第
2 章
成人の二次救命処置
ALS; Advanced Life Support
目次
序文
JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の方法論 ... ix
1．JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成委員会の組織 ... ix 2．ILCOR への参画とガイドライン作成委員会の設置 ... ix 3．委員の責務 ... x 4．GRADE によるエビデンスの質と推奨レベルの評価 ... x 5．GRADE と非 GRADE 部分の考え方 ... xv第
2 章
［
1］ はじめに ... 1
第
2 章
［
2］ 心停止アルゴリズム ... 7
■
1
はじめに
... 7
■
2
一次救命処置（
BLS） ... 8
1． 反応の確認と緊急通報 ［ボックス１］ ... 8 2． 心停止の判断 ［ボックス２］ ... 9 3． CPR［ボックス３、４］ ... 9 4． ECG 解析・評価［ボックス５］ ... 11 5． 電気ショックが必要である場合 ... 11 6． 電気ショックが必要でない場合 ... 11■
3
二次救命処置（
ALS） ... 12
1． 可逆的な原因の検索と是正 ... 12 2． 静脈路／骨髄路確保 ... 12 3． 血管収縮薬 ... 12 4． 抗不整脈薬 ... 12 5． 気管挿管・声門上気道デバイスによる気道確保 ... 12 6． 連続した胸骨圧迫 ... 13■
4
ROSC 後のモニタリングと管理 ... 13
1． 12 誘導 ECG・心エコー ... 13 2． 吸入酸素濃度と換気量の適正化 ... 133． 循環管理 ... 13 4． 体温管理療法（低体温療法など） ... 13 5． 再灌流療法 ... 14 6． てんかん発作への対応 ... 14 7． 原因の検索と治療 ... 14
第
2 章
［
3］ 気道と換気 ... 15
■
1
基本的な気道確保と換気
... 15
1． 下顎挙上法 ... 15 2． 基本的な気道確保器具 ... 15 3． バッグ・バルブ・マスク（BVM） ... 16 4． 輪状軟骨圧迫 ... 16 5． CPR 中の酸素濃度 ... 17■
2
高度な気道確保器具
... 18
1． 高度な気道確保器具と BVM の比較 ... 18 2． 気管チューブ vs 声門上気道デバイス ... 21 3． 高度な気道確保のタイミング ... 23■
3
気管チューブの先端位置確認
... 24
■
4
気道確保下の換気
... 26
1． 連続した胸骨圧迫中の換気回数 ... 26 2． CPR 中の受動的酸素吸入と人工呼吸による酸素投与 ... 27 3． CPR 中の換気モニタリング ... 29 4． CPR における人工呼吸器と用手的なバッグ換気 ... 29第
2 章
［
4］ 循環 ... 30
■
1
胸骨圧迫
... 30
1． リアルタイムフィードバック ... 30 2． 生理学的モニタリング ... 34 3． EMS による胸骨圧迫のみの CPR ... 35 4． 機械的 CPR 装置 ... 376． Active Compression-Decompression CPR (ACD-CPR) ... 42 7． 開胸 CPR (Open-Chest CPR) ... 43 8． CPR にかかわるその他の問題 ... 43
■
2
薬物
... 44
1． はじめに ... 44 2． 血管収縮薬 ... 44 3． 心停止中の抗不整脈薬 ... 52 4． 心停止中のその他の薬物 ... 55 5． 心停止中の静脈内輸液 ... 58■
3
体外循環補助を用いた
CPR（ECPR） ... 59
第
2 章
［
5］ 電気的治療 ... 62
■
1
心室細動（
VF）と無脈性心室頻拍（VT）への除細動戦略 ... 62
トピックの概要 ... 62■
2
CPR と電気ショック ... 62
1． CPR ファースト ... 62 2． リズムチェックのための CPR 中断間隔 ... 65 3． CPR 中の ECG 解析 ... 66■
3
波形とエネルギー量
... 67
1． 除細動波形-二相性と単相性波形 ... 67 2． 初回電気ショックエネルギー量 ... 68 3． エネルギー量固定式とエネルギー量漸増式 ... 69 4． 波形-パルス型二相性波形 ... 70 5． 単回電気ショックと連続電気ショック ... 71 6． VF の再発（再 VF 化） ... 72 7． 除細動器にかかわるその他の問題 ... 74■
4
電極
−患者インターフェイス ... 75
1． 粘着性除細勤パッドとパドルの比較 ... 75 2． パドルパッドのサイズ ... 763． 導電材の組成 ... 76
■
5
特殊な状況下の電気的治療
... 76
1． 心停止に対するペーシング（経皮、経静脈、拳ペーシング） ... 76 2． 植込み型ペースメーカーや ICD 患者に対する電気ショック ... 77■
6
その他のトピック
... 77
1． 除細動成功の予測 ... 77 2． 酸素供給装置の近くでの電気ショック ... 77 3． 前胸部叩打 ... 78 4． AF の電気的カルディオバージョン（同期電気ショック） ... 78第
2 章
［
6］ 心停止前後の抗不整脈療法 ... 80
■
1
はじめに
... 80
■
2
徐脈
... 80
1． 徐脈のアルゴリズム ... 80 2． 徐脈の治療 ... 81■
3
頻拍
... 82
1． 頻拍のアルゴリズム ... 82第
2 章
［
7］ 特殊な状況下の心停止 ... 92
■
1
溺水による心停止
... 92
■
2
雪崩による心停止
... 97
1． 救出までの時間と気道の開通 ... 97 2． 中心部体温 ... 97 3． 血清カリウム値 ... 97■
3
肺血栓塞栓症による心停止
... 98
■
4
妊婦の心停止
... 100
■
5
薬物過量投与と中毒
... 102
1． オピオイド中毒 ... 102 2． 薬物毒性に関連した心停止に対する脂質療法 ... 105 3． ベンゾジアゼピン中毒 ... 106 4． β 遮断薬中毒 ... 107 5． カルシウム拮抗薬中毒 ... 107 6． 一酸化炭素中毒 ... 108 7． コカイン中毒 ... 108 8． シアン中毒 ... 109 9． 三環系抗うつ薬中毒 ... 110 10． ジゴキシン中毒 ... 110■
6
アナフィラキシーによる心停止
... 111
■
7
致死的喘息による心停止
... 112
■
8
高度肥満者の心停止
... 112
■
9
冠動脈カテーテル中の心停止
... 113
■
10
心臓手術後の心停止
... 114
■
11
心タンポナーデによる心停止
... 115
■
12
電解質異常による心停止
... 115
1． マグネシウム ... 115 2． カルシウム ... 116 3． カリウム ... 116第
2 章
［
8］ 心拍再開後の集中治療 ... 117
■
1
心拍再開後の包括的な治療手順
... 117
■
2
呼吸管理
... 117
1． 成人における ROSC 後の酸素投与量 ... 117 2． ROSC 後の換気量設定 ... 120■
3
循環管理
... 122
1． ROSC 後の循環管理 ... 122 2． 輸液療法 ... 124 3． 心血管作動薬 ... 124 4． ROSC 後の抗不整脈薬 ... 125 5． 循環補助装置 ... 126■
4
体温調節
... 127
1． 体温管理療法（低体温療法） ... 127 2． 体温管理療法後の発熱の予防 ... 133■
5
てんかん発作の予防と治療
... 134
1． ROSC 後のてんかん発作の予防 ... 134 2． てんかん発作の治療 ... 136■
6
その他の治療法
... 137
1． ROSC 後の血糖コントロール ... 137 2． ステロイド療法 ... 138 3． 血液濾過 ... 138 4． 神経保護薬 ... 139■
7
心停止の原因治療
