Microsoft Word - 産婦人科学2009卒業試験.doc

平成２１年度 産婦人科学 卒業試験

2009 年 11 月 17 日 (1) 妊娠についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 1. 受精は子宮内でおこる現象である. 2. 妊娠 10 週未満の胎児を胎芽という. 3. 卵膜は羊膜,絨毛膜および脱落膜よりなり,繁生絨毛膜は基底脱落膜とともに胎盤を形成する. 4. 循環血漿量は妊娠 32 週ごろに最大となり非妊時の 40～50%増加する. 5. 妊娠による生理的変化として末梢血管抵抗が増加する. (2) 妊娠初期の異常についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 6. 基礎体温で高温層が 40 日間続き、胎嚢が描出されるが胎児心拍がなく、流産と診断した. 7. 重症妊娠悪阻で摂食が不可能な女性に対し、総合ビタミン剤の入った補液は禁忌である. 8. 子宮外妊娠は約 80%が卵管膨大部妊娠である. 9. 全胞状奇胎の染色体核型は 46,XX が多く、部分胞状奇胎は三倍体が多い. 10. 流産の原因で最も多いのは、抗リン脂質抗体症候群である. (3) 分娩の三要素についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 11. 分娩第 1 期で微弱陣痛のときは腹圧(いきみ)をかける. 12. 産科(学)的真結合線は岬角の中央と恥骨結合上縁との距離をいう. 13. 骨盤出口面では横径が前後径より長い. 14. Bishop スコア 4 点は、頸管が熱化していることを意味する. 15. 小泉門は矢状縫合、ラムダ縫合が関係する. (4) 分娩管理についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 16. Seitz(+)所見があり、児頭骨盤不均衡を疑った. 17. Veit-Smellie 法は骨盤位分娩の肩甲・上肢娩出法である. 18. 前方前頭(頂)位は正常分娩である. 19. 肩甲難産は糖尿病合併妊娠で発生しやすい. 20. 癒着胎盤(placenta accrete)であったので胎盤用手剥離を行った.

(5) 胎児心拍数モニターについての記載として適切か、不適当かを判定すること. 21. 基線細変動が 5bpm 以下であるのは正常所見である. 22. 早発一過性徐脈は胎児低酸素症の所見である. 23. 一過性頻脈は胎児低酸素症の所見である. 24. 変動一過性徐脈は臍帯の圧迫によって発生する. 25. サイナソイダル(sinusoidal)パターンを認めたので、胎児が元気であると判断した. (6) 正常新生児についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 26. 正期産児は、妊娠 37 週 0 日から妊娠 41 週 6 日の間に生まれた児のことである. 27. 胎児循環では、右心系の圧のほうが左心系の圧に比べて高い. 28. 新生児の腎機能は,糸球体濾過能が未熟なため尿量が少なく濃縮尿傾向である. 29. 在胎 39 週、3,000g で出生した元気な新生児に、母乳分泌開始までは糖水を与えるべきである. 30. ドウボビッツ評価法とは、新生児呼吸障害の指標である. (7) 多胎についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 31. 多胎では単胎に比べ、早産、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群を発症する率が高い. 32. 体外受精で受精卵を 2 個移植した双胎は、必ず二絨毛膜二羊膜性双胎である. 33. 二絨毛膜二羊膜性双胎で羊水過多を認めたら、双胎間輸血症候群の可能性がある. 34. 一絨毛膜二羊膜性双胎の一児死亡では、生存児の約 30%に神経学的後遺症が発生する. 35. 我が国の多胎の出生率は増加傾向にあり、不妊治療が関与している. (8) 産科救急についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 36. 脳出血が疑われる妊婦においても、妊娠中は頭部 CT は禁忌である. 37. 産科領域において D I C を起こす基礎疾患の一つに常位胎盤早期剥離がある. 38. 産後の弛緩出血に対して動脈塞栓術が有効な場合がある. 39. 妊婦の場合、横隔膜が挙上しているため胸骨圧迫は胸骨中心よりやや上方で行うことがある. 40. 羊水塞栓症では、呼吸不全がおこるが、大量出血や D I C となることはない. (9) 偶発合併症妊娠と管理についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 41. 糖尿病において妊娠初期の HbA1c と先天奇形の頻度は正の相関を示す. 42. 胎児発育を抑制する可能性があるので,妊娠中の気管支喘息発作に対してはステロイド 投与を控える. 43. 坑てんかん薬内服中の患者には妊娠が判明してから葉酸補充を開始する. 44. アンギオテンシン変換酵素阻害薬は妊娠中でも用いる事ができる. 45. 妊婦の急性虫垂炎はできるだけ保存的に治療する.

(10) 思春期に好発する疾患として適切か、不適当かを判定すること. 46. 続発性無月経 47. 機能性月経困難症 48. 子宮筋腫 49. 上皮性卵巣腫瘍 50. 子宮内膜症 (11) 原発性無月経を呈する疾患として適切か、不適当かを判定すること. 51. ロキタンスキー症候群 52. アンドロゲン不応症 53. ターナー症候群 54. ダウン症候群 55. カルマン症候群 (12) 子宮筋腫にみられる症状として適切か、不適当かを判定すること. 56. 月経困難症 57. 排便痛 58. 排尿痛 59. 性交痛 60. 不妊症 (13) 子宮内膜症の治療に用いられる薬剤として適切か、不適当かを判定すること. 61. NSAIDs(鎮痛剤) 62. ピル(経ロ避妊薬) 63. 黄体ホルモン剤 64. GnRH アナログ 65. エストロゲン製剤 (14) 次の記載について適切か、不適当かを判定すること. 66. 月経が認められれば排卵は起こっている. 67. 基礎体温が明らかに 2 相性であれば排卵は起こっている. 68. 超音波断層法による発育卵胞消失と内膜の変化の確認は排卵の確認に重要である. 69. 腹腔鏡検査は原因不明不妊の原因検索に有用である. 70. Gn(LH)-RH テストは視床下部の反応性をみる検査である.

