平 成 2 5 年 ６ 月 2 7 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成25年７月１日から新たに保険適用となるので通知する。
１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 222AABZX00157000 汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ セコイア 汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ セコイア シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 222AABZX00158000 汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ サイプレス 汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ サイプレス シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 222AABZX00159000 汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ アンタレス 汎用超音波画像診断装置 ＡＣＵＳＯＮ アンタレス シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 222AABZX00160000 汎用超音波画像診断装置 ソノビスタ Ｘ３００ 汎用超音波画像診断装置 ソノビスタ Ｘ３００ シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 222AABZX00161000 汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｘ１５０ 汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｘ１５０ シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 222AABZX00166000 汎用超音波画像診断装置 ソノライン Ｇ４０ 汎用超音波画像診断装置 ソノライン Ｇ４０ シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 222AABZX00168000 汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｐ１０ 汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｐ１０ シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅰ） 222AIBZX00029000 汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｓ２０００ 汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｓ２０００ シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 222AIBZX00030000 汎用超音波画像診断装置 アキュソン ＳＣ２０００ 汎用超音波画像診断装置 アキュソン ＳＣ２０００ シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 222AIBZX00031000 汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｐ５０ 汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｐ５０ シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 222AIBZX00032000 汎用超音波画像診断装置 ソノビスタ ＦＸ 汎用超音波画像診断装置 ソノビスタ ＦＸ シーメンス・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 223ABBZX00119000 マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ ４ マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ ４ 4582384740193 株式会社アールエフ Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ） 22400BZX00342000 トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００ トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００－ＢＬ 4996404155025 株式会社トップ 注入ポンプ（Ⅱ） トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００－ＰＩ 4996404155032 22400BZX00342000 トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００－ＢＬ 4996404155025 精密持続点滴装置 トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００－ＰＩ 4996404155032224ACBZX00024000 オクトパス Nuvo MICS スタビライザー オクトパス Nuvo MICS スタビライザー 0613994846464 日本メドトロニック株式会社 心臓固定用圧子
224AFBZX00024000 ＦＳＶ セントラルモニタ ＦＳＶ セントラルモニタ 4942962159500 アトムメディカル株式会社 モニタ 液晶ディスプレイ ２３型 4942962157483 スピーカー ＦＳＶセントラル・ＲＵ－ＦＳＶ用 4942962159654 無停電電源装置 4942962159616 ディスプレイポートケーブル ５m 4942962159326 ＲＤＸ カートリッジ 4942962159661 22400BZX00460000 SNaP 陰圧閉鎖療法システム SNaP カートリッジ -125mm Hg 0815902010480 陰圧創傷治療用カートリッジ SNaP カートリッジ -1００mm Hg 0815902010473 SNaP カートリッジ -75mm Hg 0815902010466 22500BZX00037000 SURESHOT ディスタルターゲティングシステム SURESHOT インターフェース 4571110847923 位置情報表示装置 SURESHOT ターゲター 4571110847930 225AABZX00068000 マシモ ＳＥＴ ｉＳpＯ２パルスオキシメータ マシモ ＳＥＴ ｉＳpＯ２ パルスオキシメータ マシモジャパン株式会社 パスルオキシメータ 225AABZX00088000 ＥＣＧ レコーダ ＰＭＰ－４００ ＥＣＧ レコーダ ＰＭＰ－４００ 4582244693225 パシフィックメディコ株式会社 ホルタ心電計 225AABZX00089000 電子内視鏡 ＥＣ－Ｌ５９０ＺＰ ＥＣ－Ｌ５９０ＺＰ 4547410245844 富士フイルム株式会社 内視鏡 225ABBZX00103000 胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＨＦ－Ｙ０００８ 胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＨＦ－Ｙ０００８ 4953170918896 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 225ABBZX00105000 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥＮＯ 4540217042951 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217042647 4540217042968 4540217042975 4540217042982 4540217042999 4540217043002 4540217043019 4540217043026 4540217043033 4540217043040 4540217043057 4540217043064 外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥ ＮＯ センチュリーメディカル株式会社 スミス・アンド・ネフューオーソペディックス 株式会社
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 225ABBZX00105000 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥＮＯ 4540217042951 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217042647 4540217042968 4540217042975 4540217042982 4540217042999 4540217043002 4540217043019 4540217043026 4540217043033 4540217043040 4540217043057 4540217043064 225ABBZX00107000 ＥＶＩＳ ＥＵＳ 内視鏡用超音波観測装置 ＯＬＹＭＰＵ Ｓ ＥＵ－ＭＥ２ ＰＲＥＭＩＥＲ ＰＬＵＳ ＥＶＩＳ ＥＵＳ 内視鏡用超音波観測装置 ＯＬＹＭＰＵ Ｓ ＥＵ－ＭＥ２ ＰＲＥＭＩＥＲ ＰＬＵＳ 4953170343391 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 225ACBZX00037000 ＯＥＣ Ｂｒｉｖｏシリーズ ＯＥＣ Ｂｒｉｖｏシリーズ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 診断用Ｘ線装置 225ACBZX00037000 デジタル撮影装置 225ADBZX00070000 長時間心電図記録器 ＲＡＣ－２５０３ カーディオメモ リ 長時間心電図記録器 ＲＡＣ－２５０３ カーディオメモ リ 4931921110560 日本光電工業株式会社 ホルタ心電計 225ADBZX00071000 超音波画像診断装置 ＵＦ－４５０ＡＸ 超音波画像診断装置 ＵＦ－４５０ＡＸ 4538612604140 フクダ電子株式会社 超音波検査装置（Ⅰ） 225AGBZX00010000 アルファスティム Ｍ アルファスティム Ｍ 4560123242344 ジェイ・ワン・プロダクツ株式会社 低周波治療器 225AHBZX00010000 超音波診断装置 Ａ－Ｓｃａｎ Ｐｌｕｓ Ｃｏｎｎｅｃｔ 超音波診断装置 Ａ－Ｓｃａｎ Ｐｌｕｓ Ｃｏｎｎｅｃｔ 4582279940363 カールツァイスメディテック株式会社 超音波検査装置（Ⅲ） 225AIBZX00031000 ＩｎＳｉｇｈｔ－ＦＤ ミニＣアーム Ｘ線診断装置 ＩｎＳｉｇｈｔ－ＦＤ ミニＣアーム 東洋メディック株式会社 診断用Ｘ線装置 外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥ ＮＯ製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038459 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 4560109038466 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038459 携帯型注入ポンプ 4560109038466 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038459 精密持続点滴装置 4560109038466 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター 4560109038282 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 21400BZZ00497000 携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 精密持続点滴装置 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 別表１のとおり 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ 22200BZX00636000 エレクトロサージカルデバイス ＡＲＣ３５０ ＡＲＣ３５０L 4560261601010 株式会社ジェイエスエス 電気手術器 22400BZX00216000 ＣＡＤＤ－Ｓｏｌｉｓ ポンプ ＣＡＤＤ－Ｓｏｌｉｓ ポンプ 0610586038900 スミスメディカル・ジャパン株式会社 注入ポンプ（Ⅲ） クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー ＦＢＡ－１５０ ｅｃｏ 4987458654787 ニプロ株式会社 ¥1,820 ＦＢＡ－１７０ ｅｃｏ 4987458654800 ＦＢＡ－１９０ ｅｃｏ 4987458654824 ＦＡ－１５０Ｆ ｅｃｏ 4987458654787 ＦＡ－１７０Ｆ ｅｃｏ 4987458654800 ＦＡ－１９０Ｆ ｅｃｏ 4987458654824 20200BZZ00672000 ＦＢＡ－１５０Ｓ ｅｃｏ 4987458655265 ¥1,700 ＦＢＡ－１７０Ｓ ｅｃｏ 4987458655289 ＦＢＡ－１９０Ｓ ｅｃｏ 4987458655302 ＦＡ－１５０Ｕ ｅｃｏ 4987458655265 ＦＡ－１７０Ｕ ｅｃｏ 4987458655289 ＦＡ－１９０Ｕ ｅｃｏ 4987458655302 20200BZZ00672000 ＦＢＡ－２１０Ｓ ｅｃｏ 4987458655326 ¥1,730 ＦＢＡ－２３０Ｓ ｅｃｏ 4987458655340 ＦＢＡ－２５０Ｓ ｅｃｏ 4987458655364 ＦＡ－２１０Ｕ ｅｃｏ 4987458655326 ＦＡ－２３０Ｕ ｅｃｏ 4987458655340 ＦＡ－２５０Ｕ ｅｃｏ 4987458655364 20200BZZ00672000 ＦＢＡ－１５０Ｓ ｅｃｏ 4987458655265 ¥1,700 ＦＢＡ－１７０Ｓ ｅｃｏ 4987458655289 ＦＢＡ－１９０Ｓ ｅｃｏ 4987458655302 ＦＡ－１５０Ｕ ｅｃｏ 4987458655265 ＦＡ－１７０Ｕ ｅｃｏ 4987458655289 ＦＡ－１９０Ｕ ｅｃｏ 4987458655302 20200BZZ00672000 ＦＢＡ－２１０Ｓ ｅｃｏ 4987458655326 ¥1,730 ＦＢＡ－２３０Ｓ ｅｃｏ 4987458655340 ＦＢＡ－２５０Ｓ ｅｃｏ 4987458655364 ＦＡ－２１０Ｕ ｅｃｏ 4987458655326 ＦＡ－２３０Ｕ ｅｃｏ 4987458655340 ＦＡ－２５０Ｕ ｅｃｏ 4987458655364 20200BZZ00672000 ＦＢＡ－２１０ ｅｃｏ 4987458654848 ¥1,870 ＦＢＡ－２３０ ｅｃｏ 4987458654862 ＦＢＡ－２５０ ｅｃｏ 4987458654886 ＦＡ－２１０Ｆ ｅｃｏ 4987458654848 ＦＡ－２３０Ｆ ｅｃｏ 4987458654862 ＦＡ－２５０Ｆ ｅｃｏ 4987458654886 20200BZZ00672000 ＦＢＡ－１５０ ｅｃｏ 4987458654787 ¥1,820 ＦＢＡ－１７０ ｅｃｏ 4987458654800 ＦＢＡ－１９０ ｅｃｏ 4987458654824 ＦＡ－１５０Ｆ ｅｃｏ 4987458654787 ＦＡ－１７０Ｆ ｅｃｏ 4987458654800 ＦＡ－１９０Ｆ ｅｃｏ 4987458654824 20200BZZ00672000 ＦＢＡ－２１０ ｅｃｏ 4987458654848 ¥1,870 ＦＢＡ－２３０ ｅｃｏ 4987458654862 ＦＢＡ－２５０ ｅｃｏ 4987458654886 ＦＡ－２１０Ｆ ｅｃｏ 4987458654848 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ) 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ) 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑪ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ) 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅳ) 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑪ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ) 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ) 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満)(Ⅴ) 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー ＦＡ－２３０Ｆ ｅｃｏ 4987458654862 ニプロ株式会社 ¥1,870 ＦＡ－２５０Ｆ ｅｃｏ 4987458654886 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア メラ ソフィット クリア 4806019601438 泉工医科工業株式会社 ¥4,240 4806019601445 4806019601452 4806019601469 4806019601476 4806019601483 4806019601490 4806019601506 4806019601513 4806019601520 4806019601537 4806019601544 4806019601551 4806019601568 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア 4806019601360 ¥4,570 4806019601377 4806019601384 4806019601391 4806019601407 4806019601414 4806019601421 4806019601643 4806019601650 4806019601667 4806019601674 4806019601681 4806019601698 4806019601704 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア 4806019601292 ¥3,630 4806019601308 4806019601315 4806019601322 4806019601339 4806019601346 4806019601353 4806019601575 4806019601582 4806019601599 4806019601605 4806019601612 4806019601629 4806019601636 21600BZY00063000 メラ ソフィット（気管切開チューブ） メラ ソフィット（気管切開チューブ） 4806019602060 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ 上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥4,570 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ 上部吸引機能あり ⅰ 一重管 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ 上部吸引機能なし ⅰ 一重管 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅴ)薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21600BZY00063000 メラ ソフィット（気管切開チューブ） 別表２のとおり 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ 上部吸引機能あり ⅱ 二重管 ¥6,110 21600BZY00063000 メラ ソフィット（気管切開チューブ） 4806019602565 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ 上部吸引機能なし ⅰ 一重管 ¥3,630 21600BZY00063000 別表３のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ 上部吸引機能なし ⅱ 二重管 ¥6,160 21600BZY00063000 別表４のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,240 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317351433 三矢メディカル株式会社 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,220 222AABZX00087000 ソフィットフレックス ソフィットフレックス 4806019605207 泉工医科工業株式会社 ¥4,570 4806019605214 4806019605221 4806019605238 4806019605245 4806019605252 4806019605269 4806019605276 4806019605283 4806019605290 4806019605306 4806019605313 4806019605320 4806019605337 222AABZX00087000 ソフィットフレックス 4806019605061 ¥3,630 4806019605078 4806019605085 4806019605092 4806019605108 4806019605115 4806019605122 4806019605139 4806019605146 4806019605153 4806019605160 4806019605177 4806019605184 4806019605191 222AABZX00087000 ソフィットフレックス 4806019605344 ¥4,240 4806019605351 4806019605368 4806019605375 4806019605382 4806019605399 4806019605405 4806019605412 4806019605429 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ 上部吸引機能なし ⅰ 一重管 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ 上部吸引機能あり ⅰ 一重管 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
