胃切除術後早期吻合部狭窄に対す る夜苓飲 の効果
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(2) 215(967). 1995年4月 と構成生薬 の似 てい る六君子湯 を溶解 した水道水 (水. 苓飲投与 によ り有意 に短 縮 して いた.術後入院期 間 は,. 道水 400mlに 六君子湯 (EK‐43)20gを. A群 は461± 108日 ,B群. 溶解)を 投与. した群 (n=8),contr01と して普通 の水道水 を与 えた 群 (■=5)を 作製 し, 2日 目か らは国形飼料 を与 えた。. は45.4±85日 と有 意 差 が. なか った (狭窄 のない症 例 で は平均30.1±8.4日で あっ た)(Table 2),. 手術後 5日 目に屠殺 し,残 胃容量,胃 液 pHを 測定 し,. 4.残 胃透視所見 につ い て :残 胃拡 張 の程度 は A群. 残 胃 を病理組織学 的 に検 索 した。病理組織学的 には,. と B群 で は有意差 はなか った。吻合部通過 の程度 も A. 粘膜下層 の浮腫 に着 目 し,粘 膜下層 の厚 さを表 す指標. 群 と B群 で は有意差 はなか った (Table 3). 5.胃 シンチグラム につ いて :夜 苓飲投与前 は120分. として,吻 合部近 傍 の残 胃 にお い て index of sub‐ mucosal edema(粘 膜下層 の厚 さ/粘膜 固有層 の厚 さ) を算 出 した。 測定値 は平均 値 土標準偏差 で表 現 し,背 景 因子 は χ2 検定 を用 い,平 均値 は対応 のない t検 定,ま た は Wil coxonの 順位和検定 を用 いて有意差検 定 を行 った,危 険率 が 5%以 下 を もって有意差 あ りと判定 した。 結. 経過 して も残 胃か らの核種 の排 出 は認 めて い な いが, 夜苓飲投与 3日 後 で は45分後 か ら十 二 指腸 へ の排 出 を 認 め,明 らか な排 出能 の改善 を認 めた (Fig.1). II.実 験 的検 討 残 胃容 量 は夜 苓 飲 お よび六君 子 湯 投 与 群 で は con trol群 と比 較 す る と減少 して いたが,有 意差 はなか っ た。. 果. I.臨 床 的検討 1.患 者 の背景因子 は年齢 ,性 別,疾 患,stage,切 除. 胃液 pHは control群に比較 す る と,六 君子湯,夜 苓 飲投与群 の順 に高 くなって い るが,有意差 はなか った。. 範 囲, リ ンパ 節郭清,再 建 法 で は有意差 を認 めなか っ た (Table l).. Table 2 Clinicai nndingS. 2.夜 苓飲 の投与効 果 につ いて :秩 苓飲 を投 与 した 14例 中,著 効 は10例,有 効 は 2例 ,無 効 は 2例 で あ り, 有効 率 は85.7%で あった。 3.臨 床 所 見 :経 口 開始 日は A群 は4.2±0.9日,B 群 は4.5±0.9日で有意差 が なか った。症状 の消失 期間 は A群 で平均5±3.6日,B群. で平均 13.2±44日 と夜. Bukuryo-in no treatment treatment B group A group 915. 5:6. Age(mean+S.D.). 693± 74. 625± 104. disease malignant. 13. 11. 1. 0. 8. 6. 2. 2. 2. 3. 1. 0. 4. 2. 10. 9. Gastrectomy partial subtotal Lymph node dissection R0 or Rl R2 or R3 Reconstruction B-I B.II R.Y. B-I: Billroth I anastomosis, B-II : Billroth tomosis, R-Y : Roux-en-Y reconstruction. H?灘 立 ay ぎ. 42± 0.9. 4̲5± 09. 50± 36 461± 108. 454± 85. mean+S.D. . : p<0.001 A I Bukuryo-intreatment,B: no treatment. Table 1 Patientsbackground. Sex(M : F). Diet (days) Duration OF symptoms (days). Table 3 X‐ ray indings Dilatation of the gastric remnant. I no dilatation, + i slight dilatation, * i moderate dilatation, 1f i severedilatation b. Passageof the anastomosis.
