平成３０年６月２９日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成３０年７月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年７月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
13B1X00268000154
HOYA iTrace™ サージカル ワークステーション
HOYA iTrace™ サージカル ワークステーション
4582291727348
株式会社キーラー・アンド・ワイナー
角膜形状解析装置
219AFBZX00031000
メガパワー
電気手術器本体
4987482482165
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
高周波電流電気手術器
227ADBZX00071000
Cheetah NICOM Reliant システム
CHEETAH NICOM RELIANT システム 本体
4580274063308
アイ・エム・アイ株式会社
パルスオキシメータ
SPO2 モジュール本体（CHEETAH NICOM
RELIANT システム）
4580274097709
4580274097853
電源ケーブル
4580274097655
NIBP モジュール本体（CHEETAH NICOM RELIANT
システム）
4580274097686
4580274097839
モニタリングケーブル
4580274097648
モニタリングセンサー10セット入り
4580274097716
モニタリングセンサー25セット入り
4580274097624
モニタリングセンサー50セット入り
4580274097723
NIBP カフ 成人
4580274097747
4580274097877
NIBP カフ 成人（大）
4580274097754
228AABZI00139000
SonoSite SⅡシリーズ
超音波画像診断装置 SonoSite SⅡ（SonoSite S
Ⅱシリーズ）
20817420001869
富士フイルムメディカル株式会社
超音波検査装置（Ⅰ）
23000BZX00163000
DirectLink ICP モジュール
DirectLink ICP Module
4987482123655
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
頭蓋内圧計
DirectLink ICP Extension Cable
4987482123662
Patient Monitor Interface Cable（10pin）
4987482123679
Patient Monitor Interface Cable（12pin）
4987482123686
230AFBZX00014000
長時間心電図記録器 EV-301
EV-301
4560161120543
株式会社パラマ・テック
ホルタ心電計
230AFBZX00018000
バイオビートオキシメータ
バイオビートオキシメータ
4983621801101
株式会社カスタム
パルスオキシメータ
4983621801118
230AFBZX00018A01
パルスオキシメータ POV
パルスオキシメータ POV
4589638270291
株式会社カスタム
パルスオキシメータ
4589638270307
230AFBZX00024000
分娩監視装置 iCTG
分娩監視装置 iCTG
MI1001A
メロディ・インターナショナル
分娩監視装置
230AGBZX00014000
BTL ヴァンキッシュ ME
BTL ヴァンキッシュ ME
380014643139
BTL Japan 株式会社
高周波治療器
230AIBZX00017000
スパイロシフト SP-390Rhino
スパイロシフト SP-390Rｈino
4560165537927
電子スパイロメータ
パルスオキシメータ
株式会社フクダ産業
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
230AKBZX00019000
フレキシブルインチュベーションビデオエンドスコー
プ
11301ABX
4048551409855
カールストルツ・エンドコピー・ジャパン株式
会社
内視鏡
11301ABXK
4048551409886
11301BNX
4580414960870
11301BNXK
4048551314692
11302BDX
4580414960962
11302BDXK
4048551344125
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
クーデックバルーンジェクターPCAセット
4560109039548
大研医器株式会社
麻酔用精密持続注入器
注入ポンプ（Ⅲ）
携帯型注入ポンプ
精密持続点滴装置
21800BZX10102000
半導体レーザ治療器 EL-1000
半導体レーザ治療器 EL-1000
4571292661034
オージー技研株式会社
レーザ治療器
22100BZX00914000
脳磁計測システム RICOH160-1
脳磁計測システム RICOH160-1
4961311926266
株式会社リコー
脳磁計
22600BZX00420000
クーデックシリンジポンプCSP-120
クーデックシリンジポンプCSP-120-Y
4560109035984
大研医器株式会社
精密持続点滴装置
注入ポンプ（Ⅰ）
注入ポンプ（Ⅲ）
麻酔用精密持続注入器
226ADBZX00038000
ハイサンソ５S
ハイサンソ５S
4987294901816
帝人ファーマ株式会社
酸素供給装置（Ⅰ）
227ADBZX00071000
Cheetah NICOM Reliant システム
CHEETAH NICOM RELIANT システム 本体
4580274063308
アイ・エム・アイ株式会社
モニタ
SPO2モジュール本体 (CHEETAH NICOM
RELIANT ｼｽﾃﾑ)
4580274097709
4580274097853
電源ケーブル
4580274097655
NIBPモジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT
システム)
4580274097686
4580274097839
モニタリングケーブル
4580274097648
モニタリングセンサー 10セット入り
4580274097716
モニタリングセンサー 25セット入り
4580274097624
モニタリングセンサー 50セット入り
4580274097723
NIBPカフ 成人
4580274097747
4580274097877
NIBPカフ 成人（大）
4580274097754
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
227ADBZX00071000
Cheetah NICOM Reliant システム
CHEETAH NICOM RELIANT システム 本体
4580274063308
アイ・エム・アイ株式会社
体液量等測定装置（Ⅲ）
NIBPモジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT
システム)
4580274097686
4580274097839
SPO2モジュール本体 (CHEETAH NICOM
RELIANT ｼｽﾃﾑ)
4580274097709
4580274097853
モニタリングケーブル
4580274097648
電源ケーブル
4580274097655
モニタリングセンサー 10セット入り
4580274097716
モニタリングセンサー 25セット入り
4580274097624
モニタリングセンサー 50セット入り
4580274097723
NIBPカフ 成人
4580274097747
4580274097877
NIBPカフ 成人（大）
4580274097754
229AHBZX00008000
オキシジェン ステーション ５L
オキシジェン ステーション ５L
4906938983636
ダイキン工業株式会社
酸素供給装置（Ⅰ）
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
22000BZX00050000
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 別表１のとおり
