保 医 発 1 0 2 9 第 ３ 号 令 和 ３ 年 1 0 月 2 9 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局)
殿 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり令和３年11月１日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、令和３年11月
、 、
１日から令和３年11月30日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 令和３年12月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである こと。
なお、令和３年12月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途 通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律 第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器 等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの とする。
写
１．医科 （別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
11B1X10026000021 HPフロー HPフロー 4977343717260 エア・ウォーター株式会社 酸素吸入器
20100BZZ01202000 DIBカテーテル DIBカテーテル 4547317050015 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ
DIBカテーテル 4547317050022
DIBカテーテル 4547317050039
DIBカテーテル 4547317052439
DIBカテーテル 4547317056536
DIBカテーテル 4547317056543
DIBカテーテル 4547317057038
DIBカテーテル 4547317057045
DIBカテーテル 4547317057052
DIBカテーテル 4547317057069
DIBカテーテル 4547317057076
DIBカテーテル 4547317150562
DIBカテーテル 4547317150579
DIBカテーテル 4547317150616
DIBカテーテル 4547317150593
DIBカテーテル 4547317150630
20100BZZ01202000 DIBカテーテル DIBインフューザー(C) 4547317956119 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ
DIBインフューザー(C) 4547317956126 DIBインフューザー(C) 4547317956133 DIBインフューザー(C) 4547317955112
21600BZZ00193000 DIB-PCAシステムⅡ DIB-PCAシステムⅡ 4582143743564 株式会社塚田メディカル・リサーチ 注入ポンプ(Ⅲ)
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743571
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743588
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743595
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743601
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21600BZZ00193000 DIB-PCAシステムⅡ DIB-PCAシステムⅡ 4582143743564 株式会社塚田メディカル・リサーチ 携帯型注入ポンプ
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743571
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743588
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743595
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743601
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743618
21600BZZ00193000 DIB-PCAシステムⅡ DIB-PCAシステムⅡ 4582143743564 株式会社塚田メディカル・リサーチ 麻酔用精密持続注入器
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743571
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743588
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743595
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743601
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743618
21600BZZ00193000 DIB-PCAシステムⅡ DIB-PCAシステムⅡ 4582143743564 株式会社塚田メディカル・リサーチ 精密持続点滴装置
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743571
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743588
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743595
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743601
DIB-PCAシステムⅡ 4582143743618
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム 別表1のとおり 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ
302AIBZX00008000 ポータサウンド コンベックスプローブ - 上田日本無線株式会社 超音波検査装置（Ⅰ）
4987892140020
タブレット表示器 4987892127960
アプリケーションソフトウェア：HandyEcho.ipa -
30300BZX00253000 スマートベンチレータ Vivo 3 スマートベンチレータ Vivo 3 7321822290008 チェスト株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅰ）
30300BZX00253000 スマートベンチレータ Vivo 3 スマートベンチレータ Vivo 3 7321822290008 チェスト株式会社 人工呼吸器
30300BZX00256000 メドトロニック ミニメド 700シリーズ ポンプキット 0763000595906 日本メドトロニック株式会社 注入ポンプ(Ⅱ)
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
トランスミッタキット 0763000597511
トランスミッタキット単品 0763000595951
303AABZX00001000 Buzz ナビゲーションシステム メインコンポーネント Buzz ナビゲーション(CM)用 4571300146973 ブレインラボ株式会社 手術用ロボット手術ユニット（Ⅲ）
Buzz タッチディスプレイ（42インチ） 4571300146942 ディスプレイ 27'' (シーリングマウント) 4571300146959 サプライユニット 追加ディスプレイ（シーリングマウン
ト）用
4571300146966
303AABZX00060000 アクトリーン 別表2のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル
303ACBZX00010000 汎用超音波画像診断装置 Venue Fit 汎用超音波画像診断装置 Venue Fit - GEヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ)
303ACBZX00021000 BISモニタリングシステム BISモニタ A1.0 0884521129511 コヴィディエンジャパン株式会社 脳波計
BISX LOC 4ch A1.0 0884521129559 BISX LOC 2ch A1.0 0884521129832
303ACBZX00025000 TipVision ビデオスコープ TipVision ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ 10mm 0° 04250480108796 コヴィディエンジャパン株式会社 内視鏡 TipVision ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ 10mm 30° 04250480108802
303ADBZX00076000 メガダイン エレクトロサージカルジェネレーター MEGEN1 4987482107303 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 高周波電流電気手術器 303ADBZX00079000 ライノス オレンジ スタビライザー スタビライザーセットNo.1（Stable-PV1-1） 4580585880021 株式会社リノス・インターナショナル 心臓固定用圧子
スタビライザーセットNo.2（Stable-WV1-1） 4580585880038 スタビライザーセットNo.3（Stable-PVA-2） 4580585880045 スタビライザーセットNo.4（Stable-WVA-2） 4580585880052 ポジショナーセットNo.1（Stable-PP1） 4580585880069 ポジショナーセットNo.2（Stable-WP1） 4580585880076
チュービングセット 4580585880175
スタビライザー用リトラクタープラットホーム 4580585880182 ポジショナー用リトラクタープラットホーム 4580585880199
303ADBZX00083000 無線式セントラルユニット ORG-2100 無線式セントラルユニット ORG-2100 4931921019597 日本光電工業株式会社 モニタ
303ADBZX00088000 セントラルモニタ CNS-2101 セントラルモニタ CNS-2101 4931921017142 日本光電工業株式会社 モニタ
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
303AFBZX00070000 ドルニエ Ａｘｉｓ ドルニエ Ａｘｉｓ 06970034210130 ドルニエメドテックジャパン株式会社 内視鏡
303AGBZX00008000 クリニースキャン クリニースキャン 4542187223477 九州クリエートメディック株式会社 超音波検査装置（Ⅴ）
303AGBZX00074000 ナハリパルスBT-101 ナハリパルスBT-101 4560161120871 株式会社パラマ・テック パルスオキシメータ
303AMBZX00004000 術中モニタリングシステム C2 Xplore C2 Xplore 4571307633230 ＪＰクリード株式会社 誘発反応測定装置
303AMBZX00004000 術中モニタリングシステム C2 Xplore C2 Xplore 4571307633230 ＪＰクリード株式会社 筋電計Ⅱ
