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「医療機器の保険適用」10月1日

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(1)

保 医 発 0 9 3 0 第 4 号

令 和 元 年 9 月 3 0 日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

殿

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり令和元年10月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律

第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

(2)

1.医科

(別紙)

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22500BZX00483000

ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス

コープ G

ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス

コープ G

4931921112120

日本光電工業株式会社

非侵襲的血行動態モニタリング装置

4931921112151

225ADBZI00146000

SonoSite X-Porteシリーズ

超音波画像診断装置 X-Porte(SonoSite X-Porteシ

リーズ)

20817420001821

富士フイルムメディカル株式会社

超音波検査装置(Ⅰ)

226AFBZX00083000

アクトカルディオグラフ MT‐610

アクトカルディオグラフ MT‐610

4580133493079

トーイツ株式会社

パルスオキシメータ

228AIBZX00009000

タマス(TAMAS)

タマス(TAMAS)

-

株式会社スカイネット

筋電計(Ⅱ)

229ADBZX00128000

ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス

コープ G7/G5

ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス

コープ G7/G5 CSM-1501

4931921002001

日本光電工業株式会社

非侵襲的血行動態モニタリング装置

ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス

コープ G7/G5 CSM-1502

4931921002049

ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス

コープ G7/G5 CSM-1701

4931921004548

ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズ ライフス

コープ G7/G5 CSM-1702

4931921004500

23000BZI00002000

ZOLL AED 3 BLS 自動体外式除細動器

ZOLL AED 3 BLS

4560233596764

旭化成ゾールメディカル株式会社

除細動器

230ADBZX00104000

ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ

PVM-4331

4931921006917

日本光電工業株式会社

非侵襲的血行動態モニタリング装置

4931921008522

PVM-4351

4931921006924

4931921008539

PVM-4361

4931921006931

4931921008546

PVM-4731

4931921006948

4931921008553

PVM-4733

4931921006955

4931921008560

PVM-4751

4931921006962

4931921008577

PVM-4753

4931921006979

4931921008584

PVM-4361

4931921006986

4931921008591

PVM-4763

4931921006993

(3)

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

30100BZX00047000

テクニス ワンピース SmartLOAD

別表1のとおり

エイエムオー・ジャパン株式会社

挿入器付後房レンズ

30100BZX00048000

テクニス ワンピース VB SmartLOAD

別表2のとおり

エイエムオー・ジャパン株式会社

挿入器付後房レンズ

301AABZX00024000

イトー postim

イトー postim

4983087012103

伊藤超短波株式会社

低周波治療器

301AABZX00029000

無散瞳眼底カメラ オーロラ

オーロラ フルセット(60100635)

4582291717189

株式会社キーラー・アンド・ワイナー

眼底カメラ(Ⅰ)

オーロラ 眼底カメラセット(60101078)

4582291717196

301ABBZX00013000

赤外対応高解像硬性腹腔・胸腔鏡(ショート)

赤外対応高解像光学視管30°φ10㎜(ショート)

WA4KT130

4042761086196

オリンパスメディカルシステムズ株式会

内視鏡

301ABBZX00021000

デジタルラジオグラフィー SKR 4000

デジタルラジオグラフィー SKR 4000

4560141948631

コニカミノルタ株式会社

デジタル撮影装置

301AFBZX00030000

硬性手術用ランバースコープ

硬性手術用ランパースコープ

4580355610148

ニスコ株式会社

内視鏡

301AFBZX00033000

IntraSightイメージングシステム

IntraSightイメージングシステム

00845225012878

株式会社フィリップス・ジャパン

超音波検査装置(IV)

IntraSightイメージングシステム

00845225012878

電子観血血圧計

301AIBZX00009000

超音波診断装置 RX70

超音波診断装置 RX70

4560141948662

コニカミノルタ株式会社

超音波検査装置(Ⅱ)

301AKBZX00037000

ビデオリノラリンゴスコープSSU

091330-01

04048551417317

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン

株式会社

内視鏡

091330-06

04048551417331

301AKBZX00038000

ビデオ食道鏡SSU

091370-01

04048551417324

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン

株式会社

内視鏡

091370-06

04048551417348

301AKBZX00039000

フレキシブルインチュベーションビデオエンドス

コープSSU

091251-01

04048551422717

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン

株式会社

内視鏡

091251-06

04048551422731

091261-01

04048551422724

091261-06

04048551422694

091361-01

04048551422533

091361-06

04048551422519

(4)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20600BZZ01302000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263110419

オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

4548263110426

4548263110433

4548263110440

4548263160193

4548263160209

4548263160216

4548263160223

4548263110402

4548263160230

4548263160247

4548263160254

4548263160261

べセルフューザー

4548263110419

注入ポンプ(Ⅲ)

4548263110426

4548263110433

4548263110440

4548263160193

4548263160209

4548263160216

4548263160223

4548263110402

4548263160230

4548263160247

4548263160254

4548263160261

(5)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20600BZZ01302000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263110419

オーベクス株式会社

精密持続点滴装置

4548263110426

4548263110433

4548263110440

4548263160193

4548263160209

4548263160216

4548263160223

4548263110402

4548263160230

4548263160247

4548263160254

4548263160261

べセルフューザー

4548263110419

麻酔用精密持続注入器

4548263110426

4548263110433

4548263110440

4548263160193

4548263160209

4548263160216

4548263160223

4548263110402

4548263160230

4548263160247

4548263160254

4548263160261

20800BZY00959000

ICP エクスプレス

ICPエクスプレス

0886704042375

Integra Japan株式会社

頭蓋内圧計

ICPエクスプレスケーブル

0886704042368

(6)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

4560109037308

クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639

4560109036691

4560109036783

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

注入ポンプ(Ⅲ)

4560109037308

クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639

4560109036691

4560109036783

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

携帯型注入ポンプ

4560109037308

クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639

4560109036691

4560109036783

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

精密持続点滴装置

4560109037308

クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639

4560109036691

4560109036783

21400BZZ00218000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263191050

オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

べセルフューザー

4548263191050

注入ポンプ (Ⅲ)

べセルフューザー

4548263191050

精密持続点滴装置

べセルフューザー

4548263191050

麻酔用精密持続注入器

(7)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター ポンプセット(BJ

フィラー付き)

4560109036158

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

4560109036165

4560109036172

4560109036189

クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

クーデックバルーンジェクター PCAセット(BJフィ

ラー付き)

4560109035427

4560109035434

4560109035441

4560109035458

4560109035465

4560109035472

4560109035489

4560109035496

クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975

4560109039999

4560109039982

クーデックバルーンジェクター ポンプセット(BJ

フィラー付き)

4560109036158

注入ポンプ(Ⅲ)

4560109036165

4560109036172

4560109036189

クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

クーデックバルーンジェクター PCAセット(BJフィ

ラー付き)

4560109035427

4560109035434

4560109035441

4560109035458

4560109035465

4560109035472

4560109035489

(8)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975

大研医器株式会社

注入ポンプ(Ⅲ)

4560109039999

4560109039982

クーデックバルーンジェクター ポンプセット(BJ

フィラー付き)

4560109036158

携帯型注入ポンプ

4560109036165

4560109036172

4560109036189

クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

クーデックバルーンジェクター PCAセット(BJフィ

ラー付き)

4560109035427

4560109035434

4560109035441

4560109035458

4560109035465

4560109035472

4560109035489

4560109035496

クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975

4560109039999

4560109039982

(9)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター ポンプセット(BJ

フィラー付き)

4560109036158

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

4560109036165

4560109036172

4560109036189

クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

クーデックバルーンジェクター PCAセット(BJフィ

ラー付き)

4560109035427

4560109035434

4560109035441

4560109035458

4560109035465

4560109035472

4560109035489

4560109035496

クーデックバルーンジェクター PCAセット

4560109039975

4560109039999

4560109039982

21700BZZ00348000

ベルレーザー

ベルレーザーエス デンタルセット 15W

4952195367450

タカラメディカル株式会社

レーザー手術装置 (Ⅶ)