222AABZX00087000 ソフィットフレックス ソフィットフレックス 4806019605436 泉工医科工業株式会社 ¥4,240 4806019605443 4806019605450 4806019605467 4806019605474 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽 4544753028660 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用 貯液槽 ¥12,300 22400BZX00080000 Ａｓｓｏｃｉａスパイナルシステム 別表５のとおり 京セラメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥73,700 22400BZX00080000 ＡＳＳＯＣＩＡ ＣＯＮＮＥＣＴ－ＳＴ 4547898248047 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥46,400 ＡＳＳＯＣＩＡ ＣＯＮＮＥＣＴ－ＯＦ 4547898248054 224AABZX00193000 ニュートリフロー フィーディング チューブ ニュートリフロー フィーディング チューブ 4987578078524 日本コヴィディエン株式会社 ¥1,630 4987578078548 4987578078562 4987578078586 4987578078609 224AABZX00193000 ニュートリフロー フィーディング チューブ 4987578078524 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,630 4987578078548 4987578078562 4987578078586 498757807860922400BZX00284000 SternaLock Blu システム SternaLock プレート L型 100° 4穴 4562194961575 株式会社メディカルユーアンドエイ ¥21,500
SternaLock プレート スクエア 4穴 4562194961612 22400BZX00284000 SternaLock プレート X型 8穴 4562194961582 ¥30,400 SternaLock プレート ラダー型小 12穴 4562194961599 SternaLock プレート ラダー型大 12穴 4562194961605 SternaLock プレート JL型 8穴 4562194961629 22400BZX00413000 メドトロニック Reveal XT メドトロニック Reveal XT 0643169292550 日本メドトロニック株式会社 155 植込型心電図記録計 ¥415,000 22400BZX00460000 SNaP 陰圧閉鎖療法システム SNaP ドレッシングキット/フォーム（15×15cm） 0815902010527 センチュリーメディカル株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25 SNaP ド レ ッ シ ン グキ ッ ト / ガ ー ゼスポン ジ（ 15× 15cm） 0815902010503 22500BZX00123000 ロックバンド ロックバンド ＭＡＲＫ １ 4547458364415 株式会社秋山製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ③ ﾊﾞﾝﾄﾞ 1㎝当たり\232 ロックバンド ＭＡＲＫ ２ 4547458364422 ロックバンド ＭＡＲＫ ３ 4547458364439 ロックバンド ＭＡＲＫ ４ 4547458364446 ロックバンド ＭＡＲＫ ５ 4547458364453 ロックバンド ＭＡＲＫ ６ 4547458364460 ロックバンド ＭＡＲＫ ７ 4547458364477 ロックバンド ＭＡＲＫ ８ 4547458364484 ロックバンド ＭＡＲＫ ９ 4547458364491 ロックバンド ＭＡＲＫ １０ 4547458364507 ロックバンド ＭＡＲＫ １１ 4547458364514 ロックバンド ＭＡＲＫ １２ 4547458364521 22500BZX00125000 ブレンド－Ｅ ＸＬ ＴＨＡライナ 別表６のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑤ ﾗｲﾅｰ (Ⅲ) ¥73,700 22500BZX00131000 オールポリカップ 4582145442199 ライト・メディカル・ジャパン株式会社 ¥87,900 4582145442205 4582145442212 4582145442229 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ ｲﾅｰ一体型 ｱ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅱ) 003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) （1）ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ（生体用 合金I・S） 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) （2）ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ（生体 用合金I・L） ＰＲＯＣＯＴＹＬ ®－ＣＡ－ＣＬＡＳＳ アセタブラーカッ プ
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22500BZX00131000 オールポリカップ 4582145442236 ライト・メディカル・ジャパン株式会社 ¥87,900 4582145442243 4582145442250 4582145442267 4582145442274 4582145442281 4582145442298 4582145442304 22500BZX00153000 ＫＣライナーＧＰ 別表７のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) ¥56,100 22500BZX00164000 ＡＴＴＵＮＥ ＰＳ ＦＩＸＥＤ人工膝関節システム 別表８のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ) ¥77,400 22500BZX00178000 ＫＣメタルヘッド ９１０ メタルボール ３６：＋０ 4547898251504 京セラメディカル株式会社 ¥102,000 ９１０ メタルボール ３６：＋３ 4547898251511 ９１０ メタルボール ３６：＋６ 4547898251528 ９１０ メタルボール ３６：＋９ 4547898251535 22500BZX00188000 ＭＩＳＩＬ ＰＥＥＫケージ 別表９のとおり 京セラメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥174,000 22500BZX00205000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 食道用シリコーンカバードステント 別表１０のとおり センチュリーメディカル株式会社 095 食道用ｽﾃﾝﾄ ¥130,000 22500BZX00207000 ＮＡＶＩＤ システム ＮＡＶＩシステム ＬｅｆｏｒｔⅠ型上顎骨用延長器 4562194962763 株式会社メディカルユーアンドエイ ¥118,000 4562194962770 ＮＡＶＩシステム ２Ｄ型 頬骨用延長器 4562194962787 4562194962794 4562194962800 ＮＡＶＩシステム ３Ｄ型 頬骨用延長器 4562194962817 4562194962824 4562194962831 22500BZX00208000 ＰＥＥＫ コークスクリュー ＦＴアンカー コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ４．５ｍｍ ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ １号 各１本／針付） 8466380107807 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社 ¥34,300 コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ４．５ｍｍ ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付） 8466380096620 コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ５．５ｍｍ ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本／針付） 8466380168136 コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ５．５ｍｍ ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付） 8466380096521 コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ５．５ｍｍ ＰＥＥＫ （ＦＷ ２号 ３本付／青・白・白黒） 8466380134674 コークスクリュー スーチャーアンカー ＦＴ ６．５ｍｍ ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２号 各１本付） 8466380114591 22500BZX00214000 ＡＰＴＵＳハンドシステム 別表１１のとおり 株式会社エム・イー・システム 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,440 22500BZX00214000 別表１２のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ･S) ¥21,500 22500BZX00214000 別表１３のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) ¥84,300 22500BZX00214000 ワッシャー 4546912015092 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ) ¥2,860 4546912015108 22500BZX00217000 Ｅｖｅｒａ ＩＣＤシリーズ Ｅｖｅｒａ ＸＴ ＩＣＤ ＶＲ ＩＳ１／ＤＦ１ 0643169218017 日本メドトロニック株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅲ型) ¥3,000,000 Ｅｖｅｒａ ＸＴ ＩＣＤ ＶＲ ＤＦ４ 0643169218024 Ｅｖｅｒａ Ｓ ＩＣＤ ＶＲ ＩＳ１／ＤＦ１ 0643169218031 Ｅｖｅｒａ Ｓ ＩＣＤ ＶＲ ＤＦ４ 0643169218048 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ) 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② 特殊 ｱ 骨延長用 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (ｽｸﾘｭｰ型) ＰＲＯＣＯＴＹＬ ®－ＣＡ－ＣＬＡＳＳ アセタブラーカッ プ 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ ｲﾅｰ一体型 ｱ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅱ)