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
218ABBZX00202000 Ｘ線テレビシステム ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ 別表3とおり 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置
218ABBZX00202000 Ｘ線テレビシステム ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ 別表4のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置
22400BZI00007000 アイノフローDS アイノフローDS 4977343715860 エア・ウォーター株式会社 一酸化窒素吸入療法機器
30200BZX00089000 トップ輸液ポンプ TOP-2500 トップ輸液ポンプTOP-2500-CL 4996404125271 株式会社トップ 注入ポンプ（Ⅲ）
30200BZX00089000 トップ輸液ポンプ TOP-2500 トップ輸液ポンプTOP-2500-CL 4996404125271 株式会社トップ 精密持続点滴装置 30200BZX00089000 トップ輸液ポンプ TOP-2500 トップ輸液ポンプTOP-2500-CL 4996404125271 株式会社トップ 麻酔用精密持続注入器
302AIBZX00008000 ポータサウンド リニアプローブ 4987892127991 上田日本無線株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
4987892139000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
23000BZX00050A01 ジョット Dx ジョット Dx 5415067040046 アボットメディカルジャパン合同会社 155 植込型心電図記録計 (2)特殊型 ¥451,000
30200BZX00151000 マチプラグ マチプラグ 1.6 4589985440750 多摩メディカル有限会社 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2)一般用 ②ﾘﾝｸﾞ型 ¥21,100
マチプラグ 2.0 4589985440767
30300BZI00028000 BENCOX 人工股関節システム BENCOX Miraboカップ 8800017234533 EPJメディカルサービス株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形 成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｲ 特殊型
¥185,000 8806373853869
8806373853876 8806373853883 8806373853890 8806373853906 8806373853913 8806373868788 8806373853920 8806373853937 8806373853944 8806373853951 8806373853968 8806373853975 8806373868450 8806373868467 8806373868474
30300BZI00028000 BENCOX 人工股関節システム 別表5のとおり EPJメディカルサービス株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿
骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
¥310,000 30300BZI00028000 BENCOX 人工股関節システム BENCOX ボーンスクリュー 8806373810275 EPJメディカルサービス株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人
工関節固定強化部品（Ⅰ）
¥11,900 8806373810282
8806373810299 8806373810305 8806373810312 8806373810329 8806373834981
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
8806373810336 8806373835001 8806373810343 BENCOX ボーンスクリュー
ハイブリッドタイプ
8806373854101 8806373854118 8806373854125 8806373854132 8806373854149 8806373854156 8806373854163 8806373854170 8806373854187 8806373854194
30300BZI00028000 BENCOX 人工股関節システム 別表6のとおり EPJメディカルサービス株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿
骨ﾈｯｸ
¥96,400 30300BZI00029000 BENCOX Delta 人工股関節システム BENCOX デルタライナー 8806373834271 EPJメディカルサービス株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｲ
特殊型
¥73,000 8806373834288
8806373834295 8806373834301 8806373834318 8806373834325 8806373834332 8806373834349 8806373834356 8806373834363 8806373834370
30300BZI00029000 BENCOX Delta 人工股関節システム BENCOX デルタヘッド 8806373834387 EPJメディカルサービス株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）
¥113,000 8806373834394
8806373834400
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
8806373834417 8806373834424 8806373834431 8806373834448 8806373834455 8806373834462 8806373834479 8806373834486 8806373834493 8806373834509 8806373858307 8806373858314
30300BZI00030000 Rithm ID 診断用EPカテーテル Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779017 ジェイソル・メディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気 生理学的検査機能付加型 ①標準型
¥51,000 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779024
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779031
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779048
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779055
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779062
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779079
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779123
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779130
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779147
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779154
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779222
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779239
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779246
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779390
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779253
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779260 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779277 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779406 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779413
30300BZI00030000 Rithm ID 診断用EPカテーテル 別表7のとおり ジェイソル・メディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気
生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
¥73,400 30300BZI00030000 Rithm ID 診断用EPカテーテル Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779499 ジェイソル・メディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型
¥167,000 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779505
Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779512 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779529 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779536 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779543 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779642 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779659 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779666 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779673 Rithm ID 診断用EPカテーテル 4580176779680
30300BZX00233000 フィルトライザーＨＤＦ フィルトライザーHDF PMF-21A 4960685102306 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(5)ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ
¥2,720