(15) 子宮体癌に関する記載として適切か、不適当かを判定すること. 71. リスクファクターとして未婚、出産経験がない女性が挙げられる.. 72. Ⅲ期症例では原則として手術を行なわない. 73. 放射線治療への感受性は子宮頸癌に比べて低い. 74. 強い挙児希望の高分化型腺癌例では大量エストロゲン療法を行うことがある. 75. 所属リンパ節は骨盤および傍大動脈リンパ節である. (16) 卵巣がんの特徴の記載として適切か、不適当かを判定すること. 76. 卵巣腫瘍「上皮性境界型悪性腫瘍」の約 70%は上皮性卵巣がんへ移行する. 77. ブレンナ一腫瘍は境界型悪性腫瘍である. 78. 胚細胞性腫瘍は境界型悪性腫瘍である. 79. 境界型悪性腫瘍の基本術式は患側附属器摘出術+大網切除術である. 80. 子宮内膜症性卵巣のう胞の多くは境界型悪性腫瘍へと移行する. 参考；卵巣がん手術には基本術式(治療のために必ずするべき手術手技)、とステージングラパロ トミー(進行期を診断し治療に反映させる手術手技)がある. (17) 卵巣がんに多用される薬剤として適切か、不適当かを判定すること. 81. パクリタキセル 82. ドセタキセル 83. プレオマイシン 84. エトポシド 85. メトトレキサート (18)卵巣がんの手術について適切か、不適当かを判定すること. 86. 大網切除は基本術式に含まれる. 87. 傍大動脈リンパ節郭清は基本術式に含まれる. 88. 腹腔細胞診は基本術式に含まれる, 89. 病巣が一側でも対側の卵巣の摘出を行うことは基本手技に含まれる. 90. 子宮基靭帯の摘出は基本術式に含まれる.

(19) 子宮頸癌の治療に関する記載として適切か、不適当かを判定すること. 91. 上皮内癌では子宮温存療法も可能である. 92. Ⅲ期以上では原則として広汎子宮全摘術を行う. 93. Ⅰb1 期の根治手術では原則として傍大動脈リンパ節郭清も行う. 94. 扁平上皮癌は放射線治療への感受性が高い. 95. ホルモン療法を術後に行うことが多い. (20) 外陰がんについての記載として適切か、不適当かを判定すること. 96. 外陰がんの組織型としては扁平上皮がんが最も多い. 97. 高齢女性の陰部にかゆみを訴える場合は外陰がんを鑑別診断する. 98. パジェット病は扁平上皮内がんである. 99. 広汎外陰切除術では鼠径リンパ節郭清と骨盤リンパ節郭清を併せ行う. 100. 外陰がんの放射線治療は外陰部健常部皮膚に潰瘍を起こすことが多い.

２００９産科卒業試験 解説 試験まで時間がないので簡単ではありますが、解説つけます。参考にして下さい。 あと、密かにシケプリ（いつも通り膨大な・・・）作ってます。間に合えば・・・ (1) 妊娠についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 1. 受精は子宮内でおこる現象である。 × 卵管膨大部です。 2. 妊娠 10 週未満の胎児を胎芽という. ○ 胎芽ってのは妊娠１０週（発生８週まで）までの胎児のことを言います。 3. 卵膜は羊膜,絨毛膜および脱落膜よりなり,繁生絨毛膜は基底脱落膜とともに胎盤を形成する. ○ 卵膜：子宮内で胎児・臍帯・羊水を包む膜です。外側から、羊の絨毯を脱ぐです。 羊膜 絨毛膜 平滑絨毛膜 繁生絨毛膜※ 脱落膜 基底脱落膜※ 被包脱落膜 壁側脱落膜 です。※の２つは胎盤を構成しています。あと、脱落膜はママン由来です。羊膜と絨毛膜は胎児由 来ね。平らな絨毯の上で繁殖とか、基地の被害は壁からの脱獄者みたいな。 4. 循環血漿量は妊娠 32 週ごろに最大となり非妊時の 40～50%増加する. ○ ・循環血液量は通常より３０～５０％増加します。 ・全血量は２０～３０％増加し、血漿量は３２週で最大となり非妊娠時の４０～５０％増加。 ・心拍出量増加、心拍数も増加。 ・血圧は末梢血管抵抗が低下するために妊娠中期には低い。後期では妊娠前に戻ることも。（循 環血液量多いから代償したと考えるとよいかも） ・循環血液量の５割増しにより、赤血球やたんぱく質濃度は相対的に低くなり血液の粘性は低下 （水血症）。後述するけど貧血とかになりやすい。 5. 妊娠による生理的変化として末梢血管抵抗が増加する. × 上述