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
22500BZX00217000 Ｅｖｅｒａ ＩＣＤシリーズ Ｅｖｅｒａ ＸＴ ＩＣＤ ＤＲ ＩＳ１／ＤＦ１ 0643169217911 日本メドトロニック株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型) ¥3,060,000 Ｅｖｅｒａ ＸＴ ＩＣＤ ＤＲ ＩＳ１／ＤＦ４ 0643169217928 Ｅｖｅｒａ Ｓ ＩＣＤ ＤＲ ＩＳ１／ＤＦ１ 0643169217935 Ｅｖｅｒａ Ｓ ＩＣＤ ＤＲ ＩＳ１／ＤＦ４ 0643169217942 22500BZX00218000 バスクテックＳＥＡＬＰＴＦＥ人工血管Ｗｒａpped バスクテックＳＥＡＬＰＴＦＥ人工血管Ｗｒａpped 4987350874054 テルモ株式会社 1㎝当たり\3,070 4987350874078 4987350874177 4987350874191 4987350874214 4987350874290 4987350874313 4987350874337 4987350874450 4987350874474 4987350873996 4987350874092 4987350874115 4987350874238 4987350874252 4987350874276 4987350874375 4987350874399 4987350874412 22500BZX00218000 バスクテックＳＥＡＬＰＴＦＥ人工血管Ｗｒａpped 4987350873958 1㎝当たり\2,250 4987350873972 4987350874016 4987350874030 4987350874139 4987350874153 4987350874351 22500BZX00219000 バスクテックＴａｐｅｒｆｌｏ人工血管Ｗｒａpped バスクテックＴａｐｅｒｆｌｏ人工血管Ｗｒａpped 4987350874672 テルモ株式会社 1㎝当たり\2,250 4987350874696 4987350874719 22500BZX00222000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 大腸用ステント 別表１４のとおり センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ¥258,000 22500BZX00225000 ポラリス ５．５ ＣｏＣｒロッド 別表１５のとおり バイオメット・ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥45,300 22500BZX00226000 ＳＴ２チタンプレート ストレートプレート 4544607467720 株式会社ベアーメディック ¥13,900 4544607467737 三角型プレート 4544607467744 四角型プレート 4544607467751 4544607467768 22500BZX00226000 別表１６のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ 型 ¥81,900 22500BZX00226000 バーホールプレート 4544607467775 ¥18,200 4544607467782 4544607467799 4544607467805 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ ﾄ型･異形型 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22500BZX00227000 ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節システム ＧＭＫ 大腿骨コンポーネント ＣＲ セメント 7640159440048 メダクタジャパン株式会社 ¥275,000 7640159440055 7640159440062 7640159440079 7640159440086 7640159440093 7640159440109 7640159440116 7640159440123 7640159440130 7640159440147 7640159440154 22500BZX00227000 ＧＭＫ 脛骨トレイ セメント 7640159440857 ¥166,000 7640159440864 7640159440871 7640159440888 7640159440895 7640159440901 7640159440918 7640159440925 7640159440932 7640159440949 7640159440956 7640159440963 22500BZX00227000 ＧＭＫ インセット パテラ 7640159441007 ¥41,700 7640159441014 7640159441021 7640159441038 ＧＭＫ リサーフェース パテラ 7640159441076 7640159441083 7640159441090 22500BZX00227000 別表１７のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥61,300 22500BZX00227000 ＧＭＫ エクステンションステム 7640159441137 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ¥65,400 22500BZX00228000 ナカシマ 下肢用骨端プレート （Ｔｉ） プレート （スプーン型） 4547081108110 ナカシマメディカル株式会社 ¥84,300 4547081108127 4547081108097 4547081108103 プレート （Ｌ型） 4547081108134 4547081108141 22500BZX00229000 ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節システム Ｐ．Ｓ． ＧＭＫ 大腿骨コンポーネント ＰＳ セメント 7640159441175 メダクタジャパン株式会社 ¥275,000 7640159441182 7640159441199 7640159441205 7640159441212 7640159441229 7640159441236 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置 換用材料(Ⅱ) 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置 換用材料(Ⅱ) 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換 用材料(Ⅱ) 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨 置換用材料(Ⅰ)
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
22500BZX00229000 ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節システム Ｐ．Ｓ． ＧＭＫ 大腿骨コンポーネント ＰＳ セメント 7640159441243 メダクタジャパン株式会社 ¥275,000 7640159441250 7640159441267 7640159441274 7640159441281 22500BZX00229000 別表１８のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥61,300 22500BZX00230000 ＪＯＵＲＮＥＹ ＵＮＩ ティビアルコンポーネント ＪＯＵＲＮＥＹ ＵＮＩ ティビアルベースプレート 4571110859384 スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 株式会社 ¥121,000 4571110859391 4571110859407 4571110859414 4571110859421 4571110859438 4571110859445 4571110859452 4571110859469 4571110859476 4571110859483 4571110859490 22500BZX00230000 別表１９のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥61,300 22500BZX00231000 ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム１ 別表２０のとおり 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,610 22500BZX00231000 ４２－１００５ 4562194962862 ¥13,900 ４２－１００６ 4562194962879 ＳＰ－２２８４ 4562194962886 ４２－１００４ 4562194962893 ＳＰ－２３７５ 4562194962909 ＳＰ－２３７６ 4562194962916 ４２－１００７ 4562194962923 ＳＰ－２６３０ 4562194962930 ＳＰ－２６３１ 4562194962947 ４３－１００５ 4562194962954 ４３－１００４ 4562194962961 ＳＰ－２７０３ 4562194962978 ４３－１００７ 4562194962985 22500BZX00231000 ＳＰ－２４６８ 4562194962992 ¥69,500 ＳＰ－２４６９ 4562194963005 ＳＰ－２４７０ 4562194963012 ＳＰ－２４６７ 