01 案とれ「医療機器の保険適用」（暫定価格あり）８月１日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22000BZX01226000

インフィニティ Ｍ３００

インフィニティ Ｍ３００

ドレーゲル・メディカル ジャパン株式会社

モニタ

22300BZX00460000

Ｉｎｆｉｎｉｔｙ セントラルステーション ＩＣＳ

Ｉｎｆｉｎｉｔｙ セントラルステーション ＩＣＳ

ドレーゲル・メディカル ジャパン株式会社

モニタ

22300BZX00460000

体液量等測定装置（Ⅰ）

224ADBZX00147000

ネオパルス

ネオパルス

4942962154901

アトムメディカル株式会社

パスルオキシメータ

224ADBZX00148000

マターナルＳＩモニタ

マターナルＳＩモニタ

4942962155106

アトムメディカル株式会社

モニタ

224AIBZX00067000

イメージオックスＭＲＩパルスオキシメータ

イメージオックスＭＲＩパルスオキシメータ

アイエヌティー株式会社

パスルオキシメータ

22500BZX00215000

ラピッドストランド

別表１のとおり

日本メジフィジックス株式会社

組織内照射線源

22500BZX00261000

コルビス ＳＴ

コルビス ＳＴ

4560342110851

中央産業貿易株式会社

眼圧計

22500BZX00268000

ＲＥＭｓｔａｒ Ａｕｔｏ Ｓｙｓｔｅｍ Ｏｎｅ ６０ シリーズ

ＲＥＭｓｔａｒ Ａｕｔｏ Ｓｙｓｔｅｍ Ｏｎｅ

フィリップス・レスピロニクス合同会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22500BZX00304000

