「医療機器の保険適用」４月１日
59
0
0
全文
(2) １．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 13B1X0003000KR1W. ウェーブフロントアナライザー KR-1W. 製品名. 製品コード. ウェーブフロントアナライザー KR-1W. 4560126266026. 保険適用希望者. （別紙） 特定診療報酬算定医療機器の区分. 株式会社トプコン. 高次収差解析装置. エイエムオー・ジャパン株式会社. 高次収差解析装置. 株式会社インプラテックス. 超音波切削機器. 4562123285352 4562123289657 13B1X00075000011. 21600BZY00008000. iDesign アドバンスト ウェイブスキャン. ピエゾーサージェリー. G300. 05050474573437. G301. 05050474604896. ピエゾーサージェリー プロフェッショナル. 4560228283938. ピエゾーサージェリー スターター. 4560228283945. 22100BZX00986000. 医用画像処理システムDirectPath. 医用画像処理システムDirectPath. 4580369880100. サイバネットシステム株式会社. 検査用位置情報表示装置. 22100BZX01015000. 和温療法器. 和温療法器 型式：CTW-5000. 4538612311246. フクダ電子株式会社. 遠赤外線温熱療法器. 221AHBZX00008000. ナローバンドブラックライト（OR-100-20B). OR-100-20B. 4570046000013. オリオン・ラドセーフメディカル株式会社. 光線治療器（Ⅱ）. 221AHBZX00009000. 大型ナローバンドブラックライト. OR-100-100B. 4570046000020. オリオン・ラドセーフメディカル株式会社. 光線治療器（Ⅱ）. 22200BZX00869000. メドライト C6. メドライト C6. -. 株式会社ジェイメック. 皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）. 22400BZX00428000. ウォークエイド. ウォークエイド. 4987294901830. 帝人ファーマ株式会社. 運動量増加機器. 22500BZI00014000. L300 フットドロップ・システム. L300 フットドロップ・システムキット 右用. -. パシフィックブリッジメディカル株式会社. 運動量増加機器. L300 フットドロップ・システムキット 左用. -. L300 フットドロップ・システムキット 医師用. -. トランスミッタキット. 0643169400672. 日本メドトロニック株式会社. グルコースモニタシステム（Ⅱ）. トランスミッタ(単体). 0643169583115. Enliteセンサ 滅菌済5個入り. 0643169210233. Enliteセンサ 滅菌済1個入り. 0643169210219 日本ストライカー株式会社. 超音波切削機器. 22500BZX00369000. 22500BZX00508000. メドトロニック ミニメド 600 シリーズ. ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ. 別表１のとおり. 1.
(3) 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 22600BZX00124000. インターサージカルBVM. 製品名 蘇生バッグ １ 蘇生バッグ ３ 蘇生バッグ イズ４ 蘇生バッグ. 製品コード. 幼児用 リリーフバルブ付 マスクサイズ 5030267073238. 保険適用希望者. 特定診療報酬算定医療機器の区分. 日本メディカルネクスト株式会社. 人工呼吸器. 小児用 リリーフバルブ付 マスクサイズ 5030267073245 成人用（小）リリーフバルブ付 マスクサ 5030267073276 成人用 マスクサイズ５. 5030267034628. 蘇生バッグ 成人用 リリーフバルブ付 マスクサイズ 5030267110322 ５ 蘇生バッグ 小児用 リリーフバルブ付 マスクサイズ 5030267073283 １ ｿｾｲﾊﾞｯｸﾞﾖｳｼﾞﾖｳﾘﾘｰﾌﾊﾞﾙﾌﾞﾂｷ 5030267129690 ｿｾｲﾊﾞｯｸﾞｼｮｳﾆﾖｳﾘﾘｰﾌﾊﾞﾙﾌﾞﾂｷ. 5030267129980. ｿｾｲﾊﾞｯｸﾞｾｲｼﾞﾝﾖｳ. 5030267129706. ｿｾｲﾊﾞｯｸﾞｾｲｼﾞﾝﾖｳﾘﾘｰﾌﾊﾞﾙﾌﾞﾂｷ. 5030267129782. ｿｾｲﾊﾞｯｸﾞｾｲｼﾞﾝﾖｳﾘﾘｰﾌﾊﾞﾙﾌﾞﾂｷｼｮｳ. 5030267129751. PEEPﾊﾞﾙﾌﾞｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ. 5030267087570. 22600BZX00447000. 電気刺激装置ＮＭ－Ｆ１. 電気刺激装置ＮＭ－Ｆ１. 4983087010291. 伊藤超短波株式会社. 運動量増加機器. 226AHBZX00029000. 上肢用ロボット型運動訓練装置 ReoGo-J. 上肢用ロボット型運動訓練装置 ReoGo-J. 4987294901847. 帝人ファーマ株式会社. 運動量増加機器. 22700BZX00152000. QスイッチヤグレーザーQX. QスイッチヤグレーザーQX. -. 株式会社ジェイメック. 皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）. 22800BZX00438000. ウェルウォーク ＷＷ－１０００. ウェルウォーク ＷＷ－１０００. 4986096080002. トヨタ自動車株式会社. 運動量増加機器. 22900BZX00074000. エルベCRY02. ERBECRYO2 本体. 4560127338647. 株式会社アムコ. 冷凍手術器. CRYOプローブ 軟性、φ2.4mm、長さ 900mm. 4560127338654 4560127329973. CRYOプローブ 軟性、φ1.9mm、長さ 900mm. 4560127338661. CRYOプローブ 軟性、φ1.9mm、長さ 1150mm. 4560127338678 4560127329966. CRYO2 用 排気ガスホース、長さ 10m. 4560127338685. CRYO2 用 排気ガスホース、長さ 5m. 4560127338692. CRYO2 用 1ペダルフットスイッチ. 4560127338708. CRYO2 用 ガスホース、長さ 1.0m. 4560127338715. CRYO2 用 ガスホース、長さ 0.7m. 4560127338722. 2.
(4) 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 承認番号又は認証番号 22900BZX00321000. 22900BZX00328000. 販売名 メドトロニック ガーディアン コネクト. NeuRx 横隔膜ペーシングシステム. 製品名. 製品コード. ガーディアンコネクト トランスミッタキット. 0763000069315. ガーディアンコネクト トランスミッタ（単品）. 0763000115975. Enliteセンサ 滅菌済5個入り. 0643169210233. Enliteセンサ 滅菌済1個入り. 0643169210219. バックアップ用体表面不関電極セット. 4560292787028. 保険適用希望者. 特定診療報酬算定医療機器の区分. 日本メドトロニック株式会社. グルコースモニタシステム（Ⅰ）. USCI ジャパン株式会社. 横隔膜電気刺激装置. 4560292787066 4560292787202 4560292787219 4560292787226 コネクタホルダー. 4560292787073 4560292787080 4560292787097. ストレインリリーフブートキット. 4560292787165 4560292787172 4560292787189. クリニカルステーションキット. 4560292787103. クリニカルステーション. 4560292787110. 圧力センサーモジュール. 4560292787127. コミュニケーションケーブル. 4560292787134. 充電器. 4560292787141. 電極デリバリーツール. 4560292787158. 229ADBZX00045000. 医用画像処理ソフトウェアDirectPath. 医用画像処理ソフトウェアDirectPath. 4580369883002. サイバネットシステム株式会社. 検査用位置情報表示装置. 229AHBZX00015000. 上肢リハビリ装置 CoCoroe AR2. 上肢リハビリ装置 CoCoroe AR2. 4589796550013. 株式会社安川電機. 運動量増加機器. 23000BZX00377000. NAVIO ロボット支援手術システム. 別表２のとおり. スミス・アンド・ネフュー株式会社. 手術用ロボット手術ユニット（Ⅱ）. 230ADBZX00092000. 筋電図・誘発電位検査装置 MEB-9000シリーズ 筋電図・誘発電位検査装置 MEB-9000シリーズ. 日本光電工業株式会社. 脳波計. 4931921006351 4931921006375. 筋電図・誘発電位検査装置 MEB-9000シリーズ. 4931921006351 4931921006375. 3. 超音波検査装置（Ⅰ）.