4562194963029 ＳＰ－２２７６ 4562194963036 ＳＰ－２２７７ 4562194963043 ４４－１００５ 4562194963050 ４４－１０２３ 4562194963067 22500BZX00232000 ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム２ ０１－７１２３ 4562194963487 株式会社メディカルユーアンドエイ ¥13,900 ０１－７１２１ 4562194963494 ＳＰ－２２９２ 4562194963500 ＳＰ－２５６６ 4562194963517 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置 換用材料(Ⅱ) 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ ﾄ型･異形型 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ ﾄ型･異形型 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置 換用材料(Ⅱ)薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22500BZX00232000 ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム２ ＳＰ－２３７７ 4562194963524 株式会社メディカルユーアンドエイ ¥13,900 ４４－１０２４ 4562194963531 ４４－１０１２ 4562194963548 ４４－１００１ 4562194963555 22500BZX00237000 Ｔ２足関節用ネイル Ｔ２ 足関節用 ネイル 左 4546540673275 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥164,000 4546540673282 4546540673299 4546540673305 4546540673312 4546540673336 4546540673343 4546540673350 4546540673367 Ｔ２ 足関節用 ネイル 右 4546540673374 4546540673381 4546540673398 4546540673404 4546540673411 4546540673428 4546540673435 4546540673442 4546540673459 22500BZX00238000 ＤＴＳ上腕骨近位端用ロッキングプレートシステム 別表２１のとおり 株式会社エム・イー・システム 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,440 22500BZX00238000 上腕近位部用プレート 4546912015351 ¥84,300 4546912015368 4546912015375 4546912015382 4546912015399 4546912015405 4546912015412 4546912015429 22500BZX00240000 テンドリル ＭＲＩ テンドリル ＭＲＩ 5414734504683 セント・ジュード・メディカル株式会社 ¥132,000 5414734504621 5414734504638 22500BZX00240A01 テンドリル ＭＲＩ Ｊ テンドリル ＭＲＩ Ｊ 4544881300058 セント・ジュード・メディカル株式会社 ¥132,000 4544881300065 4544881300072 22500BZX00242000 アクセント ＭＲＩ ＲＦ アクセント ＭＲＩ ＲＦ 5414734504157 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応 型 ¥1,050,000 22500BZX00242A01 ニュアンス ＭＲＩ ＲＦ ニュアンス ＭＲＩ ＲＦ 5414734504904 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応 型 ¥1,050,000 22500BZX00246000 ユニバーサル ニューロ３ ＵＮ３ セルフドリリングスクリュー 4546540684912 日本ストライカー株式会社 ¥3,610 4546540684547 4546540684929 4546540684554 4546540684936 4546540684561 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静 脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静 脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ ﾄ型･異形型
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年7月1日
22500BZX00246000 ユニバーサル ニューロ３ ＵＮ３ セルフタッピングスクリュー 4546540684882 日本ストライカー株式会社 ¥3,610 4546540684479 4546540684899 4546540684486 4546540684905 ＵＮ３ エマージェンシースクリュー 4546540684943 22500BZX00246000 ＵＮ３ ストレートプレート 4546540684677 ¥13,900 4546540684660 4546540684851 4546540684721 4546540684844 4546540684653 ＵＮ３ ボックスプレート 4546540684684 4546540684714 4546540684707 4546540684691 ＵＮ３ ダブルＹプレート 4546540684783 ＵＮ３ エックスプレート 4546540684837 22500BZX00246000 ＵＮ３ ギャッププレート 4546540684790 ¥81,900 4546540684820 22500BZX00246000 ＵＮ３ バーホールカバー ドレナージ用 4546540684806 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥18,200 4546540684813 22500BZX00247000 ユニバーサル ニューロ３プラス ＵＮ３ メッシュプレート ラウンド 4546540684608 日本ストライカー株式会社 ¥81,900 4546540684615 4546540684639 ＵＮ３ メッシュプレート 三角形 4546540684585 4546540684592 ＵＮ３ メッシュプレート ラウンドカーブ 4546540684578 ＵＮ３ メッシュプレート 扇形 4546540684622 4546540684646 22500BZX00247000 ＵＮ３ バーホールカバー 4546540684738 ¥18,200 4546540684745 4546540684752 4546540684769 4546540684776 225ABBZX00097000 ネフロマックス バルーンカテーテル ネフロマックス バルーンカテーテル 8714729077589 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腎瘻用 ¥43,100 8714729834540 8714729834526 8714729834533 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット ネフロストミーキット （ピッグテール型） 4542187002874 クリエートメディック株式会社 ¥5,710 4542187002881 4542187002898 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット （マレコット型） 4542187002843 ¥6,220 4542187002850 4542187002867 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ ﾄ型･異形型 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ 型 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ 型 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型 031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ③ ﾏﾚｺ型薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット ネフロストミーキット （腎盂バルーン型） 4542187064568 クリエートメディック株式会社 ¥2,410 4542187064575 ネフロストミーキット （腎盂バルーン型交換キット） 4542187130614 4542187130621 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット （ピッグテール型） 4542187002874 ¥17,700 4542187002881 4542187002898 ネフロストミーキット （マレコット型） 4542187002843 4542187002850 4542187002867 ネフロストミーキット （腎盂バルーン型） 4542187064568 4542187064575 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット （腎盂バルーン型交換キット） 4542187130614 ¥9,370 4542187130621 225AFBZX00060000 ＢＤ ネクシーバ ディフュージックス ＢＤ ネクシーバ ディフュージックス 0382903836918 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880 0382903835904 0382903836925 0382903835911 0382903836932 0382903835928 0382903836949 0382903835935 0382903836956 0382903835942 031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ 腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型 031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 造設用ｾｯﾄ 031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 交換用ｾｯﾄ