ＥＮＤＯＣＡＰＳＵＬＥ 小腸用カプセル内視鏡 ＯＬＹＭ

ＰＵＳ ＥＣ－Ｓ１０

ＥＮＤＯＣＡＰＳＵＬＥ 小腸用カプセル内視鏡 ＯＬＹＭ

ＰＵＳ ＥＣ－Ｓ１０

4953170328275

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

22500BZX00305000

ハートスタート ＸＬ＋

ハートスタート ＸＬ＋

4562124298023

除細動器

22500BZX00305000

心電計（Ⅰ）

22500BZX00305000

モニタ

225AABZX00101000

オステオトロンⅤ

オステオトロンⅤ

4983087010192

伊藤超短波株式会社

超音波骨折治療器

225AABZX00107000

Ｅｓａｏｔｅ ＭＲ イメージング装置 Ｇ－ｓｃａn Ｂｒｉｏ

Ｅｓａｏｔｅ ＭＲ イメージング装置 Ｇ－ｓｃａn Ｂｒｉｏ

株式会社メディテックファーイースト

ＭＲＩ装置

225AABZX00117000

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｘ７００

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｘ７００

シーメンス・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225AABZX00118000

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｐ３００

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｐ３００

シーメンス・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225AABZX00120000

スペキュラーマイクロスコープ ＳＰ－１Ｐ

スペキュラーマイクロスコープ ＳＰ－１Ｐ

4562123286908

株式会社トプコン

角膜内皮細胞検査装置

225ABBZX00066000

日立ＭＲイメージング装置 ＴＲＩＬＬＩＵＭ ＯＶＡＬ

ＴＲＩＬＬＩＵＭ ＯＶＡＬ

4580292768414

株式会社日立メディコ

ＭＲＩ装置

225ABBZX00085000

カーディサニー Ｃ３３０

Ｃ３３０ Ｂ

4582306481555

フクダ エム・イー工業株式会社

心電計（Ⅱ）

Ｃ３３０ ＢＸ

4582306481531

Ｃ３３０ Ｗ－ＢＸ

4582306481548

225ABBZX00108000

ＥＶＩＳ ＥＵＳ 内視鏡用超音波観測装置 ＯＬＹＭＰＵ

Ｓ ＥＵ－ＭＥ２

ＥＶＩＳ ＥＵＳ 内視鏡用超音波観測装置 ＯＬＹＭＰＵ

Ｓ ＥＵ－ＭＥ２

4953170343476

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225ABBZX00109000

ＥＶＩＳ ＥＵＳ 内視鏡用超音波観測装置 ＯＬＹＭＰＵ

Ｓ ＥＵ－ＭＥ２ ＰＲＥＭＩＥＲ

ＥＶＩＳ ＥＵＳ 内視鏡用超音波観測装置 ＯＬＹＭＰＵ

Ｓ ＥＵ－ＭＥ２ ＰＲＥＭＩＥＲ

4953170343438

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225ACBZX00048000

オーソスキャン ＦＤ

オーソスキャン ＦＤ

4580100766571

ガデリウス・メディカル株式会社

診断用Ｘ線装置

225ACBZX00049000

オーソスキャン モービルＤＩ

オーソスキャン モービルＤＩ

4580100766588

ガデリウス・メディカル株式会社

診断用Ｘ線装置

225AGBZX00044000

携帯型Ｘ線撮影装置 ＰＸ－１００ＣＡ

携帯型Ｘ線撮影装置 ＰＸ－１００ＣＡ

株式会社ケンコー・トキナー

診断用Ｘ線装置

225AIBZX00027000

アプノモニタ７

アプノモニタ７

チェスト株式会社

終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

225AIBZX00035000

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｓ１０００

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｓ１０００

シーメンス・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225AIBZX00036000

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｓ３０００

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｓ３０００

シーメンス・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225AKBZX00073000

ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅡ

別表２のとおり

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

225AABZI00090000

ガリレオス コンフォート プラス

ガリレオス コンフォート プラス

4571204922901

シロナデンタルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置

ガリレオス コンフォート ＩＴパッケージ

4560226268869

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ

パン

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037995

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

21100BZZ00032000

携帯型注入ポンプ

21100BZZ00032000

精密持続点滴装置

21200BZZ00132000

ＥＶＩＳ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰ

Ｅ Ｑ２４０Ｚ シリーズ

ＥＶＩＳ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰ

Ｅ Ｑ２４０ＺＩ

4953170353437

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

21700BZY00314000

パラダイム インスリンポンプ

パラダイム インスリンポンプ７２２

0643169354951

日本メドトロニック株式会社

注入ポンプ（Ⅱ）

0643169354968

0643169354975

0643169354982

0643169354999

パラダイム インスリンポンプ

0643169355002

0643169355019

0643169355026

0643169355033

221ABBZX00091000

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ

ＴＹＰＥ Ｙ０００９

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ

ＴＹＰＥ Ｙ０００９

4953170353444

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＨＦ （カーネリアン ＨＦ）

4562382430210

株式会社東海メディカルプロダクツ

¥34,300

4562382430227

4562382430234

22200BZX00566000

メイラコンプレッションヒップスクリュー

別表３のとおり

メイラ株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ

(生体用合金Ⅰ)

¥55,800

22300BZX00055A01

ビジョンズＰＶ．０１４Ｐ

ビジョンズＰＶ．０１４Ｐ （８５９１０Ｐ）

0845225002428

ボルケーノ・ジャパン株式会社

007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準(Ⅱ)

¥115,000

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753029223

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ

ｻﾞｰﾊﾞｰ

¥32,700

22400BZX00511000

0827002515246

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

¥16,300

0827002348479

0827002348493

0827002348509

0827002348431

0827002348448

0827002348455

0827002348462

22500BZI00011000

パラダイム ２ ＤＲ

パラダイム ２ ＤＲ

4545985341046

日本ライフライン株式会社

117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型)

¥3,060,000

4545985341053

22500BZI00012000

パラダイム ２ ＣＲＴ－Ｄ

パラダイム ２ ＣＲＴ－Ｄ

4545985341060

日本ライフライン株式会社

¥4,090,000

4545985341077

22500BZI00013000

パラダイム ２ ＶＲ

パラダイム ２ ＶＲ

4545985341084

日本ライフライン株式会社

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅲ型)

¥3,000,000

4545985341091

22500BZI00016000

ＨＬＳ ＵＮＩ エボリューション

フェモラル 厚さ ３ｍｍ、 サイズ ０

4562339471020

バイオジェネシス株式会社

¥162,000

フェモラル 厚さ ３ｍｍ、 サイズ １

4562339471037

フェモラル 厚さ ３ｍｍ、 サイズ ２

4562339471044

フェモラル 厚さ ３ｍｍ、 サイズ ３

4562339471051

フェモラル 厚さ ３ｍｍ、 サイズ ４

4562339471068

フェモラル 厚さ ５ｍｍ、 サイズ ０

4562339471075

フェモラル 厚さ ５ｍｍ、 サイズ １

4562339471082

フェモラル 厚さ ５ｍｍ、 サイズ ２

4562339471099

フェモラル 厚さ ５ｍｍ、 サイズ ３

4562339471105

フェモラル 厚さ ５ｍｍ、 サイズ ４

4562339471112

22500BZI00016000

ティビアル 厚さ ９ｍｍ、 サイズ １

4562339471129

¥121,000

ティビアル 厚さ ９ｍｍ、 サイズ ２

4562339471136

ティビアル 厚さ ９ｍｍ、 サイズ ３

4562339471143

ティビアル 厚さ ９ｍｍ、 サイズ ４

4562339471150

ティビアル 厚さ ９ｍｍ、 サイズ ５

4562339471167

ティビアル 厚さ １１ｍｍ、 サイズ １

4562339471174

ティビアル 厚さ １１ｍｍ、 サイズ ２

4562339471181

ティビアル 厚さ １１ｍｍ、 サイズ ３

4562339471198

ティビアル 厚さ １１ｍｍ、 サイズ ４

4562339471204

ティビアル 厚さ １１ｍｍ、 サイズ ５

4562339471211

ティビアル 厚さ １３ｍｍ、 サイズ １

4562339471228

ティビアル 厚さ １３ｍｍ、 サイズ ２

4562339471235

ティビアル 厚さ １３ｍｍ、 サイズ ３

4562339471242

ティビアル 厚さ １３ｍｍ、 サイズ ４

4562339471259

ティビアル 厚さ １３ｍｍ、 サイズ ５

4562339471266

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ⑤ 片側

置換用材料(Ⅱ)

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置

換用材料(Ⅱ)