ベルレーザーエス メディカルセット

4952195367467

221AGBZX00097000

ほっとパルⅡ

ほっとパルⅡ

4571134954270

チェスト株式会社

パルスオキシメータ

22500BZX00078000

テルモ インプランタブルポートセット

テルモ インプランタブルポートセット

4987892118579

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

植込型医薬品注入器

4987892118609

22500BZX00363000

テクニス トーリック ワンピース

別表3のとおり

エイエムオー・ジャパン株式会社

後房レンズ

22600BZX00508000

テクニス トーリック オプティブルー

別表4のとおり

エイエムオー・ジャパン株式会社

後房レンズ

226ACBZI00009000

スパイダーフラッシュ t

スパイダーフラッシュ t

08031527018058 日本マイクロポートCRM株式会社

リアルタイム解析型心電図記録計

スパイダーフラッシュ t

08031527018058

ホルタ心電計

(10)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

23000BZX00163000

DirectLink ICP モジュール

DirectLink ICP モジュール

0886704078664

Integra Japan株式会社

頭蓋内圧計

マイクロセンサーエクステンションケーブル

0886704075649

患者モニターケーブル 10 pin

0886704075694

患者モニターケーブル 12 pin

0886704075717

23000BZX00234000

Clareon 眼内レンズ AutonoMe オートプリロード

デリバリーシステム

別表5のとおり

日本アルコン株式会社

挿入器付後房レンズ

230ALBZX00040000

超音波血流計 Bidop 7

Bidop 7

4562256950653

株式会社Hadeco

超音波血流計

30100BZX00094000

JLL オンコロジーRFA システム

arfa アクティブ電極

4545985630393

日本ライフライン株式会社

ラジオ波手術器

4545985630409

4545985630416

4545985630423

4545985630430

arfa ジェネレータセット

4545985630294

arfa ポンプセット

4545985630300

arfa 操作パネル

4545985630324

arfa 操作パネルケーブル 1M

4545985630331

arfa 操作パネルケーブル 10M

4545985630348

arfa AC 電源コード

4545985630317

arfa ポンプケーブル

4545985630355

(11)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

13B3X10250000002

TFベノキュア2

F N20

4580645600019

有限会社沼田光機製作所

133 血管内手術用カテーテル (14)静脈弁カッター ①切

開径固定型

¥24,800

F N24

4580645600026

F N30

4580645600033

F N36

4580645600040

F N42

4580645600057

F N48

4580645600064

16000BZZ00855000

ハナコ・ディスポーザブル長針

LNA-19-300

4543043072802

ハナコメディカル株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4)穿刺針

¥1,910

LNA-19-350

4543043072871

22300BZX00269000

Penumbraシステム

Penumbra アスピレーション システム ACE068 0814548016603

株式会社メディコスヒラタ

133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル

④脳血栓除去用 エ 直接吸引型

¥273,000

再灌流カテーテル 5MAX ACE068

0814548016535

Penumbra アスピレーション システム ACE064 0814548016467

再灌流カテーテル 5MAX ACE064

0814548013961

Penumbra アスピレーション システム ACE132 0814548017433

再灌流カテーテル 5MAX ACE060

0814548017426

再灌流カテーテル 5MAX ACE

0814548012803

0814548012797

0814548012780

再灌流カテーテル 5MAX

0814548012742

Penumbra 再灌流カテーテル

0814548010335

22600BZX00531000

SAFARI ガイドワイヤ

Safari2 TAVR Wire275cm Large SGL JPN

0816349012280

ボストン・サイエンティフィック ジャパン

株式会社

015 弁拡張用カテーテル用ガイドワイヤー (1)ガイドワイヤー

¥24,400

Safari2 TAVR Wire275cm Small SGL JPN

0816349012297

Safari2 TAVR Wire275cm Extra Small SGL JPN

0816349012303

Safari2 TAVR Wire275cm Large BX5 JPN

0816349012310

Safari2 TAVR Wire275cm Small BX5 JPN

0816349012327

Safari2 TAVR Wire275cm Extra Small BX5 JPN

0816349012334

22700BZX00321000

サポートカテーテルSP

サポートカテーテルSP

4987494313433

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー

①選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥38,500

4987494313440

4987494313457

22900BZX00008000

Confida ガイドワイヤ

Confida ガイドワイヤ

0763000306458

日本メドトロニック株式会社

015 弁拡張用カテーテル用ガイドワイヤー (1)ガイドワイヤー

¥24,400

23000BZX00349000

ATTUNE セメントレスPS人工膝関節システム

別表6のとおり

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ①全置

換用材料(直接固定型)

