Uremic pleuritis in a patient on maintenance hemodialysis who showed
refractory pleural effusion：autopsy results
Shoichi Masumoto, Tsuyoshi Inoue, Daisuke Katagiri, Ai Katsuma, Eri Minami, Tarou Hoshino,
Maki Shibata, Manami Tada, Taichi Nakamura and Fumihiko Hinoshita
Division of Nephrology, International Medical Center of Japan
Key words：uremic pleuritis, hemodialysis, chronic renal failure, refractory pleural effusion, hemorrhagic pleural effusion
〈Abstract〉
A 78-year-old man who had been receiving hemodialysis（HD）for 2 years was admitted to our hospital due to right-sided pleural effusion that had been nonresponsive to HD. The pleural effusion was hemorrhagic and exudative；however, various examinations could not demonstrate the specific cause of pleural effusion. Despite the administration of antibiotics and antituberculosis drugs as an empirical therapy, pleural effusion persisted. When left pleural effusion also developed, we performed pleural biopsy under CT-guidance and video-assisted thoracoscopy. The biopsy sample demonstrated nonspecific pleuritis without any finding of infectious disease or malignancy. The patient died of respiratory failure in November 2007, and was autopsied. The findings at autopsy demonstrated pleural fibrosis and pleuritis. Then he was finally diagnosed as having uremic pleuritis on the basis of the clinical and pathological features. There may be relatively many cases of uremic pleuritis among patients on maintenance HD. However, such cases may often be overlooked. It was interesting to note in the present case that no specific cause such as infectious diseases or malignancy were detected even after autopsy. Therefore
舛本 祥一 国立国際医療センター戸山病院腎臓内科 〒 162-8655 東京都新宿区戸山 1-21-1 Shoichi Masumoto Tel：03-3202-7181 Fax：03-5273-6840