... 139
第
2 章
［
9］ 予後評価 ... 140
■
1
心停止中の生理学的予後評価
... 140
1． 呼気終末 CO2値による心停止の予後評価 ... 140 2． CPR 中の超音波検査 ... 142■
2
ROSC 後の神経学的予後評価 ... 143
1． 低体温による体温管理療法が施行された昏睡患者の予後評価 ... 144 2． 体温管理療法を施行していない患者の予後評価 ... 153■
3
臓器提供
... 161
＊薬物名の表記について：国内未承認薬は欧文表記とした。 ＊非 GRADE 部分の表記について：JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成委員会では、CoSTR 2015 で更新・改訂のために取り上げられなかったトピックについては、重要な追加情報があるも のについては更新・改定を加え、強い根拠がない限り JRC 蘇生ガイドライン 2010 の推奨内 容を踏襲した。ただし、今回採用した CoSTR 2015 の GRADE 推奨のセクションと区別するた め、ページの左側に余白を空け、文字の大きさを一回り小さくすることにより、JRC 蘇生ガ イドライン 2010 に準拠したものであることを明示した。序文
JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の方法論
1．JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成委員会の組織
JRC(Japan Resuscitation Council 日本蘇生協議会)ガイドライン 2015 の作成にあたって は 、 2010 年に 作 成した 際 の経 験と 実 績を 基礎 に 、 GRADE（ Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation）システム（以下 GRADE）を中心としたいくつか の新たな手法や工夫が加えられた。さらに、これらの経験とノウハウを今後に継承し、 ILCOR(International Liaison Committee On Resuscitation) や ア ジ ア 蘇 生 協 議 会 （ RCA, Resuscitation Council of Asia）連携を推進するために、JRC から推薦された ILCOR タスク フォース参画のメンバーを中心に構成され、JRC 参画学会からの支援、メンバー推薦にも配 慮がなされた。 以下、JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の経緯を概説する。
2．ILCOR への参画とガイドライン作成委員会の設置
今回のガイドライン作成は、2012 年 10 月 20 日にウィーンで開催された ILCOR 会議に、RCA を通じ JRC から推薦された 6 名のメンバーがタスクフォースメンバーとして参加したことに 端を発する。本会議で ILCOR の 2015 年 CoSTR (Consensus on Science and Treatment Recommendations)を GRADE を用いて作成する方針が発表され、ILCOR 内での啓発とシステム 化の必要性が唱えられ、手法の解説が行われた。GRADE システムを利用した国内ガイドラインはほとんどない上に、GRADE を利用した国際的 なコンセンサスに基づいて国内ガイドラインを作成するという新しい試みであった。帰国後、 タスクフォースメンバーは、GRADE Working Group のメンバーである相原守夫先生（相原内 科医院、弘前）に協力を依頼し、2012 年 11 月、2013 年 3 月に当時東京大学国際保健政策学 に在籍されていた大田えりか先生（現、国立成育医療研究センター）を講師としてお迎えし、 GRADE によるシステマティックレビューと質の評価方法について具体的な方法を学んだ。
ILCOR タスクフォースのメンバーが中心となり JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成の準備を重 ね、第１回作成準備会議(2014 年 4 月 25 日東京)と第 2 回（2014 年 5 月 2 日 ILCOR 会議カナ ダ Banff Fairmont Hotel）を開催し、参加メンバーに対し GRADE システムの導入、委員会組 織のあり方を紹介するとともに作成作業の方法と工程について概略を検討した。 ILCOR を構成する世界各地の蘇生協議会に参加する国・地域の蘇生ガイドラインは、ILCOR が作成する CoSTR に沿って策定することになっている。わが国の 2010 年蘇生ガイドラインは、 JRC がアジア蘇生協議会（RCA）の一員として ILCOR に参加後初のガイドラインであり、従来 わが国のガイドライン的役割を担ってきた救急蘇生法の指針を作成してきた日本救急医療財 団と合同で作成された。 2015 年ガイドラインについては、2014 年 10 月付けで一般社団法人となった JRC が作成し、 これに基づいて日本救急医療財団がより具体的な内容を盛り込んだ救急蘇生法の指針を作成
することとなった。その理由は JRC がアジア蘇生協議会（RCA）の傘下の団体として認められ た、わが国を代表する蘇生協議学術団体であり、RCA を通して ILCOR の CoSTR を入手する資 格を有する国内唯一の団体であるからである。JRC ガイドライン作成委員会は、編集委員長 （1 名）、編集委員（7 名）のもとに、具体的な課題を担当する作業部会として JRC 加盟の担当 学会から作業部会共同座長（19 名）および作業部会委員（135 名）の総勢 162 名で構成され た。
3．委員の責務
委員会の委員は、わが国の診療ガイドラインを適正かつ良質な内容にすること、これを国 内外に発信することが主要な責務である。さらに、守秘義務と利益相反にかかわる申告義務 がすべての委員に課せられた。守秘義務は ILCOR から提供される CoSTR 情報の秘匿に関わるものである。ILCOR は 2010 年 と同様に、その内容は、最終的に Circulation 誌および Resuscitation 誌に 2015 年 10 月 15 日に掲載されるまでは非公開となった。ILCOR 加盟団体（国あるいは地域組織）の守秘義務 契約を交わした者のみが CoSTR の事前情報を提供されて、それぞれの蘇生ガイドライン作成 に供することができるため、JRC と作業部会委員との間で CoSTR の内容に関する守秘契約を 文書で交わした。この契約によって、委員は当委員会活動に関わらない場所および人に対し ては CoSTR 情報を漏らすことが禁じられた。また、2015 年 10 月 15 日の本ガイドラインオン ライン版の発表までは、漏洩の嫌疑がかからないように心肺蘇生に関連する講演や執筆を控 えることが勧告された。 一方、利益相反の申告は、ガイドラインの推奨内容が委員自身の研究成果に偏ったり、委 員および家族、あるいは関係する企業等に利益を誘導することを防止し、公平中立の立場で ガイドラインが作成されることを担保することが目的である。利益相反管理規定が制定され、 ガイドライン作成者とは独立した利益相反管理委員会（3 名）が設置されて、申告書の審査、 規定の運用にあたった。すべての委員の利益相反の有無については、ガイドラインに資料と して添付されている。規定の申告書を提出しない委員は合同委員会から外すことが定められ たが、全員の提出が有り審査の上問題が無いことが明示された。利益相反管理委員会の詳細 は別途記載する。
4．GRADE によるエビデンスの質と推奨レベルの評価
