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緒 言
頚部内頚動脈狭窄症に対する頚動脈ステント留置術 （carotid artery stenting: CAS）の術後合併症として debris の飛散による遠位塞栓に伴う脳梗塞があるが，網膜中 心動脈閉塞を来す報告も散見される1–5）．また過灌流 症候群は CAS 後に起こり得る合併症であり，頭痛や 痙攣，不穏や麻痺，半側空間無視等の半球症状の出現 には注意が必要である6）．今回われわれは CAS 後に 網膜中心動脈閉塞を来し，その後頭蓋内低灌流に伴う 半球症状を有した症例を経験した．過灌流症候群や術 中血流遮断に伴う不耐性等が懸念されたが，画像では 中大脳動脈末梢部を中心にびまん性血管狭窄を認め， CT 灌流画像では右大脳半球中心に血流低下を呈し， その後過灌流を認めた．CAS 後の周術期管理におい て，遅発性頭蓋内灌流障害を生じる病態を念頭に置く ことは，治療方針を決定する上でも重要と思われ，文 献的考察を加え報告する． 要 旨
【目的】頚動脈ステント留置術（carotid artery stenting: CAS）後に網膜中心動脈閉塞，一過性低 灌流後に過灌流を呈した 1 例を報告する．【症例】75 歳男性，右頚部内頚動脈狭窄症に対し CAS を施行．直後より網膜中心動脈閉塞による右眼視力低下を認め，さらに意識障害，左半身麻痺や空 間無視が出現．ステント閉塞は認めなかったが治療側で脳血管攣縮を伴う低灌流所見を認め，その 後過灌流状態へと変化した．治療にて眼症状は残存も，画像所見や神経所見は改善し退院された． 【結論】CAS 後の合併症として低灌流から過灌流を呈することは稀である．網膜中心動脈閉塞も来 しており，狭窄部の不安定プラークの関与が示唆されたが，適宜画像精査を行い，病態に応じ治療 を検討することが重要である．
Keywords carotid artery stenting, central retinal artery embolization, hypoperfusion, hyperperfusion, cerebral vasoconstriction 藤城高広3） 飯田知子4） 北垣尚邦4） 飯田稔1） 1）第一東和会病院 脳神経外科 2）大西脳神経外科病院 脳神経外科 3）田辺脳神経外科病院 脳神経外科 4）第一東和会病院 眼科 連絡先：弘田祐己 第一東和会病院 脳神経外科（〒 569-0081 大阪府高槻市宮野町 2-17） E-mail: [email protected] Tel: 072-671-1008 2020 年 6 月 30 日受付 2020 年 9 月 8 日採択 本論文は，クリエイティブ・コモンズ CC-BY-NC-ND（表示–営利利用不可–改変禁止）の条件下で利用できる．©2021 日本脳神経血管内治療学会
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症例呈示
症例は 75 歳男性．高血圧や糖尿病，軽度心不全で 内科にて投薬加療中，右頚部内頚動脈狭窄症を 2014 年に指摘され，当科紹介となった．無症候性病変であ り，抗血小板療法（バイアスピリン 100 mg/day，クロ ピドグレル 75 mg）にて定期的に精査を受けていたが， 徐々に狭窄の進行が認められた．頚動脈エコーでは Area 84％，peak systolic velocity が 153 cm/s となり，ま た頚動脈 MRA（Black Blood 法）ではプラークは T1 で very hyper，T2 hyper であり，不安定プラークの存在が 示唆された（Fig. 1A，B）．狭窄率は中等度であったが （Fig. 1C），内科的治療抵抗性病変と判断し，CAS を 行うこととした． 局所麻酔下に，右総大 動脈アプローチで右総頚動 脈に 8Fr バルーン付きガイディングカテーテル OPTIMO （東海メディカル，愛知）を留置した．Distal protectiondevice と し て GuardWire Plus（Medtronic, Minneapolis, MN, USA）を使用し，double protection 下に手技を行っ た（Fig. 2A，B）．前拡張は RX Genity 3 mm × 4 cm（カネ カメディックス，大阪）にて行い，ステントは 10 mm 径 4 cm 長 の PRESICE（Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA）を用いてこれを狭窄部に留置し
