死 亡 者 の 本 籍
死 亡 者 の 住 所
性 別 男 女 死 亡 年 月 日
埋葬又は火葬の場所 埋 葬 又 は 火 葬 の 年 月 日
改 葬 の 理 由
改 葬 の 場 所
続 柄
子
申 請 者
住 所 東京都府中市○○町１－２－３
墓地管理者 氏 名 印 住 所
平成 年 月 日 平成 年 月 日
上記埋蔵の事実を証明する。
氏 名 府中 太郎 印
電話番号 ０４２ （△△△） ××××
上記のとおり改葬許可を受けたく墓地埋葬等に関する法律第５条により申請します。
東京都府中市○○町７－８－１
明治 大正 昭和 平成 １６ 年 ３ 月 １７ 日
多磨霊園納骨堂
明治 大正 昭和 平成 １６ 年 ３ 月 １８ 日
墓地を新設した為
○○県○○市○○町３－４
死亡者の氏名・性別
氏 名
府中 一郎
墓地使用者との関係
本人
申請者の住所、氏名、 死亡者との続柄及び 墓地使用者等の関係
住 所
東京都府中市○○町１－２－３
氏 名
府中 太郎
改 葬 許 可 申 請 書
○○県○○市○町１－２
注１．現在の墓地使用者と
申請者が異なる場合は、
現在の墓地使用者の方
の承諾書が必要です。
注２．現在の墓地又は納骨堂で
埋蔵・収蔵の事実証明を発行
していない場合は、この欄に現在
の墓地管理者（お寺の住職さん