JRC 蘇生ガイドライン 2015 は、CoSTR 2015 を基盤として作成された。CoSTR 2015 は、ILCOR が蘇生科学に関する文献を克明に検索、吟味して作成した文書で、蘇生の分野におけるエビ デンスの集大成である。世界中から招請された ILCOR の専門家集団が CoSTR 2015 の内容に関 する GRADE を用いた最終的なコンセンサスに到達した過程については、本ガイドラインの補 遺に詳しい。GRADE の方法論については補遺では記載が十分ではないため、ここで概説する。 今回は、エビデンスの質評価と勧告の方法に大きな変革がなされた。これまでの個別研究 ごとのエビデンスの質評価ではなく、コクランレビューのシステマティックレビューのよう な、複数のエビデンスをアウトカムごとに統合した body of evidence（エビデンス総体）を 使って、推奨の強さを決定するものである。その目的に GRADE システムを利用することが決 定された。GRADE システムは，システマティックレビュー（SR）、医療技術評価（HTA: health
technology assessment）、および診療ガイドライン（CPG）におけるエビデンス総体の質を評 価し，HTA や CPG に示される推奨の強さをグレーディングするための透明性の高いアプロー チである。EBM 導入以来の大きなパラダイムシフトが蘇生領域でも生じることになった。GRADE は、すでに多くの国際的な診療ガイドラインに適用されている方法であるが、国内の診療ガ イドラインにおいては GRADE を順守したものは極めて少ない。
1）PICO の決定
ILCOR のそれぞれのタスクフォースが、2010 年のワークシートで課題となったトピックに ついて、メンバー内での投票により優先順位をつけ、それぞれの臨床疑問（Clinical question、CQ）を確定した。PICO とは、臨床疑問をより具体的に整理するために、Patients： 患者（傷病者）･集団(標的母集団)、Intervention：介入方法、Comparison:比較方法(比較対 照)、Outcomes：主要なアウトカム、の頭文字をとったものである。GRADE においては複数の アウトカムを用意して重みづけをしたうえでレビューを行うことに特徴があるが、最大 7 つ までのアウトカムを選択することを基本とし、各アウトカムの重要性の評価を、タスクフォー ス内の合意のもとに、患者にとって、重大（7～9 点）、重要（4～6 点）、重要でない（1～3 点）の 9 段階に分類した。このうち、重要でないアウトカムはエビデンス総体の質評価の対 象にはならず、患者にとって重大あるいは重要なアウトカムが推奨決定のための対象とされ た。2）文献検索
文献抽出では、PICO 形式のトピックスに関するキーワードを組み合わせた検索式が重要と なる。CoSTR 2010 では、検索式はそれぞれのワークシート執筆者が作成したため、検索式の 質に不揃いが生じた。そのため今回は PICO に応じた文献検索を ILCOR 専任のライブラリアン （Evidence Search Specialist, ESS と呼ばれる）が検索式を作成し、文献が広く抽出された。この検索式や論文の適格基準（組み入れ基準と除外基準）は事前にエビデンス評価エクスパー トの査読を受け、妥当なものであるか検証された。承認が得られればエビデンス評価者のも とへ論文リストが提示され、PICO の評価に適していると思われる論文を抄録やタイトルから 絞り込み、絞り込まれた論文についてフルテキスト論文を使用して GRADE に沿ったレビュー が行われた。研究デザインに関しては、ランダム化比較試験（RCT: Randomized controlled trial）なのか観察研究であるかを明確にし、以後の評価で両者が混在しないように作業が進 められた。この作業には 2 名の評価者がペアとなり独立して作業を行い、最終的には意見の 一致が求められた。ある。文献データベースとして、PubMed、Cochrane Library、EMBASE が 使用された。
3）文献評価システム
CoSTR 2010 では、それぞれの文献を全て、3 つのカテゴリー、すなわち PICO に対して、支 持する、反対する、中立とわけ、更に、それらの論文の質を 5 段階（1～5）尺度により、3 段階（good, fair, poor）に評価された。しかし、この手法には、RCT から症例集積の観察 研究、数学的モデルや実験データまで含んで評価がなされ、透明性や明確性に欠ける点があっ た。ビデンスの質評価ではなく、アウトカムごとのエビデンス総体の質評価を行う GRADE が導入 された。
4）アウトカムごとのエビデンス総体の質評価
GRADE においては、アウトカムごとに複数の研究を横断的に統合したエビデンス総体の質 を 8 つの要因を使って評価する。すなわち、治療介入に関する RCT や観察研究、治療や予後 に関する研究に関しては 5 つのグレードダウン要因があり、良質な観察研究に関しては 3 つ のグレードアップ要因がある。診断精度に関しては、QUADAS（Quality Assessment tool for Diagnosis Accuracy Studies）Ⅱが用いられた。また予後予測に関する観察研究のエビデン ス総体の質の評価は｢高｣から開始される。 4）-1 エビデンスの質の評価を下げるグレードダウン 5 要因 下記①～⑤の要因がある。それぞれ 3 段階（なし：0、深刻な：-1、非常に深刻な：-2）に 評価し、”深刻な”では 1 段階グレードダウン、”非常に深刻な”では 2 段階グレードダウ ンを検討する。CoSTR 2015 では、段階の表記が略されていることがある。 ① バイアスのリスク（risk of bias） バイアスのリスクは、下記の 6 つのドメインによる評価を統合した研究の限界をさ す。GRADE におけるバイアスのリスクの評価は、まず個々の論文について行い（within studies）、その後にアウトカム毎に統合した研究群（across studies）について行 う。個々の論文について低、不明、高の 3 段階に分ける。次に、研究群に対して 3 段階（深刻なバイアスのリスクなし、深刻なバイアスのリスクあり、非常に深刻な バイアスのリスクあり）に分類する。 個別研究のバイアスのリスク評価の 6 ドメイン：i） 適切な無作為化の方法が記載されていない（Random sequence generations） ii） 割り付けが隠蔽化されていない（Allocation concealment）：組み入れる担当者が、
次に組み入れられる対象がどの群に属するのか知っている場合に生じる。割り付け が、曜日、誕生日、カルテ番号などで実施するときに selection bias が生じやすい。 iii） 参加者や研究者、評価者などが盲検化されていない（Blinding of outcome） iv） 不完全なデータ追跡（脱落率が高い）や intention-to-treat が適用されていない
（Incomplete outcome data）：
v） プロトコール通りのアウトカムが報告されていない（Selective outcome reporting） vi） 早期終了などの他の問題がある（Others） ② 非一貫性（Inconsistency）：研究間の異質性（heterogeneity）を示す。メタ解析の 結果から、点推定値が研究間で大きく異なり、信頼区間の重なりが少ない。全研究 での異質性検定で有意差があり(p＜0.05)、研究間の異質性検定 I２値が高い。具体 的には、I２値が 40％未満なら低い、30～60％は中等度、50～90％はかなり高い、75～ 100％は著しく高いと考えられる。説明のつかない異質性がある場合には、深刻な非 一貫性ありとする。 ③ 非直接性（Indirectness）：集団間の差異や介入の差異、アウトカム指標の差異、ア
ウトカムの期間の差異、間接比較があれば、その程度により深刻な非直接性がある と判断する。 ④ 不精確さ（Imprecision）：サンプルサイズやイベント数が少なく、そのために効果 推定値の信頼区間の幅が広いときには、その結果は不精確と判断する。診療ガイド ラインにおいては、信頼区間が治療を推奨するかしないかの臨床決断のための閾値 をまたぐ場合、閾値をまたがないならば最適情報量（例、総イベント発生数が 300 件未満、総サンプル数が 3,000 未満など）の場合には、不精確さがあると判断する。 ⑤ 出版バイアス（Publication bias）：研究が選択により偏って出版されることが原因 で本来のプラス効果またはマイナス効果が系統的に過小または過大に評価されるこ とをいう。有意差のある試験が，否定的な試験より報告されやすいという偏りがあ り、メタ解析のファンネルプロットでの目視評価や統計的手法による非対称性を確 認した場合に、出版バイアスがあると判断する。 4）-2 エビデンスの質の評価を上げるグレードアップ 3 要因 観察研究では、”低い“から開始して、グレードを上げる 3 つの要因を考慮する。通常 GRADE では、何らかの原因でグレードダウンとなった観察研究のエビデンスの質の評価を上げるこ とはしないが、CoSTR 2015 では、グレードダウンとグレードアップを同時に適用しているこ とがある。 ① 効果の程度が大きい（Large magnitude）：大きい RR（相対リスク）＞2 または＜0.5