〔受付日：2009 年 3 月 2 日，受理日：2009 年 8 月 12 日〕 症例は 78 歳，男性．糖尿病性腎症による慢性腎不全のため 2004 年 10 月より，維持血液透析を施行していた． 2006 年 10 月頃から除水強化にて改善しない右片側性胸水の貯留を認め，精査目的に入院．胸水の性状は血性・滲 出性であり，各種検索を行ったものの原因は明らかではなかった．結核性胸膜炎を疑い抗結核薬の投与を行ったが 改善せず，2007 年 6 月には左側にも胸水貯留を認めるようになった．CT ガイド下胸膜生検，胸腔鏡下胸膜生検ま で施行したが，悪性腫瘍や結核性胸膜炎の所見は認めなかった．2007 年 11 月に呼吸不全のため死亡したが，病理 解剖の結果，胸膜の線維化と胸膜炎を認めるのみであり，総合的に判断した結果，尿毒症性胸膜炎の疑いが強いと 考えられた．尿毒症性胸膜炎は維持透析患者の胸水の原因として比較的多いと考えられるが，十分に認知されてい ない疾患である．結核や悪性腫瘍などの器質的疾患に伴う難治性胸水は維持透析患者でも比較的頻繁に認められる が，本症例は病理解剖にても胸水の原因となる器質的疾患が確認できず，尿毒症性胸膜炎と判断せざるを得ない症 例であり，透析患者における胸水貯留の鑑別を考えるうえで示唆に富む症例と考えられる． 〈要旨〉 キーワード：
舛 本 祥 一
井 上
剛
片 桐 大 輔
勝 馬
愛
南
恵 理
星 野 太 郎
柴 田 真 希
多田 真奈美
中 村 太 一
日ノ下 文彦
国立国際医療センター戸山病院腎臓内科原因不明の胸水貯留を繰り返し，剖検にて尿毒症性胸膜炎と
診断し得た維持透析患者の 1 例
症例報告
尿毒症性胸膜炎，血液透析，慢性腎不全，難治性胸水，血性胸水緒
言
日常診療において，維持透析患者で原因不明と判断 せざるを得ない胸水貯留に遭遇することは比較的多い と思われる．十分な検索を行っても，その原因を特定 できない胸水を有する患者がおり，その中には尿毒症 そのものを原因とするものが存在する可能性がある． われわれは今回，病理解剖にても胸水の原因を特定し 難く，尿毒症性胸膜炎と診断するに至った 1 例を経験 した．尿毒症性胸膜炎は稀な病態ではないと考えられ るが，近年あまり顧みられていないようであり，今日 的な臨床診断手法の中でのその鑑別，治療などを考察 することは有意義であると思われたためここに報告す る．Ⅰ．症
例
症例：78 歳，男性． 主訴：咳嗽，喀痰． 既往歴：56 歳：2 型糖尿病，67 歳：胃潰瘍，糖尿病 性腎症，高血圧症，高尿酸血症，74 歳：偽膜性腸炎， 75 歳：非定型抗酸菌症，洞不全症候群にてペースメー カー埋めこみ術施行，77 歳：早期胃癌にて内視鏡的粘 膜切除術施行． 家族歴：姉：胃癌，妹：糖尿病，高血圧． 生活歴：喫煙：20 本×20 年（20〜40 歳），アルコー ル：なし． 粉塵暴露歴：なし，ペット飼育歴：なし． 現病歴：1985 年（56 歳時）に体重減少を機に 2 型糖 尿病と診断された．糖尿病性腎症のため当院腎臓内科 に外来通院していたが，腎機能が徐々に増悪し，2004 年 10 月より血液透析導入となった．その後，近くの 施設で維持透析していたが，2006 年 9 月より咳嗽・喀 痰・右片側性胸水が出現し，精査のため入院となった． 入院時現症：身長 160.6 cm，体重 49.8 kg，体温 ／ ／ 36.6℃，血圧 148／60 mmHg，脈拍 60／min.reg，SpO2 ／ 95％(r／a）．意識清明，呼吸苦なし．眼瞼結膜貧血あ り，眼球結膜黄疸なし．口腔内発赤なし．扁桃腫大な し．リンパ節腫脹なし．右下肺呼吸音低下，心雑音な し．腹部平坦軟，腸音正常，圧痛なし．肝・脾触知せ ず．下[浮腫なし．神経学的異常所見なし． 入院時検査所見（表 1）：透析前の採血で BUN 53.7 ／ ／ ／ mg／dL，Cr 8.11 mg／dL であり，CRP 6.52 mg／dL と 上昇を認めた．胸部 X 線検査では，心拡大（CTR＝ 60％），左右とも肋骨横隔膜角鈍，右下肺野の透過性低 下を認め胸水の貯留が疑われた．また，左下肺野優位 の網状影を認めた．肺野に石灰化や胸膜の肥厚は認め なかった（図 1）．心電図はペーシングリズムであり， PVC の散発，左室肥大の所見があるが，以前と比較し uremic pleuritis should be taken into consideration as a likely candidate for the cause of refractory pleural effusion in pateients on HD.図 1 胸部 X 線写真