た．後拡張は RX Genity 4.5 mm × 4 cm にて行い，そ の後 Export（Medtronic）を用いて debris が確認できな くなるまで血液吸引を行った．血管内超音波検査 （Intra vascular ultrasound: IVUS）でステント留置部を確 認したところ，ステント内にプラークの突出が認めら れたため（Fig. 2D），再度 double protection 下に病変部 へ 10 mm 径 3 cm 長の Presice を誘導しこれを留置し た．さらに IVUS で確認を行ったが，ステント内のプ ラーク突出が残存していたため（Fig. 2E），再び同様 の手技で 8 mm 径 4 cm 長の Presice を留置した．最終 的にステントを 3 枚使用したが，これによりステント 内へのプラーク突出は消失したため，主要血管に閉塞 がないことを確認した後，手技を終了した（Fig. 2C， F）． 帰室前に神経所見の確認を行ったが，意識は清明で 明らかな麻痺は認めなかったものの，右眼の視力低下 を訴えた．術中は閉眼し鎮静も使用していたため，ど の段階で症状が出現したかは不明であったが，右瞳孔 は散大し直接対光反射は消失していた．直ちに眼球 マッサージを行いながら当院眼科へコンサルトし精査 したところ，眼底に cherry red spot が出現しており， 網膜中心動脈閉塞が強く疑われた（Fig. 3）．再度術後 の脳血管撮影を見返したところ，眼動脈は描出されて
B
A
C
Fig. 1（A）Black Blood 法 MRI T1WI
（B）Black Blood 法 MRI T2WI：右頚部内頚動脈に T1WI 強い高信号，T2WI 高信号のプラークを認 めた（矢印）．
いたが（Fig. 2F），臨床的には網膜中心動脈閉塞が考え られたため，眼圧改善目的に前房穿刺を行った．その 後は集中治療室へ帰室とし，アルガトロバンの持続点 滴を行い経過観察としていたが，左半身不全麻痺（徒 手筋力テスト（manual muscle test: MMT）で 3/5），左側 空間無視が出現し，意識障害（Japan coma scale: JCS 30）も生じるようになった．症状に動揺性があり，ス テント内閉塞を懸念し，緊急で頭部 MRI，頚動脈エ コーを施行したが，画像では拡散強調画像（diffusion weighted image: DWI）で右大脳半球に散在性に微小梗 塞を認めるものの，MRA の描出は問題なく（Fig. 4A，
B），また頚動脈エコーでも peak systolic velocity は正
常化しており，ステント内へのプラーク逸脱も確認で きなかった．術中術後の塞栓性合併症の症状なのか， あるいは過灌流症候群に伴う症状（痙攣などを含む） か，病態の完全な把握は困難であったが，MRA 上主 幹動脈に閉塞は認めないことから，アルガトロバン持 続点滴に加えエダラボンの投与を行い，さらに低分子 デキストラン持続点滴を併用し，保存的加療を開始し た．過灌流症候群も鑑別に挙げ，血圧は収縮期血圧が 120 mmHg 以下となるようコントロールし，痙攣も危 惧されたため，抗痙攣薬としてレベチラセタム（1,000 mg/day）の投与を開始した． 術翌日も意識障害（JCS 3∼10）を含む動揺性のある 右大脳半球症状が持続し，右視力障害も残存してい た．再度頭部 MRI で評価を行ったところ，DWI では 梗塞が増加しており，MRA では右中大脳動脈末梢血 管を中心に血管狭窄所見が認められた（Fig. 4C，D）． そこで CT 灌流画像評価を行うと，右中大脳動脈領域 中心に脳血流量（cerebral blood flow: CBF），脳血液量 （cerebral blood volume: CBV）の低下を認め，造影剤平 均通過時間（mean transit time: MTT）の延長が認められ た（Fig. 5A）．続いて脳血管撮影も行ったところ，ス テント内の狭窄は認めなかったが，頭蓋内撮影では
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E
Fig. 2 （A）脳血管撮影治療前：右頚部内頚動脈に狭窄を認める． （B）脳血管撮影治療中：Double protection 下で手技を施行した． （C）脳血管撮影治療後：ステント留置後であり，狭窄は改善している． （D）血管内超音波検査所見：1 枚目のステント留置後であるが，ステント内よりプラークの突出を認め る（矢印）． （E）血管内超音波検査所見：2 枚目のステント留置後であるが，ステント内より再度プラークの突出を 認める（矢印）． （F）脳血管撮影：術後の確認造影である．末梢描出は良好であり，眼動脈の描出も認められる（矢印）．F