② 用量反応効果がある(Dose response effect)：用量反応性がある場合には結果の確信を
高めるため、質を上げることがある。 ③ 特別な交絡因子の影響がある（confounders）：全ての交絡因子が、明示された効果を減 少させる方向へ働くにもかかわらず、それでもなお効果が認められた場合（またはその 逆） これら 5 つのグレードダウン要因と 3 つのグレードアップ要因の 8 項目について、RCT の 場合には初期の質として“高い”から開始して、－1 ならグレードを 1 段階下げて中等度と し、－2 なら 2 段階下げて低い、－3 以上なら 3 段階下げて非常に低いとする。RCT ではグレー ドアップは原則として検討しない。 グレードダウン要因とグレードアップ要因に関しては，各評価を定量的に行ってはいけな い。つまり，－1 と－1 が 2 つ存在したら，必ず 2 段階下げるということではない。エビデ ンスの質の評価に影響する要因は相加的だが（各要因の減少あるいは増加がその他すべての 要因に加算され，それによって 1 つのアウトカムに関するエビデンスの質が上下する），単 純なポイント計算によってエビデンスの質の評価が決定されるわけではない。 エビデンス総体に関する 8 要因の評価（Quality assessment）と結果の要約(Summary of findings：SoF)から構成され、アウトカムごとにまとめられたものをエビデンスプロファイ ルと呼ぶ。 4）-3 エビデンス総体の質のカテゴリー GRADE を使った、各アウトカムに関する最終的なエビデンス総体の質は 4 段階に分類され る。JRC 蘇生ガイドラインにおいても CoSTR 2015 を活かして、この評価を付記している。
GRADE における、エビデンスの質（4 段階）の各カテゴリーの意味は以下である。 ・高い（high）：真の効果が効果推定値に近いという確信がある ・中等度（moderate）：効果推定値に対し、中等度の確信がある。真の効果が効果推定値 に近いと考えられるが、大幅に異なる可能性もある。 ・低い（low）：効果推定値に対する確信には限界がある、真の効果は効果推定値と大きく 異なるかもしれない。 ・非常に低い（very low）：効果推定値に対しほとんど確信が持てない。真の効果は、効 果推定値とは大きく異なるものと考えられる。
上記のエビデンスの質の GRADE カテゴリーと定義が、CoSTR 2015 における CoS（Consensus on Science）に該当する。なお、複数のアウトカムにおいて、エビデンス総体の質が異なり、 なおかつアウトカムが異なる方向（利益と害）を示している場合、アウトカム全般にわたる エビデンスの質は、「重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で最低のものを選択す る」。全てのアウトカムが同じ方向（利益、または害のいずれか一方）を示している場合は、 「重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で、最高のものを選択する」というのが GRADE の重要なルールの一つである。
5）エビデンスから推奨へ
臨床疑問に関連した治療的介入や治療方針の推奨レベルは、CoSTR 2015 における GRADE 表 記の 2 段階（強い、弱い）に分類された。推奨の強さは 4 つの要因を考慮して決定される。 つまり、アウトカム全般にわたるエビデンスの質，望ましい効果と望ましくない効果のバラ ンス、患者の価値観や好み、コストや資源の利用を考慮し、診療の推奨の方向性（する・し ない）と推奨の強さ（強い推奨、弱い推奨）が策定された。 強い推奨（We recommend，推奨する）とは、介入による望ましい効果（利益）が望ましく ない効果（害・負担・コスト）を上回る、または下回る確信が強い。患者のほぼ全員が，そ の状況下において推奨される介入を希望し，希望しない人がごくわずかである。医療従事者 のほぼ全員が推奨される介入の実施を受け入れる。政策作成者にとっては、ほとんどの状況 下で推奨事項をパフォーマンス指標として政策に採用することが可能である。 弱い推奨（We suggest、提案する）とは、介入による望ましい効果（利益）が望ましくな い効果（害・負担・コスト）を上回る、または下回る確信が弱い。患者の多くが，その状況 下において提案される介入を希望するが、希望しない人も少なくない。医療従事者が、患者 が意思決定できるように介入を提案しているかは、医療の質の基準やパフォーマンス指標と して利用できるだろう。政策作成者にとっては、政策決定のためには、多数の利害関係者を 巻き込んで実質的な議論を重ねる必要がある。この推奨は、CoSTR 2015 における Treatment recommendation(TR)に該当する。推奨作成の ためのさまざまな過程において、タスクフォース内で議論され、合意形成が行われた。エビ デンスが不十分で推奨もしくは提案の作成に至らなかったトピックについては、GRADE シス テムでは地域や施設でこれまで行われてきた方法を用いることに同意している。ただし、 CoSTR 2015 では必ずしも明示されていないために、JRC 蘇生ガイドライン 2015 では必要とさ れる補完を行った。 CoSTR 2015 の“推奨と提案”であっても、法的規制や教育体制の違いなどにより、推奨を
そのままわが国で実践できるわけではない。そのため、ILCOR の“推奨と提案”を記載した 後に、それをわが国の状況に即して必要に応じて修正した JRC としての推奨を追記した。具 体的には、ILCOR による“推奨と提案”の和訳は、「ILCOR は・・・・を推奨（提案）する」 と記載し ILCOR の推奨であることを強調し、JRC としての推奨は、「わが国では・・・・する ことを推奨（提案）する」などと記載した。
5．GRADE と非 GRADE 部分の考え方
CoSTR 2015 では全部で 169 件のトピックが検討されているが、CoSTR 2005 や CoSTR 2010 で検討された重要なトピックの一部は、更新・改訂などの新たな検討がされなかったものも 多い。JRC 蘇生ガイドライン 2015 作成委員会では、CoSTR 2015 で更新・改訂のために取り上 げられなかったトピックについては、重要な追加情報があるものについては更新・改定を加 えることした。トピックに関する 2010 年からの 5 年間に発表された論文を CoSTR 2010 の検 索式を利用して PubMed 検索を行い、作業部会で抽出し、本ガイドラインへの採択を編集会議 で最終決定した。強い根拠がない限り JRC 蘇生ガイドライン 2010 の推奨内容を踏襲した。た だし、今回採用した GRADE による推奨のセクションの部分との混乱を避けるため、2010 年に 使用された AHA の 5 段階のエビデンスレベル（level of evidence：LOE）表記や、推奨に関 する Class 分類を削除した。CoSTR 2015 の GRADE 推奨と区別するため、文字の大きさとイン デントで区別し、CoSTR 2010 に準拠したものであることを明示した。 こうして作成された原案文のすべてを、編集委員会と共同座長による編集会議が校閲した。 この校閲は、作業部会が手分けして作成した原案文のバラツキをなくし、質を担保すること が目的であり、これが不可欠の作業であることは JRC 蘇生ガイドライン 2010 を策定した経験 で実証されている。とくに、文体・表記法・用語の統一、記述内容の整合性と一貫性などに ついて、一文一文、一字一句を吟味した。記述内容に疑問や矛盾があれば、原著論文や CoSTR 2015 を確認した。 本ガイドラインのオンライン版では、ILCOR タスクフォースで作成されたエビデンステー ブルやメタアナリシスで使用したフォレストプロットや文献は掲載されていないため、詳細 については、ILCOR のホームページでご確認いただきたい。 （https://volunteer.heart.org/apps/pico/）。 統計関連略語一覧 HR （hazard ratio ハザード比） OR （odds ratio オッズ比） RR （relative risk 相対リスク） CI （confidence interval 信頼区間）