て変化はなかった．心エコーでは MR Ⅲ°を認め，心 囊液が少量貯留していたが，EF は 60.3％と比較的保 たれていた． 経過：胸水貯留の原因として体液過剰を考え，除水 を強化した．2006 年 9 月から 11 月に dry weight を 52.0 kg から 49.5 kgまで下げたが，胸水量は減少し ／ な か っ た．透 析 後 の HANP は 219.9 pg／mL か ら ／ 97.1 pg／mL まで低下し，心胸郭比は 60％から 52％ま で改善した．除水だけでは胸水は減少せず，体液過剰 のみによる胸水は否定的と考えられた．胸部造影 CT では明らかな悪性腫瘍や肺炎などは指摘されなかった （図 2）．FDG-PET では右胸腔内に大量の胸水を認 め，わずかな集積が認められたが，特異的な異常集積 は認められなかった．右胸水の胸水穿刺の結果，性状 ／ は血性・滲出性胸水（胸水 TP 4.6 g／dL，胸水 LDH ／ ／ 214 mg／dL）で，胸水白血球数は 810／mL でリンパ球 優位だった．一般細菌，抗酸菌は培養で検出されず， ／ 胸水 adenosine deaminase（ADA）は 21.9 U／L と軽 度上昇していた．細胞診では class Ⅰで，悪性所見を 認めなかった．QuantiFERON®TB-2 G（QFT）陰性 であったが，糖尿病をもつ透析患者であり，易感染状 態にあることから結核性胸膜炎を疑い，診断的治療も 兼ねて 11 月より抗結核薬内服（イスコチン酸＋リファ ンピシン＋ピラジナマイドの 3 剤）を開始した．しか し，胸水量は減少せず，抗結核薬は無効と考えられた ため，2007 年 1 月に内服中止とした． ／ 2.9 g／dL ／ 0.5 mg／dL ／ 9 IU／L ／ 5 IU／L ／ 263 IU／L ／ 357 IU／L ／ 53.7 mg／dL ／ 8.11 mg／dL ／ 5.8 mg／dL ／ 140 mEq／L ／ 3.7 mEq／L ／ 105 mEq／L ／ 8.0 mg／dL ／ 2.4 mg／dL ／ 233 mg／dL 6.8％ ／ 6.52 mg／dL 生化学 Alb T-bil AST ALT LDH ALP BUN Cr UA Na K Cl Ca P Glu HbA1c CRP ／ 6,090／mL ／ 239×104／mL ／ 7.9 g／dL 24.6％ 102.9 fl 33.1 pg 32.1％ ／ 17.4／mL 68.9％ 16.3％ 7.3％ 7.3％ 0.2％ 血算 WBC RBC Hb Ht MCV MCH MCHC Plt 白血球分画 Neutro Lymph Mono Eosino Baso 表 1 入院時採血データ ／ 1,702.0 mg／dL ／ 555.0 mg／dL ／ 65.0 mg／dL ／ 81.0 mg／dL ／ 62.6 mg／dL 21.4 116 mm （−) （−) ／ 11.0 pg／mL （−) （−) （−) ／ 2.8 ng／mL ／ 3.2 ng／mL ／ 5.8 ng／mL ／ 2.182 mIU／mL ／ 1.81 pg／mL ／ 0.68 ng／dL 免疫 IgG IgA IgM C3 C4 RF ESR-1h 抗 dsDNA 抗体 抗核抗体 b-D グルカン CMV-Ag アスペルギルス抗原 QuantiFERON®TB-2 G 腫瘍マーカー CEA SCC NSE 甲状腺機能 TSH F-T3 F-T4 図 2 胸部造影 CT（2006 年 10 月) 右胸水，右肺底部優位に胸膜肥厚あり．左胸水，胸膜肥厚あり．