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15800BZY00653000 輸血フィルターＳＱ４０ｓ 輸血フィルターＳＱ４０ｓ 4582102781811 ヘモネティクスジャパン合同会社 140 輸血用血液ﾌｨﾙﾀｰ(微小凝集塊除去用) ¥2,390 0636207000668 16100BZY00847000 ジンマー寛骨臼用カップ 骨頭ネック 4547038225631 ジンマー株式会社 ¥102,000 0885836071673 0885836071697 0885836071727 0885836071741 16200BZZ01201000 ボーンセラムＰ ボーンセラムＰ 4560245670353 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 社 1g当たり\6,100 4560245670360 4560245670377 4560245670384 4560245670391 4560245670407 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー ＦＢＡ－３０Ｓ ｅｃｏ 4987458655142 ニプロ株式会社 ¥1,710 ＦＢＡ－５０Ｓ ｅｃｏ 4987458655166 ＦＢＡ－７０Ｓ ｅｃｏ 4987458655180 ＦＢＡ－９０Ｓ ｅｃｏ 4987458655203 ＦＢＡ－１１０Ｓ ｅｃｏ 4987458655227 ＦＢＡ－１３０Ｓ ｅｃｏ 4987458655241 ＦＡ－３０Ｕ ｅｃｏ 4987458655142 ＦＡ－５０Ｕ ｅｃｏ 4987458655166 ＦＡ－７０Ｕ ｅｃｏ 4987458655180 ＦＡ－９０Ｕ ｅｃｏ 4987458655203 ＦＡ－１１０Ｕ ｅｃｏ 4987458655227 ＦＡ－１３０Ｕ ｅｃｏ 4987458655241 20200BZZ00672000 ＦＢＡ－３０Ｓ ｅｃｏ 4987458655142 ¥1,710 ＦＢＡ－５０Ｓ ｅｃｏ 4987458655166 ＦＢＡ－７０Ｓ ｅｃｏ 4987458655180 ＦＢＡ－９０Ｓ ｅｃｏ 4987458655203 ＦＢＡ－１１０Ｓ ｅｃｏ 4987458655227 ＦＢＡ－１３０Ｓ ｅｃｏ 4987458655241 ＦＡ－３０Ｕ ｅｃｏ 4987458655142 ＦＡ－５０Ｕ ｅｃｏ 4987458655166 ＦＡ－７０Ｕ ｅｃｏ 4987458655180 ＦＡ－９０Ｕ ｅｃｏ 4987458655203 ＦＡ－１１０Ｕ ｅｃｏ 4987458655227 ＦＡ－１３０Ｕ ｅｃｏ 4987458655241 20200BZZ00672000 ＦＢＡ－３０ ｅｃｏ 4987458654664 ¥1,800 ＦＢＡ－５０ ｅｃｏ 4987458654688 ＦＢＡ－７０ ｅｃｏ 4987458654701 ＦＢＡ－９０ ｅｃｏ 4987458654725 ＦＢＡ－１１０ ｅｃｏ 4987458654749 ＦＢＡ－１３０ ｅｃｏ 4987458654763 ＦＡ－３０Ｆ ｅｃｏ 4987458654664 ＦＡ－５０Ｆ ｅｃｏ 4987458654688
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ) 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ) 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ) 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー ＦＡ－７０Ｆ ｅｃｏ 4987458654701 ニプロ株式会社 ¥1,800 ＦＡ－９０Ｆ ｅｃｏ 4987458654725 ＦＡ－１１０Ｆ ｅｃｏ 4987458654749 ＦＡ－１３０Ｆ ｅｃｏ 4987458654763 20200BZZ00672000 ＦＢＡ－３０ ｅｃｏ 4987458654664 ¥1,800 ＦＢＡ－５０ ｅｃｏ 4987458654688 ＦＢＡ－７０ ｅｃｏ 4987458654701 ＦＢＡ－９０ ｅｃｏ 4987458654725 ＦＢＡ－１１０ ｅｃｏ 4987458654749 ＦＢＡ－１３０ ｅｃｏ 4987458654763 ＦＡ－３０Ｆ ｅｃｏ 4987458654664 ＦＡ－５０Ｆ ｅｃｏ 4987458654688 ＦＡ－７０Ｆ ｅｃｏ 4987458654701 ＦＡ－９０Ｆ ｅｃｏ 4987458654725 ＦＡ－１１０Ｆ ｅｃｏ 4987458654749 ＦＡ－１３０Ｆ ｅｃｏ 4987458654763 20900BZY00280000 ＶｅｒＳｙｓ 人工股関節システム ＶｅｒＳｙｓヘッド 4547038219050 ジンマー株式会社 ¥102,000 4547038219067 4547038219074 4547038219081 4547038219098 20900BZY00319000 シュナイダーガイディングカテーテル ガイダーソフチップ ６Ｆ 4546540687869 日本ストライカー株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ¥24,200 4546540687876 ガイダーソフチップ ７Ｆ 4546540687883 ガイダーソフチップ ８Ｆ 4546540687890 ガイダーソフチップ ６Ｆ 4546540687906 ガイダーソフチップ ７Ｆ 4546540687913 ガイダーソフチップ ８Ｆ 4546540687920 ガイダーソフチップ ６Ｆ 4546540687937 ガイダーソフチップ ７Ｆ 4546540687944 ガイダーソフチップ ８Ｆ 4546540687951 20900BZZ00608000 メディコール－Ｇ アンギオカテーテル ＣＸカテーテル 4560106203485 フィルメック株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880 4560106203898 4560106201900 4560106200835 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038459 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,500 4560109038466 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038459 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,590 4560109038466 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038459 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,220 4560109038466 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038459 ¥3,330 4560109038466 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ 型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ) 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ) 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
21100BZZ00509A01 ＶＴ ＰＴＡ バルーンカテーテル ＶＴ ＰＴＡ バルーンカテーテル 4580137879480 株式会社東海メディカルプロダクツ ¥54,100 4580137879497 4580137879510 21100BZZ00562000 ガイドワイヤーⅣ ＡＳＡＨＩ ＳＩＯＮ 4547327095891 朝日インテック株式会社 ¥22,500 ＡＳＡＨＩ ＳＩＯＮ ｂｌｕｅ 4547327095907 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494193745 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥46,400 21300BZY00535000 ＢＳＣ 脳血管拡張用バルーンカテーテル（ＯＴＷ） 別表２２のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的脳血管形成 術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 先端閉鎖型 ¥144,000 21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334181800 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880 21400BZY00082000 ガイダーソフチップ ガイディングカテーテル ガイダーソフチップ ５Ｆ 4546540687968 日本ストライカー株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ¥24,200 4546540687975 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ＰＦ６－ＹＳ４０Ｈ 4544043095440 株式会社グッドテック 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥19,000 ＰＦ７－ＡＬ１Ｂ 4544043095457 ＰＦ７－ＡＬ１ＢＳＨ 4544043095464 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038282 大研医器株式会社 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,590 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038282 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,220 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038282 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,330 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038282 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,500 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150361111 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880 21500BZZ00278000 チタン製ケーブル 別表２３のとおり 松田医科工業株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ ¥51,800 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ３０ スーパーフィクソーブ３０ 4907077826372 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空ｽｸﾘｭｰ ¥75,700 4907077826389 4907077826396 4907077826402 4907077826419 4907077826426 4907077826433 4907077826440 4907077826457 4907077826464 4907077826471 21600BZY00063000 メラ ソフィット（気管切開チューブ） メラ ソフィット（気管切開チューブ） 4806019603241 泉工医科工業株式会社 ¥6,110 4806019603258 4806019603098 4806019603104 4806019603111 4806019603265 4806019603272 4806019603289 4806019603296 4806019603302 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位用 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｱ 標準型 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重 管薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