株式会社東海メディカルプロダクツ
１３３ 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃ
ﾙ ②特殊型
¥109,000
228ALBZX00022000
ネオフィードバルーンチューブ
ネオフィードバルーンチューブ ラップガード
（チューブ型）18Fr-10ml
4996404241438
株式会社トップ
０３７ 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ②ﾊﾞﾙｰﾝ
型
¥7,340
ネオフィードバルーンチューブ ラップガード
（チューブ型）20Fr-10ml
4996404241445
ネオフィードバルーンチューブ ラップガード
（チューブ型）20Fr-20ml
4996404241452
ネオフィードバルーンチューブ ラップガード
（チューブ型）22Fr-10ml
4996404241469
ネオフィードバルーンチューブ ラップガード
（チューブ型）24Fr-10ml
4996404241476
22900BZX00248000
HeartLight 内視鏡アブレーションシステム
HeartLight Catheter
0868976000109
日本ライフライン株式会社
１２３ 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)熱
ｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ用③ﾊﾞﾙｰﾝ型
¥496,000
22900BZX00275000
Homepump インフュージョンシステム
ホームポンプC-SERIES
0680651135575
ハリヤード・ヘルスケア・インク
００７ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(1)化
学療法用
¥3,490
0680651135605
0680651135612
0680651135636
0680651135650
0680651135667
0680651135681
0680651135698
0680651135704
22900BZX00275000
Homepump インフュージョンシステム
ホームポンプ ECLIPSE
0680651135476
ハリヤード・ヘルスケア・インク
００７ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(2)標
準型
¥3,210
0680651135483
0680651135490
0680651135513
0680651135520
0680651135537
0680651135544
0680651135551
0680651135568
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
22900BZX00275000
Homepump インフュージョンシステム
ホームポンプC-SERIES
0680651135575
ハリヤード・ヘルスケア・インク
００８ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (１)化
学療法用
¥3,490
0680651135605
0680651135612
0680651135636
0680651135650
0680651135667
0680651135681
0680651135698
0680651135704
22900BZX00275000
Homepump インフュージョンシステム
ホームポンプECLIPSE
0680651135476
ハリヤード・ヘルスケア・インク
００８ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標
準型
¥3,210
0680651135483
0680651135490
0680651135513
0680651135520
0680651135537
0680651135544
0680651135551
0680651135568
229ADBZX00115000
ラセン入気管内チューブⅡ
ＭＲＩラセン入気管内チューブ
4544050109871
富士システムズ株式会社
０２７ 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機
能なし
¥562
4544050110020
4544050110037
4544050110044
4544050110051
4544050110068
4544050110075
4544050110082
4544050110099
4544050110105
4544050110112
4544050110129
4544050110136
4544050110143
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
229ADBZX00115000
ラセン入気管内チューブⅡ
ＭＲＩラセン入気管内チューブ
4544050109864
富士システムズ株式会社
０２７ 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2)ｶﾌなし
¥605
4544050109888
4544050109895
4544050109901
4544050109918
4544050109925
4544050109932
4544050109949
4544050109956
4544050109963
4544050109970
4544050109987
4544050109994
4544050110006
4544050110013
23000BZI00001000
リヴァノヴァ MICSカニューレ
動脈用カニューレEasyFlow 19Fr.(103-200)
0803622124171
リヴァノヴァ株式会社
１２６ 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ①送脱血ｶ
ﾆｭｰﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化
¥6,780
0803622124174
動脈用カニューレEasyFlow 23Fr.(103-300)
0803622125826
0803622125829
静脈用カニューレFlexFlow 23Fr.(200-200)
0803622125812
23000BZI00012000
プラティニウム SonR CRT-D
プラティニウム SonR CRT-D
8031527015392
日本ライフライン株式会社
１４４ 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器
(1)単極又は双極用 ②自動調整機能付き
¥4,420,000
8031527015439
プラティニウム 4LV SonR CRT-D
8031527015453
１４４ 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器
(2)4極用 ②自動調整機能付き
¥4,600,000
23000BZI00013000
SonRtip リード
SonRtip Atrial リード
8031527009728
日本ライフライン株式会社
１１３ 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経
静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
別表２のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥35,900
後頭骨プレート
0889095357936
０６４ 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型
¥38,600
0889095357943
0889095357950
インライン フック
0889095358193
０６４ 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ
¥66,500
0889095358209
インライン
0889095358216
後頭骨スクリュー
0889095357738
０６４ 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥63,400