D
E
MRA 所見と同様に，右中大脳動脈末梢血管中心にび まん性血管狭窄像を認めた（Fig. 6C，D）．術後の微小 塞栓が持続し，さらに右中大脳動脈血管攣縮に伴った 虚血症状が出現している可能性が考えられた．脳血管 攣縮所見に関しては，低分子デキストラン持続点滴に 加え Ca blocker を追加し，また血圧管理も少し緩和さ せ， 収 縮 期 血 圧 140 mmHg 以下となるよう厳重に 行った．アルガトロバン持続点滴や術前より投与して いた抗血小板薬 2 剤は継続とし，抗痙攣薬も持続させ たが，不穏状態が続いており，プロポフォールでの鎮 静管理を開始した． 術後 2 日目になると，意識障害や麻痺などの症状は 徐々に改善傾向であった．頭部 MRI で評価を行った が，前日の脳梗塞の顕在化は認めるものの，明らかな 新規梗塞は認めなかった（Fig. 4E）．しかし，MRA で は昨日の所見と比べ，血管の描出が亢進していた （Fig. 4F）．続いて CT 灌流画像で評価を行ったとこ ろ，右大脳半球中心に対側と比べ過灌流となっていた （Fig. 5B）．これらの結果から，現在は過灌流症候群 に伴った半球症状の持続が疑われたため，血圧管理を 再度収縮期血圧が 120 mmHg 以下となるよう厳重に 行い，抗痙攣薬や鎮静管理を継続させ経過観察とし Fig. 3 眼底写真
Cherry red spot を認めており，網膜中心動脈閉塞が示唆 された．
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Fig. 4 （A）術直後拡散強調画像：微小梗塞を右大脳半球にわずかに認める． （B）術直後 MRA：明らかな変化なし． （C）術後 1 日目拡散強調画像：微小梗塞が増悪している． （D）術後 1 日目 MRA：右中大脳動脈にびまん性狭窄像を認める（矢印）． （E）術後 2 日目拡散強調画像：梗塞部明瞭化も，増悪は認めず． （F）術後 2 日目 MRA：右中大脳動脈の描出が増強されている（矢印）．Fig. 5
（A）術後 1 日目 CT 灌流画像：右側で CBF 低下，CBV 上昇，MTT 延長を認める． （B）術後 2 日目 CT 灌流画像：右側で CBF 上昇，CBV 上昇，MTT 短縮を認める． （C）術後 9 日目 CT 灌流画像：CBF，CBV，MTT いずれも左右差は認めず．
CBF: cerebral blood flow，CBV: cerebral blood volume，MTT: mean transit time
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C
Fig. 6 （A）術直後脳血管撮影像：正面像．（B）術直後脳血管撮影像：側面像 （C）術翌日脳血管撮影像：正面像．（D）術翌日脳血管撮影像：側面像B
A
C
た．また，脳梗塞の増大は認めなかったものの，術中 や術前のプラークの性状から微小塞栓を今後も来す可 能性が示唆されたため，抗血小板薬 2 剤は継続とし， アルガトロバン持続点滴は 2 日間投与後よりヘパリン 持続点滴に切り替え，これを継続とした．その後症状 は徐々に改善し，術後 9 日目でもう一度 MRI および CT 灌流画像で再評価を行ったところ，新規梗塞はな く，脳血流も正常化していた（Fig. 5C）．この結果よ り，抗血小板薬 2 剤は継続としたが，ヘパリン持続点 滴は中断とし，また血圧管理も正常範囲であれば経過 観察とした．周術期の経過に関しては表でまとめてい る（Fig. 7）．残念ながら右視力の改善は認めなかった が，リハビリにより半球症状は改善し，術後 20 日で 独歩退院となった． ￥
考 察
CAS の術後合併症として，血栓塞栓症等による虚 血性合併症が挙げられるが，手技中だけでなく 4∼7 割は術後数時間経過してから認められるとの報告もあ る7,8）．また虚血合併症として脳梗塞は強調されるも のの，網膜動脈閉塞に関しても，その頻度は 1.8∼ 15％と幅は広いが，十分配慮すべき合併症である1–5）． Wilentz らの報告では，CAS 後の網膜動脈閉塞につ いてまとめられているが3），外頚動脈系から眼動脈へ の吻合が主な原因としており，外頚動脈の protection も行うことが重要と結論付けている．An らの報告で も，同様に外頚動脈系からの遠位塞栓を強調している が，特に対側内頚動脈狭窄症例や高齢者に関しては注 意が必要であるとしている4）．