(2) 妊娠初期の異常についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 6. 基礎体温で高温層が 40 日間続き、胎嚢が描出されるが胎児心拍がなく、流産と診断した. ○ 流産ってのは、妊娠２２週未満の妊娠の中絶を流産っていいます。流産は早期流産（１２週未 満）と後期流産（１２週以降）に分けられます。自然に妊娠の中絶にいたるのを自然流産（狭義の 流産）、人為的に妊娠中絶するのを人工流産って言います。頻度としては、１０～１５％です。 一般的に７週で心拍が見えなかったり、確認されたはずの心拍が途中で見えなくなったり、胎嚢の サイズが１週間不変だと診断されます。エコーで枯死卵とかね。 7. 重症妊娠悪阻で摂食が不可能な女性に対し、総合ビタミン剤の入った補液は禁忌である. × 妊娠悪阻ってのは、つわりの症状（嘔吐とかだるさ、食欲不振など、普通７～８週でピークで１ ２週で収まる。）が悪化し、食物の摂取が損なわれることによる栄養障害、体重減少の他、さまざ まな症状（乏尿、体温上昇、代謝性アルカローシス（胃液の喪失）、代謝性アシドーシス（糖↓⇒ア セトン体）など）を呈し、治療が必要となります。初産婦に多いが、重症化は経産婦に多く。全妊娠 の１～２％ぐらいです。脱水、飢餓状態になります。当然のことながら電解質異常をきたします。 で、治療は原則入院です。程度にあわせて、好きなものを少量頻回摂取（食事療法：ＶｉｔＢ６を忘 れずに。）⇒５～１０％のブドウ糖輸液。ただし、ウェルニッケ脳症に気をつけてＶｉｔＢ１を添加！！ ⇒制吐剤（メトクロプラミド）投与：（胎児の影響を考えつつ）⇒妊娠中絶。 8. 子宮外妊娠は約 80%が卵管膨大部妊娠である. ○ エコーで赤ちゃんがいないっていうお話からの子宮外妊娠です。 子宮外妊娠とは正常着床部位以外におこる妊娠と定義できます。多くの場合、無月経、少量出血、 下腹部痛を主訴として来院します。無症状のこともありますが。で、妊娠反応検査（ｈＣＧ測定）で 妊娠が確認され、超音波で付属器に胎嚢が認められたとき、子宮外妊娠と診断します。妊娠５週 以降で経膣超音波で子宮内に胎嚢がないと子宮外妊娠疑いです。ちなみに、子宮外妊娠の場所 としては、圧倒的（８割以上）に卵管妊娠、特に卵管膨大部妊娠（受精するところだね）が多いです。 子宮外妊娠はＳＴＤ（クラミジア）や生殖補助医療技術（ＡＲＴ）の影響で増えてます。 卵管破裂なんかするとショックで結構やばいです。腹腔内出血（非凝固系の血液でダグラス窩穿 刺する←出血がたまるから。でも、今はエコーでＯＫ。）をきたし、ショックになるってことです。抗シ ョック療法とともに腹腔鏡か開腹での緊急手術です。 また普通に、間質部妊娠で挙児希望のときは薬物治療としてメトトレキサートの全身投与で絨毛 などの発育を抑えるそうです。 9. 全胞状奇胎の染色体核型は 46,XX が多く、部分胞状奇胎は三倍体が多い. ○ 胞状奇胎は詳しくは婦人科シケプリで。 精子の核＋卵子の細胞質（核の無い卵子：ゲノム欠損卵）⇒ 絨毛の水腫化（栄養膜細胞（trophoblast）過形成、間質浮腫）＋胎児組織欠如のことです。東洋人

に多いです。 全胞状奇胎は９５％は４６，ＸＸで５％が４６，ＸＹ ①１個の精子（23,X）が受精して２倍化する⇒４６，ＸＸ（46,YY は致死性） ②２個の精子（23,X が二つ）が受精する⇒４６，ＸＸ（46,YY は致死性） ③２個の精子（23,X と 23,Y）が受精する⇒４６，ＸY あと、部分胞状奇胎は３倍体（69,XXY か 69XXX）で健常な卵に２個の精子（過剰な遺伝情報の表 現）が受精する染色体トリソミーです 肉眼的に（径２ｍｍ超える）嚢胞化絨毛が認められるものです。全胞状奇胎と部分胞状奇胎とに 分かれます。全胞状奇胎は絨毛の全てが嚢胞化していて胎児成分は認められません。部分胞状 奇胎は絨毛の一部が嚢胞化している場合、あるいは胎児成分がある場合です。40 歳代に好発し ます。 診断としては、基礎体温、超音波検査（胎嚢が認められない（molar pattern：細かな無エコー域 （嚢胞化絨毛や出血巣）、embryo（－）：胎児がいない））、尿中・血中 hＣＧ上昇、胸部 Xp（肺転移し やすいから）が大切です。続発性変化として、全胞状奇胎は 10％は存続絨毛症、１％は絨毛癌に 移行します。部分胞状奇胎は１％は存続絨毛症、絨毛癌へは移行しません（全胞状奇胎の１/10 ね。とりあえず、続発性変化の頻度は低いってことね。）。 治療としては、子宮内容除去術（胞状奇胎を取り除く）します。薬剤療法としては、低リスクはＭＴ Ｘ ： メ ト ト キ レ サ ー ト （ methotrexate ）、 ア ク チ ノ マ イ シ ン Ｄ （ actinomycin-D ） 、 エ ト ポ シ ド （ ETP （etoposide））ね。高リスクはＭＥＡ（ＭＴＸ）かＥＭＡ/CO（エトポシド・メトトレキサート・アクチノマイシ ン D、シクロホスファミド、ビンクリスチン）の多剤併用です。 奇胎娩出後管理します。奇胎娩出後管理は、（子宮筋層内）侵入胞状奇胎とかは続発するから尿 中・血中 hＣＧの測定します。一次管理（奇胎晩出後 20 週まで。残存する奇胎組織を早期発見・ 除去し、血中ｈＣＧを Cut off 値以下にします。）と二次管理（最低４年。絨毛癌の続発を早期発見 する。ｈＣＧの他にＢＢＴ測定とか胸部Ｘ線とかも。）に分かれます。流産との鑑別が大切で、ｈCG 値が高いです。（低値は流産）。 10. 流産の原因で最も多いのは、抗リン脂質抗体症候群である. × 大半の原因としては、染色体異常（不分離）やホルモン異常なんかあります。 (3) 分娩の三要素についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 11. 分娩第 1 期で微弱陣痛のときは腹圧(いきみ)をかける. × 微弱陣痛とは陣痛が弱くて分娩が進んでいかないものです。原因としては原発性と続発性 に分かれます。原発性微弱陣痛として、多胎（子宮伸びすぎ）、子宮筋腫（上手く力めない）、子宮 筋の機能不全（帝王切開などで子宮が菲薄化してて破れそう）などがあります。続発性微弱陣痛 としては子宮頚部刺激できないケース（頚神経刺激がない）、母体の衰弱＆疲労、胎位＆胎児＆ 産道の異常などがあります。