0889095357745
0889095357752
0889095357769
0889095357776
0889095357783
0889095357790
0889095357806
0889095357813
0889095357820
0889095357837
0889095357844
0889095357851
0889095357868
0889095357875
0889095357882
別表３のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥97,100
別表４のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥62,200
23000BZX00067000
Associa ZiQue スパイナルシステム
別表５のとおり
京セラ株式会社
０６４ 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥97,100
23000BZX00106000
pezo-P PEEKケージシステム
別表６のとおり
欧和通商株式会社
０７８ 人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体
用
¥154,000
23000BZX00057000
QUARTEX O-C-T スタビライゼーション システ
ム
グローバスメディカルジャパン合同会社
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
23000BZX00117000
マーチン スレッドロックTSシステム G4
アングルプレート
4582223702030
日本マーチン株式会社
０６１ 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ
①標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用
¥61,400
4582223702047
ストレートプレート
4582223702054
アングルプレート ストレート
4582223702061
4582223702078
ダブルアングルプレート
4582223702085
ダブルアングルプレート ストレート
4582223702092
別表７のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥35,900
別表８のとおり
０６４ 脊椎固定用材料(4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥63,400
別表９のとおり
０６４ 脊椎固定用材料(5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥97,100
23000BZX00132000
オステオトランス・プラス ピンディスポキット
オステオトランス・プラス ピンディスポキット
4550052834000
帝人メディカルテクノロジー株式会社
０８０ 合成吸収性骨片接合材料 (8)ﾋﾟﾝ ①一般
用
¥38,900
4550052834017
4550052834024
23000BZX00136000
Metha ショートステム
Metha ショートステム
4046963914219
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
０５７ 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①
大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
¥305,000
4046963914226
4046963914233
4046963914240
4046963914257
4046963914264
4046963914271
4046963347628
4046963347215
4046963347222
4046963366964
4046963347239
4046963347246
23000BZX00130000
滅菌済 Libra スパイナルシステム
日本メディカルオーダー株式会社
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
23000BZX00136000
Metha ショートステム
Metha ショートステム
4046963914219
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
０５７ 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤
大腿骨ネック
¥94,600
4046963914226
4046963914233
4046963914240
4046963914257
4046963914264
4046963914271
4046963347628
4046963347215
4046963347222
4046963366964
4046963347239
4046963347246
23000BZX00137000
エクリス上腕骨ネイル
エクリス ネイル
4589556335782
Wright Medical Japan株式会社
０７３ 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型
¥135,000
エクリス ロングネイル 右
4589556335805
4589556335812
4589556335829
4589556335836
4589556335843
4589556335850
4589556335867
4589556335874
エクリス ネイル
4589556335799
エクリス ロングネイル 左
4589556335881
4589556335898
4589556335904
4589556335911
4589556335928
4589556335935
4589556335942
4589556335959
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
23000BZX00137000
エクリス上腕骨ネイル
キャニュレイテッド プロキシマル スクリュー
4589556335966
Wright Medical Japan株式会社
０７３ 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型
¥15,000
4589556335973
4589556335980
4589556335997
4589556336000
4589556336017
4589556336024
4589556336031
ディスタル スクリュー
4589556336048
4589556336055
4589556336062
4589556336079
4589556336086
4589556336093
4589556336109
23000BZX00138000
CFR-PEEKケージⅣ
CFR-PEEKケージ（Lルーフ型）
4987755051746
株式会社ロバート・リード商会
０７８ 人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体
用
¥154,000
4987755051753
4987755051760
4987755051777
23000BZX00139000
Serena MRI CRT-Pシリーズ
Solara MRI Quad CRT-P(IS-1/IS4)(W4TR06)
0763000118587
日本メドトロニック株式会社
１１２ ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ②４極用
¥1,670,000
23000BZX00141000
スーチャーテープ
1.3mmテープ白青TPニードル付
0888867229228
Arthrex Japan合同会社
０７７ 人工靱帯 (1)固定器具なし
¥56,600
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
23000BZX00143000
U2トータルニーPSシステム
U2フェモラルコンポーネント PS
4589806989802
United Biomech Japan株式会社
