先
上越市長
ジョウエツ タロウ
上越 太郎
市・区・町・村
ア 厚生年金
私立学校教職員共済
国家公務員共済
地方公務員等共済
勤務先
国民年金
年金未加入
市・区・町・村
ジョウエツ ハナミ
ジョウエツ ハナオ
所得証明 提出 日
成 29
日
受
給
者
フリガナ
氏
㊞
承諾 審査 ため私及び私 配偶者 課税台帳を閲覧するこ を承諾します。 生
日
昭和
成
54 10 定 25 日
電
番号
０２５ - ○○○- ○○○○
自宅 ・ 父携帯 ・ 母携帯
住所
本 1 1
日現在
住所地
上越市木田１ 目○番○号
加入 年金等
種類
※以下 共済組合 組合員 ある場 合 ○をつけ く さい
ア 場合 給者 健康保険証 写し 貼 つけ く い
し 加入 金 ア 厚生 金 あ つ保険者 称 ○○国
民健康保険組合 健康保険証 場合 ※ 裏面 金加入証明
必要 す 勤務先 ら証明を受け く さい
※ 全国土木建築国民健康保険組合 記号番号 ７１ 始 るも につ
い 健康保険証 写し 結構 す
※健康保険証 写し 不要 す
配
偶
者
配偶者 無
定・定無
フリガナ ジョウエツ ハナコ
氏
上越 花子
生
日
昭和
成
56
5
定13
日配偶者が
公務員
場合
勤務先
住所
同 上
本 1 1
日現在
住所地
新潟県 妙高
生 日
居 ・別居
別
海外留学をし い る場合 出国
上越 花見
定 成定 ・定 ・ ・別 定 成定定定定・
住所 別居・留学 場合 監護
無
生計
関係
児童 関係
当する 場合に○印 氏
※別居監護申立書 住民票 市外 場合 添付
子 平成 ・ ・ ・別 定 成定定定定・ ・無 ・ 維持
・未成 後見人
・父母指 者
・ 居父母
・未成 後見人
子 平成 ・ ・ ・別 定 成定定定定・ 妙高市栄町○番○号 ・無 ・ 維持 上越 花男
・父母指 者
・ 居父母
・無 ・ 維持
・未成 後見人 ・父母指 者 ・ 居父母
定 成定 ・定 ・ ・別 定 成定定定定・ ・無 ・
維持
・未成 後見人 ・父母指 者 ・ 居父母 ・未成 後見人
・父母指 者
・ 居父母
定 成定 ・定 ・ ・別 定 成定定定定・ ・無 ・
維持
定 成定 ・定 ・ ・別 定 成定定定定・ ・無 ・
維持
児
童
フリガナ
続柄
・未成 後見人
・父母指 者
・ 居父母
健 康 保 険 本人 被保険者 00000
被保険者証 成○○ ○月○日交付
記号 0000000 番号 000
氏
上越
太郎
生 月日 昭和54 10月25日
性別 男
資格 得 月日 成○○ ○月○日
事業所 称 ○○株式会社
保険者番号 00000000000000000
保険者 称 ○○○○
保険者所在地 ○○○○○
提出日 記入し く い 本年1月1日現在 住所が現住所 異 場合
記入し ください
※上越市 方 市外 課税 い 方 課税
い 市区町村 記入く い
※申請時点 配偶者 住民票 市外 あ 場合
本 度所得 課税証明書 添付 必要
上
越
必 押印し く い
朱肉 使う印 使いく い
スタンプ印 不可
該当 加入 金等 種類 ○ つけ く い
厚生 金等 ア 加入 場合 給者 健康保険証 写 し 右側枠内 貼付 封し く い
しく 現況届裏面 金加入証明 添付 結構
※ 金加入証明 必須 方 い 別紙案内及び現況届該当 欄 記載 注意事項 確認く い
配偶者 公務員 場 合 勤務先 記入し
く い 非常勤職 員 該当し
給者 続柄 記入し く い
給者 児童 別居 場合 児童 住所 住所欄 記入 別居監護・生計同一申立 書 提出し く い 別居監護 生計 一申 立書 児童 マイナンバ 記入 必要
児童 住所 市外 場合 そ 児童 世帯全員 住
受給者が父母 場合 同一 そ 以外 場合 維
持 す
離婚前提 別居 よ 受給を し い 場合 同居父母
○をつけ ください そ 他 方 記入不要 す 配偶者欄 記入 願いし
※本年６月１日現在 状況 記入くだ い。
※児童手当 対象 中学３ 生 15歳到達後最初 3月31日 児童 支給月額算定 高 校卒業相当 齢 18歳到達後最初 3月31日 児童 記入 必要
※受給者
健康保険証
写し
貼付
児童
も
で
ありませ
1
2
4
5
6
7
8
該当 ○ つけ く い
3
児童手当
特例給付
現況届
記入例
加入 金 公務員 共済 場 合 ( )内