ARR （absolute risk reduction 絶対リスク減少） MD （mean difference 平均差）
SMD （standard mean difference 標準化平均差） NNT （number needed to treat 治療必要数） IQR （interquartile range 四分位範囲） SD （standard deviation 標準偏差）
第
2 章
［
1］ はじめに
国際蘇生連絡委員会（The International Liaison Committee on Resuscitation: ILCOR） の Advanced Life Support (ALS)タスクフォースは、米国医科学研究所の推奨に基付き、ま た GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) working group の提案した方法を用いてシステマティックレビューを行った。検討する仮説は、PICO 形式 (population: 対象, intervention: 介入, comparator: 比較対照, outcome: 転帰)を 用い、ALS タスクフォースによる投票によって優先順位を付けた。 優先基準には、意義ある新しいデータ、新たな議論、あるいは実地臨床での疑問などの認 識から成っている。この PICO は、現在の実地臨床でもはやトピックスでないものや、新たな 研究が少ないものは低い優先順位となる。 ALS タスクフォースは、文献再調査のため 42 個の PICO クエスチョンを優先的に選んだ。 情報の専門家の支援を得て、関連した文献の詳細な検索を、3 つのオンラインデータベース (MEDLINE, Embase, および Cochrane Library)を用いて行った。
ALS タスクフォースは、PICO クエスチョンに対して、一貫して使用できる転帰決定基準を、 予め選び設定した。長期の、しかも患者を中心にした転帰が、経過上の測定項目や短期転帰 より重要である。ほとんどの PICO に対して、転帰を以下のとおり、最重要なものから階層化 した：神経学的良好な長期生存、長期生存、短期生存、経過上の測定項目である。一般的に、 長期とは退院後 180 日あるいはそれ以上と、短期とは退院以内の期間と定義されている。 除細動あるいは気管チューブの挿入位置確認などの PICO について、経過上の測定項目とし て、細動の終止や気管チューブの適正位置への設置は、重要である。少数の PICO、例えば臓 器提供などに関するものは、特殊な転帰が必要である。この ALS 部分の国際 CoSTR (Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations) 声明は、患者へのほぼ連続した治療介入に関する事項で構成さ れている。すなわち、心肺蘇生中の電気ショック、気道、酸素化と人工呼吸、循環補助、モ ニタリング、さらに心肺蘇生中および特殊な状況下の薬物についてである。さらに、自己心 拍再開後のケア、神経学的予後評価、そして臓器提供についての声明も含めている。 心室細動 (VF) や無脈性心室細動 (VT) への除細動戦略 • 除細動波形-二相性と単相性波形(ALS 470) • 波形-パルス型二相性波形(ALS 470) • 初回電気ショックエネルギー量(ALS 470) • 単回電気ショックと連続電気ショック (ALS 470) • エネルギー量固定式とエネルギー量漸増式(ALS 470) • VF の再発（再 VF 化） (ALS 470) 気道、酸素化、および人工呼吸 • CPR 中の酸素濃度(ALS 889) • 高度な気道確保器具と BVM の比較(ALS 783)
• 気管チューブ vs 声門上気道デバイス (ALS 714) • 気管チューブの先端位置確認(ALS 469)
• 連続した胸骨圧迫中の換気回数(ALS 808) CPR 中の循環補助
• Impedance Threshold Device (ITD) (ALS 579) • 機械的 CPR 装置(ALS 782) • 体外循環補助を用いた CPR（ECPR） (ALS 723) CPR 中の生理学的モニタリング • 呼気終末 CO2 値による心停止の予後評価(ALS 459) • CPR 中の生理学的モニタリング (ALS 656) • CPR 中の超音波検査 (ALS 658) CPR 中の薬物 • アドレナリンとプラセボ (ALS 788) • アドレナリン vs バソプレシン (ALS 659) • アドレナリン vs バソプレシンとアドレナリンを組み合わせた治療(ALS 789) • 標準用量アドレナリンと高用量アドレナリン (ALS 778) • アドレナリン投与のタイミング (ALS 784) • 心停止中のステロイド (ALS 433) • 心停止中の抗不整脈薬(ALS 428) 特殊な状況下での心停止 • 妊婦中の心停止(ALS 436) • 薬物毒性に関連した心停止に対する脂質療法(ALS 834) • オピオイド中毒の二次救命処置(ALS 441) • 肺血栓塞栓症による心停止(ALS 435) • 冠動脈カテーテル中の心停止(ALS 479)
自己心拍再開（return of spontaneous circulation；ROSC）後のケア • 成人における ROSC 後の酸素投与量(ALS 448) • ROSC 後の換気量設定 (ALS 571) • ROSC 後の循環管理(ALS 570) • ROSC 後の抗不整脈薬(ALS 493) • 体温管理療法の実施と目標体温(ALS 790) • 体温管理療法の維持期間(ALS 791) • 低体温療法のタイミング (ALS 802) • 体温管理療法後の発熱の予防(ALS 879) • ROSC 後のてんかん発作の予防(ALS 431) • てんかん発作の治療(ALS 868)
• ROSC 後の血糖コントロール (ALS 580) • 低体温による体温管理療法が施行された昏睡患者の予後評価(ALS 450) • 体温管理療法を施行していない患者の予後評価(ALS 713) • 臓器提供 (ALS 449)
BLS から移動したトピック