０５８ 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②
全置換用材料(間接固定型) ｱ標準型
¥241,000
4589806989819
4589806989826
4589806989833
4589806989840
4589806989857
4589806989864
4589806989871
4589806989888
4589806989895
4589806989901
4589806989918
4589806989925
4589806989932
4589806989949
4589806989956
4589806989963
4589806989970
U2ティビアルベースプレートSTD
4589806989987
０５８ 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全
置換用材料(間接固定型)
¥143,000
U2ティビアルベースプレートCMA
4589806989994
インセットパテラコンポーネント
4589806990112
０５８ 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ②膝
蓋骨置換用材料(Ⅲ)
¥47,300
4589806990129
4589806990136
4589806990143
オンセットパテラコンポーネント
4589806990150
4589806990167
4589806990174
4589806990181
4589806990198
4589806990204
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
23000BZX00143000
U2トータルニーPSシステム
XPEインサート PS
4589806990013
United Biomech Japan株式会社
０５８ 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ）
¥70,700
4589806990020
4589806990037
4589806990044
4589806990051
4589806990068
4589806990075
4589806990082
4589806990099
4589806990105
ティビアルオーギュメント
4589806990211
０５９ ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人
工関節用部品（Ⅰ）
¥64,500
4589806990228
ティビアルエクステンションステム
4589806990235
23000BZX00144000
U2トータルニーCRシステム
U2フェモラルコンポーネント CR/CS
4589806990242
United Biomech Japan株式会社
０５８ 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②
全置換用材料(間接固定型) ｱ標準型
¥241,000
4589806990259
4589806990266
4589806990273
4589806990280
4589806990297
4589806990303
4589806990310
4589806990327
4589806990334
4589806990341
4589806990358
4589806990365
4589806990372
4589806990389
4589806990396
4589806990402
4589806990419
別表１０のとおり
０５８ 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ）
¥70,700
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
23000BZX00146000
HILZO STENTS 胆管アンカバードステント
別表１１のとおり
ゼオンメディカル株式会社
０３４ 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永
久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
¥216,000
23000BZX00148000
エクリス・リバース フラクチャー
リバース フラクチャー ステム
4589556336116
Wright Medical Japan株式会社
０６５ 人工肩関節用材料(2)上腕骨側材料①上
腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
¥279,000
4589556336123
4589556336130
4589556336147
4589556336154
リバース フラクチャー ロングステム
4589556336161
4589556336178
4589556336185
4589556336192
4589556336208
4589556336215
4589556336222
リバース フラクチャー ステム
4589556336116
０６５ 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料②ｽ
ﾃﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ
¥50,000
4589556336123
4589556336130
4589556336147
4589556336154
リバース フラクチャー ロングステム
4589556336161
4589556336178
4589556336185
4589556336192
4589556336208
4589556336215
4589556336222
リバース フラクチャー スペーサー
4589556336246
０６５ 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ③ｽ
ﾍﾟｰｻｰ
¥98,600
リバース フラクチャー インサート
4589556336253
０６５ 人工肩関節用材料(2)上腕骨側材料④ｲﾝ
ｻｰﾄ ｱ標準型
¥32,500
4589556336260
4589556336277
4589556336284
4589556336291
4589556336307
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
23000BZX00148000
エクリス・リバース フラクチャー
リバース フラクチャー インサート
4589556336314
Wright Medical Japan株式会社
０６５ 人工肩関節用材料(2)上腕骨側材料④ｲﾝ
ｻｰﾄ ｱ標準型
¥32,500
4589556336321
4589556336338
4589556336345
4589556336352
4589556336369
リバース フラクチャー アダプター
4589556336376
０６５ 人工肩関節用材料(3)切換用
¥39,700
23000BZX00149000
ARROW 中心静脈カテーテルキット
ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝｶﾃｰﾃﾙBP
0801902142457
テレフレックスメディカルジャパン株式会
社
０２１ 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ
①標準型 ｱ ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
¥1,820
0801902142464
ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄBP
0801902142471
ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝｶﾃｰﾃﾙBP
0801902142488
0801902142495
0801902142501
0801902142518
0801902142525
0801902142532
別表１２のとおり
０２１ 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ
①標準型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