21600BZY00063000 メラ ソフィット（気管切開チューブ） メラ ソフィット（気管切開チューブ） 4806019603142 泉工医科工業株式会社 ¥6,160 4806019603159 4806019603166 4806019603173 4806019603180 4806019603197 4806019603203 4806019603210 4806019603227 4806019603234 21600BZY00063000 メラ ソフィット（気管切開チューブ） 4806019603319 ¥4,240 4806019603326 4806019603333 4806019603340 4806019603357 4806019603364 4806019603371 4806019603388 4806019603395 4806019603401 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494178148 株式会社ジェイ・エム・エス ¥46,400 4987494178162 4987494202294 21600BZZ00395000 ＥＰ カテーテル Ｃｈｒｏｎｏ－Ｃａｔｈ Ａｒｍａ 4545985600655 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥101,000 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150375842 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥46,400 21700BZY00186000 ゲートウェイ モノレール ＰＴＡ ダイラテーション カ テーテル 別表２４のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的脳血管形成 術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 先端閉鎖型 ¥144,000 21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150387999 株式会社ユー・ティー・エム 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,670 4562150388002 21700BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー 血管造影用ガイドワイヤー 4580150700075 株式会社ユー・ティー・エム 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,880 4580150700082 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ コイリングサポート ＫＣＳ－１３０ 4560249950895 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥59,600 21800BZY10033000 ＭＯＳＳ ＭＩＡＭＩ Ｅｘｐｅｄｉｕｍ システム ラテラルコネクター 4545652700152 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥46,400 4545652700169 4545652700176 4545652700183 21800BZZ10017000 ＴＭＰ ロックバルーンカテーテルセット シース・ダイレーター 4562382430166 株式会社東海メディカルプロダクツ 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥3,010 21800BZZ10017000 ＴＭＰ ロックバルーンカテーテル 4580137875529 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 ¥123,000 21800BZZ10045000 骨補填材 オスフェリオン６０ オスフェリオン６０ 4560245670650 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\14,300 21900BZX00931000 サンエープレートシステム ００１４－００３７ 4580236884088 サンエー精工株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,610 22100BZX00264000 ＭＡＮＴＩＳ スパインシステム 別表２５のとおり 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥103,000 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ 二重 管薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
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22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 別表２６のとおり 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,500 22100BZX00365000 別表２７のとおり 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,330 22100BZX00365000 別表２８のとおり 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,590 22100BZX00818000 リジェノス リジェノス （顆粒） ＳＳ１ 4560111561143 株式会社クラレ 1g当たり\6,100 リジェノス （顆粒） ＳＳ２ 4560111561150 リジェノス （顆粒） ＳＳ３ 4560111561167 リジェノス （顆粒） ＳＬ１ 4560111561174 リジェノス （顆粒） ＳＬ２ 4560111561181 リジェノス （顆粒） ＳＬ３ 4560111561198 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494221820 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494172146 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494181315 株式会社ジェイ・エム・エス ¥113,000 4987494191109 4987494191963 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494181315 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥83,400 4987494191963 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494181315 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000 4987494191109 4987494191963 4987494220038 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494191109 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494181315 ¥35,100 4987494191109 4987494191963 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494181315 ¥18,400 4987494191109 4987494191963 4987494220038 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494079971 ¥4,900 4987494220038 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494084203 ¥13,500 4987494181315 4987494191109 4987494191963 4987494220038 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494181315 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840 4987494191109 4987494191963 4987494220038 22200BZX00621000 ＳＣＳ セルフコンプレッションスクリュー ２．５／２．８ テーパードスクリュー 4580118208445 株式会社ホムズ技研 ¥41,100 4580118208452 4580118208469 4580118208476 4580118208483 4580118208490 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 ﾌｨﾙﾀｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