本症例においては狭窄 部の遠位および近位で血行遮断し手技を行っていた が，ステント留置後に血行遮断を再開させる際に外頚 動脈に塞栓子が飛散し，網膜中心動脈閉塞に至った可 能性はある． あるいはステント留置後に微細な debris や血栓が遅 発性に発生し，この飛散により内頚動脈を介し網膜中 心動脈閉塞を来したことも考えられる．Qureshi ら は，111 の CAS 症例の報告で，周術期合併症のうち 4 例は治療中であるが 10 例は治療後 48 時間以内に出現 したと報告している7）．本症例も遅発性に頭部 MRI で右大脳半球に散在性微小梗塞が出現していることか ら，同様の機序で網膜中心動脈閉塞に至ったことも可 能性として考えられる． また本症例は，網膜中心動脈閉塞だけでなく，遅発 性脳虚血性合併症も来しているが，一過性低灌流後に 過灌流状態となったことが特徴的である．CAS 後に 一過性低灌流を生じた症例は少ないながら報告はされ ており，特に可逆性脳血管攣縮性症候群（reversible cerebral vasoconstriction syndrome: RCVS）の関与が示唆されている9–12）．RCVS は様々な病態を集めた症候群 であるが，典型的には強い頭痛で発症し，画像検査で は脳血管にびまん性の脳血管狭窄所見を認める．症状 としては攣縮血管領域の神経脱落症状や痙攣などを起 こすことがあるが，一般的には数日で血管所見も含め 正常化することが多い13）．誘因としては妊娠や産 褥，エルゴタミンやコカイン．エフェドリンなどの薬 剤，高カルシウム血症や頭部打撲などがいわれている が，頚動脈内膜剝離術（carotid endarterectomy: CEA）や
CAS も誘発因子として報告されている12,14）．CAS 後
され，実際に術中所見ではステントからプラークが逸 脱し，最終的にステントを 3 枚使用していた．このこ とからも，前述のようにステント留置部の debris や血 栓の飛散が続いていた可能性が高いと考えられるが， 自動調節能を有する脳血管にはこの微小塞栓子自体が 機械的刺激となり，術翌日に脳血管攣縮を呈した可能 性がある．脳血管攣縮を来す原因には炎症性や物理的 な要素も示唆されており15），今回の一連の合併症に は，ステント留置部より発生した微小塞栓子が大きく 関わっていたことが考えられる．不安定プラーク存在 下でステントを 3 枚重ねて使用したことによる遅発性 血栓形成が主成分と思われるが，プラークの中には フィルタータイプの distal protection device では捕捉で きないような液状成分を有するものも存在していると
の報告もあり16），プラークの性状も大きく関与して
いたことも考えられる．本症例はバルーンタイプの distal protection device を 用 い た double protection 下 で 手技を行っており，術中発生した debris の飛散は防い でいたが，術後にもステント留置部から液状成分が飛 散し，遅発性に微小梗塞や脳血管攣縮を来していたこ とが考えられた．その後の過灌流は，低灌流に陥って いた領域への脳血管自動調節能の働きによるものであ り，脳血管攣縮の回復過程の可能性がある．本症例は 脳血管自動調節能が破綻していたような慢性虚血状態 であったとは考えにくく，CAS や CEA 術後に起こる とされている過灌流症候群とは異なると思われた．こ れまでの過灌流症候群と診断されている症例の中に， 特に頚動脈狭窄が軽度であり不安定なプラークを有す る症例においては，本症例のように微小塞栓子の機械 的刺激による脳血管攣縮に伴う脳低灌流症状を呈した 後に，過灌流へ移行した症例が存在している可能性は あるが，前述のように臨床症状からの鑑別は困難であ る．本症例での一連の経過は，プラークの性状が大き く関与している可能性があり，術前からより詳細にプ 血管攣縮に伴うびまん性一過性低灌流を来し，その後 過灌流を呈した症例を経験した．CAS 後の合併症と して様々なものがあるが，不安定プラークを有する症 例を治療する場合は，術後に微小塞栓を繰り返すこと で網膜中心動脈閉塞や脳血管攣縮を併発する可能性も 念頭に置き，適宜画像評価を行い，病態に応じた治療 を検討していくことが重要であると思われた． ￥
利益相反の開示
本論文に関して，開示すべき利益相反はない． References1） Sugahara T, Nakajima K, Hasegawa S, et al: [Central retinal arterial embolization after carotid artery stenting in the carotid stenosis]. JNET J Neuroendovasc Ther 2012; 6; 46-50.（in Japanese)