¥7,080
23000BZX00155000
ビジョンズPV.014P RX
014R
0845225002848
株式会社フィリップス・ジャパン
００７ 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1)標準 ②細径
¥89,500
23000BZX00156000
ケイスマート
ケイスマート
4901577070761
キューピー株式会社
１４７ 内視鏡用粘膜下注入材
¥7,680
23000BZX00158000
Nextra ハンマートゥ システム
ﾈｸｽﾄﾗｷｯﾄ（ﾘｰﾏｰ） 近位径3.2MM 遠位径3.5MM 0817701020042
ジンマー・バイオメット合同会社
０７３ 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型
¥135,000
ﾈｸｽﾄﾗｷｯﾄ（ﾘｰﾏｰ） 近位径3.2MM 遠位径4.5MM 0817701020011
ﾈｸｽﾄﾗｷｯﾄ（標準） 近位径3.2MM 遠位径3.5MM 0817701020059
ﾈｸｽﾄﾗｷｯﾄ（標準） 近位径3.2MM 遠位径4.5MM 0817701020004
ﾈｸｽﾄﾗｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ 近位径3.2MM 遠位径3.5MM
0817701020356
ﾈｸｽﾄﾗｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ 近位径3.2MM 遠位径4.5MM
0817701020370
ﾈｸｽﾄﾗｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ単品 遠位径3.5MM 単品
0817701020363
ﾈｸｽﾄﾗｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ単品 遠位径4.5MM 単品
0817701020387
ﾈｸｽﾄﾗｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ単品 遠位径5.5MM 単品
0817701020400
230ADBZX00047000
ジャクソン・プラット創部用ドレーン
別表１３のとおり
Cardinal Health Japan合同会社
０２９ 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ④創部
用 ｱ 軟質型
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
(円)
230ADBZX00051000
クリスタル気管切開チューブ
Crystal 気管切開チューブ 1重管
6943830465018
テレフレックスメディカルジャパン株式会
社
００３ 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置
用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ
¥4,350
6943830465025
6943830465032
6943830465049
6943830465056
6943830465063
6943830465070
6943830465087
Crystal 気管切開チューブ 1重管
6943830465018
００９ 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
¥4,350
6943830465025
6943830465032
6943830465049
6943830465056
6943830465063
6943830465070
6943830465087
Crystal 気管切開チューブ 1重管
6943830465018
０３８ 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
¥4,350
6943830465025
6943830465032
6943830465049
6943830465056
6943830465063
6943830465070
6943830465087
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
16200BZZ00633000
プレジェット
別表１４のとおり
松田医科工業株式会社
０９９ 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥222
20100BZZ01415000
メディキットカテーテルイントロジューサーキット
別表１５のとおり
東郷メディキット株式会社
００１ 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用
¥2,310
20100BZZ01618000
オーバルエム
別表１６のとおり
松田医科工業株式会社
０９９ 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥222
20100BZZ01801000
針付ワヨラックス
別表１７のとおり
松田医科工業株式会社
０９９ 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥222
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントENカテーテル
STCT-42-SMAX-300-2P-SH0
4543043125492
ハナコメディカル株式会社
００９ 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用
¥2,000
TGL3-４２－SMAX-300-2P-SH0
4543043125508
RHSE-42-STEXDJ80-800-2P-SH0
4543043125522
１CJ-42-SMAX-800-2P-SH1
4543043125539
622-42-SMAX-1200-2P-SH0
4543043125546
20200BZZ00114000
メディキットスーパーシース
別表１８のとおり
東郷メディキット株式会社
００１ 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用
¥2,310
20200BZZ01575000
針付ナイロン
別表１９のとおり
松田医科工業株式会社
０９９ 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥222
20400BZY00875000
デンバー・シャント
12Fr.イントロデューサキット
4562120980175
株式会社ミハマメディカル
００１ 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血
管用
¥3,040
16Fr.イントロデューサキット
4562120980182
デンバーパックⅡ
4562120980168
デンバーパックⅡ
456212080168
１０９ 胸水･腹水ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(1)ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ
¥172,000
20400BZZ00687000
クラウンジュンメッシュ
クラウンジュンメッシュ
4946585314278
河野製作所
０９９ 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補
強用 ①一般
¥74
4946585314223
4946585314520
4946585315169
4946585314650
20400BZZ00688000
クラウンジュンフェルト
クラウンジュンフェルト
4946585305627
河野製作所
０９９ 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥222
4946585301353
4946585308994
20500BZZ00192000
Angiostarカテーテル
LCB-SW6
4543043125515
ハナコメディカル株式会社
００９ 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用
¥2,000
