額改
認
請求書
児童手当・特例給付定
額
改
届
先 上越市長
㊞
上越市 ― ―
定ア．出生
ア 死亡 キ 父母指 者 く っ
イ 監護 く っ 児童 生計 維持 父母等 国
ウ 生計 く く っ ク
エ 生計 維持 く っ ケ 児童 居 く っ
日本国 住所 く っ 単身赴任 場合 除く
留学 理由 も 除く コ そ 他 未成 後見人 く っ
3歳未満児
中学生分
計
◎ ※印 欄 入 い く さい
◎ 字 楷書 い ょ っ 書い く さい ◎ 押印 代え 署 こ
◎ 載さ 個人情報 児童手当 関 業務以外 使用 せ
受 給 者
氏
生
日
昭和
成
提出
日 成 日
日
住所 電話番号
自宅 ・ 父携 定・定母携
増 額 減 額 別 増 額 ・ 減 額
増 額 又 減 額 原 因 る 児 童
氏ふ 続柄 生 日
居・ 別居
別
住 所 受給者場合 児童入別居 監護無 生計関係 海外留学場合 出国 い
定 成定 ・定 ・ ・別 ・無 一・維持 成 定 定
定 成定 ・ 定・ ・別 ・無 一・維持 成 定 定
定 成定 ・ 定・ ・別 ・無 一・維持 成 定 定
事由 発生 日
・無 一・維持 成 定 定
定 成定 ・ 定・ ・別 ・無 一・維持 成 定 定
・別
・父母指定者 ・未成 後見人 ・同居父母
成
月
児童手当 ・ 特例給付
3歳以上小学校終了前1・2子
3歳以上小学校終了前3子以降
増 額 理 由
定イ．そ 他 定定定定定定定 定定定定定定定定定定定定定
減額 理由
里親等へ 委 又 児童福祉施設等へ 入所
太枠内の記入をお願いします。
記 入 例
※児童との関係 ※認定・改定 月 ※受給者番号 ※手当月額 ※受付
成定定定定 ・定定定 定 ・ 定 成定 ・ 定・
現在上越市 児童手当を 給し い 方
氏 生年 日 住所を記入し く さい
電 番号 日中連絡 も を記入し
く さい
提出日を記入し く さい
増額ま 減額 当す も
○をつけ く さい
今回 額改定 申
請 対象 児
童 氏 続柄 生
年 日を記入し く
さい
同居 場合 同 別居 場合 別 ○を け く さい 実際 同居し い も住民票上別居
いる場合 別 ○を け く さい 別居 場合 児童 住所を住所欄 記入する も
別居監護申立書 を提出し く さい 児童 住所
市外 場合 児童 世帯全員分 住民票 も添付し く
さい
児童を養育し い 場合 ○をつけ く さい
給者 父母 場
合 一 ○
そ 以外 場合
維持 ○をつけ
く さい
増額ま 減額 理由 該当す るも ○を け く さい
増額ま 減額 事由が発 生し 年月日を記入し く