2007 年 1 月に再度右胸水穿刺を施行したところ，滲 ／ ／ 出性パターン（TP 5.7 g／dL，LDH 468 mg／dL）の血 性胸水であった．2 月初旬より再入院となり，気管支 鏡検査，胸部 CT を施行するも原因は明らかでなく， 胸水量も変化がないため，同年 3 月一旦退院．この時， 胸部 X 線では不明瞭な潜在性の肺炎も疑い empirical な抗生剤（メロペネム＋アミカシン）投与も行ったが， 胸水は減少しなかった． 2007 年 6 月初旬より，胸部 X 線で左側にも胸水を 認めたため，精査目的で入院．右胸膜に対して CT ガ イド下胸膜生検，胸腔鏡下胸膜生検を施行したが悪性 所見や結核病変の所見は認めなかった．結果として原 因は不明のままであり，2007 年 8 月より抗結核薬の内 服（イスコチン酸＋リファンピシン＋ストレプトマイ シンの 3 剤）を再開した． 2007 年 10 月初旬に転倒し，頭部を打撲．4 日後に も転倒し，頭部 CT 上，両側慢性硬膜下血腫を指摘さ れた．2007 年 10 月末，透析中に傾眠傾向となった． 血液ガス上，PCO2の上昇を示しており，CO2ナルコー シスの状態と考えられたため，入院して biphasic pos-itive airway pressure（BiPAP）を導入したが，呼吸状 態悪化し，2007 年 11 月中旬，死亡した．御家族の同 意を得て，病因究明のために病理解剖が施行された． 病理解剖の所見では，左下葉の胸膜下にびまん性の 線維化がみられた．胸膜は左慢性胸膜炎の所見で出血 性であり，明らかな結核性病変を認めなかった（図 3）． 一般細菌による肺炎や肺真菌症など，肺実質に感染を 示唆する所見はなく，肺癌など腫瘍性病変も認められ なかった．なお，胃癌は完全治癒しており，再発は認 められなかった．また，腎臓や腹部諸臓器において胸 水の原因となりうる病変は認められなかった．心臓は 左室の求心性肥大があり，左前下行枝に 50％，右回旋 枝に 30％の狭窄を認めたものの，急性心筋梗塞などの 病変はなく，胸水の貯留を惹起する重篤な心不全をき たす病変は認められなかった．心外膜にも胸水貯留の 原因となるような所見は認められなかった．以上の所 見と臨床経過を踏まえると胸水の原因は慢性の尿毒症 性胸膜炎によると考えられた．また，直接的な死因は CO2ナルコーシスによるⅡ型呼吸不全と考えられた．
Ⅱ．考
察
過去の報告によると長期透析を受けている入院患者 の 21％に胸水貯留を認めるという1)．その原因として は，心不全によるものと非心不全によるものの 2 つに 大別できる．非心不全性胸水の原因として肺炎，無気 肺，悪性腫瘍，膠原病などがあるが，そのうちの一つ に尿毒症性胸膜炎があげられる． 本症例では，透析歴 2〜3 年で胸水貯留が遷延し，徹 底的に原因検索を行ったが，生前にはその原因を同定 できなかった．心不全，悪性腫瘍，自己免疫性疾患， 結核を含めた感染症，薬剤性などいずれも否定的であ り，病理所見を得て除外診断的に尿毒症性胸膜炎と診 断した． Berger ら2)は透析患者における尿毒症性胸膜炎の頻 度を，3.2％と報告しており，本邦の木藤ら3)は 2.2％ と報告している．最近ではその頻度を Bakirci ら4)が 3.8％，Mikell ら1)が 16％と報告している．尿毒症性 図 3 病理解剖所見（左胸膜) 左：HE 染色（×40）胸膜の線維化とフィブリンの析出を認める． 右：HE 染色（×100）リンパ球と形質細胞が主体の炎症細胞浸潤を認める．胸膜炎の頻度に関しては，古い報告が目立ち，近年は あまり顧みられていないようなので，わが国の現状に 即していない可能性がある． 1969 年に Nidus ら5) により尿毒症性胸膜炎（ure-mic pleuritis）の概念が初めて提唱されたが，明確な 診断基準はなく除外診断となっている．多くは末期腎 不全に陥った尿毒症患者に発症するが，安定した血液 透析を行っている患者にもおこるとされる6)．病因は 免疫複合体の沈着に始まる炎症過程で胸膜の血管透過 性が亢進するという報告もあるが未だ不明な点が多 い． 尿毒症性胸膜炎における胸水の性状は，滲出性，血 性，リンパ球優位，LDH 高値などの特徴がある．胸水 が血性となる原因としては，尿毒症に伴う凝固因子， 血小板，血管壁などの機能障害による易出血性や血液 透析に伴う抗凝固薬使用による胸膜の易出血性などが 推測されている3,7)．