30300BZX00245000 ヴィエラ Ｖ－ＲＡ V-15RA 4537693006805 旭化成メディカル株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)
(5)ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ
¥2,720
V-18RA 4537693006812
V-22RA 4537693006829
30300BZX00247000 ＳＥＮＥＣＡ スパイナルシステム 別表8のとおり マーヘ・メディカル・ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥36,600
30300BZX00247000 ＳＥＮＥＣＡ スパイナルシステム 別表9のとおり マーヘ・メディカル・ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ ¥66,700
30300BZX00247000 ＳＥＮＥＣＡ スパイナルシステム 別表10のとおり マーヘ・メディカル・ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
30300BZX00247000 ＳＥＮＥＣＡ スパイナルシステム 別表11のとおり マーヘ・メディカル・ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥39,800
30300BZX00247000 ＳＥＮＥＣＡ スパイナルシステム SENECA クロスリンク 4050659583771 マーヘ・メディカル・ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (9)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥61,600
SENECA クロスリンク 4050659583788
SENECA クロスリンク 4050659583795
SENECA クロスリンク 4050659583801
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
SENECA クロスリンク 4050659583818
SENECA クロスリンク 4050659583825
SENECA クロスリンク 4050659583832
SENECA クロスリンク 4050659583849
30300BZX00248000 グライドパス 5393150 4987664111647 株式会社メディコン 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ②ｶﾌ型
¥42,400
5393190 4987664111654
5393230 4987664111661
5393270 4987664111678
5393310 4987664111685
5393350 4987664111692
5393420 4987664111708
5396190 4987664111722
5396240 4987664111739
5396280 4987664111746
5396310 4987664111753
303ADBZX00080000 内視鏡ガイドワイヤー4 Fielder 25 4547327140553 朝日インテック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ
¥18,800
Fielder 25 4547327140560
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585342608 株式会社 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血
管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
１㎠当たり\1070
クラウンジュンフェルト 4946585342615
クラウンジュンフェルト 4946585342622
クラウンジュンフェルト 4946585342349
クラウンジュンフェルト 4946585342509
クラウンジュンフェルト 4946585342332
クラウンジュンフェルト 4946585342356
クラウンジュンフェルト 4946585342363
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043118743 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,870
21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494341634 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥37,900 4987494341412
4987494341702 4987494341696 4987494341689 4987494341672 4987494341665 4987494341658 4987494341641
21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043118750 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,870
21500BZY00256000 スケータードレナージカテーテルセット 758608025T 4562110154883 スーガン株式会社 025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1)ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ②細径穿刺針 型
¥5,150
21500BZY00256000 スケータードレナージカテーテルセット 758608025N 4562110154890 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2)膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ¥3,790
21500BZY00256000 スケータードレナージカテーテルセット 758606025 0886333225361 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4)穿刺針 ¥1,910
758607025 0886333225385
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
758608025 0886333225408
758610025 0886333225422
758612025 0886333225446
758614025 0886333225453
21500BZY00256000 スケータードレナージカテーテルセット 758608025N 4562110154890 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5)膀胱瘻用穿孔針 ¥5,820
21500BZY00256000 スケータードレナージカテーテルセット 758606025 0886333225361 スーガン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (3)穿刺針
¥1,910
758607025 0886333225385
758608025 0886333225408
758610025 0886333225422
758612025 0886333225446
758614025 0886333225453
21500BZY00256000 スケータードレナージカテーテルセット 758606025 0886333225361 スーガン株式会社 198 ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ ¥5,700
758607025 0886333225385
758608025 0886333225408
758610025 0886333225422
758612025 0886333225446
758614025 0886333225453
21500BZZ00335000 メディキットガイディングカテーテル 別表12のとおり 東郷メディキット株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用 ¥19,500
21500BZZ00336000 メディキットガイディングカテーテルMH 別表13のとおり 東郷メディキット株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用 ¥19,500
21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブ MX40 スーパー フィクソーブ
4550052851571 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥54,200 4907077851572
4550052851595
4907077851596
4550052851618
4907077851619
4550052851632
4907077851633
4550052851588
4907077851589
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
4550052851601 4907077851602 4550052851625 4907077851626 4550052851649 4907077851640
219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ﾕｴｷｾｯﾄ ISA-210APSV21 Z 4987458160011 ニ プ ロ 株 式 会 社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520 ﾕｴｷｾｯﾄ ISA-210D01D30 Z 4987458160035
219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ﾕｴｷｾｯﾄ ISA-210APSV21 Z 4987458160011 ニ プ ロ 株 式 会 社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520 ﾕｴｷｾｯﾄ ISA-210D01D30 Z 4987458160035
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578899266 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520 Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578899228
Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578899235 Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578899440 Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578899457
22000BZX00572000 シンクロ２ガイドワイヤー シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508574 日本ストライカー株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用 ¥13,700 シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508598
シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508581 シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508604 シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508499 シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508512 シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508505 シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508529 シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508611 シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508635 シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508628 シンクロセレクトガイドワイヤー 7613327508642
221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル ENS-10F80-IS3 4987458609374 ニ プ ロ 株 式 会 社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用
¥183
ENS-12F80-IS3 4987458609381
ENS-14F80-IS3 4987458609398
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
ENS-16F80-IS3 4987458609404
ENS-08F120-IS3 4987458609411 ENS-10F120-IS3 4987458609428 ENS-12F120-IS3 4987458609435 ENS-14F120-IS3 4987458609442 ENS-16F120-IS3 4987458609459
221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル EN-05F40-IS3 4987458608148 ニ プ ロ 株 式 会 社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非DEHP型
¥147
EN-06F40-IS3 4987458608155
ENS-3.5F35-IS3 4987458609305
ENS-04F40-IS3 4987458609312
ENS-05F40-IS3 4987458609329
ENS-06F40-IS3 4987458609336
ENS-05F50-IS3 4987458609343
ENS-06F60-IS3 4987458609350
ENS-08F80-IS3 4987458609367
221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル ENS-10F80-IS3 4987458609374 ニ プ ロ 株 式 会 社 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用 ¥183
ENS-12F80-IS3 4987458609381
ENS-14F80-IS3 4987458609398
ENS-16F80-IS3 4987458609404
ENS-08F120-IS3 4987458609411 ENS-10F120-IS3 4987458609428 ENS-12F120-IS3 4987458609435 ENS-14F120-IS3 4987458609442 ENS-16F120-IS3 4987458609459
221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル EN-05F40-IS3 4987458608148 ニ プ ロ 株 式 会 社 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非
DEHP型
¥147
EN-06F40-IS3 4987458608155
ENS-3.5F35-IS3 4987458609305
ENS-04F40-IS3 4987458609312
ENS-05F40-IS3 4987458609329
ENS-06F40-IS3 4987458609336
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
ENS-05F50-IS3 4987458609343
ENS-06F60-IS3 4987458609350
ENS-08F80-IS3 4987458609367
22300BZX00192000 TMP SGバルーンカテーテル Xlender 4562382438025 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
④大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用 ｱ 血流遮断型（胸部及 び腹部）
¥61,600
22400BZI00017000 植込み型補助人工心臓 HeartMateⅡ HM2 ミニインプラントキット 0813024011996 アボットメディカルジャパン合同会社 129 補助人工心臓ｾｯﾄ (2)植込型（非拍動流型）
③軸流型
¥18,900,000
22400BZX00318000 THSポリバイオステント バイオシス MONO-J ステント OE 4562132656112 タカイ医科工業株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)外瘻用 ①腎盂留置型 ｱ 標 準型
¥7,900 バイオシス MONO-J ステント OE 4562132656129
バイオシス MONO-J ステント OE 4562132656136 バイオシス MONO-J ステント OE 4562132656143 バイオシス MONO-J ステント OE 4562132656150 バイオシス MONO-J ステント OE 4562132656167 バイオシス MONO-J ステント OE 4562132656174 バイオシス MONO-J ステント OE 4562132656181
22500BZX00388000 TLSスクリューシステム 別表14のとおり 株 式 会 社 ホ ム ズ 技 研 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ
②特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ大腿 骨頸部用
¥78,700
22500BZX00388000 TLSスクリューシステム 別表15のとおり 株 式 会 社 ホ ム ズ 技 研 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ①標準型
¥77,000
22500BZX00475000 トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム TMリバース上腕骨ステム 0889024268982 ジンマー・バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ
¥50,900 0889024269002
0889024269019
0889024269026
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
0889024405547
22500BZX00475000 トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム TMリバース上腕骨ステム 0889024268982 ジンマー・バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕 骨ｽﾃﾑ ｲ 特殊型
¥316,000 0889024269002
0889024269019 0889024269026 0889024405547
225AABZX00129000 ニュー エンテラル フィーディング チューブ ニューエンテラルフィーディングチューブ 4987578898108 日本コヴィディエン株式会社 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,630 ニューエンテラルフィーディングチューブ 4987578898115
225AABZX00129000 ニュー エンテラル フィーディング チューブ ニューエンテラルフィーディングチューブ 4987578898108 日本コヴィディエン株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630 ニューエンテラルフィーディングチューブ 4987578898115
225AABZX00129000 ニュー エンテラル フィーディング チューブ ニューエンテラルフィーディングチューブ 4987578898108 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ③経腸栄養用
¥1,630 ニューエンテラルフィーディングチューブ 4987578898115
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ 輸液セット
4987892140518 テ ル モ 株 式 会 社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520 4987892140525
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ 輸液セット
4987892140518 テ ル モ 株 式 会 社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520 4987892140525
22600BZX00297000 SIKスパイナルシステム 別表16のとおり 昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (8)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥39,800
226AFBZX00135000 SHERIDAN 気管チューブ 別表17のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会
社
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能 なし
¥569
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
226AFBZX00135000 SHERIDAN 気管チューブ 気管内チューブ（カフなし） 4026704616807 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2)ｶﾌなし ¥616
気管内チューブ（カフなし） 4026704616814
気管内チューブ（カフなし） 4026704616821
気管内チューブ（カフなし） 4026704616838
気管内チューブ（カフなし） 4026704616845
気管内チューブ（カフなし） 4026704616852
気管内チューブ（カフなし） 4026704616869
気管内チューブ（カフなし） 4026704616876
気管内チューブ（カフなし） 4026704616883
気管内チューブ（カフなし） 4026704616890