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

② 造影能強化型

ＣＯＯＫ Ｌｕｎｄｅｒｑｕｉｓｔ エクストラスティッフガイドワ

イヤ

ＣＯＯＫ Ｌｕｎｄｅｒｑｕｉｓｔ エクストラスティッフガイドワ

イヤ

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単

極又は双極用

22500BZX00114000

ＭｕｌｔｉＬｏｃ ヒューメラルネイルシステム（滅菌）

ＭｕｌｔｉＬｏｃ ヒューメラルネイル

7611819431027

シンセス株式会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥164,000

7611819431034

7611819431041

7611819431058

22500BZX00169000

アデランテイントロデューサー

アデランテイントロデューサー

0885672100018

日本ライフライン株式会社

¥3,860

0885672100025

0885672100032

0885672100049

0885672100056

0885672100063

0885672100070

0885672100087

0885672100094

0885672100100

0885672100117

0885672100124

0885672100131

22500BZX00201000

ＣＨＡＮＧＥＡ ＨＩＰステム

ＣＨＡＮＧＥＡステム ＃０１

4547898252051

京セラメディカル株式会社

¥507,000

ＣＨＡＮＧＥＡステム ＃０２

4547898252068

ＣＨＡＮＧＥＡステム ＃０３

4547898252075

ＣＨＡＮＧＥＡステム ＃０４

4547898252082

ＣＨＡＮＧＥＡステム ＃０５

4547898252099

ＣＨＡＮＧＥＡステム ＃０６

4547898252105

ＣＨＡＮＧＥＡステム ＃０７

4547898252112

ＣＨＡＮＧＥＡステム ＃０８

4547898252129

ＣＨＡＮＧＥＡステム ＃０９

4547898252136

ＣＨＡＮＧＥＡステム ＃１０

4547898252143

22500BZX00213000

ビゴン アンビリカル カテーテル ＰＶＣ

ビゴン アンビリカル カテーテル ＰＶＣ

4571360982399

株式会社ビゴン・ジャポン

¥1,670

4571360982405

4571360982412

4571360982429

4571360982436

4571360982443

22500BZX00221000

サージメッシュＸＢ

別表４のとおり

株式会社ジェイエスエス

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強

用 ③ 腹膜欠損用

1㎠当たり\394

22500BZX00239000

ＰＥＰＡヘモダイアフィルターＧＤＦ

ＧＤＦ－１５

4987671011664

日機装株式会社

¥2,790

ＧＤＦ－１８

4987671011671

ＧＤＦ－２１

4987671011688

22500BZX00241000

アクセント ＭＲＩ

アクセント ＭＲＩ

5414734504164

セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型

¥781,000

22500BZX00241000

アクセント ＭＲＩ

5414734504171

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応

型

¥1,050,000

22500BZX00241A01

ニュアンス ＭＲＩ

ニュアンス ＭＲＩ

5414734504928

セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応

型

¥1,050,000

22500BZX00241A01

ニュアンス ＭＲＩ

5414734504911

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型

¥781,000

22500BZX00242000

アクセント ＭＲＩ ＲＦ

アクセント ＭＲＩ ＲＦ

5414734504140

セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型

¥781,000

22500BZX00242A01

ニュアンス ＭＲＩ ＲＦ

ニュアンス ＭＲＩ ＲＦ

5414734504898

セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型

¥781,000

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血

管用

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿

骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ

ｱ ｽﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)

(5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ

22500BZX00250000

ＳＵＰＥＲＮＡＩＬ ＧＴ システム

別表５のとおり

日本リマ株式会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型

¥171,000

22500BZX00250000

別表６のとおり

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型

¥16,900

22500BZX00250000

別表７のとおり

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型

¥42,600

22500BZX00257000

ｒＨｅａｄ ラディアルヘッド バイポーラ インプラント

ｒＨｅａｄ Ｒｅｃｏｎ バイポーラヘッド

4560245670667

066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料

¥214,000

4560245670674

4560245670681

ｒＨｅａｄ Ｒｅｃｏｎ バイポーラステム

4560245670698

4560245670704

4560245670711

rＨｅａｄ Ｒｅｃｏｎ バイポーラステム

4560245670728

ｒＨｅａｄ Ｒｅｃｏｎ バイポーラロング カラーステム

4560245670735

4560245670742

4560245670759

4560245670766

22500BZX00265000

Ｐａｇｏｄａ スパイナル システム

別表８のとおり

株式会社日本エム・ディ・エム

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥45,300

22500BZX00265000

別表９のとおり

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

¥75,500

22500BZX00265000

別表１０のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

¥103,000

22500BZX00265000

オフセットコネクター

4546937089719

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ

¥46,400

4546937089726

22500BZX00265000

トランスバース コネクター

4546937089733

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器

¥66,500

4546937089740

4546937089757

4546937089764

22500BZX00266000

ＮＵＶＡＳＩＶＥ コバルトクロムロッド ５．５ｍｍ

別表１１のとおり

ニューベイシブジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥45,300

22500BZX00274000

オプティクロス超音波イメージングカテーテル

ＯｐｔｉＣｒｏｓｓ ４０ＭＨｚ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｃａｔｈｅｔｅｒ

8714729842248

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準(Ⅱ)