22200BZX00621000 ＳＣＳ セルフコンプレッションスクリュー ２．５／２．８ テーパードスクリュー 4580118208506 株式会社ホムズ技研 ¥41,100 ４．５／４．７ テーパードスクリュー 4580118208513 4580118208520 4580118208537 4580118208544 4580118208551 4580118208568 4580118208575 4580118208582 22200BZX00699000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント 両側フレアタイプ ＢＳ０６０８ＦＷ 4582140607487 センチュリーメディカル株式会社 ¥239,000 両側フレアタイプ ＢＳ０８０６ＨＷ 4582140606367 22200BZX00722000 ＣＰＳ エイム ＳＬ ＣＰＳ エイム ＳＬ 5415067005717 セント・ジュード・メディカル株式会社 ¥16,900 5415067005731 5415067005755 5415067005724 5415067005748 5415067005762 5415067005779 5415067005786 22200BZX00722A01 ＣＰＳ エイム ＳＬＪ ＣＰＳ エイム ＳＬＪ 4544881300089 セント・ジュード・メディカル株式会社 ¥16,900 4544881300096 4544881300102 4544881300119 4544881300126 4544881300133 4544881300140 4544881300157 22200BZX00723000 ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ Ⅱ ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ Ⅱ 5414734218252 セント・ジュード・メディカル株式会社 ¥16,900 5414734218313 5415067004178 5415067004185 5415067004192 5415067004208 5415067004215 5415067004222 5415067004239 5415067004246 5415067004253 5415067004260 5415067004277 5415067004284 5415067004291 22200BZX00723A01 ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ ⅡＪ ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ ⅡＪ 4544881300294 セント・ジュード・メディカル株式会社 ¥16,900 4544881300300 4544881300164 4544881300171 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久 留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的 導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的 導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的 導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的 導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
22200BZX00723A01 ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ ⅡＪ ＣＰＳ ダイレクト ＳＬ ⅡＪ 4544881300188 セント・ジュード・メディカル株式会社 ¥16,900 4544881300195 4544881300201 4544881300218 4544881300225 4544881300232 4544881300249 4544881300256 4544881300263 4544881300270 4544881300287 22200ＢＺＸ00830000 タイレーン メッシュ 別表２９のとおり 株式会社メディカルリーダース 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強 用 ② 形状付加型 ¥19,100 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4544753028462 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用 ¥154,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753028509 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗 血栓性なし ¥54,600 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753028684 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥136,000 4544753028509 4544753022620 4544753028714 4544753028462 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753028769 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥20,600 4544753028691 4544753019811 4544753028370 4544753028707 4544753028479 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753028714 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900 4544753028462 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753028783 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753028462 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥35,100 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753028769 ¥12,300 4544753028707 4544753028127 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753028509 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400 4544753028714 4544753028462 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753022620 ¥4,900 4544753028691 4544753019811 4544753028707 4544753028134 4544753028486 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用 貯液槽 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 ﾌｨﾙﾀｰ 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的 導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成25年7月1日
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 4544753028684 泉工医科工業株式会社 ¥13,500 4544753028509 4544753022620 4544753028462 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753028769 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800 4544753028691 4544753019811 4544753028370 4544753028707 4544753028127 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753028684 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840 4544753028509 4544753022620 4544753028714 4544753028462 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753022859 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用 ¥142,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753028547 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型 ① 一般用 ¥154,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753028745 ¥83,400 4544753028318 4544753028325 4544753028547 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753022859 ¥157,000 4544753028745 4544753028318 4544753028325 4544753019491 4544753027991 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753028547 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性 あり ¥76,800 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753027991 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753028585 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100 4544753028448 4544753028561 4544753028752 4544753028608 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753022859 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400 4544753028745 4544753028318 4544753028325 4544753019491 4544753027991 4544753028608 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753027991 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 定用セル薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