226AFBZX00137000 SHERIDAN スパイラルフレックス スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフなし） 4026704617132 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2)ｶﾌなし ¥616 スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフなし） 4026704617149
スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフなし） 4026704617163
226AFBZX00137000 SHERIDAN スパイラルフレックス スパイラルフレックス（経口・カフ付き） 4026704616944 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能 なし
¥569 スパイラルフレックス（経口・カフ付き） 4026704616951
スパイラルフレックス（経口・カフ付き） 4026704616968
スパイラルフレックス（経口・カフ付き） 4026704616975
スパイラルフレックス（経口・カフ付き） 4026704616982
スパイラルフレックス（経口・カフ付き） 4026704616999
スパイラルフレックス（経口・カフ付き） 4026704617002
スパイラルフレックス（経口・カフ付き） 4026704617019
スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフ付き） 4026704617033
スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフ付き） 4026704617040
スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフ付き） 4026704617057
スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフ付き） 4026704617064
スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフ付き） 4026704617071
スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフ付き） 4026704617088
スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフ付き） 4026704617095
スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフ付き） 4026704617101
スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフ付き） 4026704617118
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
22800BZX00252000 FiberTakアンカー FiberTak Biceps インプラント器械キット 0888867305427 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ
②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用
¥29,600 FiberTak Biceps インプラント 0888867305403
FiberTak Button インプラント器械キット 0888867305441 FiberTak Button インプラント 0888867305458 SP 2.6 FiberTakアンカー SutureTape 2本付 0888867341883 SP 2.6 FiberTakアンカー SutureTape 2本付 0888867341890 SP 2.6 mm Knotless FiberTakアンカー 0888867341906 SP 2.6 mm Knotless FiberTakアンカー 0888867341913
22800BZX00362000 OM Femoral NailシステムⅢ OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636007 株式会社 オーミック 073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 ¥151,000 OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636014
OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636021 OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636038 OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636045 OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636052 OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636069 OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636076 OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636083 OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636090 OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636106 OM Short Femoral ネイルⅢ 4589727636113
22900BZX00190000 RUSCH Tumor 尿管ステント SG DD ﾃｭｰﾏｰｽﾃﾝﾄ 4026704710611 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ③長期留置型 ¥139,000 SG DD ﾃｭｰﾏｰｽﾃﾝﾄ 4026704710550
SG DD ﾃｭｰﾏｰｽﾃﾝﾄ 4026704710628 SG DD ﾃｭｰﾏｰｽﾃﾝﾄ 4026704710635 SG DD ﾃｭｰﾏｰｽﾃﾝﾄ 4026704710642 SG DD ﾃｭｰﾏｰｽﾃﾝﾄ 4026704710659 SG DD ﾃｭｰﾏｰｽﾃﾝﾄ 4026704710666 SG DD ﾃｭｰﾏｰｽﾃﾝﾄ 4026704710673 SG DD ﾃｭｰﾏｰｽﾃﾝﾄ 4026704710680
22900BZX00204000 V.A.C.UIta治療システム V.A.C.グラニューフォーム ドレッシングキット ス 4582336390476 ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 １㎠当たり\20
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
V.A.C.グラニューフォーム ドレッシングキット ミ ディアム
4582336390490 V.A.C.グラニューフォーム ドレッシングキット
ラージ
4582336390513 V.A.C.グラニューフォーム ドレッシングキット X
ラージ
4582336390858 V.A.C.シンプレイス Ex キット スモール 4582336390537 V.A.C.シンプレイス Ex キット ミディアム 4582336390551 V.A.C.ホワイトフォーム ドレッシングキット ス
モール
4582336390599 V.A.C.ホワイトフォーム ドレッシングキット ラージ 4582336390605 V.A.C.ホワイトフォーム スモール 4582336390575 V.A.C.ホワイトフォーム ラージ 4582336390582
22900BZX00274000 BC SwiveLock スクリュー BC DEX SwiveLock 4.75 x 16mm 0888867319875 Arthrex Japan 合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織 固定用ｱﾝｶｰ
¥44,300
22900BZX00372000 MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー
7630030809538 メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ ｲ 特殊型
¥73,000 23000BZX00011000 BC Knotless SutureTakアンカー BC Knotless SutureTakアンカー 3mm Hip用 0888867097193 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ
¥44,300 BC Knotless SutureTakアンカー 3mm Hip用 0888867308978
23000BZX00304000 コンプリヘンシブ リバース エンハンスメント ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ 0887868231322 ジンマー・バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ③ｽﾍﾟｰ ｻｰ
¥100,000 ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ 0887868231339
ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ 0887868231353 ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ 0887868231360 ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ 0887868231384 ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ 0887868231391
301AFBZX00020000 BiFlex EVO 尿管アクセスシース EVO 28cm 10/12 4582323373208 エダップテクノメド株式会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1)尿管・尿道用 ¥40,100 EVO 28cm 12/14 4582323373215
30200BZX00148000 Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ Ｘ 血栓回収デバイス Solitaire X 血栓回収デバイス 0763000595968 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
④脳血栓除去用 ｳ 自己拡張型
¥386,000 Solitaire X 血栓回収デバイス 0763000595975
30200BZX00366000 Ankle Fusion プレート 4.5 アンクルフュージョンプレート,前方 TT L 4H 0888867309685 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 用合金Ⅰ) ①標準型
¥77,000 4.5 アンクルフュージョンプレート,前方 TT L 5H 0888867309692
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方 TT L 6H 0888867309708
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方 TT R 4H 0888867309715
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方 TT R 5H 0888867309722