¥251,000

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年10月1日

(12)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年10月1日

23000BZX00360000

ペリビーム

ペリビーム

4589795950128

株式会社多磨バイオ

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ②心膜

シート

1㎠当たり \394

4589795950111

23100BZX00112000

サージフロー

サージフロー

5712123000342

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

106 微線維性コラーゲン

1g当たり\13,000

30100BZI00011000

Mont Blanc MIS スパイナルシステム

別表7のとおり

合同会社コンピエーレ

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド

¥36,600

別表8のとおり

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型)

¥97,100

30100BZX00018000

AXS Catalystアスピレーションカテーテル

AXS Catalyst 5 アスピレーションカテーテル

7613327012002

日本ストライカー株式会社

133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル

④脳血栓除去用 エ 直接吸引型

¥273,000

AXS Catalyst 6 アスピレーションカテーテル

7613327011982

30100BZX00091000

バイオキューブカニューレHCP

BCカニューレHCP BPCH-A14

4987458806841

ニプロ株式会社

126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ④経皮的挿入

用カニューレ ア 一般型 生体適合性加算

¥42,100

BCカニューレHCP BPCH-A16

4987458806858

BCカニューレHCP BPCH-A18

4987458806865

BCカニューレHCP BPCH-V20

4987458806872

BCカニューレHCP BPCH-V22

4987458806889

BCカニューレHCP BPCH-V24

4987458806896

30100BZX00099000

CAMEL バルブロプラスティ バルーンカテーテル CAMEL バルブロプラスティ バルーンカテーテル 4543660022457

株式会社グッドマン

130 心臓手術用カテーテル (5)弁拡張用カテーテル

¥151,000

4543660022464

4543660022471

4543660022488

(13)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年10月1日

30100BZX00100000

Saccuraスパイナルシステム(滅菌品)

別表9のとおり

帝人ナカシマメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド

¥36,600

別表10のとおり

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型)

¥97,100

オフセットコネクター

4547081212756

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター

¥39,800

4547081212763

4547081212770

4547081212787

4547081212817

4547081212831

ロッドコネクター

4547081212923

4547081212947

4547081212961

4547081212985

トランスバースコネクター

4547081212732

064 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器

¥62,000

4547081212749

4547081212688

4547081212695

4547081212701

4547081212718

4547081212725

4547081212855

4547081212879

4547081212893

4547081212916

30100BZX00111000

FORTIFY コーペクトミー ケージ システム

別表11のとおり

グローバスメディカル株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 イ その他

¥318,000

30100BZX00112000

Gecko スパイナル システム

コネクター

4546937130114

株式会社日本エム・ディ・エム

064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター

¥39,800

バンド

4546937130121

075 固定用金属線 (1)金属線 ②ケーブル

¥40,700

4546937131913

(14)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年10月1日

30100BZX00115000

クロステラRX

クロステラRX

4540778175419

株式会社カネカ

133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル

①一般型 ア 標準型

¥37,800

4540778175631

4540778175655

4540778175754

4540778175778

クロステラRX

4540778174955

133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル

①一般型 イ 特殊型

¥56,100

4540778174993

4540778175013

4540778175037

4540778175051

4540778175310

4540778175358

4540778175372

4540778175396

4540778175556

4540778175594

4540778175617

4540778175679

4540778175716

4540778175730

(15)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年10月1日

30100BZX00119000

Anaverse グレノイドシステム

アナバース ライナー

0889024490376

ジンマー・バイオメット合同会社

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①グレノ

イドコンポーネント ア 標準型

¥129,000

0889024490383

0889024490390

0889024490406

アナバース グレノスフィア

0889024490499

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節

窩ヘッド イ 部分補正型

¥167,000

0889024490505

0889024490512

0889024490529

0889024490536

0889024490543

アナバース ベースプレート

0889024490291

065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ベー

スプレート ア 標準型

¥167,000

0889024490307

0889024490314

0889024490321

0889024490338

0889024490345

0889024490352

0889024490369

30100BZX00123000

Synmesh ケージシステム

Synmesh ラウンド

7611819744530

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用

¥152,000

Synmesh ラウンド

7611819744646

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 イ その他

¥318,000

7611819744707

Synmesh オブロング

7611819744745

7611819744783

30100BZX00129000

Arthrex CFS プレート

別表12のとおり

Arthrex Japan合同会社

061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体

用合金Ⅰ) ①標準型

(16)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和元年10月1日

30100BZX00132000

VA ロッキング カルカニール2.7(滅菌)

