私が 被用者 金に加入し い こ を証明願います
※加入 月日 現在勤務し い 事業所 加入 月日 し ください 金 加 入 証 明
事業所所在地
証 明 者 事業所名称
代表者又 責任者
○
印
成 月 日
次 お 金に加入し い こ を証明します
氏 名
加入制度名
厚生 金保険 そ 他
私立学校教員等共済組合
農林漁業団体職員共済組合
国家公務員等共済組合
地方公務員共済組合
加入 月日 昭和・ 成 月 日
○
児童手当請求者・受給者
保護者
健康保険被保険者証
写し
添付
す
場合
上記
証明
必要あ
ませ
職域単位 左官業 建築業等 加入し いる国民健康保険組合 保険証 厚生年
金 加入し いる う を確認 い 必 年金加入証明を 願いしま
全国土木建築国民健康保険組合 記号番号 71 始まるも 保険証 写し
結構
勤 め 事 業 所 証 明 受
けてく さい
記
入
例
証 明 書発 行日 記入 し
てく さい
証明 受け 者 児童手当・特例給付
認 定 請 求 書 請 求 者 ま 現 受 給
者 氏 名 年 金 加 入 制 度 名 年 金