¥115,000

22500BZX00275000

ソリア ＪＴ

Ｓｏｒｉａ ＪＴ ５３

4035479132606

バイオトロニックジャパン株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静

脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

¥132,000

22500BZX00278000

リゾリュートインテグリティ ＳＶ

0643169313927

日本メドトロニック株式会社

¥295,000

0643169313934

0643169313941

0643169313958

0643169313965

0643169313972

0643169313989

22500BZX00280000

ＭＯＪ２ システム

別表１２のとおり

シンセス株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ

ﾄ型･異形型

¥13,900

22500BZX00282000

ハイテクニーⅡ脛骨ベースプレート

脛骨コンポーネント・ベースプレート

4547081108325

ナカシマメディカル株式会社

¥179,000

4547081108332

4547081108349

4547081108356

4547081108363

4547081108370

4547081108387

4547081108394

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③

再狭窄抑制型

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換

用材料(Ⅰ) ｱ 標準型

リゾリュートインテグリティ ＳＶコロナリーステントシ

ステム

オリンパステルモバイオマテリアル株式会

社

22500BZX00285000

オステオメド ＣＭＦⅡ プレートシステム

オートドライブスクリュー φ１．２×３ｍｍ， クロス

ヘッド

4582240602887

株式会社ユニメディック

¥3,610

オートドライブスクリュー φ１．２×４ｍｍ， クロス

ヘッド

4582240602894

オートドライブスクリュー φ１．２×５ｍｍ， クロス

ヘッド

4582240602900

チタンセーフティスクリュー φ２．３×４ｍｍ， クロス

ヘッド

4582240602917

チタンセーフティスクリュー φ２．３×６ｍｍ， クロス

ヘッド

4582240602924

22500BZX00285000

マイクロ オステオフォームメッシュプレート ４０×４０

×０．３ｍｍ，φ１．２用

4582240602849

¥81,900

マイクロ オステオフォームメッシュプレート ９０×９０

×０．３ｍｍ，φ１．２用

4582240602856

メッシュプレート ７６×７６ｘ０．２５ｍｍ，φ１．６用

4582240602863

ミニ オステオフォームメッシュプレート ９０×９０×

０．６ｍｍ，φ２．０用

4582240602870

22500BZX00285000

マイクロ バーホールカバープレート 小，φ１．２用

4582240602788

¥18,200

マイクロ バーホールカバープレート 中，φ１．２用

4582240602795

マイクロ バーホールカバープレート 大，φ１．２用

4582240602801

バーホールカバープレート 小 ロングアーム，φ１．

６用

4582240602818

バーホールカバープレート 大 ドレーンホール付き，

φ１．６用

4582240602825

バーホールカバープレート 中 Ｖカット，φ１．６用

4582240602832

22500BZX00285000

別表１３のとおり

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ

ﾄ型･異形型

¥13,900

22500BZX00287000

リノックス スマート Ｐｒｏ Ｓ

Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＰｒｏＭＲＩ Ｓ６５

4035479118150

バイオトロニックジャパン株式会社

¥926,000

Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＰｒｏＭＲＩ Ｓ７５

4035479118167

22500BZX00288000

リノックス スマート Ｐｒｏ ＳＤ

Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＰｒｏＭＲＩ ＳＤ ６５／１６

4035479118181

バイオトロニックジャパン株式会社

¥926,000

Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＰｒｏＭＲＩ ＳＤ ６５／１８

4035479118198

Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＰｒｏＭＲＩ ＳＤ ７５／１８

4035479118204

22500BZX00289000

リノックス スマート Ｐｒｏ Ｓ ＤＸ

Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＰｒｏＭＲＩ Ｓ ＤＸ ６５／１５

4035479118396

バイオトロニックジャパン株式会社

¥926,000

Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＰｒｏＭＲＩ Ｓ ＤＸ ６５／１７

4035479118402

22500BZX00291000

コロックス Ｐｒｏ ＯＴＷ ＢＰ

Ｃｏｒｏｘ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ７５－ＢＰ

4035479122935

バイオトロニックジャパン株式会社

¥132,000

Ｃｏｒｏｘ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ８５－ＢＰ

4035479122942

Ｃｏｒｏｘ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ－Ｓ ７５－ＢＰ

4035479122959

Ｃｏｒｏｘ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ－Ｓ ８５－ＢＰ

4035479122966

Ｃｏｒｏｘ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ－Ｌ ７５－ＢＰ

4035479122980

Ｃｏｒｏｘ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ－Ｌ ８５－ＢＰ

4035479122973

22500BZX00295A01

プロテゴ Ｐｒｏ ＳＤ

Ｐｒｏｔｅｇｏ ＰｒｏＭＲＩ ＳＤ ６５／１６

4035479136147

バイオトロニックジャパン株式会社

¥926,000

Ｐｒｏｔｅｇｏ ＰｒｏＭＲＩ ＳＤ ６５／１８

4035479136154

Ｐｒｏｔｅｇｏ ＰｒｏＭＲＩ ＳＤ ７５／１８

4035479136161

22500BZX00298000

アキュイティ カットアウェイ ガイディングカテーテル ＡＣＵＩＴＹ Ｃｕｔ－Ａｗａｙ

0802526478581

¥16,900

0802526478628

0802526478666

0802526478703

0802526478741

0802526478789

0802526478826

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的

導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静

脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①