(3) 胃切除術後早期吻合部狭窄に対 す る夜苓飲 の効 果. 216(968). 日消外会誌 28巻. 4号. and after. 3〜33%2,4)と報告 されてい る。今 回 のわれわれの 出現. Bukuryo-in treatment. Bukuryo-in treatment im. proved passage of the anastomosis, but did not. 頻度 は39%と 明 らか に高 いが, こ れ は胸 や け,嘔 気, 嘔吐,つ か え感 な どを呈 した もの をす べ て取 り上 げた. Fig. 1. Gastric scintigraphy. before. improve the dilatation of the gastric-remnant.. 画嗣 書 Ⅲ 約 輸e酌 Ⅲ. もので,狭 窄症状 の ほか に,逆 流 の症 状 や,残 胃が 小 さいた めの症 状 が含 まれ てい る可能 性 が あ る。しか し, 今 回 は これ らを厳 密 に区別 で きな い ので一 括 して扱 っ た。 従来, こ の ような狭 窄症状 を呈 した場 合 の治療 は絶 食 による保存 的療法 で あ り,多 くはそれ によ り軽快 す. 器鶴. 3 days after Bukuryo-inlr€lmenl. るため,積極 的 な治療 について はほ とん ど報 告 が な い。 しか し術後再度,絶 食 をさせ る ことで患者 に与 える影 響 は肉体 的 に も精 神的 に も大 きい.そ こで,わ れわれ は経 回摂 取 を継 続 して,夜 苓 飲 を投 与 して治 療 に あ た った。投与 した翌 日か ら効 果 が現 われて,多 くは 3. 韓. 日以 内 に症 状 の消失 を見 た。著効 と有効 を合 わせた有 効率 は857%と. な り,わ れわれが予想 して いた以上 に. 有用 で あった。 しか し,術 後入院期 間の短縮 にはつ な Index. of submucosal. edemaは. contr01群で は. 098± 0.34,六 君 子 湯 群 が062± 0.31,夜 苓 飲 群 が. が らなか った。 夜苓飲 は金 匿要略 とい う中国 の古典 に記載 されてお. 0.46±0.23と,漢 方薬投与 によ り粘膜 下層 の浮腫 が軽. り,組 成 として は夜苓 5.Og,蒼 元 40g,陳. 減 し,夜 苓飲投与群 で は control群に比 較 して有意 に 炎症細胞浸潤や 肉芽組織 の生 成 な どについて は相違 を. 参3.Og,棋 実 1.5g,生 姜 1.Ogか ら構成 され て い る.保 5)として は吐 き気 や胸 や けが 険適応 の効能 あ り尿量 が ニ る ものの次 の諸症 減少す (胃炎,胃 ア ト ー,留 飲). 認 めていない。. とな ってい る。 中医処 方解説 とい う中医学 の解 説 書 。. 粘膜 下層 の浮腫 が軽減 されていた (Fig。2,3)。なお,. 考. 察. 胃切 除術後吻合部狭 窄 の大 部分 は術後 1〜 2週 頃 に 現 わ れ る 一 過 性 の も の が 多 い.そ の 出 現 頻 度 は. 皮3.Og,人. では 「 適応 す る病態 は 胃内 に水 分 の貯留 が あ り,し か も幽門の けい れんな どによる機能性 の通過 障害 を とも な うもので あ る」 としてい る。 まさに 胃切 除術後 の早. Fig. 2 Volume of the gastric remnant, pH of the gastric juice, and index submucosaledema in the anastomosis. pH of tho gasaiciuice.