(5) 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 230AKBZX00068000. ウェアラブル筋電計. 製品名. 製品コード. ウェアラブル筋電計. 4548161492587. 保険適用希望者. 特定診療報酬算定医療機器の区分. 株式会社ジーシー. 筋電計（Ⅰ）. ジンマー・バイオメット合同会社. 手術用ロボット手術ユニット（Ⅲ）. 4548161492594 4548161492600 23100BZX00060000. ROSA One ロボットシステム. 別表３のとおり. 23100BZX00076000. スターウォーカー. スターウォーカー. -. 株式会社ジェイメック. 皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）. 231ACBZX00003000. Ｘ線骨密度測定装置 ＸＲシリーズ. Ｘ線骨密度測定装置 ＸＲシリーズ XR-800. 4547497724126. 株式会社 吉田製作所. Ｘ線骨密度測定装置（Ⅱ）. Ｘ線骨密度測定装置 ＸＲシリーズ XR-600. 4547407724133. SONOPET IQ コンソール. 7613327364675. 日本ストライカー株式会社. 超音波切削機器. SONOPET IQ 25kHz アングルハンドピース. 7613327298611. SONOPET IQ フットスイッチ ベーシックタイプ. 7613327298673. SONOPET IQ フットスイッチ. 7613327298659. SONOPET IQ ワイヤレスフットスイッチ. 7613327298666. SONOPET IQ ハンドコントローラー. 7613327298697. SONOPET IQ レンチ. 7613252049760. 富士フイルム株式会社. 超音波検査装置（Ⅱ）. キヤノン株式会社. デジタル撮影装置. 30100BZX00221000. ソノペット iQ. SONOPET IQ フットスイッチ用ワイヤレスレシーバー 7613327298642 301ABBZX00003000. FWUシリーズ. タブレット表示器. 4547410415377 4547410421941 4547410436907. 301ABBZX00049000. デジタルラジオグラフィ CXDI-702C Wireless. FWT C5-2 コンベックスプローブ（手持型体外式超音 4547410415384 波診断用プローブ） FWT L10-5 リニアプローブ（手持型体外式超音波診 4547410434729 断用プローブ） デジタルラジオグラフィ CXDI-702C Wireless 4549292167436. 301ABBZX00050000. デジタルラジオグラフィ CXDI-402C Wireless. デジタルラジオグラフィ CXDI-402C Wireless. 4549292168679. キヤノン株式会社. デジタル撮影装置. 301AFBZX00046000. ウェルウォーク WW－２０００. ウェルウォーク WW－２０００. 4986096080019. トヨタ自動車株式会社. 運動量増加機器. 301ALBZX00003000. 前腕回内回外リハビリ装置 CoCoroe PR2. 前腕回内回外リハビリ装置 CoCoroe PR2. 4589796550020. 株式会社安川電機. 運動量増加機器. 302AABZX00021000. PET/CT 装置 ClariTom uMI 550. PET/CT 装置 ClariTom uMI 550. 4580653740097. チャートウェルヘルスケア株式会社. ポジトロンCT装置（Ⅱ）. PET/CT 装置 ClariTom uMI 550. 4580653740097. ゾマトム ｇｏ Ｓｉｍ／ｇｏ Ｏｐｅｎ Ｐｒｏ. -. 302ADBZX00008000. ゾマトム ｇｏ Ｓｉｍ／ｇｏ Ｏｐｅｎ Ｐｒｏ. 4. ＣＴ撮影装置（Ⅰ） シーメンスヘルスケア株式会社. ＣＴ撮影装置（Ⅰ）.
(6) 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 302ADBZX00009000. ＰＵＲＥＶＵＥ アースロスコープ. 製品名. 製品コード. 1.9mmアースロスコープ 0°60mm. 4987482148207. 1.9mmアースロスコープ 30°60mm. 4987482148221. 2.7mmアースロスコープ 0°75mm. 4987482148214. 2.7mmアースロスコープ 30°75mm. 4987482148238. 2.7mmアースロスコープ 70°75mm. 4987482148245. 4.0mmアースロスコープ 0°167mm. 4987482148252. 4.0mmアースロスコープ 30°167mm. 4987482148269. 4.0mmアースロスコープ 45°167mm. 4987482148276. 4.0mmアースロスコープ 70°167mm. 4987482148283. 4.0mmアースロスコープ 30°270mm. 4987482148290. 4.0mmアースロスコープ 70°270mm. 4987482148306. 302AFBZX00018000. 超音波画像診断装置 EPIQ / Affiniti シリーズ. 別表４のとおり. 302AFBZX00021000. 全頭測定型 functional NIRS 装置 Spectratech OEG-17ME ライトテックＤＰ１. 全頭測定型 functional NIRS 装置 Spectratech OEG-17ME ライトテックＤＰ１. 302AHBZX00002000. 保険適用希望者. 特定診療報酬算定医療機器の区分. ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社. 内視鏡. 株式会社フィリップス・ジャパン. 超音波検査装置（Ⅱ）. 4573195740106. 株式会社スペク トラテック. 光 トポグラフィー. 4906938983827. ダイキン工業株式会社. パルスオキシメータ. 日本サード・パーティ株式会社. ＯＡＥ検査装置. 4906938983834 4906938983841 4906938983858 302AIBZI00001000. 302AKBZX00014000. パスメディカル ＳＥＮＴＩＥＲＯ. テスラ DUO. パスメディカル SENTIERO. 4580359840381. パスメディカル SENTIERO. 4580359840381. 誘発反応測定装置. パスメディカル SENTIERO. 4580359840381. インピーダンスオージオメータ（Ⅰ）. パスメディカル SENTIERO. 4580359840381. インピーダンスオージオメータ（Ⅱ）. パスメディカル SENTIERO. 4580359840381. インピーダンスオージオメータ（Ⅲ）. テスラ DUO S/N. 4580171570015. テスラ DUO S. 4580171570039. テスラ DUO N. 4580171570046. 5. スター・プロダクト株式会社. モニタ.