標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ

型

22500BZX00298000

アキュイティ カットアウェイ ガイディングカテーテル ＡＣＵＩＴＹ Ｃｕｔ－Ａｗａｙ

0802526478604

¥16,900

0802526478642

0802526478680

0802526478727

0802526478765

0802526478802

0802526478840

0802526478864

0802526478901

0802526478888

0802526478925

22500BZX00300000

ＥＰ診断カテーテル

ＣＭＡＰ ５Ｆ５Ｃ５５５－Ｒ

4562316510407

センチュリーメディカル株式会社

¥72,800

ＣＭＡＰ ５Ｆ５Ｊ５５５－Ｒ

4562316510414

ＣＭＡＰ ５Ｆ５ＨＩＳ５５５－Ｒ

4562316510421

ＣＭＡＰ ５Ｆ５ＲＶＡ５５５－Ｒ

4562316510438

ＣＭＡＰ ５Ｓ５Ｄ５５５－Ｒ

4562316510445

ＣＭＡＰ ５Ｆ４Ｃ５５５－Ｒ

4562316510452

ＣＭＡＰ ５Ｆ４Ｊ５５５－Ｒ

4562316510469

ＣＭＡＰ ５Ｆ４ＨＩＳ５５５－Ｒ

4562316510476

ＣＭＡＰ ５Ｆ４ＲＶＡ５５５－Ｒ

4562316510483

22500BZX00300000

別表１４のとおり

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥101,000

22500BZX00300000

別表１５のとおり

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

¥219,000

22500BZX00301000

ビジョンズＰＶ．０３５

ビジョンズＰＶ．０３５ （８８９０１）

0845225002329

ボルケーノ・ジャパン株式会社

007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準(Ⅰ)

¥100,000

22500BZX00303000

カネカマイクロカテーテル Ｃ／Ｐ－Ｎ１

カネカマイクロカテーテル Ｃ／Ｐ－Ｎ１

4540778144903

株式会社カネカ

¥46,500

4540778144880

4540778144897

4540778144873

22500BZX00303000

カネカマイクロカテーテル Ｃ／Ｐ－Ｎ１

4540778141193

¥46,400

4540778141179

4540778141186

4540778141162

22500BZX00304000

ＥＮＤＯＣＡＰＳＵＬＥ 小腸用カプセル内視鏡 ＯＬＹＭ

ＰＵＳ ＥＣ－Ｓ１０

ＥＮＤＯＣＡＰＳＵＬＥ 小腸用カプセル内視鏡セット

4953170328275

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡

¥77,200

22500BZX00305000

ハートスタート ＸＬ＋

除細動ＤＰパッド （ＤＰ１）

4560126547118

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極

¥4,280

除細動ＤＰパッド （ＤＰ５）

4560126547125

Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１８Ａ）

4560126543486

小児用除細動ＤＰ パッド （Ｍ３７１７Ａ）

4560126543400

小児用Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１９Ａ）

4560126543424

スマートパッドⅡ

4560126546654

スマートパッドⅢ

4560126548009

スマートパッドⅢ （５パック））

4560126548016

除細動ＤＰパッド （Ｍ３７１３Ａ）

4560126543394

ハートスタートＤＰパッド （ＤＰ１）

4560126548351

ハートスタートＤＰパッド （ＤＰ５）

4560126548344

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ① 標準型

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶ

ﾃｰﾃﾙ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ

パン

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的

導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)

22500BZX00307000

リライアンス ４－フロント Ｇ ＡＦｘ

ＲＥＬＩＡＮＣＥ ４－ＦＲＯＮＴ

0802526553004

¥926,000

0802526553011

0802526553028

22500BZX00308000

リライアンス ４－フロント ＳＧ ＡＦｘ

ＲＥＬＩＡＮＣＥ ４－ＦＲＯＮＴ

0802526553035

¥926,000

0802526553042

0802526553059

22500BZX00309000

ＸＩＥＮＣＥ Ｘｐｅｄｉｔｉｏｎ 薬剤溶出ステント

別表１６のとおり

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③

再狭窄抑制型

¥295,000

225AIBZX00040000

コアキス採石用バスケットカテーテル

コアキス採石用バスケットカテーテル

4580100766465

ガデリウス・メディカル株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄ

ｶﾃｰﾃﾙ

¥39,400

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除

細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

16200BZZ01201000

ボーンセラムＰ

Ｂ－１６－Ｃ１００

4560245670810

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用

¥38,900

Ｂ－１６－Ｃ１０１

4560245670827

Ｂ－１６－Ｃ１０２

4560245670834

20400BZY00039000

椎弓根インプラント

ＮＮＣロッド

4562131477015

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥45,300

4562131477022

4562131477039

4562131477046

4562131477053

4562131477060

4562131477077

4562131477084

20400BZY00039000

別表１７のとおり

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

¥75,500

20800BZY00162000

グローバルシステムリガメント

別表１８のとおり

センチュリーメディカル株式会社

077 人工靱帯 (1) 固定器具なし

¥97,700

20900BZZ00608000

メディコール－Ｇ アンギオカテーテル

ＣＸカテーテル

4560106203164

フィルメック株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＧＣＢ５－ＪＲ４０ＷＬ

4544043095471

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

21100BZY00417000

Ｆｉｉスパイナルインプラント

カウンタープレート

4562316360002

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(L)