20500BZZ00648000
ラジオフォーカスイントロデューサーⅡH
ラジオフォーカスイントロデューサーⅡH
4987892104558
テルモ株式会社
００１ 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用
¥2,310
20600BZY01257000
メリット血管造影カテーテル
1624-E520M
0884450272558
メリットメディカル・ジャパン株式会社
００９ 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5)サイジング機能付加
型
¥4,210
20800BZZ00046000
ガイドワイヤー
JMG1418-30TF
4547319620803
フォルテグロウメディカル株式会社
０１２ 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用
¥14,200
JMG1415-30TF
4547319620797
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
21100BZZ00483000
J Graft シールド
J Graft シールド
4545985544867
日本ライフライン株式会社
１３４ 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ｳ 2
分岐以上 i 標準型
¥277,000
4545985544874
4545985544850
21200BZG00039000
アキュトラックスクリュー
別表２０のとおり
日本メディカルネクスト株式会社
０６０ 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ
②特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ一般
¥30,300
21400BZY00049000
PDカテーテル
別表２１のとおり
株式会社林寺メディノール
０５２ 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型
¥94,400
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターTH
ガイディングカテーテル２ ロードマスターTH
4544043114011
株式会社グッドマン
１３２ ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用
¥12,400
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
クーデックバルーンジェクターPCAセット
4560109039548
大研医器株式会社
００７ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA
型
¥4,430
クーデックバルーンジェクターPCAセット
4560109039548
００８ 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA
型
¥4,430
クーデックバルーンジェクターPCAセット
4560109039548
０１９ 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(3)PCA型
¥4,430
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
4560155035761
株式会社ユー・ティー・エム
００９ 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用
¥2,000
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4562150377662
株式会社ユー・ティー・エム
０１０ 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥39,500
キャリー
4562150377648
０１０ 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
②造影能強化型
¥30,800
4562150377655
21800BZZ10007000
エフエムディ ガイドワイヤーIR
JUPITER DP60
4582233953170
株式会社エフエムディ
０１２ 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用
¥14,200
4582233953187
21800BZZ10070000
エフエムディ ガイドワイヤー
JUPITER X
4582233953163
株式会社エフエムディ
０１２ 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用
¥14,200
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ
4987578132974
日本コヴィディエンジャパン株式会社
００２ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,490
4987578132981
4987578132998
22200BZX00671000
JLLマイクロワイヤPLC
Ducty 14DT00
4545985001087
日本ライフライン株式会社
０１２ 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用
¥14,200
22200BZX00695000
XIA３ スパイナルシステム LE
別表２２のとおり
日本ストライカー株式会社
０６４ 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥97,100
22200BZX00699000
Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント
BS1005FW両側フレアタイプ
4562316601495
センチュリーメディカル株式会社
０３４ 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久
留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
¥232,000
22200BZX00763000
ラセン入気管切開チューブ
アジャストフィット（S)
4544050110358
富士システムズ株式会社
００３ 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,120
アジャストフィット（S)
4544050110358
０３８ 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌな
し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,120
アジャストフィット（S)
4544050110358
００９ 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ②ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,120
22300BZX00100000
EPシリーズ
６DE10YN2/5-EC
4543043125485
ハナコメディカル株式会社
１１４ 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電
気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
¥79,500
5DE20YN2/5iLC
4543043125478
１１４ 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電
気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型
¥177,000
22300BZX00142000
Cochlesr Bahaシステム
フランジ骨導端子BI300 3ｍｍ＋接合子BA300 6
ｍｍ＋アバットメント・スクリュー
9321502019514
株式会社コクレア