(7) 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 20900BZZ00772000. P-U セルサイトポート. 製品名. 製品コード. P-U セルサイトポート. 4960685218748. 保険適用希望者. 特定診療報酬算定医療機器の区分. 東レ株式会社. 植込型医薬品注入器. 大研医器株式会社. 麻酔用精密持続注入器. 4960685218755 21100BZZ00032000. 223ADBZX00079000. 22400BZX00342000. シリンジェクターⅠ. NV M5 神経モニターシステム. トップシリンジポンプ TOP-8200. ISJ12－E2040－IP3－E6012MS. 4560109037919. ISJ12－E2040－IP3－E6012MS. 4560109037919. 注入ポンプ（Ⅲ）. ISJ12－E2040－IP3－E6012MS. 4560109037919. 携帯型注入ポンプ. ISJ12－E2040－IP3－E6012MS. 4560109037919. 精密持続点滴装置. コントロールユニットⅢ（電源コード付）. 0887517025722. コントロールユニットⅢ（スタンド付属）. 0887517025715. トップシリンジポンプ TOP-8200C-NV. 4996404155148. トップシリンジポンプ TOP-8200C-NV. 4996404155148. ニューベイシブジャパン株式会社. 筋電計（Ⅱ）. 株式会社トップ. 注入ポンプ（Ⅱ-2） 精密持続点滴装置. 225ADBZX00049000. D-SPECT カーディアック スキャナー システム D-SPECT カーディアック スキャナー システム 4580096579605. EPJメディカルサービス株式会社. エミッションＣＴ装置. 22600BZX00005000. セーフテック輸液ポンプ. ノーリツプレシジョン株式会社. 精密持続点滴装置. セーフテック輸液ポンプ FP-N15N-1. 4987458566233. セーフテック輸液ポンプ FP-N15N-1. 4987458566233. 注入ポンプ（Ⅲ）. セーフテック輸液ポンプ FP-N15N-1. 4987458566233. 麻酔用精密持続注入器. IMAGE 1 3D ｶﾒﾗﾍｯﾄﾞ0°. 4580473870448. IMAGE 1 3D ｶﾒﾗﾍｯﾄﾞ30°. 4580473870431. VTS-004R. 4580236665403. VTS-004S. 4580236665410. Rad-97 Pro NIBP. -. 231ADBZX00002000. Masimo rainbow SET パルス CO オキシメータ Rad-97 フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON 医用テレメータ WEP-1000シリーズ. 231AFBZI00026000. Ambu aScope ブロンコ. 227AKBZX00023000. 228AOBZX00008000. 23000BZX00168000 230ADBZX00111000. 301ADBZX00036000. 3D TIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ. OPHIDIA スタビライザー. フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT. エム・シー・メディカル株式会社. 内視鏡. 株式会社バイタル. 心臓固定用圧子. マシモジャパン株式会社. パルスオキシメータ. フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON4580096579612. EPJメディカルサービス株式会社. エミッションＣＴ装置. 医用テレメータ WEP-1000シリーズ. 4931921008096. 日本光電工業株式会社. モニタ. Ambu aScope ブロンコ スリム 3.8/1.2 476001000 Ambu aScope ブロンコ レギュラー 5.0/2.2 477001000 Ambu aScpoe ブロンコ ラージ 5.8/2.8 478001000 フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT. 5707480135479. 株式会社メッツ. 内視鏡. EPJメディカルサービス株式会社. エミッションＣＴ装置. 5707480135509 5707480135530 4580096579629 4580096579636. フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT. 4580096579629 4580096579636. 6. ＣＴ撮影装置.
(8) 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 302ADBZX00001000. ZEOS スコープ. 製品名. 製品コード. ZEOS スコープ. 0812231030912 0812231030929 0812231030936 0812231030943 0812231030950. 7. 保険適用希望者 ジンマー・バイオメット合同会社. 特定診療報酬算定医療機器の区分 内視鏡.
(9) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 承認番号又は認証番号 15800BZY00016000. 販売名 テンコフ腹膜灌流カテーテル. 製品名 テンコフストレート セイジンヨウ. 製品コード 4987578069768. 保険適用希望者. 決定機能区分. コヴィディエンジャパン株式会社. 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ②補強部 なし. コロプラスト株式会社. 011 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ. 償還価格 (円) ¥48,600. 4987578069706 4987578069775 テンコフストレート ショウニヨウ. 4987578069744. カールガタ セイジンヨウ. 4987578069805 4987578069812. テンコフストレート ショウニヨウ. 4987578069751. テンコフストレート シンセイジヨウ. 4987578069737 4987578069720. 20300BZY00965000. ポルジェ 泌尿器用カテーテル. カールガタ ショウニヨウ. 4987578069829. テンコフフクマクリュウカテーテル. 4987578082330. ユリスティル. 3600040206584. ¥3,790. 3600040206676 3600040206768 3600040207352 3600040207420 3600040207499 SPEC10. 3600040187463 3600040187555 3600040187647 3600040187739. 20600BZY01202000. ポンスキー Ｎ．Ｂ．Ｒ．カテーテル. ポンスキー Ｎ．Ｂ．Ｒ．カテーテル. 20800BZY00854000. BSC ガストロストミーシステム. 別表５のとおり. 20900BZY00107000. バード ガストロストミーチューブ. バード ガストロストミーチューブ. 4987664096975. 4987664049254 4987664047816 4987664046970 4987664047595 4987664046987 4987664047755 4987664046994. 8. 株式会社メディコン. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし ボストン・サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 式会社 ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし 株式会社メディコン 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. ¥16,500 ¥16,500 ¥7,480.
(10) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 21000BZZ00570000. バクスターカテーテル. 製品名 コード番号 バクスターカテーテル. 製品コード 4987456509706. 保険適用希望者 富士システムズ株式会社. 決定機能区分. 償還価格 (円). 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ①補強部 あり. ¥96,100. 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ②補強部 なし. ¥48,600. 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ①補強部 あり. ¥96,100. 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ②補強部 なし 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②バルーン 型. ¥48,600. 4987456509713 コード番号 バクスターカテーテル. 4544050075459 4544050075480 4544050075497 4544050075503 4987456509812 4987456509805 4987456509799 4987456509744 4987456509751 4987456509768 4987456509720 4987456509737. 21000BZZ00570A01. ＣＡＰＤカテーテル. メディテック ＣＡＰＤカテーテル. 4580214731229. 富士システムズ株式会社. 4580214739034 4580214732202 4580214739553 4580214739355 4580214739416 4580214739447 4580214732066 4580214732103 4580214739225 4580214739232 4580214739218 4580214739386 4580214739522. 21100BZY00369000. ネオフィード. メディテック ＣＡＰＤカテーテル. 4580214739317. ネオフィードガストロストミーチューブ 12Fr10ml(C) ネオフィードガストロストミーチューブ 14Fr10ml(C). 4996404117696 4996404117702. 9. 株式会社トップ. ¥7,480.
(11) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 21100BZY00369000. 21400BZY00049000. ネオフィード. ＰＤカテーテル. 製品名 ネオフィードガストロストミーチューブ 16Fr10ml(C) ネオフィードガストロストミーチューブ 20Fr10ml(C) ネオフィードガストロストミーチューブ 14Fr20ml(C) 別表６のとおり. 製品コード 4996404117719. 保険適用希望者. ネオフィード栄養チューブ. ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチュー ブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き 別表８のとおり. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②バルーン 型. ¥7,480. 株式会社 林寺メディノール. 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ①補強部 あり 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ②補強部 なし 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり. ¥96,100. ¥16,500. 4996404117726 4996404117733. 4996404204893. 株式会社トップ. ¥21,700. 4996404204916 4996404204923 4996404204930 4996404204947 4996404204954 4996404204961 4996404204978 4996404204985 4996404204992 4996404205008 4996404205015. 21600BZZ00252000. カンガルーボタンⅡ. 別表９のとおり. 日本コヴィディエン株式会社. 21600BZZ00252A01. エンドビブ ボタンⅡ. 別表１０のとおり. 日本コヴィディエン株式会社. 21600BZZ00449000. 胃瘻交換用カテーテル. 別表１１のとおり. クリエートメディック株式会社. 21700BZY00148000. ポルジェス 膀胱穿刺カテーテルセット. 別表１２のとおり. コロプラスト株式会社. 011 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ. 21700BZZ00003000. イディアルボタン. 別表１３のとおり. 秋田住友ベーク株式会社. 21700BZZ00153000. 経皮腹壁的ＰＥＧキット. 経皮腹壁的PEGキット（交換用バンパーカテーテ 4542187139082 ル ガイドワイヤーセット） 4542187139099. クリエートメディック株式会社. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり. 4542187203233 4542187166569 4542187166576 経皮腹壁的ＰＥＧキット(クリニー 交換用バン パーカテーテル ガイドワイヤーセット). ¥48,600. 4996404204909. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. 経皮腹壁的PEGキット(交換用バンパーカテーテ ル ガイドワイヤーセット)L-300. 償還価格 (円). 株式会社トップ. 別表７のとおり 21500BZZ00559000. 決定機能区分. 4542187220292 4542187220308. 10. ¥21,700 ¥21,700 ¥7,480 ¥3,790 ¥21,700 ¥21,700.