(4) 217(969). 1995年 4月. Fig. 3 Histologicalfindingsof the anastomosis(HE. smallx2.5, largex40). Severe submucosaledema of the anastomosisin control rats (a). Moderate submucosaledemaof the anastomosisin rats treated with Rikkunshi-to (b). No submucosaledema of the anastomosisin rats treated with Bukuryo-in (c).. い 期 吻合部 狭 窄 の病 態 と考 え られ ,自 水 ら が この夜 苓 利水 の夜苓 ・白流 飲 の応用 を考 えた。作用 として は 「. 12)lう な どが知 られ てい るが, 膜血流 を改善 させ る こ と な研 究 の報告 はな い. 夜苓飲 に関す る実験 的. が 胃内 の水分吸収 を強 め,理 気 の標実 は幽門 けいれ ん. 今 回 のわれわれの実験 で漢方薬投与 に よ り残 胃容量. を緩解 し逆嬬動 を正常化 して胃内容 の通過 を順調 にす る.陳 皮 ・ 生姜 も嬬動 を促進 し,棋 実 を補助 す る。」 と. が減少 して いた ことは吻合部 の通過 が 良好 であった こ. 浮腫 の軽減 と消化管運動 の改善 を意味 す る内容が記載 されて い る。 早期 に起 こる吻合部狭 窄 の発生機 序 は未 だ に明確 に な って い な い。吻合部 の浮腫 の,残 胃 のア トニ ーゆ,胃 腸 間 の強調運動 の失調 り,吻 合部 小弯側 の腫瘤状 の突 1い 出 が弁状 に作用 して い る な どが考 え られ て い る。 わ れわれ は主 に吻合部 の浮腫 による もので あろう と考 え てい る。 その理 由は残 胃透視 の上 で は夜苓飲投与 に よ る症 状 の改 善 を説 明 し うる所 見 を得 る こ とはで きな か ったが ,胃 シンチ グラム にお いて は夜苓飲投与 によ. とを反映 して い る もの と考 えた。吻合部 に対 す る粘膜 下層 の浮腫軽減作 用 は夜苓飲 ・六君子湯 ともに認 め ら れ るが,夜 苓飲 が六君子湯 よ り強 い ことは構成 生薬 の 違 い のためであ ろう。 また,両 薬 ともに残 胃内 の 胃酸 中和作用 はない こ とも確認 した。われわれ は実際 に 胃 六君子湯 を投与 した 切 除術後早期吻合部狭 窄 の症rplに が ,そ の効 果 を認 めなか った。 この こ とは六君子湯 の 浮腫軽減作 用 が弱 い とい う実験結果 か ら説明 で きるで あ ろ う。今 回 の結果 は手術後早期 の狭 窄症状 の治療 に 夜苓飲 が適 して い る ことを臨床 的 に も実験 的 に も示 さ れた もの と考 えて い る。. り残 胃 の拡張 は改善 しな いが吻合部通過 を良好 に した こ と,動 物 実験 で は夜苓飲投与 によ り粘膜 下層 の浮腫. 作用機 序 お よび薬理作用 の検討 が進 んで い る類似 の 六君子湯の作用 か ら考 える と夜苓飲 には この他 に も消. が軽減 され る ことを確認 した こ とか らであ る。. 化管運動 の改善 あ るい は胃粘膜 血流 の改善 とい う要素 も関与 して い る可能性 も考 え られ るが ,今 回 は検討 し. 今 回 の実験 的研 究 で は秩苓飲 のほか に構成生薬 の似 てい る六君子湯 も投与 した。夜苓飲 と六君子湯 の構成 生薬 の違 い は夜苓飲 で は夜苓 の量 が 多 い点,秩 苓飲 の 棋 実 が六 君子湯 で は半夏 と大棄 と甘草 に変 わ って い る 11),粘 点 で あ る。六君子湯 は胃排 出能 を改善 させ るこ と. ていな い.今 後 はさ らに この点 につ き検討 して行 きた ↓ゝ . 以上 の ように胃切 除術後早期 の狭窄症状 の治療 には 積極 的 に夜苓飲 を投与 し,非 常 に不快 な狭 窄様症状 を.