2015 年に触れなかった 2010 年 CoSTR 声明は、関係する部分の下方に列挙している。 CoSTR 2015 で ILCOR BLS タスクフォースが検討したトピックの内、病院・救急車内など医 療環境の整った中で日常業務を行う者が行う BLS に関する項目は JRC 蘇生ガイドライン 2015 においては本章で取り扱うこととした。ILCOR BLS タスクフォースから本章に移動したトピッ クは以下である。 ・ CPR 中の受動的酸素吸入と人工呼吸による酸素投与(BLS 352) ・ リアルタイムフィードバック(BLS 361) ・ EMS による胸骨圧迫のみの CPR(BLS 360) ・ CPR ファースト(BLS 363) ・ リズムチェックのための CPR 中断間隔(BLS 346) ・ CPR 中の ECG 解析(BLS 373) ・ 溺水による心停止(BLS 856) ・ オピオイドの関連が疑われる救急事態の蘇生(BLS 811) ・ オピオイド中毒の教育(BLS 891) ALS の推奨と提案のまとめ システマティックレビューによって示された、多くの ALS 治療介入に対するエビデンスの 質は、低いか非常に低いであり、大勢はそれにより弱い推奨になった。しかし、課題によっ ては、低い質のエビデンスであっても、患者にとっての価値と優先性に関する ILCOR の評価 によって、強い推奨となったものもある。これは、特にそれが行われなかった場合に有害と なりうると、考えられ決定された。さらに、“すべきでない”とのやむを得ない理由がない 限り、推奨と提案は変更しないままとした。変更した場合には、“患者にとっての価値と ILCOR の見解”項で、その理由を述べている。 2010 年 ILCOR レビュー以降の最も重要な ALS における進歩と推奨を、以下に述べる。 VF あるいは無脈性 VT に対する除細動策 ・ 2010 年からの特段の進展はなかった。もし初回電気ショックが有効でなく、かつ使用 する除細動器がより高いエネルギーで電気ショックが可能な場合、次の電気ショックの エネルギーを上げることは妥当である。 気道、酸素化、人工呼吸 ・ 心肺蘇生中は、できるだけ高い吸入気酸素濃度を使用することを提案する。 ・ 心肺蘇生中の気道確保法として、高度な気道確保具とバッグ-マスクユニット、あるい は声門上エアウエイと気管挿管にも差がなかった。・ ALS 中のカプノグラフィ（呼気炭酸ガス分析法）波形の役割が強調されており、それに よる CPR 中の気管チューブの位置確認と連続監視が含まれている。
CPR 中の循環補助
・ 標準 CPR に追加して ITD を日常的に使用しないことを推奨する。ACD-CPR に加えて ITD を使用することに関するコンセンサスは得られていない。 ・ 用手胸骨圧迫に代えて自動機械的 CPR 装置をルーチンには使用しないことを提案する。 ただし、質の高い用手胸骨圧迫の継続が実行不可能な状況や、胸骨圧迫実施者が危険に さらされるような状況では、質の高い用手胸骨圧迫の理にかなった代替手段として、自 動機械的 CPR 装置を用いることを提案する。 ・ ECPR は、実施可能な施設において当初の従来通りの CPR が奏功しない場合に、一定の 基準を満たした症例に対する理にかなった救命治療であることを提案する。 ・ 臨床におけるリアルタイムフィードバック装置は、心停止患者に対する包括的治療体制 の一環としてのみ用いることを提案する。 ・ 除細動器による解析の準備できるまで短時間の CPR を行い、適応があれば電気ショック を行うことを提案する。 ・ 心電図（ECG）を評価するために、2 分毎に胸骨圧迫を一時中断することを提案する。 CPR 中の生理学的モニタリング ・ 二次救命処置において、診療徴候および ECG モニタリングに加えて生理学的指標を計測 することにより処置内容を補助できる可能性がある。 ・ CPR のガイドとするために、いずれの生理学的指標の計測についても推奨を行わない。 現在参照可能なエビデンスはその効果のいかなる評価も推測の域を出るものではない ためである。 ・ 生存予測や蘇生行為を中止する決断に呼気終末 CO2値のカットオフ値だけを使用しない ことを推奨する。 ・ 心臓超音波検査は、標準的な ACLS を妨害することなく実施可能であれば、可逆性の原 因の可能性を同定するための追加的診断機器として考慮されうることを提案する。 CPR 中の薬物 ・ 心停止患者に標準用量（1 mg とする）のアドレナリン投与を提案する。これにあたり、 短期転帰の利点（ROSC および生存入院の改善）はあるが、生存退院や神経学的転帰に ついて有益か否かについては不明確であることを考慮した。この勧告は長期転帰に関す る質の高いデータが出るまで、現状を変えようとするものではない。 ・ 成人の難治性 VF/無脈性 VT の ROSC 率を改善するためにアミオダロンの使用を提案す る。この勧告は長期転帰に関する質の高いデータが出るまで、現状を変えようとするも のではない。 特殊な状況下の心停止 ・溺水者の探索・救助に関する体制を検討する際に、は予後因子として水没時間を用いる ことを推奨する。
・ システマティックレビューでは、妊婦に対する特殊な二次救命処置に関するエビデンス の質は非常に低い。妊娠後期の心停止時の妊婦に対して死戦期帝王切開による胎児娩出 を提案する。 ・ 薬物中毒に起因する心停止における脂質の静脈内投与に関して、ILCOR タスクフォース は比較対象研究が欠如していることからエビデンスに基づいた治療勧告を行えない。 ・ オピオイド中毒による呼吸停止では、ナロキソンを、静脈内投与、筋肉内投与、皮下投 与、骨髄内投与、鼻腔投与にて使用することを推奨する。オピオイド中毒による心停止 では標準的 ALS 手順の変更に関する推奨はできない。 ・ オピオイド中毒のリスクを持つ人に、オピオイド中毒への対応の教育を提供することを 提案する。 心拍再開後の治療 ・ ROSC 後の成人では低酸素症の回避を推奨する。 ・ ROSC 後の成人では高酸素症の回避を提案する。 ・ ROSC 後の成人では動脈血酸素飽和度または動脈血酸素分圧が確実に測定されるまでは 100％吸入酸素濃度の使用を提案する。 ・ ROSC 後のバンドル治療の一部として、PaCO2を生理的な正常範囲内に維持することを提 案する。 ・ 後のケア、バンドル治療の一部として循環管理の目標（例；平均血圧、収縮期血圧）設 定を考慮することを提案する。 ・ 体温管理療法施行時には、32～36℃の間で設定した目標体温で維持することを推奨す る。 ・ 成人の初期リズムが電気ショック適応の院外心停止で ROSC 後呼名に意味のある反応が ない場合は、体温管理療法を推奨し、かつ体温非管理に反対する。 ・ 成人の初期リズムが電気ショック非適応の院外心停止で ROSC 後呼名に意味のある反応 がない場合は、体温管理療法を推奨し、かつ体温非管理に反対する。 ・ 成人の全ての初期リズムが院内心停止で ROSC 後呼名に意味のある反応がない場合は、 体温管理療法を推奨し、かつ体温非管理に反対する。 ・ 体温管理療法を施行する場合、その持続期間は少なくとも 24 時間とすることを提案す る。 ・ ROSC 直後、急速な大量冷却輸液による病院前冷却を、ルーチンには行わないことを推 奨する。 ・ 32～36℃の体温管理療法終了後も昏睡状態が遷延している成人では、発熱を防止し治療 することを提案する。 ・ ROSC 後患者に対して、てんかん発作の予防をルーチンには行わないことを提案する。 ・ ROSC 後患者ではてんかん発作の治療を推奨する。 ・ 自己心拍が再開した成人患者に対して、標準的血糖管理プロトコールを変更しないこと を提案する。 ・ 低体温による体温管理療法が施行された昏睡患者の予後評価 ROSC 後 72 時間以前に、臨床所見のみで、予後を評価しないよう提案する。 鎮静や筋弛緩の残存が疑われる場合は、臨床徴候を継続して観察することを提案する。
それにより、予後評価の偽陽性を最小化することができる。 神経学的転帰不良を判定できる最短時間として ROSC 後 72 時間を推奨する。鎮静薬ある いは筋弛緩訳の効果が残存し臨床徴候に影響している場合にはこの時間はさらに延長 するべきである。 単一の検査結果や臨床所見に依存するのではなく、多元的検査（臨床徴候、神経生理学 的検査、イメージング、血液マーカーなど）により予後を評価することを提案する。 ・ CPR の後に循環の回復があればその後、死へ至るすべての患者が臓器提供のために評価 されることを推奨する。 BLS から移動したトピック ・ 臨床におけるリアルタイムフィードバック装置は、心停止患者に対する包括的治療体制 の一環としてのみ用いることを提案する。 ・ 除細動器による解析の準備できるまで短時間の CPR を行い、適応があれば電気ショック を行うことを提案する。 ・ 心電図を評価するために、2 分毎に胸骨圧迫を一時中断することを提案する。 ・ 溺水者の探索・救助に関する体制を検討する際には予後因子として水没時間を用いるこ とを推奨する。 ・ オピオイド中毒のリスクを持つ人に、オピオイド中毒への対応の教育を提供することを 提案する。
第
2 章
［
2］ 心停止アルゴリズム
■1 はじめに
