改葬許可申請書
成□□ □□月△△日
申請者 所
〇〇県○○市〇〇
□－△－□
氏
佐
久
次
郎
㊞死亡者 続柄
二
男
墓地使用者等 関係
本
人
電話番号
○○○－△△△△－□□□□
改葬許可を受けたく 墓地 埋葬等 関す 法律第５条及び 法施行規
則第２条 申請します
死 亡 者 本 籍
長野県佐久市中込
○○○番地
死 亡 者 所
長野県佐久市中込
○○○番地
死 亡 者 氏 ・ 性 別
佐久
太郎
男 ・ 女
死 亡 月 日 明治・大正・昭和・ 成
○○
○○
月
○○
日
埋 葬 又 火 葬 場 所
長野県○○市○○
△△番地
○○斎場
埋 葬 又 火 葬 月 日 明治・大正・昭和・ 成
○○
○○
月
○○
日
改 葬 理 由
新規に墓地を購入したため。
改 葬 場 所
○○県○○市○○
□□番地△
○○霊園
死亡者 い 久市内 埋葬若しく 埋蔵又 収蔵さ い 事実を証明す
成□□ □□月□□日
現在 墓地又 納骨堂 管理者
所
長野県佐久市〇〇
□□□番地
代表者 氏
佐
久
鯉
三
㊞
電話番号
○○○－△△△△－□□□□
佐
久
申請先 久市長
記
載
例
佐
久
墓地使用者又 焼骨収蔵委 者 関係
を 入し さい
現在 墓地 使用 義者 申請者 場合
本人 ます
墓地使用者 申請者本人 い
墓地使用者 承諾 必要 す
受入証明書 や 墓地使用
許可証 遺骨を受入
こ 確認 書類 必
要 す
戸籍や墓地管理者等 確認し 入し
さい 不明 場合 分 こ ま
入し 以 不詳 入し さい
墓地・納骨堂 管理者 入・押印し も