VA ロッキング カルカニール2.7

7611819618343

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体

用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

7611819618350

7611819618367

7611819618374

7611819618381

7611819618398

VA ロッキング カルカニール2.7(タブ付き)

7611819618404

7611819618411

7611819618428

7611819618435

30100BZX00136000

U-MotionⅡ E-XPE ライナーシステム

別表13のとおり

United Biomech Japan株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形

成用カップ(直接固定型)ア 標準型

¥131,000

別表14のとおり

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー

イ 特殊型

¥73,000

301ADBZX00058000

尿管用アクセスシース

別表15のとおり

株式会社アダチ

135 尿路拡張用カテーテル (1)尿管・尿道用

¥40,300

301AIBZX00010000

アルファメッド採尿レシーブキット(温度センサー

付カテーテル)

アルファメッド採尿レシーブキット(温度センサー

付カテーテル)採尿バッグ付 10mL-12Fr

458254579065

株式会社アルファメッド

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5)特定

(Ⅱ)

¥2,090

アルファメッド採尿レシーブキット(温度センサー

付カテーテル)採尿バッグ付 10mL-14Fr

458254579066

アルファメッド採尿レシーブキット(温度センサー

付カテーテル)採尿バッグ付 10mL-16Fr

458254579067

アルファメッド採尿レシーブキット(温度センサー

付カテーテル)採尿バッグ付 10mL-18Fr

458254579068

アルファメッド採尿レシーブキット(温度センサー

付カテーテル)精密尿量計付 10mL-12Fr

458254579073

アルファメッド採尿レシーブキット(温度センサー

付カテーテル)精密尿量計付 10mL-14Fr

458254579074

アルファメッド採尿レシーブキット(温度センサー

付カテーテル)精密尿量計付 10mL-16Fr

458254579075

アルファメッド採尿レシーブキット(温度センサー

付カテーテル)精密尿量計付 10mL-18Fr

458254579076

301AIBZX00011000

アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ

アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ

ル小児タイプ 3mL-8Fr

458254579117

株式会社アルファメッド

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5)特定

(Ⅱ)

¥2,090

アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ

ル小児タイプ 3mL-10Fr

458254579118

アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ

ル小児タイプ 3mL-12Fr

458254579119

アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ

ル小児タイプ 3mL-14Fr

458254579120

アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ

ル小児タイプ 3mL-16Fr

458254579121

アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテ

ル小児タイプ 3mL-18Fr

458254579122

(17)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

15900BZZ00497000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

263L-50-T-700-2P-SH0

4543043128189

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用カテーテル (1)一般用

¥1,890

16000BZY00503000

クラニオプラスチックキット

クラニオプラスチックキット

0886704015508

Integra Japan株式会社

079 骨セメント (1)頭蓋骨用

1g当たり \621

20100BZZ01202000

DIBカテーテル

DIBカテーテル

4547317956119

三矢メディカル株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用

¥3,300

4547317956126

4547317956133

4547317955112

DIBカテーテル

4547317956119

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用

¥3,300

4547317956126

4547317956133

4547317955112

DIBカテーテル

4547317956119

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用

¥3,300

4547317956126

4547317956133

4547317955112

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットガイドワイヤー

4543527200936

東郷メディキット株式会社

197 ガイドワイヤー

¥1,970

4543527200943

20400BZY00223000

CODMAN HAKIM シャント システム

コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧

0.098±0.098kPa(10±10mmH2O)

0886704070989

Integra Japan株式会社

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

ア 近位カテーテル ⅰ標準型

¥22,400

コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧

0.392±0.098kPa(40±10mmH2O)

0886704070996

コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧

0.686±0.098kPa(70±10mmH2O)