で、こんな時は①待機（休養）②オキシトシンかプロスタグランジンを投与します。 12. 産科(学)的真結合線は岬角の中央と恥骨結合上縁との距離をいう. × １）解剖学的真結合線：岬角（腰骨と仙骨の移行部の先端）中央と恥骨結合上縁中央を結んだ線 ２）産科的真結合線：岬角中央と恥骨結合後面との最短距離。CPDの診断で用います。 13. 骨盤出口面では横径が前後径より長い. × 骨産道は以下のようなダンジョンになってます。漢字でだいたいわかるよね。 １）骨盤入口部：横長（横径１２．３ｃｍ） ２）骨盤濶かつ部：円形で一番広い ３）骨盤峡部：縦長で一番狭い（前後径１１．５ｃｍ） ４）骨盤出口部：少し広くなる。縦横、両方１１．５ｃｍみたいです。 このように広いの縦横と変わるから赤ちゃんは後述どおり回旋するんだね。 14. Bishop スコア 4 点は、頸管が熱化していることを意味する. × ビショップスコアとは子宮頚部の成熟度を評価します。因子としては、子宮開口度、頚管進展 度、児頭の位置、頚部の硬度、子宮口の位置です。１３点満点です。 ０ １ ２ ３ 児頭の位置 station －３ －２ －１～０ +１ 子宮口の位置 後方 中央 前方 頚部の硬さ 鼻翼状 口唇状 マシュマロ状 頚管開大度 ０ １～２ ３～４ ５～６ 頚管進退度% 0～３０ ４０～５０ ６０～７０ ８０～ 下部～頚管の熟化不全（Bishop Score 4 点以下） 15. 小泉門は矢状縫合、ラムダ縫合が関係する. ○ まず、人の骨の縫合は上から見ると３つあって縦の矢状縫合、前の横方向のが冠状縫合、後 ろのがλ縫合って言います。知ってるよね・・・？ で、児頭はまだ化骨（骨形成）が未完成で、膜性組織で連結しているだけです。これにより骨重積 （骨同士重なりあう）が起こり狭い産道を通過できるのです。で、前頭縫合と矢状縫合と冠状縫合 の間を大泉門、矢状縫合とλ縫合の間を小泉門って言います。大泉門は生後２年程度で閉鎖し ます。ここで、水頭症とか脱水を診断ってのはいいよね。

(4) 分娩管理についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 16. Seitz(+)所見があり、児頭骨盤不均衡を疑った.

○ CPD（Cephalo pelvic disproportion）すなわち児頭骨盤不均衡について説明します。

ようは、頭と骨盤の大きさがマッチしていなくて、分娩進行が妨げられる状態です。回旋異常や過 強陣痛、微弱陣痛を伴いやすく、遷延分娩となります。 原因としては、150ｃｍ以下妊婦だと狭骨盤が考えられます。次に、胎児の頭が大きい場合が考え られます。これは、巨大児か水頭症が疑われます。で、診断としてはレオポルド触診法第４段って ので児頭の浮動がとらえられ、Ｘ線骨盤計測（産科的真結合線から児頭大横径を引いた値が 1.0ｃ ｍ未満）やＳｅｉｔｚ（ザイツ法）が用いられます。特にザイツ法が大事。ザイツ法は母体を仰臥位にし て児頭と母体の恥骨結合の位置を判断します。児頭の方が低いと陰性、高いと陽性（ＣＰＤ可能 性高い）です。CPD が明らかな場合は帝王切開で、境界（疑い）のときは試験分娩（TOL:trial of labor）して（とりあえず普通に産んでみて）、詰まったら帝王切開だって。過去問の禁忌のところ日 本語わかりにくいと思うからあんまり気にしなくていいよ。 17. Veit-Smellie 法は骨盤位分娩の肩甲・上肢娩出法である. × Veitフ ァ イ ト‐ーSmellieス メ リ ー法も後続児頭を自然娩出する方法ですが、力技です。て片方の人差し指を口に 突っ込んで反対の手で首・腕を持ちながら引き出す方法（下に引きずり出してから上に持ち上げ る）で娩出します。余談ですが、横８から僕とツヨポンで例のドール使って模範やりましたね。 18. 前方前頭(頂)位は正常分娩である. × 前頭位：大泉門が先進したもの、額位：額が先進したもの、顔位：下顎が先進するもの っていいます。個人的には後頭位から頭をそらせていったって考えるのが好きだけどね。 前頭位なら経膣とか吸引・鉗子分娩か帝王切開ね。残りは、帝王切開ね。 正常第１回旋：正常な場合は赤ちゃんは顎を胸に引き付けます（頷く）。児頭が前屈して骨盤内に 進入します。先進部は小泉門ですね。 正常第２回旋：回転しながら下降します。濶部では後頭部が母体前方（恥骨側）に向かうよう回転 します。ようは、体を捻って右側みていたのがお尻側（尾骨側）みます。これ母体前方に向かって るから前方位って言います。異常だと（逆だと）後方位っていいます。 ちなみにここまでを分娩第一期（開口期）にします。 正常第３回旋：児頭を反屈しながら娩出されます。ようは、頷いてたのを元に戻します。 正常第４回旋：回転して肩を出しながら横を向きます。両肩を一度に出せないので、母体の大腿を 見る方向に回転しながら片方ずつか肩を出します。ようは、体を元通りに捻りなおします。 ここまでで分娩第二期（娩出期）にします。 大事なのは第一前方後頭位が正常娩出だってことだね。