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A Patient with Central Retinal Artery Embolization and Hemisphere
Hyperperfusion after Transient Hypoperfusion Following Carotid
Artery Stenting for Carotid Stenosis
Yuki HIROTA,1) Hiroyuki OHNISHI,2) Kyoko OHNISHI,1) Gen FUTAMURA,1) Takahiro FUJISHIRO,3) Tomoko IIDA,4) Takakuni KITAGAKI,4) and Minoru IIDA1)
1)Department of Neurosurgery, First Towakai Hospital, Takatsuki, Osaka, Japan
2)Department of Neurosurgery, Ohnishi Neurological Center, Akashi, Hyogo, Japan
3)Department of Neurosurgery, Tanabe Neuro Hospital, Fujiidera, Osaka, Japan
4)Department of Ophthalmology, First Towakai Hospital, Takatsuki, Osaka, Japan
Objective: We report a case of central retinal artery embolization and hemisphere hypoperfusion after carotid
artery stenting (CAS).
Case Presentation: A 75-year-old man presented with asymptomatic progressive stenosis in the right internal
carotid artery. CAS was performed for stenosis of the right internal carotid artery using a double protection device and an open-cell stent. Immediately after CAS, the patient complained of blurred vision, and after a while, he experienced disturbance of consciousness, left hemiparesis and hemispatial neglect. MRA and carotid ultrasound indicated good patency in the right internal carotid artery; however, the following day, the perfusion CT image indicated that the status changed from hypoperfusion to hyperperfusion in the ipsilateral hemisphere. These findings were temporary, and the patient was discharged without any neurologic deficit except right blindness.
Conclusion: Hemisphere hyperperfusion after hypoperfusion is rare but can occur after CAS. These results
suggest that unstable plaque may develop, so it is important to confirm with the image for the appropriate treatment.
Keywords carotid artery stenting, central retinal artery embolization, hypoperfusion, hyperperfusion, cerebral