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方 TT Short Talar Nck 3H
0888867309791 4.5 アンクルフュージョンプレート,前方 TT Short
Talar Nck 4H
0888867309807
30300BZX00209000 Sakura プレートシステム 片開きプレート 4571517422044 昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型 ¥37,500
片開きプレート 4571517422068
片開きプレート 4571517422082
片開きプレート 4571517422105
両開きプレート 4571517422280
両開きプレート 4571517422303
両開きプレート 4571517422327
両開きプレート 4571517422341
30300BZX00209000 Sakura プレートシステム スクリュー 4571517424611 昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥64,300
スクリュー 4571517424635
スクリュー 4571517424659
スクリュー 4571517424703
スクリュー 4571517424727
スクリュー 4571517424741
新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和3年11月1日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格
(円)
22500BZX00057000 ファーストビュー ファーストビュー 4987350607973 テルモ株式会社 149血管内光断層撮影用カテーテル ¥139,000
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格
(円) 22900BZX00047000 Micra 経カテーテルペーシングシステム Micra AV 0763000544485 日本メドトロニック株式会社 112ペースメーカー（１）シングルチャンバ ②リード
一体型
¥1,060,000
２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
303AGBZX00078000 エアレイ エアレイ 4582296675316 株式会社近畿レントゲン工業社 デンタルＸ線撮影装置
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 23000BZX00104000 ストローマン スクリューリテインアバットメント(滅
菌済) BL
保護ｷｬｯﾌﾟ SRA D3.5mm, ﾜｲﾄﾞ, H5.0mm 4589499149347 ストローマン・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (3)暫間装着体(Ⅲ) ¥5,190 保護ｷｬｯﾌﾟ SRA D4.6mm, ﾜｲﾄﾞ, H5.1mm 4589499149354
23000BZX00104000 ストローマン スクリューリテインアバットメント(滅 菌済) BL
別表18のとおり ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥14,100
23000BZX00104000 ストローマン スクリューリテインアバットメント(滅 菌済) BL
SRA ﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰTANｺｰﾋﾟﾝｸﾞ, D3.5mm, ﾌﾞﾘｯｼﾞ用 4589499149316 ストローマン・ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ) ¥6,200 SRA ﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰTANｺｰﾋﾟﾝｸﾞ, D4.6mm, ﾌﾞﾘｯｼﾞ用 4589499149330
30100BZX00196000 ストローマン Variobase アバットメント BL NC/RC共通 ﾍﾞｰｻﾙｽｸﾘｭｰ AS用 4589499138211 ストローマン・ジャパン株式会社 026 ｽｸﾘｭｰ ¥2,800
30100BZX00196000 ストローマン Variobase アバットメント BL RC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH1/AH5.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138143 ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥14,100 NC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH1/AH5.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138136
NC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ C 4589499138259 RC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ C 4589499138242 NC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄAS GH1/AH3.5 ｸﾗｳﾝ
用
4589499138266 RC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄAS GH1/AH3.5 ｸﾗｳﾝ
用
4589499138273 NC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄAS GH1/AH5.5 ｸﾗｳﾝ
用
4589499138280 RC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄAS GH1/AH5.5 ｸﾗｳﾝ
用
4589499138297 NC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH2/AH3.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138174 RC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH2/AH3.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138198 NC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH3/AH3.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138150 RC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH3/AH3.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138167 NC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH2/AH5.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138181 RC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH2/AH5.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138204 NC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH3/AH5.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138105 RC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH3/AH5.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138099 NC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ ﾌﾞﾘｯｼﾞ/ﾊﾞｰ用 CYL 4589499138112 RC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ ﾌﾞﾘｯｼﾞ/ﾊﾞｰ用 CYL 4589499138129 NC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH1/AH3.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138235 RC Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ GH1/AH3.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138228
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
RN/WN共通 ﾍﾞｰｻﾙｽｸﾘｭｰ AS用 4589499138389
30100BZX00203000 ストローマン Variobase アバットメント TL RN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ C 4589499138402 ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥14,100 WN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ C 4589499138419
RN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ H6.0 ｸﾗｳﾝ用 4589499138396 WN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ H6.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138426 RN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ ﾌﾞﾘｯｼﾞ/ﾊﾞｰ用 CYL 4589499138310 WN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ ﾌﾞﾘｯｼﾞ/ﾊﾞｰ用 CYL 4589499138303 RN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ H4.0 ｸﾗｳﾝ用 4589499138327 WN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ H4.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138433 RN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄAS H4.0 ｸﾗｳﾝ用 4589499138365 WN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄAS H4.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138341 RN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄAS H6.0 ｸﾗｳﾝ用 4589499138358 WN Variobase® ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄAS H6.5 ｸﾗｳﾝ用 4589499138334