19. 肩甲難産は糖尿病合併妊娠で発生しやすい. ○ 肩甲難産は遷延分娩を引き起こしやすく胎児機能不全や無酸素性脳障害、胎児死亡などを 引き起こします。また、無理やり牽引すると腕神経叢麻痺（Erb 麻痺）や上腕・鎖骨骨折などが起き ます。で、こんな時どう対処するかというと、マックロバーツ体位という、妊婦さんが膝を抱える姿 勢をとり、骨盤傾斜角を小さくします。これでもダメなときは恥骨結合の上から肩甲を押す恥骨上 圧迫法をとります。 20. 癒着胎盤(placenta accrete)であったので胎盤用手剥離を行った. ○ 癒着胎盤 胎児娩出後長時間経過（分娩第３期）しても、自然胎盤剥離が見られないものです。帝王切開と か中絶とかが原因のこともあります。経産婦に多いです。病態としては、胎盤の絨毛が子宮筋層 内に侵入してしまい、子宮壁と強固に癒着し子宮収縮に伴ってはがれない状態です。 流れとしては、胎盤出ない⇒用手剥離術（手で剥がす。静脈か全身麻酔下で片方の手を子宮腔 にもう片方を腹壁からアプローチする。）⇒困難だと癒着胎盤疑い⇒単純子宮全摘です。 筋層への侵入の程度で楔入胎盤（狭義の癒着胎盤。筋層表面まで）⇒嵌入胎盤（筋層内に限局） ⇒穿通胎盤（筋層を貫通し子宮漿膜まで）です。 (5) 胎児心拍数モニターについての記載として適切か、不適当かを判定すること. 21. 基線細変動が 5bpm 以下であるのは正常所見である. × 基線細変動ってのは簡単に言えば、波形がギザギザしてるってことです。これは、交感神経と 副交感神経の調整具合を示すんです。で、長時間にわたって細変動が５ｂｐｍ以下になると細変 動減少っていって自律神経系反応の低下、すなわち胎児が弱ってます。８０分以上細変動が消失 してるのを細変動消失って言って胎児機能不全を考えます 22. 早発一過性徐脈は胎児低酸素症の所見である. ○ 早期一過性徐脈ってのは胎児状態が良好なことを示します。定義としては、『いずれも開始か ら最下点まで３０秒以上かかる緩やかなもの。最下点の深さは問わない。一過性徐脈の最下点と 対応する子宮収縮の最強点が時期が一致している。』ようは、子宮の収縮とほぼ同時に胎児心拍 数が減少します。機序的には、子宮収縮⇒児頭圧迫⇒頭蓋内圧亢進⇒迷走神経緊張亢進⇒心 拍数減少といった流れです。分娩が進んでいて頭が骨盤を通り抜けているときとかね。 23. 一過性頻脈は胎児低酸素症の所見である. × 一過性頻脈は『（ピークまで＜３０秒）、心拍数基線より１５ｂｐｍ以上心拍数が増加し、15 秒 以上持続するもの』と定義されます。（３２週未満だと『心拍数基線より１０ｂｐｍ以上心拍数が増加 し、1０秒以上持続するもの』です。）これは、胎児の心拍数を支配する自律神経系の正常な反応

であり、胎児状態が良好であると判断できます。外からの刺激（胎動、内診、VAST（胎児を音で起 こす））で興奮するって考えていいかと思います。２～１０分だと持続性一過性頻脈、１０分～だと 基線の変化らしいです。 24. 変動一過性徐脈は臍帯の圧迫によって発生する. ○ 変動一過性徐脈ってのは羊水の過少を示します。心拍数減少が出現するタイミングと子宮収 縮の関係が徐脈ごとに異なり、その波形も臍帯圧迫の程度により徐脈ごとに異なります。ってか、 臍帯の圧迫ってのは、羊水が少ないと起きやすいのね。臍帯の圧迫が長いと低酸素になります。 で、機序的には、子宮収縮⇒臍帯圧迫による血流遮断⇒胎児血圧上昇⇒胎児圧受容体 反射⇒迷走神経刺激⇒心拍数減少⇒臍帯圧迫解除といった流れです。よろしくないです。 定義的には『開始から最下点まで３０秒未満の急峻なもの。基線より１５ｂｐｍ以上下降し、１５秒 以上２分未満のものです。』 注意するパターンとして、①最初に一過性頻脈を認めない②心拍基線への回復が遅い③最後に 一過性頻脈を認めない④最後の一過性頻脈が持続する⑤二相性の心拍低下を示す⑥低下中の 心拍が細変動を示さない⑦心拍基線が低いレベルで維持されるだって。 25. サイナソイダル(sinusoidal)パターンを認めたので、胎児が元気であると判断した. × サイナソイダルパターン（sinusoidal pattern）とは胎児心拍数の基線そのものが規則正しい正 弦波形を示します。平たく言えばサインカーブって奴ですね。定義的には①心拍数基線は１２０～ １６０ｂｐｍで安定②振幅は５～１５ｂｐｍ（大きくても３５ｂｐｍ）③周期は２～５（６）ｃｐｍ（cycle per minute）④短期細変動は減少か低下⑤基線から上下への弦波様振動⑥一過性頻脈がないってと こです。で、こんな時、胎児は胎児貧血、心不全、低酸素状態、血液型不適合妊娠時の胎児貧血 でやばいです。 (6) 正常新生児についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 26. 正期産児は、妊娠 37 週 0 日から妊娠 41 週 6 日の間に生まれた児のことである. ○ 最終月経、妊娠２週：受精、妊娠６週：胎毛、妊娠７週：胎児心拍、妊娠１０週：頭臀長の測定 （エコーで頭からお尻までの長さを測る）、妊娠 22 週：ここまでが流産、妊娠３７週：ここまでが早産、 妊娠３７～４２週：正期産、妊娠４０週：分娩予定日、妊娠４２週以降：過期産 27. 胎児循環では、右心系の圧のほうが左心系の圧に比べて高い. ○ 胎児循環は卵円孔の開存（卵円窩の閉鎖前）と静脈管（アランチウス管）、動脈管（ボタロー 管：閉鎖は３～１２日）、臍帯は臍静脈が１本、臍動脈が２本走ってるってことを基本的に抑えてお けばいいんじゃない？ あとは、ガス交換が胎盤で行われているから肺はしぼんでます。で、肺血管抵抗が高いです。当 然、右心系の血圧は高いです。