症状は，発熱，胸痛，咳嗽，呼吸 困難などを呈することが多いが，無症状の例もある． 理学所見上，胸膜摩擦音を聴取することがあり，約半 数に尿毒症性心膜炎を合併する6)． 診断のためには心不全，悪性腫瘍，自己免疫性疾患， 肺炎などの他疾患の除外が必要であり，特に結核性胸 膜炎との鑑別は重要である．胸膜生検では，尿毒症性 胸膜炎の場合，器質化された線維素性滲出物がみられ る8)． 治療としては穿刺排液が有効で，約 80％は治癒する とされる2)が，難治例・再発例の報告もあり2,6,9,10)，致 命的となる可能性もある．胸腔内にテトラサイクリン を注入し奏功したという報告がある11)．過去の報告で は，尿毒症性物質の除去を目的として血液濾過透析を 行い，透析時のへパリンをメシル酸ナファモスタット に変更して改善した例12)，それらに不応性でステロイ ド投与により改善した例の報告もある13)． 本症例の胸水は除水，抗生剤，抗結核薬治療に反応 せず難治性であった．胸水の性状は血性，滲出性であ り，悪性腫瘍，感染症，結核などを疑い各種検査を行っ たが，いずれも積極的に支持する所見を認めなかった． 臨床的には結核性胸膜炎を疑い，CT ガイド下胸膜生 検，胸腔鏡下胸膜生検まで行ったが，結局それを裏付 ける証拠は見出せなかった．また，悪性腫瘍を疑う所 見も認めなかった．さらに剖検による病理学的所見は フィブリン析出を伴う胸膜炎のみであり，結核性胸膜 炎の所見や胸膜の悪性所見は認めず，尿毒症性胸膜炎 として矛盾しない結果であると考えられた．また，剖 検所見からはアミロイドーシス，悪性中皮腫，肝不全， 甲状腺疾患などは否定された． 透析患者における胸水貯留は，一般と比較して頻度 が高く，その中でも尿毒症性胸膜炎の割合が比較的高 いと報告されている1)．しかし，本邦において尿毒症 性胸膜炎の認知度は低く，原因不明とされて見過ごさ れている症例も存在すると考えられる．その理由は， 除外診断に頼らざるを得ず，生前に診断を確定するの が極めて困難なためかもしれない． 透析患者においては免疫不全状態であり，結核感染 率が高いため，溢水，腫瘍，感染症，膠原病などの一 般的な胸水貯留の原因が否定的である場合，診断的治 療目的に抗結核薬の内服を開始することがある．本例 のように結核感染症の証明ができなくても，臨床的に 疑わしい症例においては試験的に抗結核薬の投与を開 始することは妥当と考えられる14,15) が，抗結核薬の投 与が無効であった場合，尿毒症性胸膜炎を想起すべき であろう．透析患者においては，結核感染の証明が難 しいことが多いが，井上ら16,17)によると透析患者にお ける QFT の活動性結核の診断特異度は 89.7％とさ れ，透析患者での原因不明の胸水の鑑別に有用と思わ れる．しかし，本例では QFT は陰性でありその解釈 には注意を要すると思われる． 本例では最後まで血液透析を継続しており，抗凝固 薬は低分子へパリンであった．前出のように血液濾過 透析への変更や，抗凝固薬をメシル酸ナファモスタッ トに変更することも考慮すべき対策であったと考えら れる．いずれにしても，本症例は生前に胸水貯留の原 因が判明せず，剖検によりやっと原因を確定すること ができた．全臨床経過を通じて，尿毒症性胸膜炎の臨 床的意義を再認識するとともに，その診断の困難さを 改めて認識させられることとなった．
結
語
血液透析導入後 2〜3 年で胸水貯留をきたし，徹底 的な検討を行ったものの，生前に原因を確定し得な かった難治性胸水を呈した維持透析患者の一例を経験 した．過去の報告と照らし合わせ，胸水の性状，病理 解剖の所見などからその原因を再度検討したところ， 尿毒症性胸膜炎であったものと考えられた． 透析患者で胸水貯留を認めた場合に原因を特定でき ないことは比較的多いと思われるが，見過ごされ易い 原因の一つとして尿毒症性胸膜炎があり，本例もそう した症例と思われたため報告した． 本症例の要旨は，第 54 回日本透析医学会学術集会・総 会（2009 年 6 月，横浜）において発表した．文献
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