0886704071009

コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧

0.980±0.098kPa(100±10mmH2O)

0886704071016

コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧

1.270±0.098kPa(130±10mmH2O)

0886704071023

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

(18)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

20400BZY00223000

CODMAN HAKIM シャント システム

コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧

0.098±0.098kPa(10±10mmH2O)

0886704070989

Integra Japan株式会社

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

イ リザーバー

¥20,800

コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧

0.392±0.098kPa(40±10mmH2O)

0886704070996

コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧

0.686±0.098kPa(70±10mmH2O)

0886704071009

コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧

0.980±0.098kPa(100±10mmH2O)

0886704071016

コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧

1.270±0.098kPa(130±10mmH2O)

0886704071023

コッドマン ハキム バルブシャント極低圧

0886704041057

コッドマン ハキム バルブシャント低圧

0886704041064

コッドマン ハキム バルブシャント中低圧

0886704041071

コッドマン ハキム バルブシャント中高圧

0886704041088

コッドマン ハキム バルブシャント 高圧

0886704041095

コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧

0.098±0.098kPa(10±10mmH2O)

0886704070989

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

ウ バルブ ⅰ圧固定式

¥46,600

コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧

0.392±0.098kPa(40±10mmH2O)

0886704070996

コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧

0.686±0.098kPa(70±10mmH2O)

0886704071009

コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧

0.980±0.098kPa(100±10mmH2O)

0886704071016

コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧

1.270±0.098kPa(130±10mmH2O)

0886704071023

コッドマン ハキム バルブシャント極低圧

0886704041057

コッドマン ハキム バルブシャント低圧

0886704041064

コッドマン ハキム バルブシャント中低圧

0886704041071

コッドマン ハキム バルブシャント中高圧

0886704041088

コッドマン ハキム バルブシャント 高圧

0886704041095

コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧

0.098±0.098kPa(10±10mmH2O)

0886704070989

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

エ 遠位カテーテル ⅰ標準型

¥30,800

コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧

0.392±0.098kPa(40±10mmH2O)

0886704070996

コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧

0.686±0.098kPa(70±10mmH2O)

0886704071009

コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧

0.980±0.098kPa(100±10mmH2O)

0886704071016

コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧

1.270±0.098kPa(130±10mmH2O)

0886704071023

(19)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

20400BZY00223000

CODMAN HAKIM シャント システム

コッドマン ハキム バルブシャントシステム極低圧

0.098±0.098kPa(10±10mmH2O)

0886704070989

Integra Japan株式会社

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

オ コネクタ ⅰストレート

¥7,630

コッドマン ハキム バルブシャントシステム低圧

0.392±0.098kPa(40±10mmH2O)

0886704070996

コッドマン ハキム バルブシャントシステム中低圧

0.686±0.098kPa(70±10mmH2O)

0886704071009

コッドマン ハキム バルブシャントシステム中高圧

0.980±0.098kPa(100±10mmH2O)

0886704071016

コッドマン ハキム バルブシャントシステム高圧

1.270±0.098kPa(130±10mmH2O)

0886704071023

コッドマン ハキム バルブシャント極低圧

0886704041057

コッドマン ハキム バルブシャント低圧

0886704041064

コッドマン ハキム バルブシャント中低圧

0886704041071

コッドマン ハキム バルブシャント中高圧

0886704041088

コッドマン ハキム バルブシャント 高圧

0886704041095

20400BZY00283000

CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ シャント シ

ステム

コッドマン ハキム 脳室カテーテル

0886704041255

Integra Japan株式会社

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

ア 近位カテーテル ⅰ標準型

¥22,400

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス

テム可変式バルブ(プリチャンバー付)

0886704071092

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス

テム可変式バルブ

0886704071108

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステ

ム腹腔カテーテル一体型

0886704041460

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔

カテーテル一体型リックハムレザーバー付

0886704041484

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変

式バルブ(腹腔カテーテル一体型)

0886704041491

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス

テム可変式バルブ(プリチャンバー付)

0886704071092

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

イ リザーバー

¥20,800

コッドマン ハキム 圧可変式バルブ可変式バルブ

(プリチャンバー付)