¥145,000

プレート

4562316360019

21100BZY00418000

Ｈ．Ｈ．Ｒ．スパイナルインプラント

別表１９のとおり

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥45,300

21100BZY00418000

フック

4562316390092

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ

¥73,700

4562316390108

4562316390115

4562316390122

4562316390139

4562316390146

4562316390153

4562316390160

4562316390177

4562316390184

21100BZY00418000

トランスバースコネクター

4562316390849

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器

¥66,500

4562316390856

4562316390863

4562316390870

パラレルトランスバースブロッカー

4562316390764

4562316390771

4562316390788

4562316390795

4562316390801

4562316390818

4562316390825

4562316390832

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037995

大研医器株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ

¥3,590

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037995

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用

¥3,500

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037995

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置

¥1,220

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037995

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①

一般用

¥3,330

オリンパステルモバイオマテリアル株式会

社

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21100BZZ00481000

臼蓋カップＧＡ３６

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｒ２２－４０

4547898206863

京セラメディカル株式会社

¥87,900

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｒ２２－４２

4547898206870

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｒ２６－４４

4547898251757

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｒ２６－４６

4547898251764

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｒ２８－４８

4547898251771

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｒ２８－５０

4547898251788

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｌ２２－４０

4547898206924

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｌ２２－４２

4547898206931

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｌ２６－４４

4547898251795

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｌ２６－４６

4547898251801

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｌ２８－４８

4547898251818

ＦＬ－ＲソケツトＰＷ Ｌ２８－５０

4547898251825

21200BZG00039000

アキュトラックスクリュー

アキュトラック ２ マイクロスクリュー Ｌ２０ＭＭ

4540913089113

日本メディカルネクスト株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②

特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用

¥41,100

21200BZY00428000

Ｕ．Ｈ．Ｕ．スパイナルインプラント

Ｏ．Ｃ．ロッド

4562316380352

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥45,300

4562316380215

4562316380222

21200BZY00428000

別表２０のとおり

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

¥75,500

21200BZY00428000

コネクター

4562316380192

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ

¥46,400

4562316380208

4562316380345

21200BZY00428000

ワッシャー

4562316380185

064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ﾜｯｼｬｰ

¥12,900

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

アンギオカテーテルⅡ

4547327095952

朝日インテック株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494235049

株式会社ジェイ・エム・エス

¥46,400

4987494235056

4987494235063

4987494235070

4987494235087

4987494235094

21300BZZ00351000

スナイパー２

スナイパー２

4543334181824

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

21300BZZ00356000

ＩＶＲガイドワイヤーⅡ

Ｃｒｕｉｓｅ

4547327095938

朝日インテック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

¥16,300

4547327095945

21400BZZ00291000

チェストウェイ

別表２１のとおり

ソルブ株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②

特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型

¥175,000

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ６－ＪＢ３０

4544043095501

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

ＰＦ６－ＡＬ１Ｂ

4544043095488

ＰＦ６－ＡＬ１ＢＳＨ

4544043095495

ＰＦ７－ＪＵ３０Ａ

4544043095518

ＰＦ７－ＪＵ３５Ａ

4544043095532

ＰＦ７－ＪＵ４０Ａ

4544043095556

ＰＦ７－ＪＵ３０ＡＳＨ

4544043095525

ＰＦ７－ＪＵ３５ＡＳＨ

4544043095549

ＰＦ７－ＪＵ４０ＡＳＨ

4544043095563

21500BZZ00286000

フルビューＮＥＯ

フルビューＮＥＯ

4526833001107

ファイバーテック株式会社

008 血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ

¥160,000

21500BZZ00370000

ガイディングカテーテルＨＡ

ＳｈｅａｔｈＬｅｓｓ ＰＴＣＡガイディングカテーテル

4547327095921

朝日インテック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

21600BZY00364000

ＥＩＶＳインターバーテブラルスペーサー

別表２２のとおり

センチュリーメディカル株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥174,000

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ

ｲﾅｰ一体型 ｱ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅱ)