(12) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 21700BZZ00153000. 経皮腹壁的ＰＥＧキット. 製品名 経皮腹壁的ＰＥＧキット(クリニー 交換用バン パーカテーテル ガイドワイヤーセット) 経皮腹壁的ＰＥＧキット(クリニー 交換用バン パーカテーテル ガイドワイヤーセット)L-300. 製品コード 4542187220315. 保険適用希望者. 決定機能区分. 償還価格 (円). クリエートメディック株式会社. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり. ¥21,700. クリエートメディック株式会社. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり. ¥16,500. 日本コヴィディエン株式会社. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり. ¥21,700. 秋田住友ベーク株式会社. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. ¥7,480. クリエートメディック株式会社. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. ¥7,480. 富士システムズ株式会社. 011 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ. ¥3,790. 富士システムズ株式会社. 011 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ. ¥3,790. 4542187220827 4542187220834. 21800BZZ10058000. 胃瘻ボタン. 経皮腹壁的PEGキット(交換用バンパーカテーテ ル ガイドワイヤーセット3CMS) 別表１４のとおり. 21800BZZ10067000. カンガルー バンパー Ｇ チューブ. カンガルー バンパー Ｇ チューブ. 4542187178449. 4987578108573. 日本コヴィディエン株式会社. ¥21,700. 4987578133704 21800BZZ10067A01. エンドビブ バンパーＧ チューブ. エンドビブ バンパーＧ チューブ. 4987578122067 4987578890744. 220AABZX00127000. イディアルバルーンカテーテル. イディアルバルーンカテーテル. 4545499055057 4545499055064 4545499055071 4545499055088 4545499055095 4545499055101 4545499055118. 220AABZX00342000. 胃瘻クリニカルキット. 別表１５のとおり. 220ADBZX00111000. 膀胱瘻バルーンカテーテル. 膀胱瘻バルーン フラットタイプ ＸＳ. 4544050078757 4544050078788 4544050078795 4544050078801 4544050078818 4544050078825 4544050092173. 220ADBZX00111000. 膀胱瘻バルーンカテーテル. 膀胱瘻バルーンカテーテル ＸＬタイプ. 4544050078832 4544050078849 4544050078856 4544050078863 4544050078870 4544050078764 4544050092180. 11.
(13) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 承認番号又は認証番号 220ADBZX00115000. 販売名 ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル. 製品名. 製品コード. 別表１６のとおり. 保険適用希望者 富士システムズ株式会社. 別表１７のとおり 220AIBZX00061000. ユーシン膀胱瘻カテーテル. 別表１８のとおり. 22100BZY00371000. ネオフィードガストロキット. ネオフィードガストロキット 14Fr-1.5. 4996404116101. ネオフィードガストロキット 14Fr-2.0. 4996404116125. ネオフィードガストロキット 14Fr-2.5. 4996404116149. ネオフィードガストロキット 16Fr-1.5. 4996404116231. ネオフィードガストロキット 16Fr-2.0. 4996404116255. ネオフィードガストロキット 16Fr-3.0. 4996404116293. ネオフィードガストロキット 16Fr-3.5. 4996404116309. ネオフィードガストロキット 16Fr-4.0. 4996404116316. ネオフィードガストロキット 16Fr-4.5. 4996404116323. ネオフィードガストロキット 18Fr-1.5. 4996404116361. ネオフィードガストロキット 18Fr-2.0. 4996404116385. ネオフィードガストロキット 18Fr-2.5. 4996404116408. ネオフィードガストロキット 16Fr-3.5. 4996404116439. ネオフィードガストロキット 16Fr-4.0. 4996404116446. ネオフィードガストロキット 20Fr-1.5. 4996404116491. ネオフィードガストロキット 20Fr-4.5. 4996404116583. ネオフィードガストロキット 24Fr-2.0. 4996404116613. ネオフィードガストロキット 24Fr-3.5. 4996404116668. ネオフィードガストロキット 24Fr-4.0. 4996404116675. 221ADBZX00031000. 胃瘻バルーンカテーテル. 別表１９のとおり. クリニー トラキオストミーチューブ. クリニー トラキオストミーチューブ（二重管 カフ 4542187215328 付き・上部吸引あり） 4542187215335 4542187215342 4542187215359 4542187215366 4542187215373. 12. 償還価格 (円). 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. ¥7,480. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ②一般型. ¥15,800. 株式会社ユーシンメディカル. 011 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ. ¥3,790. 株式会社トップ. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. ¥7,480. 富士システムズ株式会社. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. ¥7,480. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ②一般型. ¥15,800. 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ. ¥5,790. 別表２０のとおり 222AABZX00094000. 決定機能区分. クリエートメディック株式会社.
(14) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 承認番号又は認証番号 222AABZX00094000. 販売名 クリニー トラキオストミーチューブ. 製品名. 製品コード. クリニー トラキオストミーチューブ（二重管 カフ 4542187215144 付き・上部吸引なし） 4542187215151. 保険適用希望者 クリエートメディック株式会社. 決定機能区分. 償還価格 (円). 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ. ¥6,140. 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ二. ¥5,790. 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ二. ¥6,140. 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ. ¥5,790. 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ. ¥6,140. 4542187215168 4542187215175 4542187215182 4542187215199 クリニー トラキオストミーチューブ（二重管 カフ 4542187215328 付き・上部吸引あり） 4542187215335 4542187215342 4542187215359 4542187215366 4542187215373 クリニー トラキオストミーチューブ（二重管 カフ 4542187215144 付き・上部吸引なし） 4542187215151 4542187215168 4542187215175 4542187215182 4542187215199 クリニー トラキオストミーチューブ（二重管 カフ 4542187215328 付き・上部吸引あり） 4542187215335 4542187215342 4542187215359 4542187215366 4542187215373 クリニー トラキオストミーチューブ（二重管 カフ 4542187215144 付き・上部吸引なし） 4542187215151 4542187215168 4542187215175 4542187215182 4542187215199. 13.