(5) 218(970). 胃切除術後早期吻合部狭窄 に対する夜苓飲の効果. 速 やか に改善 す るように試 みてほ しい。 文 献 1)白 水倶弘,古賀敏朗,岡 直 剛ほか :胃手術後合併 "の 症に対する漢方製剤 夜苓飲 予防効果につい て.外 科診療 29:833‑836,1987 2)太 田恵一郎,西 満 正,石 原 省 :胃 癌一 その 3 ‑.北 条慶一 編.消 化器癌の術後合併症 とその 対 策.金 原出版,東 京,1990,p55‑69 3)喜 多鳥豊三 :胃切除後の早期合併症 について。医 療 19:28‑30,1965 4)佐 々木正寿,鈴 木 衛 ,八 木真信 ほか :BllrOth̲I 法 1層 吻合 (Gambee)法 と2層 吻合法 との比較検 討.手 術 45:2015‑2018,1991 5)日 本医薬情報センター編 :医 療薬 日本医薬品集. 薬業時報社,東 京,1994,p1485 6)中 山医学院編 (神戸中医学研究会訳 ・ 編):中 医処 方解説。医歯薬出版,東 京,1979,p148‑150 Effexts of "Bukuryo-in". 日消外会誌 28巻. 4号. 殿田重彦 :結 腸一層縫合における各種縫合糸の創 治癒 に及ぼす影響 に関する実験的研究。 日消外会 誌 10:72‑85,1977 長尾房大,日 中直樹 :迷 定神経切離術 と胃運動機 能.臨 と研 52:132‑138,1977 武田義章,岡 本英三 :胃 切除後の通過障碍 とその 対策.外 科診療 56:1142‑1148,1962 松林冨士男,戸 塚哲男 :B‐I法 胃切除後の吻合部 狭窄 について.手 術 21:352‑360,1971 原澤 茂 ,三 輪 剛 :TJ、43ツ ムラ六君子湯の医 排出能に及ぼす影響 と臨床治療効果についての検 討.消 化器科 12:215‑222,1990 樫村博正,中原 朗 ,福富久之 :六 君子湯の ヒ ト胃 粘膜血行動態に与 える影響― レーザー ドップラー 法を用いて―.PrOg Med ll:469‑475,1991 原澤 茂 ,長 谷部哲理 :漢 方薬の胃機能改善作用. 医のあゆみ 167:731‑734,1993. on Early Anastomotic Stenosis after Gastrectomy. Yoshinobu Hattorit), Seisaku Kamibayashi'), Hirofumi Satoh2),Michihisa Kojima,r, Toru Watanabe3) and Kenji Omura3) uKijima Hospital 2)Department of Surgery, Yokohama Sakae Kyosai Hospital 3)First Department of Surgery, Kanazawa University School of Medicine Patients with early anastomotic stenosis after gastrectomy were treated with the Kampo medicine Bukuryo-in. We investigated histologically the anastomosis of rats treated with Kampo medicine. Of 64 patients who underwent gastrectomy, 25 complained of stenotic symptoms within four weeks after surgery. Fourteen of these 25 patients were treated with Bukuryo-in (group A), and the remaining 11 had no treatment (group B). Of 14 patients treated with Bukuryo-in, 12 experienced relief of stenotic symptoms within a week. The duration of the symptoms was five days in grop A, significantly shorter than 13.2 days in group B. There was no significant difference in dilatation of the gastric remnant, or passage through the anastomosis as evaluated by Gastrografin between groups A and B. Billroth I anastomosis was performed on Donryu rats, and they were divided into three groups: eight rats treated with Bukuryoin, eight with Rikkunshi-to, and five with water. We investigated the volume of the gastric remnant, pH of the gastric juice, and histology of the anastomosis 5 days after surgery. Bukuryo-in treatment improved submucosal edema of the anastomosis compared with water treatment. There was no significant difference in the volume of the gastric remnant or pH of the gastric juice among the three groups. These results suggest that Bukuryo-in decreases submucosal edema of the anastomosis, and Bukuryo-in treatment promptly improves stenotic symptoms. Reprint requests: Yoshinobu Hattori Kijima Hospital 41 Ne, Matsuderamachi, Kanazawa,920 JAPAN.
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