１７４ 植込型骨導補聴器 （2）接合子付骨導端子
¥125,000
フランジ骨導端子BI300 4ｍｍ＋接合子BA300 6
ｍｍ＋アバットメント・スクリュー
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
22400BZX00032000
心腔内除細動マルチカテーテル
BeeAT
4545985105891
日本ライフライン株式会社
１１４ 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電
気生理学的検査機能付加型 ⑥除細動機能付き
¥224,000
22400BZX00190000
LiDCOrapid 心拍出量モニタシステム
LSK-005
4589867113482
メリットメディカル・ジャパン株式会社
００６ 体外式連続心拍出量測定用センサー
¥36,500
LSK-006
4589867113499
LSK-PSC007
4589867113505
LSK-PSC008
4589867113512
22500BZX00086000
キルシュナーピン（滅菌済み）
キルシュナーピン（滅菌済み）
4560439392245
ネオメディカル株式会社
０７６ 固定用金属ﾋﾟﾝ (2)一般用 ①標準型
¥496
4560439392252
4560439392269
4560439392276
4560439392283
4560439392290
4560439392306
4560439392313
4560439392320
4560439392337
4560439392344
4560439392351
4560439392368
4560439392375
4560439392382
22500BZX00222000
Niti-S 大腸用ステント
両側フレアタイプCDP2207BP
4562316601488
センチュリーメディカル株式会社
１５７ 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし
¥212,000
22500BZX00324000
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト
ゴアプロパテンバスキュラーグラフト
4993024010741
日本ゴア株式会社
１３４ 人工血管 (1)永久留置型 ②小血管用 ｳ ﾍﾊﾟ
ﾘﾝ使用型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
¥3,630
22500BZX00388000
TLSスクリューシステム
別表２３のとおり
株式会社ホムズ技研
０６２ 大腿骨外側固定用内副子 (2)つばつきﾌﾟﾚｰﾄ
¥90,800
別表２４のとおり
０６２ 大腿骨外側固定用内副子 (4)ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞ
ｽｸﾘｭｰ
¥58,800
225AABZX00142000
シュアプラグAD輸液セット
シュアプラグAD輸液セット
4987892104619
テルモ株式会社
００２ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,490
4987892104626
4987892104633
4987350972897
4987892104800
4987350975911
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
225AABZX00142000
シュアプラグAD輸液セット
シュアプラグAD輸液セット
4987892104619
テルモ株式会社
００５ 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,490
4987892104626
4987892104633
4987350972897
4987892104800
4987350975911
22700BZX00117000
ARROW 中心静脈カテーテルキット HP
アロー トリプルルーメンカテーテル HPBP
0801902142693
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ０２１ 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標
準型 ｲ ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
¥7,080
22700BZX00302000
アイボタンR
アイボタンR（GW付） 24ｆｒ2.5ｃｍ
4996404241315
株式会社トップ
０３７ 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ
型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
¥21,700
アイボタンR（GW付） 24ｆｒ3.0ｃｍ
4996404241322
アイボタンR（GW付） 24ｆｒ3.5ｃｍ
4996404241339
アイボタンR（GW付） 24ｆｒ4.0ｃｍ
4996404241346
アイボタンR（GW付） 24ｆｒ4.5ｃｍ
4996404241353
アイボタンR（GW付） 24ｆｒ5.0ｃｍ
4996404241360
アイボタンR（GW付） 16ｆｒ2.5ｃｍ
4996404241193
アイボタンR（GW付） 16ｆｒ3.0ｃｍ
4996404241209
アイボタンR（GW付） 16ｆｒ3.5ｃｍ
4996404241216
アイボタンR（GW付） 16ｆｒ4.0ｃｍ
4996404241223
アイボタンR（GW付） 16ｆｒ4.5ｃｍ
4996404241230
アイボタンR（GW付） 16ｆｒ5.0ｃｍ
4996404241247
アイボタンR（GW付） 20ｆｒ2.5ｃｍ
4996404241254
アイボタンR（GW付） 20ｆｒ3.0ｃｍ
4996404241261
アイボタンR（GW付） 20ｆｒ3.5ｃｍ
4996404241278
アイボタンR（GW付） 20ｆｒ4.0ｃｍ
4996404241285
アイボタンR（GW付） 20ｆｒ4.5ｃｍ
4996404241292
アイボタンR（GW付） 20ｆｒ5.0ｃｍ
4996404241308
アイボタンR（GW付） 20ｆｒ2.0ｃｍ
4996404241384
アイボタンR（GW付） 20ｆｒ2.0ｃｍ
4996404241391
22800BZX00044000
アッヴィJチューブ
アッヴィJチューブ
4987274123986
アルフレッサファーマ株式会社
０３７ 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2)小腸留置型
¥15,500
22800BZX00088000
サーカ・テンプモニター・システム
CIRCA/S-Cath CS-48EP
4589981770035
株式会社ニューロシューティカルズ
１１４ 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気
生理学的検査機能付加型 ⑤温度センサー付き
¥89,300
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
22800BZX00094000
エドワーズ サピエン３
エドワーズ サピエン３
0690103194197
エドワーズライフサイエンス株式会社
１８２ 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (1)ﾊﾞﾙｰﾝ拡張型
人工生体弁ｾｯﾄ
¥4,430,000
0690103199949
0690103199956
0690103199963
22800BZX00315000
TMP BAV バルーンカテーテル
TMP BAV バルーンカテーテル
4562382436502
株式会社東海メディカルプロダクツ
１３０ 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5)弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ
¥148,000
4562382436519
22900BZX00156000
CREO スタビライゼーション システム
別表２５のとおり
グローバス・メディカルジャパン合同会社
