先
上越市長
審査 課職員 私及び私 配偶者 課税台帳
閲覧す 承諾し す
※現住所 異 場合 記入し く い
※請求者 住所 異 場合 記入し く い
※現住所 異 場合 記入し く い
扶養親族等及び児童 数 円
円 円 円 円
円 円 円 円
□ 金 保険証写し 加入証明
□マイ ンバ 医定請求者 配偶者 児童定) 3歳未満 円
□承諾印 小学校終了前1 2子 円
□口 情報 小学校終了前3子 降 円
□別居監護申立書 中学生 円
□そ 他 計 円
◎ ※印 欄 記入し い く い
◎ 字 楷書 いし っ 書い く い
◎ 記載 個人情報 児童手当 関す 業務 外 使用し せ
児童手当
特例給付
認
請求書
提出 日
成 日
請
求
者
氏
生 日
昭和
成
支 払 希 望 金 融 機 関
金
融
機
関
マ イ ン バ 個 人 番 号
承諾
支
店
氏
銀行 信金
定 定 定定 日
農協 労金
支店
営業部
印
支所
出張所
住所
定上越市
口番
号
普通
電 番号
1 1日時点 住所 医1～5 分 請求 前 6～12 分
本
口
義
カタカ 記入し く い
自宅 父携帯 母携帯
加入 金等 種類
ア厚生 金保険 イ国民 金 ウそ 他 定定定定定 定定定
キャッシュカ 覧 場合 支店 等 確認 カ 番号 記入し く い 当す
場合 ○
( )国家 地方公務員等共済 勤務先：
( )私立学校教職員共済
配
偶
者
配偶者
無
定 定無
配偶者
ふ
氏
生 日
配偶者
住所
昭和 成 日生
マイ ンバ
個人番号
1 1日時点 住所 医1～5 分 請求
前 6～12 分 本
配偶者 公務員
場合 勤務先
請求者 児童 別居 場合 記入
監護 無
生計 関係
海外留学 し い 場合 出国
居 別居 別
住 所
定 成定 定 居 別居
定 成定 定 居 別居
定 成定 定 居 別居 無 一 維持 定 成定定定定
続柄
無 一 維持 定 成定定定定
無 一 維持 定 成定定定定
定 成定 定 居 別居 無 一 維持 定 成定定定定
定 成定 定 居 別居 無 一 維持 定 成定定定定
譲渡所得 無
無
所得 状況
成 分所得額 人
う 70歳 上 一生計配偶者及び老人扶養親族 合計数 定 定定定定定人
児
童
※
18
歳
齢 到 達 後 最 初
３
31
日
児 童
氏
ふ り が な
生 日
控除後 所得額 成 分
控除
雑損控除額 療費控除額 小規模企業共済等掛金控除額
所得 合計額
所得制限限 額 障害者控除額障 人 特障害 人 寡婦 寡夫 勤労学生控除額 児童手当法施行 第3条1項 控除
80,000円
※受付 分 ※児童 関係 ※支給開始 ※受給者番号
出生 転入 転入日 ：前住所地 分 受給 父母指 者
未成 後見人 居父母
成
受給者変更 理由： 現受給者：
そ 他
※不備 ※手当 額 ※受付