0886704041453

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステ

ム腹腔カテーテル一体型

0886704041460

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔

カテーテル一体型リックハムレザーバー付

0886704041484

コッドマン ハキム 圧可変式バルブ L-P用

0886704066463

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス

テム可変式バルブ(プリチャンバー付)

0886704071092

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

ウ バルブ ⅱ流量調節・圧可変式

¥178,000

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス

テム可変式バルブ

0886704071108

コッドマン ハキム 圧可変式バルブ可変式バルブ

(プリチャンバー付)

0886704041453

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステ

ム腹腔カテーテル一体型

0886704041460

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変

式バルブ

0886704041477

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔

カテーテル一体型リックハムレザーバー付

0886704041484

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変

式バルブ(腹腔カテーテル一体型)

0886704041491

コッドマン ハキム 圧可変式バルブ L-P用

0886704066463

(20)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

20400BZY00283000

CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ シャント シ

ステム

コッドマン ハキム 心房カテーテル

0886704041262

Integra Japan株式会社

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

エ 遠位カテーテル ⅰ標準型

¥30,800

コッドマン ハキム 腹腔カテーテル

0886704041279

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス

テム可変式バルブ(プリチャンバー付)

0886704071092

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス

テム可変式バルブ

0886704071108

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステ

ム腹腔カテーテル一体型

0886704041460

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔

カテーテル一体型リックハムレザーバー付

0886704041484

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変

式バルブ(腹腔カテーテル一体型)

0886704041491

コッドマン ハキム 圧可変式バルブ L-P用

0886704066463

コッドマン ハキム ストレートコネクターステンレス

0886704041286

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

オ コネクタ ⅰストレート

¥7,630

コッドマン ハキム ライトアングルコネクターステン

レス製

0886704064902

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス

テム可変式バルブ(プリチャンバー付)

0886704071092

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャント シス

テム可変式バルブ

0886704071108

コッドマン ハキム 圧可変式バルブ可変式バルブ

(プリチャンバー付)

0886704041453

コッドマン ハキム 圧可変式バルブシャントシステ

ム腹腔カテーテル一体型

0886704041460

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変

式バルブ

0886704041477

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ腹腔

カテーテル一体型リックハムレザーバー付

0886704041484

コッドマン ハキム マイクロ圧可変式バルブ可変

式バルブ(腹腔カテーテル一体型)