(15) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号. 製品名. 製品コード. 保険適用希望者. 決定機能区分. 償還価格 (円). 223ACBZX00077000. ＰＥＧ－Ｊカテーテル. 別表２１のとおり. クリエートメディック株式会社. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ②一般型. 224ABBZX00043000. ＤＩＢ膀胱瘻カテーテル. 別表２２のとおり. 株式会社塚田メディカル・リサーチ. 011 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ. 22500BZI00021000. エクリス・リバース人工肩関節. ベースプレート. 4589556321778. ライトメディカル株式会社. 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型. ¥167,000. ベースプレート ロングポスト. 4589556321792. ベースプレート. 4589556321990. ベースプレート ロングポスト. 4589556322003 株式会社トップ. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし. ¥21,700. 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｲ 特殊型. ¥187,000. 22500BZX00315000. 22500BZX00475000. フォールド・ボタン. 別表２３のとおり フォールド・ボタン 20Fr3.0cm. 4996404204747. フォールド・ボタン 20Fr3.5cm. 4996404204754. フォールド・ボタン 20Fr4.0cm. 4996404204761. フォールド・ボタン 20Fr4.5cm. 4996404204778. フォールド・ボタン 20Fr5.0cm. 4996404204785. フォールド・ボタン 24Fr3.0cm. 4996404204792. フォールド・ボタン 24Fr3.5cm. 4996404204808. フォールド・ボタン 24Fr4.0cm. 4996404204815. フォールド・ボタン 24Fr4.5cm. 4996404204822. フォールド・ボタン 24Fr5.0cm. 4996404204839. トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム TMリバースベースプレート. 4547038180060 4547038236859 4547038236880 4547038236897 4547038236903 4547038236910 4547038236927 4547038236866 4547038236873. TMリバースベースプレート プラス. 889024489431 889024489448 889024489455 889024489462. 14. ジンマー・バイオメット・アジア・ホール ディングス・ピーティーイー・リミテッド. ¥15,800 ¥3,790. ¥16,500.
(16) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 225ABBZX00055000. 225ACBZX00004000. ＴＴＰ Ｊチューブキット. 膀胱瘻バルーンカテーテル. 製品名. 製品コード. TTP Jチューブ 8.5F(2.8mm)ピッグテイル型. 8714729786313. TTP Jチューブ 12F(4.0mm)ピッグテイル型. 8714729789727. TTP Jチューブ 8.5F(2.8mm)ベントチップ型. 8714729789666. TTP Jチューブ 12F(4.0mm)ベントチップ型. 8714729786252. 膀胱瘻バルーンカテーテル（FSタイプ）. 4542187118988. 保険適用希望者. 決定機能区分. ボストン・サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ②一般型 式会社. 償還価格 (円) ¥15,800. クリエートメディック株式会社. 011 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ. ¥3,790. クリエートメディック株式会社. 011 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ. ¥3,790. 4542187118995 4542187119008 4542187119015 4542187119022 膀胱瘻バルーンカテーテル（FMタイプ）. 4542187119039 4542187119046 4542187119053 4542187119060 4542187119077 4542187157840 4542187157857. 225ACBZX00004000. 膀胱瘻バルーンカテーテル. 膀胱瘻バルーンカテーテル（FLタイプ）. 4542187110937 4542187110944 4542187110951 4542187110968 4542187110975. 膀胱瘻バルーンカテーテル（FLロングタイプ）. 4542187172485. 225ACBZX00005000. バルーンボタン ガイドワイヤーセット. 別表２４のとおり. クリエートメディック株式会社. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. ¥7,480. 225ACBZX00007000. ジェイフィード ペグロック. 別表２５のとおり. クリエートメディック株式会社. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. ¥7,480. 22600BZX00419000. Lima リバースショルダー・システム. セメントレス グレノイド. 日本リマ株式会社. 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型. ¥167,000. アバノス・メディカル・ジャパン・インク. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. ¥7,480. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型 ②一般型. ¥15,800. 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型. ¥167,000. 4560276654391 4560276654407 4560276654414. 226ADBZX00194000. MIC* 栄養チューブ. 別表２６のとおり 別表２７のとおり. 22700BZX00232000. コンプリヘンシブ リバース ショルダー システム グレノイドベースプレート. 4560229948836 4562336125476. 15. ジンマー・バイオメット合同会社.
(17) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号. 製品名. 製品コード. 保険適用希望者. 22700BZX00232000. コンプリヘンシブ リバース ショルダー システム グレノイドベースプレートキット. 4562336125483. ジンマー・バイオメット合同会社. 22700BZX00246000. DELTA XTEND リバースショルダーシステム（モ ジュラー）. メタグレン スタンダードタイプ. 4545652724455. ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社. メタグレン ロングタイプ 10mm. 4545652726152. メタグレン ロングタイプ 15mm. 4545652726169. 22700BZX00302000. アイボタンR. 別表２８のとおり. スタンダードバルーン Ｇチューブ. 別表３０のとおり. 22800BZX00419000. エクリス アセンドフレックス リバース. ベースプレート RTP. 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型. 株式会社トップ. 別表２９のとおり 227ADBZX00024000. 決定機能区分. 4589556332941. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし ボストン・サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 式会社 ライトメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型. 償還価格 (円) ¥167,000 ¥167,000. ¥21,700 ¥16,500 ¥7,480 ¥167,000. 4589556332958 4589556332965 4589556332972 4589556332989 4589556332996 4589556333009 4589556333016 4589556333023 4589556333030 4589556333047 4589556333054 4589556333061 4589556333078 228ALBZX00022000. ネオフィードバルーンチューブ. ネオフィードバルーンチューブ ラップガード （チューブ型）12-3 ネオフィードバルーンチューブ ラップガード （チューブ型）14-4 ネオフィードバルーンチューブ ラップガード （チューブ型）16-5 ネオフィードバルーンチューブ ラップガード （チューブ型）18-10 ネオフィードバルーンチューブ ラップガード （チューブ型）20-10 ネオフィードバルーンチューブ ラップガード （チューブ型）20-20 ネオフィードバルーンチューブ ラップガード （チューブ型）22-10 ネオフィードバルーンチューブ ラップガード （チューブ型）24-10 ネオフィードバルーンチューブ ラップガード （チューブ型）14-10 ネオフィードバルーンチューブ ラップガード （チューブ型）16-10. 4996404241407 4996404241414 4996404241421 4996404241438 4996404241445 4996404241452 4996404241469 4996404241476 4996404241483 4996404241490. 16. 株式会社トップ. 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型. ¥7,480.
(18) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 承認番号又は認証番号 22900BZX00105000. 販売名 エキノックス ショルダーシステム. 製品名 グレノイドプレート. 製品コード 4560408527579. 保険適用希望者. 決定機能区分. 償還価格 (円). イグザクテック株式会社. 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型. ¥167,000. ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社. 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿入 用ｶﾆｭｰﾚ ｲ 先端強化型 ⅱﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ. ¥186,000. 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2)小児用 ④経皮的挿入 用ｶﾆｭｰﾚ ｲ 先端強化型 ⅱﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ. ¥186,000. ジンマー・バイオメット・アジア・ホール ディングス・ピーティーイー・リミテッド. 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型. ¥167,000. メダクタジャパン株式会社. 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型. ¥167,000. メダクタジャパン株式会社. 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型. ¥167,000. 4560408527586 4560408527593 4560408527609 4560408527616 23000BZX00033000. AVALON ダブルルーメンカテーテル. AVALON ダブルルーメンカテーテル. 4037691830704 4037691831022 4037691830933 4037691830711. AVALON ダブルルーメンカテーテル. 4037691830698 4037691830674 4037691830681. 23000BZX00202000. コンプリヘンシブ リバース グレノイド オーギュ ｺﾝﾌﾟﾘ ﾘﾊﾞｰｽ ｵｰｷﾞｭﾒﾝﾄﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ メント ベースプレート. 0880304993235 0880304993242 0880304993259. 23000BZX00267000. MEDACTA 人工肩関節システム リバース型. グレノイドベースプレート. 7630040706353 7630040706360 7630040706377 7630040706384 7630040706391 7630040706407 7630040706414 7630040706421 7630040706438. 301000BZX00037000. MEDACTA 人工肩関節関節窩コンポーネント リ グレノイドベースプレート(スレッド) バース型. 7630040708098 7630040715478 7630040715485 7630040715492. 17.