ところが、生まれちゃうとお母さんから①酸素もらえないし、②二酸化炭素たまっちゃいます。③皮 膚の刺激の３要素で刺激されて『オギャーオギャー』泣いて第一啼泣が起きます。これで肺呼吸が スタートします。ちなみに羊水が 2/3 残りますが吸引しません。 ってか、肺サ－ファクタントは肺胞が虚脱しないようにしてますが、早産児（３４週まで）では不十分 です。ですので、呼吸窮迫症候群が起きます。近年は人工肺サーファクタント補充療法で治療が 可能になって予後は改善されました。 28. 新生児の腎機能は,糸球体濾過能が未熟なため尿量が少なく濃縮尿傾向である. × 腎臓ですが、妊娠３２週で構造完成します。でも、出生したては機能が低く、糸球体＞尿細管 だからシャバシャバ薄いおしっこをします。生後６ヶ月でバランスが取れるようになります。 また、腎機能が低いといいましたが、ＧＦＲも低いです。出生時には２０ですが、２週間で倍の４０、 ２歳で成人と同様の９０くらいになります。まあ、２絡みで覚えておいてね。 29. 在胎 39 週、3,000g で出生した元気な新生児に、母乳分泌開始までは糖水を与えるべきであ る. ×ってか、そもそも母乳てのは、出生後２～３日ででます。このときの母乳を初乳っていって黄色く て免疫物質やミネラル、蛋白が豊富です。その後は移行乳を経過して、白色の成乳ってエネルギ ーと脂肪、乳糖の高いものになります。ってか、２～３日のタイムラグは？って思うかもですが、ち ゃんと成熟した赤ちゃんは産まれたとき十分な水分と栄養があります。俗にお弁当と水筒を持って くるなんていいます。で、そのお弁当を食べきっちゃうと、飢餓状態になり、頻回授乳します。この 際の吸啜刺激がオキシトシン、遅れてプロラクチンの分泌を促し晴れて母乳育児できます。あと、 母乳育児できない女性もいるので、無理に強制してはいけません。 30. ドウボビッツ評価法とは、新生児呼吸障害の指標である. × シルバーマンの評価法は呼吸障害の人のスコアーです。細かい内容はいらないよね。 Ｄｕｂｏｗｉｔｚ法なんてありますが、細かい内容はいりません。これは、妊婦検診を受けていない場 合で出生後に在胎週数が不明なとき、児の体格からだけでは在胎週数を知ることは困難なので （妊娠後期には体格の個人差が大きいからね）、児の神経学的発達の程度や皮膚、体毛などの 発育状態から在胎週数を推定します。 (7) 多胎についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 31. 多胎では単胎に比べ、早産、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群を発症する率が高い. ○ 多胎妊娠：子宮内に複数の胎児が存在する状態。単胎妊娠に比べて予後は不良で、ハイリス ク妊娠と呼ばれる。何がハイリスクかというと、母体としては、流産・早産・母体貧血・妊娠高血圧 症候群・羊水過多症・微弱陣痛・弛緩出血を起こしやすいです。胎児は双胎間輸血症候群、双胎 一児死亡、IUGRです。妊娠糖尿病もですね。イメージでわかるね。