病院・救急車内など医療提供環境の整った中で日常業務として蘇生を行う者が心停止の患者に行う 処置の手順の流れをまとめたものが心停止アルゴリズム（図 1）である。アルゴリズムは、JRC蘇生ガ イドラインにより示されている処置や治療の手順を整理したものであり、蘇生に従事する者が現場で蘇 生を実践することを助けるものである。蘇生は連携のとれたチームで行うことにより最大の効果を得る ことができるので、チームの全員が手順についての認識を共有する目的でもアルゴリズムは重要となる。 アルゴリズムは心停止の認識から電気ショックまでの一次救命処置 (BLS)、BLSのみでROSCが得られな いときの二次救命処置 (ALS)、ROSC後のモニタリングと管理の 3 つの部分に大別される。図 1 心停止アルゴリズム
■2 一次救命処置（BLS）
病院・救急車内など医療環境の整った中で日常業務として医療従事者や救急隊員などが蘇生を行う 場合は、ALSの端緒としてBLSが開始される。このような状況では、市民を対象として作成された市民用 BLSアルゴリズムではなく、救助者の熟練度、資格、準備された資器材などが異なっていることを考慮 して最適化された医療用BLSアルゴリズム（図 2）を使用する。医療従事者、救急隊員などにおける医 療用BLSアルゴリズムと市民におけるBLSアルゴリズムの主たる相違点は以下である。1． 反応の確認と緊急通報 ［ボックス１］
医療従事者は倒れる患者を見たり，横になっている患者の顔色，体動，呼吸などの異常に気づいた ら，ただちに反応を確認する。市民救助者による緊急通報は 119 番通報であるのに対し、病院内の緊急 通報はALSチームのコールであるなど蘇生環境に依存する。医療従事者が日常的に蘇生を行う場所でマ ニュアル除細動器が準備されていればこれを依頼するが，マニュアル除細動器がなければ自動体外式除 細動器（Automated External Defibllirator: AED）でもよい。2． 心停止の判断 ［ボックス２］
医療従事者でも市民救助者と同様に、反応がなく、かつ呼吸がない、または死戦期呼吸であれば心 停止と判断し、ただちにCPRを開始する。市民救助者と異なり、医療従事者や救急隊員などは、反応が ない患者にはまず気道確保を行った上で呼吸の観察を行う。ただし，気道確保に手間取って，呼吸の観 察がおろそかになったり，CPRの開始が遅れないようにするべきである。 蘇生に熟練した救助者は患者の呼吸を観察しながら、同時に頸動脈の拍動の有無を確認する。ただ し、それ以外の医療従事者や，熟練していても脈拍の有無に自信がもてないときは呼吸の観察に専念し、 呼吸がない、または死戦期呼吸と判断した場合、あるいは呼吸が正常か判断できない場合には心停止， すなわちCPRの適応と判断し、すみやかにCPRを開始する。脈拍の確認のために迅速なCPRの開始を遅ら せてはならない。呼吸と脈拍の確認に 10 秒以上かけないようにする。 患者に呼吸はないが脈拍を認める場合は、気道を確保して 1 分間に約 10 回の人工呼吸を行いながら ALSチームを待つ。到着までの間、正常な呼吸が続いているか継続して観察し，少なくとも 2 分間毎に 脈拍確認を行い、心停止となった場合に胸骨圧迫の開始が遅れないようにする。3． CPR［ボックス３、４］
CPRは胸骨圧迫から開始する。胸骨圧迫は、胸骨の下半分を約 5cm（ただし、6cmを超えない）の深さ で、１分間当たり 100～120 回のテンポで、中断を最小限にして行う。毎回の胸骨圧迫の後で完全に胸 壁が元の位置に戻るように圧迫を解除する。ただし、完全な圧迫解除のために胸骨圧迫が浅くならない よう注意する。病院内のベッド上でCPRを行う場合は背板の使用を考慮するが、それによる胸骨圧迫の 開始の遅れや胸骨圧迫の中断は最小にする。人工呼吸用デバイスの準備ができるまでは，胸骨圧迫のみ のCPRを継続する。人工呼吸用デバイスの準備ができしだい、人工呼吸を開始する。この場合、胸骨圧迫と人工呼吸は 30：2 の比で行う。人工呼吸を実施する場合には気道確保が必要となる。気道確保は頭部後屈−あご先 挙上法を用いるが、必要に応じて下顎挙上法を行う。下顎挙上法のみで気道確保ができなければさらに 頭部後屈を加える。CPR中の人工呼吸はできうる限り高い吸入酸素濃度を選択するが、酸素投与の有無 にかかわらず、約 1 秒かけて胸が上がる程度の換気量で行う。過大な換気量は避けるべきである。病院 や救急車内などで人工呼吸を実施するさいは、BVMなどを用いるべきである。救助者となる可能性のあ る者は、BVMを用いた人工呼吸に習熟しておくべきである。BVMを用いた人工呼吸は、救助者の内、最も 熟練した者が行う。複数の救助者が人工呼吸を担当する場合は、両手でマスクを保持することで顔面と の密着がより確実になる。 病院や救急車内など日常業務として蘇生を行う場所では、必要時に迅速に人工呼吸が開始できるよ うにBVMを準備しておくべきである。特に、窒息、溺水、気道閉塞、目撃がない心停止、遷延する心停 止状態、あるいは小児の心停止では、早期に人工呼吸を開始することが重要である。
4． ECG 解析・評価［ボックス５］
除細動器が到着するまでは、医療従事者であっても脈拍をチェックすることなくCPRを続ける。 マニュアル除細動器あるいはAED（Automated External Defibrillator）のいずれを使用する場合で も、心電図（ECG）解析・評価を行う直前まで胸骨圧迫を継続する。AEDではECGが自動解析されるが、 マニュアル除細動器では蘇生を行う者がECGを確認して判断する必要がある。 なお、AEDモードに切り換えられるタイプの除細動器の場合はECGの自動解析が可能であり、蘇生に 従事する機会が少ない医療従事者にとって有用である。5． 電気ショックが必要である場合
AEDを用いる場合は、音声メッセージに従って電気ショックを行う。 マニュアル除細動器を用いる場合、VF/無脈性VTであれば、電気ショックを行う。電気ショックを 1 回実施したら、ただちに胸骨圧迫からCPRを再開し、2 分間行う。以後 2 分おきに、ECG波形の確認と電 気ショックを繰り返す。引き続いて実施される電気ショックで，エネルギー量を上げることが可能な機 種であれば、エネルギー量を上げて行う。6． 電気ショックが必要でない場合
AEDを用いる場合は、音声メッセージに従ってただちにCPRを再開する。 マニュアル除細動器を用いる場合で、ROSCの可能性があるQRS波形が認められる場合は脈拍を確認す る。脈拍を触知すればROSC後のモニタリングと管理を開始する。無脈性電気活動（Pulseless Electrical Activity：PEA）や心静止であれば、ただちに胸骨圧迫からCPRを再開し 2 分間行う。以後 2 分おきにECG 波形の確認を繰り返す。■
3 二次救命処置（ALS）
BLSのみでROSCが得られないときにALSが必要となる。絶え間なく効果的な胸骨圧迫が行われている ことは、BLSのみでなくALSが成功するための条件ともなる。ALSにおいても胸骨圧迫の中断はできるだ け避けるべきであり、やむなく胸骨圧迫を中断するのは、人工呼吸を行うとき、ECGやROSCを評価する とき、電気ショックを実施するときのみとする。1． 可逆的な原因の検索と是正
質の高いCPRを実施しながら、蘇生のすべての段階において、心停止の可逆的な原因の検索と是正が 求められる。原因検索は心停止に至った状況や既往歴、身体所見などから行うが、迅速に結果の得られ る動脈血ガス分析や電解質の検査結果が役立つこともある。2． 静脈路／骨髄路確保
CPRを継続しながら、すみやかに静脈路を確保する。蘇生のための薬物投与経路を新たに確保する場 合は、中心静脈路ではなく、末梢静脈路を第一選択とする。静脈路確保が難しい場合、あるいは静脈路 確保に時間を要する場合は骨髄路を確保する。3． 血管収縮薬
血管収縮薬（標準量のアドレナリン）が生存退院や神経学的転帰を改善するという根拠は乏しいが、 ROSC率と短期間の生存率を改善するというエビデンスがあるので投与を考慮する。通常、アドレナリン は 1 回１mgを静脈内投与し、3～5 分間隔で追加投与する。ショック非適応リズムの心停止においては、 アドレナリンを投与する場合，できるだけ速やかに投与する。4． 抗不整脈薬
