全文
死 亡 者 の 本 籍
死 亡 者 の 住 所
性 別 男 女 死 亡 年 月 日
埋葬又は火葬の場所
埋 葬 又 は 火 葬 の 年 月 日
改 葬 の 理 由
改 葬 の 場 所
続 柄
申 請 者
住 所
墓地管理者
氏 名 印
電話番号 （ ）
氏 名 印
住 所 平成 年 月 日 平成 年 月 日
上記埋蔵の事実を証明する。 住 所
氏 名
上記のとおり改葬許可を受けたく墓地埋葬等に関する法律第５条により申請します。 死亡者の氏名・性別
氏 名
墓地使用者との関係 申請者の住所、氏名、
死亡者との続柄及び 墓地使用者等の関係
明治 大正 昭和 平成 年 月 日
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