルボンドフロー SEプライマー(5ml)

4548161282089

(28)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

(円)

230AGBZX00036000

デントブロック

デントブロック

4573440693164

有限会社デントレード

058 CAD/CAM冠用材料 (2)CAD/CAM冠

用材料(Ⅱ)

¥5,230

4573440693171

4573440693188

4573440693195

4573440693201

4573440693218

4573440693225

4573440693232

4573440693249

4573440693256

4573440693263

4573440693270

4573440693287

4573440693294

4573440693300

4573440693317

4573440693324

(29)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

224ADBZX00249000

カッパーナイタイワイヤー

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

013 DIA SM PK10

4560248671890

カボデンタルシステムズジャパン株式会

020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)

¥523

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

013 DIA MED PK10

4560248671906

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

013 DIA LG PK10

4560248671913

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

016 DIA SM PK10

4560248671920

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

016 DIA MED PK10

4560248671937

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

016 DIA LG PK10

4560248671944

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

016X016 SM PK10

4560248671951

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

016X016 MED PK10

4560248671968

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

016X016 LG PK10

4560248671975

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

018X018 SM PK10

4560248671982

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

018X018 MED PK10

4560248671999

STb ストレートワイヤー カッパーナイタイ

018X018 LG PK10

4560248672002

STb SOSIAL6 アーチワイヤー

013 PK10

4560248669897

STbストレートワイヤー カッパーナイタイ

014 DIA SM PK10

4560248677687

STbストレートワイヤー カッパーナイタイ

014 DIA MED PK10

4560248677694

STbストレートワイヤー カッパーナイタイ

DIA LG PK10

4560248677700

224ADBZX00251000

ステンレス スティール ワイヤー

STbストレートワイヤー SST. 016X.016 S

M PK10

4560248677717

カボデンタルシステムズジャパン株式会

017 矯正用線 (角型)

¥242

STbストレートワイヤー SST. 016X.016 M

ED PK10

4560248677724

STbストレートワイヤー SST. 016X.016

LG PK10

4560248677731

STbストレートワイヤー SST. 017X.017 S

M PK10

4560248677748

STbストレートワイヤー SST. 017X.017 M

ED PK10

4560248677755

STbストレートワイヤー SST. 017X.017

LG PK10

4560248677762

保険適用開始年月日:平成30年12月1日

参照

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