303AGBZX00073000 ブレースペースト A020-026877ブレースペースト（2本入） 4582416285487 株式会社バイオデント 037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材 １ｇ当たり\703
A020-026879ブレースペースト（1本入） 4582416285470 A020-031573ブレースペーストカラーチェンジ（1
本入）
4582416285494 A020-033120ブレースペーストカラーチェンジ（2
本入）
4582416285500
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 302AABZX00007000 ＫＺＲ－ＣＡＤ マリモセメントＬＣ ＫＺＲ－ＣＡＤ マリモセメントＬＣ オペーク（アイボ
リー）
4560231179648 YAMAKIN株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(1)ﾚｼﾞﾝ系 ①標準型 １ｇ当たり\461 ＫＺＲ－ＣＡＤ マリモセメントＬＣオペーク(アイボ
リー) 1.4g（1.0mL）
4560231179655
302AFBZX00087000 オムニクロマフロー オムニクロマフロー ３本パック 4548190102105 株式会社トクヤマデンタル 049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系 １ｇ当たり\737
302AKBZX00050000 ＳＨＯＦＵ ＳＬ ブラケット SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U1R 4719881570293 株式会社 松風 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ １個当たり\299 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U1L 4719881570354
SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U2R 4719881570316 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U2L 4719881570378 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U3R ﾌｯｸﾂｷ 4719881570330 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U3L ﾌｯｸﾂｷ 4719881570392 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U1R HTQ 4719881570309 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U1L HTQ 4719881570361 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U2R HTQ 4719881570323 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U2L HTQ 4719881570385 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U3R HTQ
ﾌｯｸﾂｷ
4719881570347 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 U3L HTQ
ﾌｯｸﾂｷ
4719881570408 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 L1&2R 4719881570439 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 L1&2L 4719881570415 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 L3R ﾌｯｸﾂｷ 4719881570446 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 L3L ﾌｯｸﾂｷ 4719881570422 SHOFU SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ ｼﾞﾆｱｽｸﾘｽﾀﾙ .018 1症例ｷｯﾄ
U/L3-3 HTQ ﾌｯｸﾂｷ
4719881570453 224ABBZX00170000 クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｈｉｇｈ
Ｕｎｉｖｅｒｓａｌ（Ｕ）
4571110546109 クラレノリタケデンタル株式会社 049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系 １ｇ当たり\737 クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｈｉｇｈ
Ｕｎｉｖｅｒｓａｌ（ＵＤ）
4571110546116 クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｈｉｇｈ
Ｕｎｉｖｅｒｓａｌ（ＵＯＰ）
4571110546123 クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｈｉｇｈ
Ｕｎｉｖｅｒｓａｌ（Ｕ）３本パック
4571110546154 クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｓｕｐｅｒ Ｌ
ｏｗ
Ｕｎｉｖｅｒｓａｌ（Ｕ）
4571110546208 クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｓｕｐｅｒ Ｌ
ｏｗ
Ｕｎｉｖｅｒｓａｌ（ＵＤ）
4571110546215 クリアフィル マジェスティ ＥＳ フロー Ｓｕｐｅｒ Ｌ
ｏｗ
4571110546253
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和３年１１月１日
シンシアブレースⅡ シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 上顎中切歯
右
4580372698129 横手精工株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ １個当たり\299
シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 上顎中切歯 左
4580372698136 シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 上顎側切歯
右
4580372698143 シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 上顎側切歯
左
4580372698150 シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 上顎犬歯 右 4580372698167 シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 上顎犬歯 左 4580372698174 シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 上顎小臼歯
左右
4580372698181 シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 下顎中側切
歯 左右
4580372698198 シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 下顎犬歯 右 4580372698204 シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 下顎犬歯 左 4580372698211 シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 下顎第一小
臼歯 左右
4580372698228 シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 下顎第二小
臼歯 左右
4580372698235
シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 5-5キット 4580372698105
シンシアブレースⅡ ロスタイプ .018 3-3キット 4580372698112
302AKBZX00056000
別表１ 別表２ 別表３
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
DIB-PCAシステム 4547317555893 ハイライト カテチーマン 4046955773220 FLEXAVISION 4540217067473
DIB-PCAシステム 4547317553851 4046955773227 FLEXAVISION 4540217067480
DIB-PCAシステム 4547317154645 4046955773224 FLEXAVISION 4540217067497
DIB-PCAシステム 4547317154638 4046955773329 FLEXAVISION 4540217067503
DIB-PCAシステム 4547317154263 4046955773326 FLEXAVISION 4540217067510
DIB-PCAシステム 4547317555800 4046955773323 FLEXAVISION 4540217067527
DIB-PCAシステム 4547317555909 4046955773428 FLEXAVISION 4540217067534
DIB-PCAシステム 4547317555831 4046955773425 FLEXAVISION 4540217067541
DIB-PCAシステム 4547317556036 4046955773422 FLEXAVISION 4540217067558
DIB-PCAシステム 4547317553820 4046955773527 FLEXAVISION 4540217067565
DIB-PCAシステム 4547317553806 4046955773524 FLEXAVISION 4540217067572
DIB-PCAシステム 4547317653131 4046955773521 FLEXAVISION 4540217067589
DIB-PCAシステム 4547317556050 4046955773626 FLEXAVISION 4540217067596
DIB-PCAシステム 4547317154133 4046955773623 FLEXAVISION 4540217067602
DIB-PCAシステム 4547317154348 4046955773620 FLEXAVISION 4540217067619
DIB-PCAシステム 4547317154003 4046955773725 FLEXAVISION 4540217067626
DIB-PCAシステム 4547317851056 4046955773722 FLEXAVISION 4540217067633
DIB-PCAシステム 4547317851001 4046955773729 FLEXAVISION 4540217067640
DIB-PCAシステム 4547317851100 ハイライト カテネラトン 4046955773824 FLEXAVISION 4540217067657