(19) 新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 30100BZX00119000. Anaverse グレノイドシステム. 製品名 ｱﾅﾊﾞｰｽ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ. 製品コード 0889024490291. 保険適用希望者 ジンマー・バイオメット合同会社. 決定機能区分 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型. 償還価格 (円) ¥167,000. 0889024490307 0889024490314 0889024490321 0889024490338 0889024490345 0889024490352 0889024490369 301ADBZX00012000. エンドビブ バルーンＧチューブ. 別表３１のとおり. 30200BZX00044000. カネカ PTCA カテーテル 迅雷―ZINRAI―. 別表３２のとおり. 30200BZX00045000. ピボットバイポーラ XCEL. ライナー. 4546937135676. ボストン・サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ型 式会社 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工 骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ). ¥7,480 ¥35,500 ¥104,000. 4546937135683 4546937135690 4546937135706 30200BZX00046000. Advisor VL サーキュラーマッピングカテーテル SE. Advisor VL サーキュラーマッピングカテーテル SE. 5415067027269. アボットメディカルジャパン合同会社. 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電 気生理学的検査機能付加型 ④心房内･心室内. ¥403,000. 日本メドトロニック株式会社. 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型. ¥273,000. 日本メドトロニック株式会社. 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経 静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極. ¥135,000. ジンマー・バイオメット合同会社. 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用. 5415067027283 5415067027252 5415067027276 30200BZX00056000. 30200BZX00063000. Ｒｅａｃｔ カテーテル. アテイン スタビリティリード. REACT-68. 0763000313296. REACT-71. 0763000313302. Attain Stability Lead. 0763000354497 0763000354503. 30200BZX00073000. Quattro X スーチャーアンカー. QUATTRO X ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ. 4547038270211 4547038270242 4547038270266 4547038270228 4547038270235 4547038270259 4547038270273. 18. ¥29,600.
(20) 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 承認番号又は認証番号 20100BZZ00259A01. 20400BZZ00688000. 販売名 クラニオフィット－ＨＡ. クラウンジュンフェルト. 製品名. 製品コード. ｸﾗﾆｵﾌｨｯﾄ-HA ｶｽﾀﾑ頭蓋骨 S. 4582428451764. ｸﾗﾆｵﾌｨｯﾄ-HA ｶｽﾀﾑ顎・顔面骨 S. 4582428451771. Atsurae-HA-S. 4582428451801. Atsurae-HA-S-F. 4582428451818. ｸﾗﾆｵﾌｨｯﾄ-HA ｶｽﾀﾑ頭蓋骨 M. 4582428451788. ｸﾗﾆｵﾌｨｯﾄ-HA ｶｽﾀﾑ顎・顔面骨 M. 4582428451795. Atsurae-HA-M. 4582428451825. Atsurae-HA-M-F. 4582428451832. クラウンジュンフェルト. 4946585332715. 保険適用希望者 HOYA Technosurgical 株式会社. 決定機能区分. 償還価格 (円). 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ①ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S). ¥773,000. 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ②ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M). ¥847,000. 株式会社 河野製作所. 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血 管修復ﾊﾟｯﾁ一般用. 1㎠当たり \1,070. 株式会社トップ. 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用. ¥183. 4946585332722 4946585332845 4946585332623 4946585332616 4946585332852 4946585332876 4946585332869 20600BZZ00233000. トップ栄養カテーテル. 栄養カテーテル 10FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260194 栄養カテーテル 12FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260200 栄養カテーテル 14FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260217 栄養カテーテル 16FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260224 栄養カテーテル 8FR-120 パープルX不透過(SB) 4996404260231 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX不透過 4996404260248 (SB) 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX不透過 4996404260255 (SB) 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過(SB) 4996404260262 栄養カテーテル 16FR-120 パープルX不透過 (SB). 4996404260279. 19.
(21) 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 承認番号又は認証番号 20600BZZ00233000. 販売名 トップ栄養カテーテル. 製品名. 製品コード. 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X不透過(SB). 4996404260002. 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X不透過(SB). 4996404260019. 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X不透過(SB). 4996404260026. 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X不透過(SB). 4996404260033. 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X不透過(SB). 4996404260040. 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X不透過(SB). 4996404260149. 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X不透過(SB). 4996404260156. 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X不透過(SB). 4996404260163. 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X不透過(SB). 4996404260170. 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X不透過(SB). 4996404260187. 栄養カテーテル 10FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260194. 保険適用希望者 株式会社トップ. 決定機能区分. 償還価格 (円). 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型. ¥147. 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用. ¥183. 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非Ｄ ＥＨＰ型. ¥147. 栄養カテーテル 12FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260200 栄養カテーテル 14FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260217 栄養カテーテル 16FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260224 栄養カテーテル 8FR-120 パープルX不透過(SB) 4996404260231 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX不透過(SB) 4996404260248 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX不透過(SB) 4996404260255 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過(SB) 4996404260262 栄養カテーテル 16FR-120 パープルX不透過(SB) 4996404260279 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X不透過(SB). 4996404260002. 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X不透過(SB). 4996404260019. 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X不透過(SB). 4996404260026. 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X不透過(SB). 4996404260033. 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X不透過(SB). 4996404260040. 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X不透過(SB). 4996404260149. 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X不透過(SB). 4996404260156. 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X不透過(SB). 4996404260163. 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X不透過(SB). 4996404260170. 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X不透過(SB). 4996404260187. 20.
(22) 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 承認番号又は認証番号 20600BZZ00233000. 販売名 トップ栄養カテーテル. 製品名. 製品コード. 栄養カテーテル 10FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260194. 保険適用希望者 株式会社トップ. 決定機能区分. 償還価格 (円). 014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用. ¥183. 014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非Ｄ ＥＨＰ型. ¥147. 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ①一般用. ¥183. 栄養カテーテル 12FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260200 栄養カテーテル 14FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260217 栄養カテーテル 16FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260224 栄養カテーテル 8FR-120 パープルX不透過(SB) 4996404260231 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX不透過 4996404260248 (SB) 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX不透過 4996404260255 (SB) 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過(SB) 4996404260262 栄養カテーテル 16FR-120 パープルX不透過 (SB) 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X不透過(SB). 4996404260279. 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X不透過(SB). 4996404260019. 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X不透過(SB). 4996404260026. 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X不透過(SB). 4996404260033. 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X不透過(SB). 4996404260040. 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X不透過(SB). 4996404260149. 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X不透過(SB). 4996404260156. 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X不透過(SB). 4996404260163. 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X不透過(SB). 4996404260170. 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X不透過(SB). 4996404260187. 4996404260002. 栄養カテーテル 10FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260194 栄養カテーテル 12FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260200 栄養カテーテル 14FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260217 栄養カテーテル 16FR-80 パープルX不透過(SB) 4996404260224 栄養カテーテル 8FR-120 パープルX不透過(SB) 4996404260231 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX不透過 4996404260248 (SB) 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX不透過 4996404260255 (SB) 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過(SB) 4996404260262 栄養カテーテル 16FR-120 パープルX不透過 (SB). 4996404260279. 21.
