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記入例≫ 改 葬 許 可 申 請 書
平成〇〇年〇〇月〇〇日
（あて先）観音寺市長
下記のとおり改葬許可を受けたく墓地、埋葬等に関する法律第５条の規定により申請します。
※改葬数が複数の場合，直近の死亡者について記入し他の死亡者については，別紙に記入してください。
上記のとおり埋葬・納骨していることを証明します。
平成〇〇年〇〇月〇〇日
墓地・納骨堂管理者 住 所 観音寺市〇〇町〇〇番地
氏 名 〇〇墓地管理者 〇〇 〇〇 ㊞
※墓地使用者が上記の申請者以外の場合 は墓地使用者の許可が必要です。
申 請 者
住 所 〇〇市〇〇町〇〇番地
氏 名 〇〇 〇〇 ㊞
電話番号 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
死亡者との 墓地使用者
続柄 長男（等） 等との関係 本人
死 亡 者 の 本 籍 （死亡した当時の本籍）
死 亡 者 の 住 所
（死亡した当時の住所）
死 亡 者 の 氏 名 〇〇 〇〇 性
別
死 亡 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 〇〇年 〇〇月〇〇日
埋 葬 又 は 火 葬 の 場 所 ※遺骨を埋葬（収蔵）している墓地又は納骨堂の所在地と名称 観音寺市〇〇町 〇〇墓地
埋葬又は火葬の年月日 明治・大正・昭和・平成 〇〇年 〇〇月〇〇日
申 請 者 と の 続 柄 （例）父
改 葬 の 理 由 （例）新墓地取得のため
上記のとおり改葬することを承諾します。
平成 年 月 日 墓地・納骨堂使用者 住 所 観音寺市〇〇町〇〇番地
氏 名 〇〇 〇〇 ㊞
≪記入例≫
（別紙）
死亡者に関する事項
本
籍
（死亡した当時の本籍）
住
所
（死亡した当時の住所）
氏
名
〇〇 〇〇
性 別
男
死 亡 年 月 日
昭和〇〇年〇月〇日
埋葬又は火葬の場所
別紙に同じ
埋葬又は火葬の年月日
昭和〇〇年〇月〇日
申請者との続柄 （例）父の父
本
籍
住
所
氏
名
性 別
男・女・不詳
死 亡 年 月 日
年 月 日
埋葬又は火葬の場所
埋葬又は火葬の年月日
年 月 日
申請者との続柄
本
籍
住
所
氏
名
性 別
男・女・不詳
死 亡 年 月 日
年 月 日
埋葬又は火葬の場所
埋葬又は火葬の年月日
年 月 日
申請者との続柄
住
所
氏
名
性 別
男・女・不詳
死 亡 年 月 日
年 月 日
埋葬又は火葬の場所