0886704041491

20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

クラウンジュンメッシュ

4946585323669

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (2)ヘルニア修復・胸壁補強

用 ①一般

1㎠当たり \75

4946585324611

4946585324628

4946585324635

20400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

別表16のとおり

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管

修復パッチ一般用

1㎠当たり \1,070

20600BZZ01302000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263110402

オーベクス株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,180

4548263160230

4548263160247

4548263160254

4548263160261

(21)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

20600BZZ01302000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263110419

オーベクス株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型

¥4,460

4548263110426

4548263110433

4548263110440

4548263160193

4548263160209

4548263160216

4548263160223

べセルフューザー

4548263110402

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,180

4548263160230

4548263160247

4548263160254

4548263160261

べセルフューザー

4548263110419

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型

¥4,460

4548263110426

4548263110433

4548263110440

4548263160193

4548263160209

4548263160216

4548263160223

べセルフューザー

4548263110402

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,180

4548263160230

4548263160247

4548263160254

4548263160261

(22)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

20600BZZ01302000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263110419

オーベクス株式会社

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型

¥4,460

4548263110426

4548263110433

4548263110440

4548263160193

4548263160209

4548263160216

4548263160223

21100BZY00428000

コッドマン サイフォンガード

コッドマン サイフォンガード

0886704041392

Integra Japan株式会社

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

オ コネクタ ⅰストレート

¥7,630

コッドマン サイフォンガード

0886704041392

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ②特殊機能

¥65,300

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

大研医器株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,180

4560109037308

クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型

¥4,460

4560109036691

4560109036783

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,180

4560109037308

クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型

¥4,460

4560109036691

4560109036783

クーデックシリンジェクター ポンプセット

4560109037223

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,180

4560109037308

クーデックシリンジェクター PCAセット

4560109036639

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型

¥4,460

4560109036691

4560109036783

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494313594

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選

択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥38,500

4987494313952

(23)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

21300BZY00297000

HAKIM バルブ

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変

0886704041538

Integra Japan株式会社

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

ア 近位カテーテル ⅰ標準型

¥22,400

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル

0886704041545

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム サイフォンガード付

0886704041828

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム

0886704041835

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルシステム

0886704041842

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付

0886704041859

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型

0886704041866

コッドマン ハキム 近位カテーテル

0886704073201

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変

0886704041538

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

イ リザーバー

¥20,800

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル

0886704041545

コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ

サイフォンガード付

0886704041552

コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041569

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルバルブサイフォンガード付

0886704041576

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルバルブ

0886704041583

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム サイフォンガード付

0886704041828

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム

0886704041835

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルシステム

0886704041842

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付

0886704041859

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型

0886704041866

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン L-P用SG付

0886704073164

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン L-P用SG無

0886704066470

(24)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

21300BZY00297000

HAKIM バルブ

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変

0886704041538

Integra Japan株式会社

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

ウ バルブ ⅱ流量調節・圧可変式

¥178,000

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル

0886704041545

コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ

サイフォンガード付

0886704041552

コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041569

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルバルブサイフォンガード付

0886704041576

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルバルブ

0886704041583

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム サイフォンガード付

0886704041828

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム

0886704041835

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルシステム

0886704041842

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付

0886704041859

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型

0886704041866

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン L-P用SG付

0886704073164

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン L-P用SG無

0886704066470

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変

0886704041538

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

エ 遠位カテーテル ⅰ標準型

¥30,800

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル

0886704041545

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム サイフォンガード付

0886704041828

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム

0886704041835

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルシステム

0886704041842

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付

0886704041859

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型

0886704041866

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン L-P用SG付

0886704073164

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン L-P用SG無

0886704066470

(25)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

21300BZY00297000

HAKIM バルブ

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変

0886704041538

Integra Japan株式会社

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能

オ コネクタ ⅰストレート

¥7,630

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル

0886704041545

コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ

サイフォンガード付

0886704041552

コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ 0886704041569

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルバルブサイフォンガード付

0886704041576

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルバルブ

0886704041583

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム サイフォンガード付

0886704041828

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム

0886704041835

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルシステム

0886704041842

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付

0886704041859

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型

0886704041866

コッドマン ハキム ニューハウジングライトアング

ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変

0886704041538

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ②特殊機能

¥65,300

コッドマン ハキム インテグラルコネクターバルブ

サイフォンガード付

0886704041552

コッドマン ハキム インテグラルコネクターライトア

ングルバルブサイフォンガード付

0886704041576

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ンシステム サイフォンガード付

0886704041828

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付

0886704041859

コッドマン ハキム インテグラルコネクターインライ

ン L-P用SG付

0886704073164

21300BZY00695000

CODMAN MicroSensor スカル・ボルト・キット

コッドマンマイクロセンサースカルボルトキット

0886704042382

Integra Japan株式会社

133 血管内手術用カテーテル (12)汎用型圧測定用プロー

ブ

¥77,300

21400BZZ00218000

べセルフューザー

べセルフューザー

4548263191050

オーベクス株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,180

べセルフューザー

4548263191050

019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,180

べセルフューザー

4548263191050

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,180

21400BZZ00425000

アンギオキット

アンギオキット

4533473717039

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型

¥91

21400BZZ00426000

眼科キット

眼科キット

4533473776906

日本メディカルプロダクツ株式会社

020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型

¥91

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター ポンプセット(BJ

フィラー付き)

4560109036158

大研医器株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型

¥3,180

4560109036165

4560109036172

4560109036189

クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109033843

(26)

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和元年10月1日

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター PCAセット(BJフィ

ラー付き)

4560109035427

大研医器株式会社

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型

¥4,460

4560109035434

4560109035441

4560109035458

4560109035465

4560109035472

4560109035489

4560109035496

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クーデックバルーンジェクター PCAセット(BJフィ

ラー付き)

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クーデックバルーンジェクター PCAセット

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