０６４ 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥35,900
別表２６のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ
¥66,500
別表２７のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥63,400
別表２８のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥97,100
別表２９のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥41,400
別表３０のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器
¥62,200
22900BZX00180000
CREO MISスタビライゼーション システム
別表３１のとおり
グローバス・メディカルジャパン合同会社
０６４ 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥97,100
22900BZX00203000
SUSTAIN Small Ti ランバー ケージ システム
別表３２のとおり
グローバス・メディカルジャパン合同会社
０７８ 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥154,000
22900BZX00211000
XTEND サービカルプレート システム
別表３３のとおり
グローバス・メディカルジャパン合同会社
０６４ 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型
¥38,600
別表３４のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥63,400
別表３５のとおり
０６４ 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥97,100
22900BZX00274000
BC SwiveLock スクリュー
BioComposite SwiveLock スクリューSP 5.5mm
0888867026735
Arthrex Japan株式会社
０８０ 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ
¥51,400
BioComposite SwiveLock スクリュー C 4.75mm
w/Tape Loop 白青
0888867098022
BC SwiveLock ACL Backup Fixation キット
0888867258686
22900BZX00354000
ニューロガイドワイヤーⅡ
ASAHI CHIKAI X 010
4547327120425
朝日インテック株式会社
０１２ 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用
¥14,200
22900BZX00369000
リングピン（γ線滅菌品）
ケーブル
4547081181595
帝人ナカシマメディカル株式会社
０７５ 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ
¥40,000
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22900BZX00309000
ゴア バイアバーン VBX バルーン拡張型ステント
グラフト
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
20700BZZ01090000
アーウィン
アーウィン
4991696890180
HOYA株式会社
う蝕除去・窩洞形成用レーザー
21100BZZ00623000
デントライト
デントライト
4991696890012
HOYA株式会社
う蝕除去・窩洞形成用レーザー
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
226AFBZX00116000
カタナ アベンシア ブロック
カタナ アベンシア ブロック 12/ A2 LT ユニバー
サル用
4571110536506
クラレノリタケデンタル株式会社
０５８ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用
材料(Ⅰ)
¥2,850
カタナ アベンシア ブロック 12/ A3 LT ユニバー
サル用
4571110536513
カタナ アベンシア ブロック 12/ A3.5 LT ユニ
バーサル用
4571110536520
カタナ アベンシア ブロック 12/ A3 OP ユニバー
サル用
4571110536803
カタナ アベンシア ブロック 14L/ A2 LT ユニ
バーサル用
4571110536865
カタナ アベンシア ブロック 14L/ A3 LT ユニ
バーサル用
4571110536872
カタナ アベンシア ブロック 14L/ A3.5 LT ユニ
バーサル用
4571110536889
カタナ アベンシア ブロック 14L/ A3 OP ユニ
バーサル用
4571110537152
カタナ アベンシア ブロック 12/ A2 LT セレック
用
4571110541012
カタナ アベンシア ブロック 12/ A3 LT セレック
用
4571110541029
カタナ アベンシア ブロック 12/ A3.5 LT セレック
用
4571110541036
カタナ アベンシア ブロック 14L/ A2 LT セレック
用
4571110541470
カタナ アベンシア ブロック 14L/ A3 LT セレック
用
4571110541487
カタナ アベンシア ブロック 14L/ A3.5 LT セレッ
ク用
4571110541494
228AFBZX00018000
アルテサーノ
アルテサーノA1/S（1個入）
4582275815429
山八歯材工業株式会社
０５８ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用
材料(Ⅰ)
¥2,850
アルテサーノA2/S（1個入）
4582275815436
アルテサーノA3/S（1個入）
4582275815443
アルテサーノA3.5/S（1個入）
4582275815450
アルテサーノA4/S（1個入）
4582275815467
アルテサーノA1/M（1個入）
4582275815474
アルテサーノA2/M（1個入）
4582275815481
アルテサーノA3/M（1個入）
4582275815498
アルテサーノA3.5/M（1個入）
4582275815504
アルテサーノA4/M（1個入）
4582275815511
228AFBZX00094000
ヤマハチ ファイバーポスト
ヤマハチ ファイバーポストΦ1.0（Cytec eco)
4582275869996
山八歯材工業株式会社
０５９ ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用
¥892
ヤマハチ ファイバーポストΦ1.2（Cytec eco)
4582275869590
ヤマハチ ファイバーポストΦ1.4（Cytec eco)
4582275869606
ヤマハチ ファイバーポストΦ1.8（Cytec eco)
4582275869613
ヤマハチ ファイバーポストΦ2.2（Cytec eco)
4582275869620
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
保険適用開始年月日：平成３０年０７月０１日
230AFBZX00005000
アルテサーノ デュール
アルテサーノ デュールA1/M（1個入）
4582275815528
山八歯材工業株式会社
０５８ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用
材料(Ⅱ)
¥5,230
アルテサーノ デュールA2/M（1個入）
4582275815535
アルテサーノ デュールA3/M（1個入）
4582275815542
アルテサーノ デュールA3.5/M（1個入）
4582275815559
アルテサーノ デュールA4/M（1個入）
4582275815566
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