見 本
当 時 記 入
死 亡 者 本 籍 神奈川県相模原市中央 目 番地 死 亡 者 住 所 神奈川県相模原市中央 目 番 号
改 葬 許 可 申 請 書
表 示 入
し 下 さ い
死 亡 者 氏 相 模 郎
死 亡 者 性 別 男 女 不詳
死 亡 月 日 明治 大正 昭和 成 月 日
現
埋 葬 又 火 葬 場 所 神奈川県相模原市田名 ９番地 相宗寺
い ○ 囲 下さい
改 葬 理 由 墓地 購入したため
改 葬 場 所 東京都町田市小山町 番地 幸福寺
上 記
埋 葬 納 骨
し あ こ を 証 明 し ま す 現
死 体 又 焼 骨 所 在 地
咁
寺 院 名
咂
埋 葬 又 火 葬 月 日 明治 大正 昭和 成 年 月 日
具 体 的 記 入 し 下 さ い 具体的 書け い時 ○○ 市○○寺ま 書い 下さい
㊞
※ 墓地使用者等以外 方 申請 場合 墓地使用者 承諾を く さい い ○ 囲 下さい
寺院等 所在地 記入し 下さい 存
こ 記 入 し 下 さ い
納骨 事 実を 証 明 す 者
成 月 日
宗 教 法 人 相 宗 寺 職 藤 猛 神奈川県相模原市中央区田名 ９番地
職・氏 ・印 埋 葬 し く 住 所
入 い
※ 墓地使用者等以外 方 申請 場合 墓地使用者 承諾を っ く さい
申 記
墓 地 使 用 者 等
住 所
上 記 改 葬 許 可 申 請 を す こ を 承 諾 し ま す
成 月 日
㊞ 申
請 人 墓 地 使 用 者 記 入
こ
氏 ・印
墓 地 埋 葬 等 関 す 法 律 第 ５ 条 第 項 規 定 許 可 を 受 け い 法施行 規則第 条 定 ころ 申請い します
成 月 日
相 模 原 市 長 殿
㊞ 違
う 場 合
住 所
氏 ・印 相 模 花 子
神奈川県相模原市中央区中央 目 番 号
相 模 原 市 長 殿
死亡者 続柄 妻
墓地使用者等 関係 本人
課 長 課長代理 主 幹 係 長
第 号
処理 月日 ※埋葬 しく 納骨し
を別々 墳墓 埋葬す 時
分骨 注意 こ
公印使用承認
成 月 日
許可番号
担当者
