額改
認
請求書
児童手当・特例給付定
額
改
届
先 上越市長
㊞
上越市 ― ―
定ア．出生
ア死亡 キ父母指 者 く っ
イ監護 く っ 児童 生計 維持 父母等 国
ウ生計 く く っ ク
エ生計 維持 く っ ケ児童 居 く っ
日本国 住所 く っ 単身赴任 場合 除く
留学 理由 も 除く コそ 他
未成 後見人 く っ
3歳未満児
中学生分
計
◎ ※印 欄 入 い く さい
◎ 字 楷書 い ょ っ 書い く さい
◎ 押印 代え 署 こ
◎ 載さ 個人情報 児童手当 関 業務以外 使用 せ 定 成定 ・ 定・
続柄
・別
・別
・別
定 成定 ・ 定・ 氏
ふ り が な
生 日
定 成定 ・定 ・
定 成定 ・ 定・
定 成定 ・ 定・ 一・維持
住 所
受給者 児童 別居 場合 入
監護 無
・無 一・維持
一・維持
・別
・別
里親等へ 委 又 児童福祉施設等へ 入所 成 定 定 ・無
・無 ・無
・無
昭和 成
提出 日
成定定定定 ・定定定 定 ・
成 定 定
日
住所 氏
事由 発生 日
受
給
者
成 定 定
成 日
増 額 又 減 額 原 因 と な る 児 童
自宅 ・ 父携 定・定母携
成 定 定
電話
番号 生
日
一・維持 居・
別居 別
増 額 減 額 別 増 額 ・ 減 額
※受付 ※手当月額
※児童との関係 ※認定・改定 月
海外留学 い
場合 出国
一・維持
成 定 定
生計関係
児童手当 ・ 特例給付
・父母指定者
・未成 後見人
・同居父母
成
月
増 額 理 由
3歳以上小学校終了前1・2子
3歳以上小学校終了前3子以降 ※受給者番号
減額 理由