(23) 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 20600BZZ00233000. トップ栄養カテーテル. 製品名. 製品コード. 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X不透過(SB). 4996404260002. 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X不透過(SB). 4996404260019. 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X不透過(SB). 4996404260026. 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X不透過(SB). 4996404260033. 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X不透過(SB). 4996404260040. 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X不透過(SB). 4996404260149. 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X不透過(SB). 4996404260156. 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X不透過(SB). 4996404260163. 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X不透過(SB). 4996404260170. 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X不透過(SB). 4996404260187. 保険適用希望者. 決定機能区分. 株式会社トップ. 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用 ｲ 非ＤＥＨＰ型. 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ②特殊型 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型. 償還価格 (円) ¥147. 20800BZY00236000. 血管閉塞用カテーテル. プルット アオルティック・オクルージョン・カテーテル 4571191910547. レメイト・バスキュラー合同会社. 21100BZZ00032000. シリンジェクターⅠ. ISJ12-E2040-IP3-E6012MS. 4560109037919. 大研医器株式会社. ISJ12-E2040-IP3-E6012MS. 4560109037919. 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型. ¥4,330. ISJ12-E2040-IP3-E6012MS. 4560109037919. 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型. ¥4,330. ＪＭＳ延長チューブ. 4987494319183. 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. ＪＭＳ延長チューブ. 4987494319183. 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. ＪＭＳ 輸液セット. 4987494318681. 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. ＪＭＳ 輸液セット. 4987494318681. 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. 21200BZZ00545000. 21600BZZ00349000. ＪＭＳ延長チューブ. ＪＭＳ 輸液セット. 株式会社ジェイ・エム・エス. 株式会社ジェイ・エム・エス. 21700BZZ00471000. マイクロカテーテル２. PathFlowHF PHF130-29/26STR. 4560249952165. 株式会社ハイレックスコーポレーション. 21800BZZ10109000. プラネクタ輸液セット. プラネクタ輸液セット. 4987494319428. 株式会社ジェイ・エム・エス. 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ②造影能強化型 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥109,000 ¥4,330. ¥30,400 ¥1,520. 4987494319787 プラネクタ輸液セット. 4987494319428. 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. 4987494319787 219AABZX00039000. ニプロ輸液セット. ﾕｴｷ ISA-621E00M130D60-1Z. 4987458034992. ﾕｴｷ ISA-621E00M130D60-1Z. 4987458034992. 22. ニプロ株式会社.
(24) 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 222AABZX00094000. クリニー トラキオストミーチューブ. 製品名 クリニー トラキオストミーチューブ(二重管 カフ なし). 製品コード 4542187215205. 保険適用希望者 クリエートメディック株式会社. 決定機能区分. 償還価格 (円). 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ. ¥4,080. 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌな し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ. ¥4,080. 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ. ¥4,080. 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. 4542187215212 4542187215229 4542187215236 4542187215243 4542187215250 クリニー トラキオストミーチューブ(二重管 カフ なし). 4542187215205 4542187215212 4542187215229 4542187215236 4542187215243 4542187215250. クリニー トラキオストミーチューブ(二重管 カフ なし). 4542187215205 4542187215212 4542187215229 4542187215236 4542187215243 4542187215250. 222AABZX00173000. 22300BZX00269000. ニプロフィルターセット. Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム. ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FG-20BYC 300-1. 4987458295997. STﾌｨﾙﾀ STFGP-20BPG-01. 4987458537189. ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ FG-20BYC 300-1. 4987458295997. STﾌｨﾙﾀ STFGP-20BPG-01. 4987458537189. Penumbra アスピレーション システム JETD. 0814548019802. ニプロ株式会社. 株式会社メディコスヒラタ. 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型. ¥450,000. 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型. ¥273,000. 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅱ蛋 白質配合型 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）. 1mL当たり \14,800. 0814548019741 Penumbra アスピレーション システム JETD. 0814548019802 0814548019741. 22400BZX00222000. リフィット. ﾘﾌｨｯﾄ PB-306H1H(2.0ML). 4582428451757. HOYA Technosurgical 株式会社. 22500BZX00200000. １２／１４メタルボール. 12/14 ﾒﾀﾙﾎﾞｰﾙ 26:+7. 4547898413766. 京セラ株式会社. 23. ¥83,300.
(25) 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 225AABZX00142000. シュアプラグＡＤ輸液セット. 製品名 シュアプラグAD輸液セット. 製品コード 4987350971913. 保険適用希望者 テルモ株式会社. 決定機能区分. 償還価格 (円). 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体. ¥1,520. 4987892126147 4987892126307 4987892126314 シュアプラグAD輸液セット. 4987350971913 4987892126147 4987892126307 4987892126314. 225AABZX00143000. シュアプラグＡＤ延長チューブ. シュアプラグAD延長チューブ. 4987350979056. テルモ株式会社. 4987350971173 4987350979094 シュアプラグAD延長チューブ. 4987350979056 4987350971173 4987350979094. 22700BZX00291A01. 22700BZX00335000. クラニオフィットーTi. インジェヴィティ AFx. ｸﾗﾆｵﾌｨｯﾄ-Ti ｶｽﾀﾑ頭蓋骨. 4582428451849. ｸﾗﾆｵﾌｨｯﾄ-Ti ｶｽﾀﾑ顎・顔面骨. 4582428451856. Atsurae-Ti. 4582428451863. Atsurae-Ti-F. 4582428451870. INGEVITY AFx 7840. 00802526604430. INGEVITY AFx 7841. 00802526604577. INGEVITY AFx 7842. 00802526604522. 22700BZX00372000. シナジー ステントシステム. 別表３３のとおり. 22800BZX00083000. ＥＰ電極シリーズ. 5D05(5/5)R33. 4543043128585. 5W05(5/5)R33. 4543043128578. Atsurae-PE-S. 4582428451887. Atsurae-PE-S-F. 4582428451894. Atsurae-PE-M. 4582428451900. Atsurae-PE-M-F. 4582428451917. 22800BZX00388000. クラニオフィット－ＰＥ. 24. HOYA Technosurgical 株式会社. 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (3) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞﾌﾟﾚｰﾄ. ボストン・サイエンティフィックジャパン株 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経 式会社 静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型. ¥804,000. ¥88,600. ボストン・サイエンティフィックジャパン株 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 式会社 再狭窄抑制型 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電 気生理学的検査機能付加型 ①標準型. ¥161,000. HOYA Technosurgical 株式会社. 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ①ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S). ¥773,000. 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ②ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M). ¥847,000. ¥51,000.