32. 体外受精で受精卵を 2 個移植した双胎は、必ず二絨毛膜二羊膜性双胎である. × まず、一卵性双胎は一絨毛膜一羊膜双胎（ＭＭ）、一絨毛膜二羊膜双胎（ＭＤ）、二絨毛膜二 羊膜双胎（ＤＤ）に分かれます。二卵性は必ず二絨毛膜二羊膜双胎（ＤＤ）です。 で、一絨毛膜一羊膜双胎（ＭＭ）とは monochorionic monoamniotic ってことで、胎盤が１つ羊膜１ つです。つまり、１つの部屋に冷蔵庫（栄養源）が１つです。１個の受精卵から８日目以降に分離し ます。１０日以降に分離すると結合体（ベトちゃんドクちゃん）になります。一絨毛膜二羊膜双胎（Ｍ Ｄ）とは monochorionic diamniotic で胎盤１つに羊膜２つ、２つ部屋はあるけど、冷蔵庫１つです。１ 個の受精卵が３～８日に分離します。二絨毛膜二羊膜双胎（ＤＤ）とは dichorionic diamniotic で、 胎盤２つ（癒着していることもある）羊膜２つで、お部屋が２つ冷蔵庫２つです。最初から２個のとき か１個の受精卵が１～３日以内に分離します。 頻度としては、DD（７０～７５％）＞MD（２５～３０％）＞MM（１％）です。予後もこの順にいいです。 MM に関しては、互いの臍帯が絡む臍帯相互巻絡など血行障害が多く予後は悪く、５割死にます。 お部屋が一緒で喧嘩しやすいと覚えましょう。 33. 二絨毛膜二羊膜性双胎で羊水過多を認めたら、双胎間輸血症候群の可能性がある. × また、冷蔵庫の数は結構問題になります。１個の冷蔵庫しかないMM や MD は胎盤の血流不 均衡を生じ、１５％に双胎間輸血症候群（TTTS）を起こします。１８週からみられます。これは、胎 盤の吻合血管を介して循環血液量の不均衡が生じ、両児の循環不全が起こることです。周産期 死亡率は６０～１００％とたばしです。受血児と供血児に分かれます。 受血児：循環血液量多い、高血圧、羊水過多です。合併症として、うっ血性心不全や胎児水腫、 胎児機能不全をきたします。 供血児：循環血液量少ない、低血圧、羊水過少です。合併症としては、腎不全、IUGR（部屋が押し つぶされて成長制限なら stuck twin っていう。）、胎児機能不全をきたします。 ようするに、冷蔵庫が１つしかないから、どっちかが食べ過ぎると、食べ過ぎたほうは太りすぎて 死にそうになるし、食べれなかったほうはガリガリになってしにそうになるってことです。 プリントにはこの TTTS のステージ分類があって、Ⅰ：羊水過多・過少⇒Ⅱ：供血児の膀胱が確認 不可⇒ドップラー異常所見⇒胎児水腫⇒１児死亡となります。 エコーで診断し、胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術（血管を遮断して血流のバランスをと る。）や羊水吸引除去術を行います。 34. 一絨毛膜二羊膜性双胎の一児死亡では、生存児の約 30%に神経学的後遺症が発生する. ○ で、１児死んでることを双胎一児死亡っていいます。これは DD ならば生き残りにほとんど影響 ないので放置して OK です。ところが MD とかの場合は生存児に１０～３０％の障害が起きます。っ てのは、片方の胎児が亡くなるとその胎児から、トロンボプラスチンなどが流入してＤＩＣや血栓症、 塞栓症が起きやすいです。また、死亡児の方に血液量が多くなり（抵抗が下がるから。物理選択 者ならわかるっしょ。）、生児への血液量が減り、虚血になり、脳障害が生じます。厳重に管理しま

しょう。見つけたら、先天異常や元気があるか確認してフォローしたり、元気なさそうなら娩出考え るみたいなことを言っていたような・・・言ってないような。 35. 我が国の多胎の出生率は増加傾向にあり、不妊治療が関与している. ○ 一卵性双胎は横ばいですが、二卵性双胎が増えています。これは、不妊治療（ART）で一度 に複数の卵子を排卵させたり、複数の受精卵を入れているからです。結局、双胎は増えており原 因は ART ってことです。 このＡＲＴには問題点がそれなりにあります。 ①多胎妊娠（産科のｐ82～）：平たく言えば、双子とかってことですが、単胎妊娠に比べれば予後 不良でリスク妊娠といわれます。流産・早産とか双胎一児死亡っていう片方は死亡してしまうとか あります。Ｈ20 年に原則として胚を戻すのは１つのみって決まりました。（例外は 35 歳以上、２回 連続妊娠不成立は２個可。） ②子宮外妊娠 ③流産 ④卵巣過剰刺激症候群 ⑤倫理的問題 (8) 産科救急についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 36. 脳出血が疑われる妊婦においても、妊娠中は頭部 CT は禁忌である. × 妊娠・分娩に合併する頭蓋内出血の報告例は，本邦においてはまだきわめて少ない．最近の CT-scan 応用による診断法の進歩が，妊婦の頭蓋内出血合併の早期発見に基づく可及的処置を 可能とし，さらに，重篤な転帰を軽減するものと思われる．慈恵の論文からの抜粋。 37. 産科領域において D I C を起こす基礎疾患の一つに常位胎盤早期剥離がある. ○ 常位胎盤早期剥離（通称ソーハク）ってのは、胎盤は正常の位置にあるのに娩出前に胎盤が はがれちゃったことを言います。急激な下腹部痛と出血はそんなにひどくないのに貧血が進行、 子宮壁が板状に硬く、圧痛が著名と来たらこれを疑います。原因としては妊娠高血圧症候群 （PIH）が半数近くですが、他にも常位胎盤早期剥離の既往、絨毛膜羊膜炎、胎児奇形、重症 IUGR（子宮内胎児発育不全）、子宮筋腫、喫煙、コカインとか様々です。母体は出血を止めるため 凝固系亢進で DIC の恐れ、胎児は胎盤剥がれてるから酸素いかなくて胎児機能不全で母子共 にかなり危険です。診断はエコーや後述の遅発性一過性徐脈とかです。子宮口開大なら経膣で 分娩、開大してなきゃ帝王切開、胎児が死んでる場合は臨機応変に母体を守ります。もちろん、 DIC やショック治療が最優先ですよ。 38. 産後の弛緩出血に対して動脈塞栓術が有効な場合がある. ○ 弛緩出血とは、分娩後に子宮が縮まないから異常出血が見られるって奴ですね。凝血を含ん