電気ショックで停止しない難治性のVF/無脈性VT、あるいはVF/無脈性VTが再発する治療抵抗性のVF/ 無脈性VTについて、抗不整脈薬が生存退院や神経学的転帰を改善するという根拠は乏しいが、ROSC率を 改善するためにアミオダロンの投与を考慮する。アミオダロンは 300mgを静脈内投与する。 アミオダロンが使用できない場合には効果は劣るがリドカインあるいはニフェカラントを使用して もよい。ニフェカラントは 0.3mg/kgを静脈内投与し、リドカインは 1～1.5mg/kgを静脈内投与する。5． 気管挿管・声門上気道デバイスによる気道確保
気管挿管は食道挿管などリスクが高い処置であり、確実かつ迅速に施行するためには日常の教育と 訓練が欠かせない。胸骨圧迫中断時間が長引くと気管挿管は有害となるので、気管挿管を行う場合も胸 骨圧迫の中断時間は可能な限り短くするべきである。CPR中の気管チューブの位置確認には、身体所見 に加えて、可能であれば波形表示のある呼気CO2モニターを用いる。波形表示のある呼気CO2モニターが 使用できない場合には、波形表示のないCO2モニターや比色式CO2検出器、食道挿管検出器、あるいは気 管超音波検査で代用する。声門上気道デバイス［コンビチューブとラリンゲアルマスクエアウェイ（LMA）］を使う訓練を受け た救助者は、CPR中の使用を考慮してもよい。また、これらのデバイスは、気管挿管が困難な場合のバッ クアップとしても用いることができる。心停止における高度な気道確保器具挿入の最良のタイミングに ついては十分なエビデンスがない。
6． 連続した胸骨圧迫
気管挿管後は、胸骨圧迫と人工呼吸は非同期とし、連続した胸骨圧迫を行う。胸骨圧迫は 1 分間に 少なくとも 100 回のテンポで行い、人工呼吸は 1 分間に約 10 回として過換気を避ける。声門上気道デ バイスを用いた場合は、適切な換気が可能な場合に限り連続した胸骨圧迫を行ってよい。呼気CO2モニターを行っている場合、呼気終末CO2値はROSCおよび生存退院の予測因子の一つとなる が、単独で蘇生中止の決断に用いてはならない。
■4 ROSC 後のモニタリングと管理
1． 12 誘導 ECG・心エコー
突然の心停止の可逆的な原因として急性冠症候群および致死性不整脈は重要である。ROSC後にでき るだけ早く 12 誘導ECGを記録し、急性冠症候群および致死性不整脈の鑑別を行うべきである。ただし急 性冠動脈閉塞による心停止でも、12 誘導ECGにおいてST上昇や左脚ブロックなどの典型的なST上昇型心 筋梗塞（ST Segment Elevation Myocardial Infarction：STEMI）の所見を呈さないこともある。心エコーは、原因および心機能を評価する上で有用であり、非侵襲的かつ患者の移動なしに実施で きるので、ROSC後に可能であれば実施する。
2． 吸入酸素濃度と換気量の適正化
心停止後に自己心拍が再開した成人において、いかなる状況においても、低酸素症は回避する。ま た高酸素症も回避するが、動脈血酸素飽和度または動脈血酸素分圧が確実に測定されるまで 100％酸素 吸入濃度を使用する。 心拍再開後治療のバンドルの一部としてPaCO2を生理的な正常範囲内に維持できる換気量を用いる。3． 循環管理
循環管理目標は患者個人の要素によって異なり、心停止後の状況や既存の合併症などによっても影 響を受けるため、特定の循環管理目標を推奨する十分なエビデンスはない。循環管理の目標（例；平均 血圧、収縮期血圧）を心拍再開後治療、心拍再開後治療のバンドルの一部として設定する。4． 体温管理療法（低体温療法など）
院外でのVFによる心停止後、心拍が再開した昏睡状態（質問に対して意味のある応答がない）の成 人患者に対しては、心拍再開後治療のバンドルの一部として体温管理療法（24 時間以上、32～36 ℃）を行う。体温管理療法を施行する場合、その持続期間は少なくとも 24 時間とする。院内心停止および 院外のPEA、心静止による心停止後に心拍が再開した昏睡状態の成人患者には体温管理療法を考慮する。 ROSC後に高体温を呈する患者の転帰は不良であり、体温管理療法終了後高体温を予防・治療することを 考慮する。
5． 再灌流療法
ROSC後に 12 誘導ECGでST上昇または新たな左脚ブロックを呈した院外心停止患者では、早期の冠動 脈造影とプライマリーPCIの施行を考慮するべきである。臨床的背景から心筋虚血が疑われれば、たと え 12 誘導ECGでST上昇や胸痛等の臨床所見がなくても、特定の患者で早期の冠動脈造影とプライマリー PCIを行うことは妥当である。ROSC後にしばしばみられる昏睡状態は，緊急冠動脈造影とPCIの禁忌要件 とするべきではない。これらの患者で社会復帰率を改善させるために、心拍再開後治療のバンドルの一 部として冠動脈造影を含むことは妥当かもしれない。低体温療法はプライマリーPCIと組み合わせて行 い，可能であればPCI開始前から始めることを考慮する。6． てんかん発作への対応
てんかん発作が生じたら治療する。てんかん発作には筋活動を伴う痙攣性てんかん発作に加えて、 筋活動を伴わない非痙攣性てんかん発作が含まれる。非痙攣性てんかん発作の認識は持続脳波モニタリ ングによる。また、てんかん発作の予防はルーチンには行わず、抗痙攣薬は発作に応じて投与する。7． 原因の検索と治療
心停止に至った原因の検索と治療はROSC後も引き続いて必要である。原因の治療は、心停止の再発 を防ぎ、血行動態の安定化を図るために不可欠である。第
2 章
［
3］ 気道と換気
CPR 中、使用可能であれば酸素付加は、認められる治療行為であるが、急性心筋梗塞など の場合に、高濃度酸素投与は有害である可能性があるとの報告は増えている。 至適な気道の管理戦略は、未だ決定されていないが、数件の観察研究では、気管挿管が転 帰を改善するとの根拠に異を唱えている。気道管理の選択肢は、大まかに、簡便なエアウェ イを用いたバッグマスク換気, 声門上気道デバイスおよび気管挿管である。本項では、CPR 中の酸素投与、気道デバイス、気管チューブの先端位置確認法、高度な気道確保器具（気管 チューブまたは声門上気道デバイス）が挿入された際の呼吸回数について示す。■1 基本的な気道確保と換気
1． 下顎挙上法
下顎挙上法に関しては、全身麻酔下の主に小児・乳児患者を対象とした 5 件の研究のうち、下顎挙 上の有用性を示したのは 3 件で、中立は 1 件、そして有害は 1 件であった。 遺体によるC1-2 頸椎損傷モデルを対象とした研究では、頭部後屈あご先挙上法は下顎挙上法と比較 して、頸椎の動きが大きくなることが示された。しかし、麻酔下の患者を対象とした放射線画像による 検討では、下顎挙上によるマスク換気であっても、頸椎を確実に前方に移動させることが示されており、 下顎挙上による気道確保であっても注意が必要かもしれない。 麻酔下の小児を対象とした研究では、口腔内に母指を入れて行う下顎挙上法（下顎引き上げ法）が 推奨された。しかし、別の研究は、気道を開通させるために口腔内に指を入れることは、患者または救 助者に有害であると報告している。 熟練救助者は頸椎損傷が疑われる場合など必要に応じて下顎挙上法を用いてもよい。下顎挙上法で 気道確保ができなければ、さらに頭部後屈を加える。なお、下顎引き上げ法は有害となり得るためにそ の適応決定と実施には注意が必要である。2． 基本的な気道確保器具
口咽頭エアウエイや鼻咽頭エアウエイは臨床現場で頻繁に使用されている。全身麻酔下の患者に対 して、BVM換気を行うさいに口咽頭エアウエイを使用すると、より大きな 1 回換気量が得られたとの報 告がある。 鼻咽頭エアウエイ挿入により 30％の患者で出血をきたすと報告されているが、鼻咽頭損傷の頻度に、 看護師と麻酔科医が施行した場合で差はなかった。鼻咽頭エアウエイのサイズを、患者の小指や鼻孔の 大きさに基づいて選択する古典的な方法は信頼性がない。頭蓋底骨折を合併している患者に対して鼻咽 頭エアウエイを使用し、頭蓋内への迷入した報告があり注意を要する。心停止患者を対象とした臨床研究として、5,278 名の院外心停止患者を対象とした観察研究があり、 高度な気道確保器具（気管チューブまたはLMA）と口咽頭エアウエイを使用したBVM換気の群とでは、退 院時の生存率は同等であった（6.6％ vs 7.0％， OR 0.94，95％CI 0.7～1.3）。 口咽頭エアウエイ・鼻咽頭エアウエイをCPRのさいに使用することは理にかなっている。しかし、頭 蓋底骨折が疑われる患者に対しては、口咽頭エアウエイのほうが好ましい。