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21600BZY00365000

Ｍｉｎａｌｉｆアンテリアケージ

Ｍｉｎａｌｉｆケージ

4562316370001

センチュリーメディカル株式会社

¥174,000

4562316370018

4562316370025

4562316370032

4562316370049

4562316370056

4562316370063

4562316370070

21600BZY00621000

．

別表２３のとおり

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥45,300

21600BZY00621000

別表２４のとおり

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ

¥73,700

21600BZY00621000

別表２５のとおり

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

¥75,500

21600BZY00621000

別表２６のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

¥103,000

21600BZY00621000

別表２７のとおり

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ

¥46,400

21600BZY00621000

別表２８のとおり

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器

¥66,500

21600BZY00621000

別表２９のとおり

064 脊椎固定用材料 (9) 椎体ｽﾃｰﾌﾟﾙ

¥41,400

21600BZY00621000

ワッシャー

4562316424193

064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ﾜｯｼｬｰ

¥12,900

4562316424209

4562316424216

4562316424223

4562316424230

4562316424247

4562316424254

4562316424261

4562316424278

4562316424285

4562316424292

4562316424308

21600BZZ00094000

ＴＭＰマイクロカテーテル

ＰＲＯＭＩＮＥＮＴ （プロマネント）

4562382430241

株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

21600BZZ00347000

ナデシコキット

ナデシコキット

4987494235032

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

21600BZZ00575000

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4987488018405

川澄化学工業株式会社

¥46,400

4987488018412

4987488018429

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150375859

株式会社ユー・ティー・エム

¥34,300

4562150375866

4562150375873

21700BZZ00468A01

血管造影用ガイドワイヤー

血管造影用ガイドワイヤー

4580150700099

株式会社ユー・ティー・エム

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

¥16,300

4580150700105

21800BZZ10070000

エフエムディ ガイドワイヤー

ＥＴＮＡ

4582233943003

株式会社エフエムディ

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

(2) 複合･高度狭窄部位用

¥22,500

21800BZZ10070000

Ｃｈｅｖａｌｉｅｒ １４ ＰＬ－Ｘ

4582233951039

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

¥16,300

21900BZX00372000

メイラＧＴシステム

ＤＳＰプラス

4582144664882

メイラ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②

特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅳ 座金型

¥21,500

21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

ＳＭＡＣ プラス

0884521184100

日本コヴィディエン株式会社

¥1,910

0884521184094

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

② 造影能強化型

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ

ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

ＳＭＡＣ プラス

0884521184278

日本コヴィディエン株式会社

¥7,080

0884521184292

0884521184131

0884521184285

0884521184124

0884521184117

22000BZX00579000

血管処置用バルーンカテーテルⅤ

ＡＳＡＨＩ Ｄｏｕｖａｎ Ｋａｍui

4547327095969

朝日インテック株式会社

¥79,100

4547327095976

4547327095983

4547327095990

4547327096003

4547327096010

4547327096027

4547327096034

4547327096041

4547327096058

4547327096065

4547327096072

4547327096089

4547327096096

22100BZI00010000

メドエルオーディオプロセッサ ＯＰＵＳ

コントロールユニット

4582290233307

メドエルジャパン株式会社

¥1,060,000

4582290233314

4582290233321

4582290233338

22100BZI00010000

コントロールユニット

4582290233307

¥38,400

4582290233314

4582290233321

4582290233338

22100BZI00010000

コントロールユニット

4582290233307

¥10,700

4582290233314

4582290233321

4582290233338

22100BZI00010000

コントロールユニット

4582290233307

¥2,680

4582290233314

4582290233321

4582290233338

22100BZI00010000

マグネット

4582290233345

¥7,710

4582290233352

4582290233369

4582290233376

22100BZI00010000

コントロールユニット

4582290233307

¥4,560

4582290233314

4582290233321

4582290233338

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤

接続ｹｰﾌﾞﾙ

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術

用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型

090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処

理装置

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏ

ｲｸﾛﾎﾝ

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②

送信ｺｲﾙ

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③

送信ｹｰﾌﾞﾙ

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ

ｸﾞﾈｯﾄ

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ

ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494206858

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

4987494229567

4987494231782

4987494234943

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494207060

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494206858

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥18,400

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494206858

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

¥13,500

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494206858

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494206858

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし

¥136,000

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494021109

株式会社ジェイ・エム・エス

¥113,000

4987494079278

4987494081127

4987494082421

4987494099955

4987494172184

4987494172412

4987494174379

4987494190812

4987494074532

4987494229338

4987494234837

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074532

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥83,400

4987494229338

4987494229611

4987494234837

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074532

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

4987494206810

4987494206926

4987494229338

4987494234837

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494229611

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性

あり

¥76,800

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494229345

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074532

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

4987494206810

4987494206926

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494191970

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

4987494235360

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494234837

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽

¥10,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074532

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ

ｻﾞｰﾊﾞｰ

¥32,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074532

¥35,100

4987494229338

4987494234837

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494233151

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用

貯液槽

¥12,300

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494074532

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥18,400

4987494206810

4987494206926

4987494229338

4987494234837

4987494235360

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494233151

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用

ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074532

¥13,500

4987494086832

4987494089871

4987494090143

4987494206810

4987494206926

4987494229338

4987494234837

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494229345

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074532

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

4987494206810

4987494206926

4987494229338

4987494234837

22200BZX00078000

コッドマン エンタープライズ ＶＲＤ

コッドマン エンタープライズ ＶＲＤ

4987482167789

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

¥446,000

4987482167796

4987482167802

4987482167819

22200BZX00120000

インターサージカル ｉ－ｇｅｌ

インターサージカル ｉ－ｇｅｌ サイズ１

4580141651720

エム・シー・メディカル株式会社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし

¥618

インターサージカル ｉ－ｇｅｌ サイズ１．５

4580141651737

インターサージカル ｉ－ｇｅｌ サイズ２

4580141651744

インターサージカル ｉ－ｇｅｌ サイズ２．５

4580141651751

インターサージカル ｉ－ｇｅｌ サイズ３

4571149111774

インターサージカル ｉ－ｇｅｌ サイズ４

4571149111798

インターサージカル ｉ－ｇｅｌ サイズ５

4571149111811

22200BZX00566000

メイラコンプレッションヒップスクリュー

別表３０のとおり

メイラ株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ

(生体用合金Ⅰ)

