あ 先 狭山市長
電話番号 墓地使用者 等との関係
印 上記 お 改葬を承諾し す ※申請者が墓地等使用者 異 場合 記入
氏 名 印
上記 お 埋葬若しく 埋蔵又 収蔵 事実を証明し す
印
上記 お 改葬を許可し す
第 号
成 月 日 印
※市役所記入欄 申請のと り改葬を許可してよろしい 伺います。
課長 主幹 主査 担当 受付 年 月 日 公印 決裁 年 月 日
交付 年 月 日
上記 お 改葬 許可を受けたい 墓地埋葬等 関す 法律第５条第２項及び 法施行規則第２ 条 規定 よ 申請し す
改 葬 許 可 申 請 書
死 亡 者 本 籍
死 亡 者 住 所
死 亡 者 氏 性 別 男 ･ 女
死 亡 月 日
埋 葬 又 火 葬 場 所
埋葬又 火葬 月日
改 葬 理 由
改 葬 場 所
係
申 請 者 住 所 氏
死 亡 者 続 柄 及 び
墓 地 使 用 者等 関係
住所
氏名
名 称 死亡者との
続柄
墓地等使用者 住 所 申請者 氏 名
成 月 日
成 月 日
成 月 日
改 葬 許 可 証
管理者氏名 墓地等 所在地