だ暗赤色の出血が見られます。原因としては、遅延分娩や多産婦、子宮の過伸展（巨大児や多 胎妊娠）、子宮筋の疲労（子宮促進薬投与後）、子宮病変（子宮筋腫、子宮奇形）、子宮内遺残物 などがあります。治療としては、麦角剤もいいですが、子宮底輪状マッサージなどもあります。遺 残があれば取り除きます。もちろん、ショックをきたしたら、抗ショック療法です。 で、無効の場合は内腸骨動脈結紮術、子宮動脈側線術（UAE）、単純子宮全摘術です。 39. 妊婦の場合、横隔膜が挙上しているため胸骨圧迫は胸骨中心よりやや上方で行うことがあ る. ○ 妊娠中は横隔膜が挙上（子宮大きいもんね）し、胸郭は横方向に拡大。また、横隔膜挙上に より腹式呼吸から胸式呼吸になる。で、胸骨圧迫も上になります。 40. 羊水塞栓症では、呼吸不全がおこるが、大量出血や D I C となることはない. × 羊水塞栓とは分娩時に何らかの原因によって、比較的大量の羊水が母体内に流入して母体 に突発的な呼吸不全、ショック、DIC などを引き起こす重篤な病態です。発症頻度はそれほどでも ないけど、死亡率は６～８割といわば母体必殺の病態といったところでしょう。破水⇒呼吸困難や 胸痛⇒痙攣、チアノーゼ、呼吸停止⇒ショック、DIC と来たら羊水塞栓と疑いましょう。 羊水がどんな風に悪さするかというと ①羊水中のプロスタグランジンや胎便が母体血管内に⇒好中球や単球の活性化⇒サイトカイン がドバドバ⇒肺血管攣縮⇒肺塞栓 ②羊水中の胎便や胎脂が母体血管内に⇒肺血管の機械的な梗塞（ベタベタ）⇒肺塞栓 ③羊水中の組織因子（組織トロンボプラスチン）や肺サーファクタントが母体血管内に⇒凝固系亢 進、血小板凝集⇒DIC 的な感じです。 やばいと思ったら、酸素投与、抗ショック療法（輸液、輸血、昇圧薬投与）、抗 DIC 療法（ヘパリン ＆AT‐Ⅲ）を直ちに行いましょう。 (9) 偶発合併症妊娠と管理についての記載として適切か、不適当かを判定すること. 41. 糖尿病において妊娠初期の HbA1c と先天奇形の頻度は正の相関を示す. ○ 糖尿病合併症妊娠での合併症はいろいろありますが、先天奇形と流産は特に妊娠初期の血 糖コントロールの不良により生じます。さらに言うと、妊娠が判明してから血糖コントロール開始し ても遅いので、妊娠前からの厳密な血糖コントロールを行った上での計画的な妊娠が大切です。 ＨｂＡ１ｃはご存知の通り２ヶ月前くらいの血糖の状態を表すものですが、正の相関があるといって も問題ないでしょう。 42. 胎児発育を抑制する可能性があるので,妊娠中の気管支喘息発作に対してはステロイド 投与を控える. × 妊婦の３％が喘息患者です。で、妊娠によって変化しなかったり、悪くなったり、軽快したり

と様々です。妊娠前コントロールが悪いと悪化することが多いですが。で、治療としてはステロイド もβ刺激薬もテオフィリンも全部ＯＫです。安心して吸入ステロイド使いましょう。 43. 坑てんかん薬内服中の患者には妊娠が判明してから葉酸補充を開始する. ×：妊婦とてんかんは医学におけるジレンマの一つといっても過言じゃないかと思います。抗てん かん薬は催奇形性が強いです。でも、投与せず発作が起きたとき胎児の低酸素血症の方もかな りやばいです。で、一般的にどうしてるかというと、催奇形性を考慮しながら妊娠前から抗てんか ん薬を投与します。また、神経管欠損（二分脊椎とか）のリスクを減らすために妊娠前から葉酸補 給します（神経でやったね）。さらに、抗てんかん薬はＶｉｔＫを補酵素として用いるため、胎児のＶｉｔ Ｋ依存性凝固因子（Ⅱ・Ⅸ・Ⅶ・Ⅹ）が欠乏するから予防的に妊娠末期母体および新生児にＶｉｔＫを 投与します。で、葉酸は、妊娠前からホウレン草とかレバーイチゴなどやサプリメントで補いましょ う。妊娠前は２００μｇ/日、妊娠後は４００μｇ/日とりましょう。取りすぎ（１０００μｇ以上）はＶｉｔＢ１ ２欠乏症の診断を困難にするからやめましょう。 44. アンギオテンシン変換酵素阻害薬は妊娠中でも用いる事ができる. ×：循環器学や腎臓学では最強の効果を誇るＡＣＥ阻害薬の数少ない弱点の一つが催奇形 性ですね。あとは、高度腎機能低下（高Ｋ関連）ですね。血圧下げるときは、塩酸ヒドララジンとか メチルドパです。 45. 妊婦の急性虫垂炎はできるだけ保存的に治療する. × 妊娠中の虫垂炎は診断がつきにくいため、発見が遅れて重症になりやすいです。子宮の増大 で虫垂が移動するためね。マクバーニ点からも大きくズレるし、腹壁が遠ざかるから腹膜刺激も目 立ちにくいです。重症化すると流産・早産につながるので、虫垂炎疑いがあった時点で直ちに開 腹手術します。 基本的に今作成中のシケプリからのコピペなんで１時間ちょいで、できちゃいました。相変わらず レイアウトとかないけどね。まっ、参考にして下さい。間違えあれば教えてね。 ってか、シケプリも定期試験も今回でラストだね。人生最後ですか・・・ 『サヨナラは悲しい言葉じゃない それぞれの夢へと僕らをつなぐ YELL ともにすごした日々を胸 に抱いて 飛び立つよ 独りで未来の空へ』 いきものがかり YELL より 文責 鈴木 徹