¥104,000

22200BZX00566000

別表３１のとおり

062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ(生体

用合金Ⅰ)

¥30,100

22200BZX00900000

デルニエール

デルニエール（Ｐｌｕｓ）

4542187182019

クリエートメディック株式会社

¥46,400

4542187182026

4542187182033

22200BZX00950000

ＤＶＲ アナトミック プレート

ＤＶＲ アナトミック プレート スタンダード

4562336036673

バイオメット・ジャパン株式会社

¥84,300

4562336036666

ＤＶＲ アナトミック プレート ワイド

4562336036697

4562336036680

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ

留置用ｽﾃﾝﾄ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

222AABZX00089000

クリオドレーンバック

クリオドレーンバック

4545499059307

秋田住友ベーク株式会社

¥6,340

4545499059314

4545499059321

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753028974

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし

¥136,000

4544753029261

4544753029391

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路

4544753032032

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性

なし

¥39,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753028981

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

4544753029001

4544753029162

4544753029407

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753029261

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753029018

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

4544753029278

4544753029285

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753032032

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽

¥10,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753028981

¥12,300

4544753029001

4544753029162

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753028974

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥18,400

4544753029018

4544753029278

4544753029285

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753028981

¥4,900

4544753029001

4544753029391

22300BZX00049000

4544753023375

¥13,500

4544753028974

4544753029391

4544753032032

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753028981

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

4544753029001

4544753029162

4544753029278

4544753029407

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753022576

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

4544753028974

4544753029391

22300BZX00064000

エネルゲン ＣＲＴ－Ｄ

ＥＮＥＲＧＥＮ ＣＲＴ－Ｄ Ｐ１４２

0802526527708

¥4,090,000

ＥＮＥＲＧＥＮ ＣＲＴ－Ｄ Ｐ１４３

0802526527715

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

４Ｆ－０５ＨＵ５／５－２ＳＤＡ

4543043107658

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ① 標準型

¥72,800

22300BZX00100000

５ＤＥ１０ＨＮ２／２ｍ２ＬＣ

4543043107665

¥101,000

５ＤＥ１０ＨＮ２／２－ＭＵ

4543043102059

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単

極又は双極用

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ

軟質型

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用

貯液槽

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用

ﾌｨﾙﾀｰ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測

定用セル

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

５ＤＥ２０ＳＮ２／２ｍＣＳＡＵ

4543043107634

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

¥219,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺

4544753019477

泉工医科工業株式会社

¥142,000

4544753029506

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺

4544753029087

¥154,000

4544753029247

4544753029377

4544753029384

4544753029667

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753028868

¥72,600

4544753029087

4544753029667

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753029377

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥83,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753028868

¥157,000

4544753029247

4544753029377

4544753029384

4544753029506

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753029087

¥76,800

4544753029513

4544753029667

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護回路

4544753028899

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753028875

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753029377

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽

¥10,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753028875

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ

ｻﾞｰﾊﾞｰ

¥32,700

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753028868

¥35,100

4544753029247

4544753029384

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753028875

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥18,400

4544753029247

4544753029377

4544753029384

4544753029506

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753028868

¥13,500

4544753029247

4544753029377

4544753029384

4544753029506

4544753029513

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器

4544753028899

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753028868

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

4544753029247

4544753029353

4544753029377

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性

あり

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗

血栓性あり

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型

① 一般用

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753029384

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

4544753029506

22300BZX00401000

インセプタ ＣＲＴ－Ｄ

ＩＮＣＥＰＴＡ ＣＲＴ－Ｄ Ｐ１６２

0802526527722

¥4,090,000

ＩＮＣＥＰＴＡ ＣＲＴ－Ｄ Ｐ１６３

0802526527739

22300BZX00434000

ＭＤＭ ラディウス プレート システム

ディスタル ラディウス プレート

4546937090845

株式会社日本エム・デイ・エム

¥84,300

4546937090852

4546937090869

4546937090876

4546937090883

4546937090890

22400BZX00034000

ループ・エンド・スクリュー（ＬＥＳ）

５．０ｍｍＬＥＳ

4582144664899

メイラ株式会社

¥34,300

4582144664905

６．０ｍｍＬＥＳ

4582144664912

4582144664929

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺

4544753029681

泉工医科工業株式会社

¥154,000

4544753032025

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753028936

¥54,600

4544753029292

4544753029308

4544753029681

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753028936

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし

¥136,000

4544753029032

4544753029049

4544753029209

4544753029292

4544753029308

4544753029681

4544753032025

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753028936

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

4544753029292

4544753029308

4544753029681

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

4544753028943

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

4544753029117

4544753029216

4544753029223

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753028936

¥35,100

4544753029681

4544753032025

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753029032

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥18,400

4544753029117

4544753029216

4544753029223

4544753029292

4544753029681

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②

特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型

(ｽｸﾘｭｰ型)

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗

血栓性なし

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単

極又は双極用

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型

① 一般用

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社