成 月 日
児童手当 特例給付 別居監護申立書
受給者 住 所
氏 印
私 別居 い 児童を監護 つ 生計を く い 又 生計を維持 い こ つい 記 申 立
記
．別居 い 児童 つい ふ
児童 氏
マイナンバ 個人番号 柄 生 月日
成 月 日
成 月 日
成 月 日
※申立人 公務員 場合又 当該児童 マイナンバ 個人番号 を記載 た別居監護申立書を既 提出
そ 状態 い 者 場合 マイナンバ 個人番号 欄 記載 不要
住 所
．別居 い 児童 属 世帯 つい ふ
世帯主 氏
児童 た 世帯主 柄
．別居 理由 つい
1 事 都合 単身赴任を い ため 2 児童 進学 通学 ため
3 そ
．別居期間
成 月 日 成 月 日 予定
．監護 生計 一又 生計維持 状況 面会 送 等 つい
記
入
例
児童手当受給者 保護者 住
所 氏名を記入し く さい
別居し い 児童 氏名 マイ ンバ
個人番号 続柄 生年月日 住所
を記入し く さい
児童 市外にい 場合 児童 属す 世帯全
員分 住民票 添付 及びマイ ンバ 個人番
号 確認 必要 す 児童 マイ ンバ
個 人 番 号 カ 通 知 カ を 窓 口 に 持
参もしく 写しを添付し く さい
受給者 児童 養育状況を記入し く
さい
例 月2回面会 毎月仕送 し い
該当す ころに○をつ