(26) 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 22800BZX00459000. 228AABZX00010000. 胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ. ＣＯＯＫメモリーソフトワイヤバスケット. 製品名 アトラフィックスⅡ ロッドカプラ－Ｌｏｗ 関節付タイプ28-30ｍｍ アトラフィックスⅡ ロッドカプラ－Ｌｏｗ 関節付タイプ29-32ｍｍ アトラフィックスⅡ ロッドカプラ－Ｌｏｗ 関節付タイプ31-36ｍｍ アトラフィックスⅡ ロッドカプラ－Ｌｏｗ 関節付タイプ34-42ｍｍ アトラフィックスⅡ ロッドカプラ－Ｌｏｗ 関節付タイプ40-54ｍｍ アトラフィックスⅡ ロッドカプラ－Ｌｏｗ 関節付タイプ43-57ｍｍ アトラフィックスⅡ ロッドカプラ－Ｌｏｗ 関節付タイプ51-65ｍｍ アトラフィックスⅡ ロッドカプラ－Ｌｏｗ 関節付タイプ62-76ｍｍ メモリー7Fr ソフトワイヤーバスケット. 製品コード Ｐｒｏｆｉｌｅ. 4946329369342. Ｐｒｏｆｉｌｅ. 4946329369359. Ｐｒｏｆｉｌｅ. 4946329369366. Ｐｒｏｆｉｌｅ. 4946329369373. Ｐｒｏｆｉｌｅ. 4946329369380. Ｐｒｏｆｉｌｅ. 4946329369397. Ｐｒｏｆｉｌｅ. 4946329369403. Ｐｒｏｆｉｌｅ. 4946329369410 0827002572706. 保険適用希望者. 決定機能区分. 償還価格 (円). ミズホ株式会社. 064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器. ¥61,600. Cook Japan 株式会社. 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)採石用ﾊﾞｽｹｯ ﾄｶﾃｰﾃﾙ. ¥38,100. Cook Japan 株式会社. 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)採石用ﾊﾞｽｹｯ ﾄｶﾃｰﾃﾙ. ¥38,100. 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久 留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型). 0827002572713 0827002572720 0827002572737 0827002572744 228AABZX00121000. ＣＯＯＫメモリーハードワイヤバスケット. メモリー7Fr ハードワイヤーバスケット. 0827002572669 0827002572676 0827002572683 0827002572690. 22900BZX00237000. ゼオステント Ｖ. ZSVE1008Y. 4545367072452. ゼオンメディカル株式会社. 23000BZX00010000. New TREND スパイナルシステム. ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ. 4580657331857. United Biomech Japan 株式会社. 4580657331864 4580657331871 4580657331888 4580657331895 4580657331901 4580657331918 4580657331925 4580657331932 4580657331949 4580657331956 4580657331963. 25. ¥218,000 ¥97,100.
(27) 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 23000BZX00010000. New TREND スパイナルシステム. 製品名 ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ. 製品コード 4580657331970. 保険適用希望者. 決定機能区分. United Biomech Japan 株式会社. 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型). 償還価格 (円) ¥97,100. 4580657331987 4580657331994 4580657332007 4580657332014 4580657332021 23000BZX00028000. ハナコ・ＦＳカテーテル. MOUR-42-FR-700-2P-SH0. 4543043128592. ハナコメディカル株式会社. 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用. ¥1,870. 23000BZX00100000. ディスタルアクセスカテーテル. ディスタルアクセスカテーテル. 4987892125997. テルモ株式会社. 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ③高度屈曲対 応型. ¥90,300. ＫｉＳＣＯ株式会社. 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型). ¥97,100. 株式会社カネカ. 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型. ¥118,000. ジンマー・バイオメット合同会社. 058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ④片側置 換用材料(間接固定型). ¥105,000. コンメッド・ジャパン株式会社. 060 固定用内副子（ｽｸﾘｭｰ） (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用 ｱﾝｶｰ. ¥29,600. エダップテクノメド株式会社. 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型. ¥15,300. 4987892120961 4987892112058 23100BZX00084000. ＳｔｅｒｉＳｐｉｎｅ ペディクルスクリューシステム. 別表３４のとおり. 30100BZX00069000. ｉーＥＤコイル. i-EDコイル. 4540778177031 4540778177055 4540778177253. 30100BZX00229000. Oxford TiNbN セメントシステム. TINBN OXFORD UKA ﾃｨﾋﾞｱﾙﾄﾚｲ. 5019279125289 5019279125296. 30100BZX00249000. Y-Knot Pro システム. Y-Knot Proシステム. 0845854850636 0845854850612 0845854850685. 301AFBZX00065000. Roca JJ ステント. ROJS0524ST. 4582323372249. ROJS0526ST. 4582323372256. 26.
(28) 新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 承認番号又は認証番号 30100BZX00140000. 販売名 AMPLATZER ピッコロオクルーダー. 製品名 Amplatzer ピッコロオクルーダー. 製品コード. 保険適用希望者. 5415067030979 アボットメディカルジャパン合同会社. 決定機能区分. 償還価格 (円). 153 経皮的動脈管閉鎖ｾｯﾄ (1)動脈管内留置型. ¥416,000. 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (3)再製造 ①房室弁輪部型. ¥117,000. 5415067030986 5415067030993 5415067031006 5415067031013 5415067031020 5415067031037 5415067031044 5415067031051 0811806012926 30100BZX00122000. 再製造ラッソー２５１５（日本ストライカー）. ラッソー2515 20極. 0885825001384 日本ストライカー株式会社. ラッソー2515 ナビ 22極. 0885825011512. ラッソー2515 ナビ エコ 22極. 0885825011680. 27.
(29) 新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 22800BZX00212000. 23100BZI00001000. 30100BZX00065000. FreeStyle リブレ. エキシマレーザ Turbo カテーテル. TMJ リプレイスメント システム. 製品名. 製品コード. 保険適用希望者. FreeStyle リブレ Reader. 4987439083445 アボットジャパン株式会社. FreeStyle リブレ センサー. 4987439083438. Turbo Elite OTW catheters 0.9mm. 4582271808371 株式会社フィリップス・ジャパン. Turbo Elite OTW catheters 1.4mm. 4582271808388. Turbo Elite OTW catheters 1.7mm. 4582271808395. Turbo Elite OTW catheters 2.0mm. 4582271808401. Turbo Elite OTW catheters 2.3mm. 4582271808418. Turbo Elite OTW catheters 2.5mm. 4582271808425. Turbo Tandem catheters 2.4mm. 4582271808456. フォッサインプラント/小(右). 4580196663945 株式会社メディカルユーアンドエイ. フォッサインプラント/小(左). 4580196663952. フォッサインプラント/中(右). 4580196663969. フォッサインプラント/中(左). 4580196663976. フォッサインプラント/大(右). 4580196663983. フォッサインプラント/大(左). 4580196663990. マンディブラーインプラント(右)45mm. 4580196664003. マンディブラーインプラント(左)45mm. 4580196664010. マンディブラーインプラント(右)50mm. 4580196664027. マンディブラーインプラント(左)50mm. 4580196664034. マンディブラーインプラント(右)55mm. 4580196664041. マンディブラーインプラント(左)55mm. 4580196664058. マンディブラーインプラント/ナロー(右)45mm. 4580196664065. マンディブラーインプラント/ナロー(左)45mm. 4580196664072. マンディブラーインプラント/ナロー(右)50mm. 4580196664089. マンディブラーインプラント/ナロー(左)50mm. 4580196664096. マンディブラーオフセット(右)45mm. 4580196664102. マンディブラーオフセット(左)45mm. 4580196664119. マンディブラーオフセット(右)50mm. 4580196664126. マンディブラーオフセット(左)50mm. 4580196664133. 28. 決定機能区分 -. 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (22)ｴｷｼﾏﾚｰｻﾞｰ血管 形成用ｶﾃｰﾃﾙ. 206 人工顎関節用材料. 償還価格 (円) -. ¥219,000. ¥1,110,000.
(30) ２．歯科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年４月１日 販売名. 承認番号又は認証番号 230AKBZX00068000. ウェアラブル筋電計. 製品名. 製品コード. ウェアラブル筋電計. 4548161492587. 保険適用希望者. 特定診療報酬算定医療機器の区分. 株式会社ジーシー. 歯科用筋電計. 株式会社インプラテックス. 超音波切削機器. 株式会社 松風. 口腔粘膜蛍光観察機器. 4548161492594 4548161492600 21600BZY00008000. 231AFBZX00024000. ピエゾーサージェリー. イルミスキャン Ⅱ. ピエゾーサージェリー プロフェッショナル. 4560228283938. ピエゾーサージェリー スターター. 4560228283945. イルミスキャン. 4548162265067. 29.
関連したドキュメント
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分.
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円). 229AGBZX00074000 GAC
２．歯科
[r]
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分. 224AGBZX00075000
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分.
[r]