DIB-PCAシステム 4547317851117 4046955773821 FLEXAVISION 4540217067664
DIB-PCAシステム 4547317851124 4046955773828 FLEXAVISION 4540217067671
DIB-PCAシステム 4547317851131 4046955773923 FLEXAVISION 4540217067688
DIB-PCAシステム 4547317797002 4046955773920 FLEXAVISION 4540217067695
DIB-PCAシステム 4547317850035 4046955773927 FLEXAVISION 4540217067701
DIB-PCAシステム 4547317850202 4046955774029 FLEXAVISION 4540217067718
DIB-PCAシステム 4547317850004 4046955774026 FLEXAVISION 4540217067725
DIB-PCAシステム 4547317850219 4046955774023 FLEXAVISION 4540217067732
DIB-PCAシステム 4547317850226 4046955774128 FLEXAVISION 4540217067749
DIB-PCAシステム 4547317850233 4046955774125 FLEXAVISION 4540217067756
DIB-PCAシステム 4547317850424 4046955774122 FLEXAVISION 4540217067763
DIB-PCAシステム 4547317850431 4046955774227 FLEXAVISION 4540217067770
DIB-PCAシステム 4547317850240 4046955774224 FLEXAVISION 4540217067787
DIB-PCAシステム 4547317850264 4046955774221 FLEXAVISION 4540217067794
DIB-PCAシステム 4547317850455 4046955774326 FLEXAVISION 4540217067800
DIB-PCAシステム 4547317850462 4046955774323 FLEXAVISION 4540217067817
DIB-PCAシステム 4547317796005 4046955774320 FLEXAVISION 4540217067824
DIB-PCAシステム 4547317796012 ハイライト セットチーマン 4046955775422 FLEXAVISION 4540217067831
DIB-PCAシステム 4547317796029 4046955775429 FLEXAVISION 4540217067848
DIB-PCAシステム 4547317850608 4046955775426 FLEXAVISION 4540217067855
DIB-PCAシステム 4547317850622 4046955775521 FLEXAVISION 4540217067862
4046955775528 FLEXAVISION 4540217067879
4046955775525 FLEXAVISION 4540217067886
4046955775620 FLEXAVISION 4540217067893
4046955775627 FLEXAVISION 4540217067909
4046955775624 FLEXAVISION 4540217067916
4046955775729 FLEXAVISION 4540217067923
4046955775726 FLEXAVISION 4540217067930
4046955775723 FLEXAVISION 4540217067947
4046955775828 FLEXAVISION 4540217067954
4046955775825 FLEXAVISION 4540217067961
4046955775822 FLEXAVISION 4540217067978
ハイライト セットネラトン 4046955776023 FLEXAVISION 4540217067985
4046955776020 FLEXAVISION 4540217067992
4046955776027 FLEXAVISION 4540217068005
4046955776122 FLEXAVISION 4540217068012
4046955776129 FLEXAVISION 4540217068029
4046955776126 4046955776221 4046955776228 4046955776225 4046955776320 4046955776327 4046955776324 4046955776429 4046955776426 4046955776423
ミニ カテ 4046955772827
4046955772824 4046955772821 4046955772926 4046955772923 4046955772920 4046955773022 4046955773029 4046955773026
ミニ セット 4046955775026
4046955775023 4046955775020 4046955775125 4046955775122 4046955775129 4046955775224 4046955775221 4046955775228
別表４ 別表５
製品名 製品コード 製品名 製品コード
FLEXAVISION 4540217067473 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868184
FLEXAVISION 4540217067480 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868191
FLEXAVISION 4540217067497 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868207
FLEXAVISION 4540217067503 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868214
FLEXAVISION 4540217067510 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868221
FLEXAVISION 4540217067527 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868238
FLEXAVISION 4540217067534 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868245
FLEXAVISION 4540217067541 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868252
FLEXAVISION 4540217067558 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868269
FLEXAVISION 4540217067565 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868276
FLEXAVISION 4540217067572 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868283
FLEXAVISION 4540217067589 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868290
FLEXAVISION 4540217067596 BENCOX Mステム Standard Type 8806373868306
FLEXAVISION 4540217067602 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868313 FLEXAVISION 4540217067619 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868320 FLEXAVISION 4540217067626 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868337 FLEXAVISION 4540217067633 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868344 FLEXAVISION 4540217067640 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868351 FLEXAVISION 4540217067657 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868368 FLEXAVISION 4540217067664 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868375 FLEXAVISION 4540217067671 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868382 FLEXAVISION 4540217067688 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868399 FLEXAVISION 4540217067695 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868405 FLEXAVISION 4540217067701 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868412 FLEXAVISION 4540217067718 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868429 FLEXAVISION 4540217067725 BENCOX Mステム Lateralized Type 8806373868436
FLEXAVISION 4540217067732
FLEXAVISION 4540217067749
FLEXAVISION 4540217067756
FLEXAVISION 4540217067763
FLEXAVISION 4540217067770
FLEXAVISION 4540217067787
FLEXAVISION 4540217067794
FLEXAVISION 4540217067800
FLEXAVISION 4540217067817
FLEXAVISION 4540217067824
FLEXAVISION 4540217067831
FLEXAVISION 4540217067848
FLEXAVISION 4540217067855
FLEXAVISION 4540217067862
FLEXAVISION 4540217067879
FLEXAVISION 4540217067886
FLEXAVISION 4540217067893
FLEXAVISION 4540217067909
FLEXAVISION 4540217067916
FLEXAVISION 4540217067923
FLEXAVISION 4540217067930
FLEXAVISION 4540217067947
FLEXAVISION 4540217067954
FLEXAVISION 4540217067961
FLEXAVISION 4540217067978
FLEXAVISION 4540217067985
FLEXAVISION 4540217067992
FLEXAVISION 4540217068005
FLEXAVISION 4540217068012
FLEXAVISION 4540217068029
