令和 年 月 日 枚方市長
申請者
住所氏名
（電話 － － ）
改 葬 許 可 申 請 書（記入方法）
墓地・埋葬等に関する法律第５条第１項及び同法施行規則第２条により，次のとおり改 葬許可の申請をします。
記
死 亡 者
本 籍
住 所 戸籍等で確認し、記入してください。
氏 名 性 別 男 ･ 女
死亡年月日 年 月 日 ※２名以上の申請の場合は、
ほか 名 ２人目からは裏面に記載。
埋葬又は火葬の年月日 年 月 日土葬又は火葬した日を記入してください。
埋葬又は火葬の場所 土葬又は火葬した場所と名称を記入してください。
※墓地の名称・場所ではありません。
【例】枚方市車塚１丁目１－３０ 枚方市立 やすらぎの杜
改葬の理由 納骨場所の移転のため
改葬の場所 お骨を移す先の墓地又は納骨堂の所在地と名称を記入してください。
死亡者との続柄 死亡者から見た申請者の続柄です。
（例）子、夫 等
墓地使用者等 との関係
現在の墓地の名義人（所有 者）のことです。通常は申 請者本人になります。
焼骨を当納骨堂に収蔵
上記申請書の 焼 骨 を 当 墓 地 に 埋 蔵 していることを証明します。
遺 体 を 当 墓 地 に 埋 葬
令和
年 月 日墓地又は納骨堂の所在地・名称
墓地管理者 住所
氏名（名称）
墓地使用者等承諾欄（申請者が墓地使用者等でない場合） 墓地使用者 住所
氏名
※ 現在の墓地の使用者が申請者と同じ場合は 記入不要です。
※ 現在の墓地管理者に証明をもらっ てください。
※ 申請者の本人確認書類（運転免許証、マ イナンバーカード、保険証など）を持参 してください。
郵送の場合は、コピーを同封してくだ さい。
※ 各 項 目 で 分 か ら な い 箇 所 は 、
「 不 詳 」 と ご 記 入 く だ さ い 。
死亡者に関する事項 本 籍
住 所
氏 名 性 別 男・女
死亡年月日 年 月 日
埋葬又は火葬の年月日 年 月 日 死亡者との続柄
埋葬又は火葬の場所
本 籍 住 所
氏 名 性 別 男・女
死亡年月日 年 月 日
埋葬又は火葬の年月日 年 月 日 死亡者との続柄
埋葬又は火葬の場所
本 籍 住 所
氏 名 性 別 男・女
死亡年月日 年 月 日
埋葬又は火葬の年月日 年 月 日 死亡者との続柄
埋葬又は火葬の場所
本 籍 住 所
氏 名 性 別 男・女
死亡年月日 年 月 日
埋葬又は火葬の年月日 年 月 日 死亡者との続柄
埋葬又は火葬の場所
申請者の住所・氏名、改葬の理由、改葬の場所については、表面申請書記載のとおり。
