□ 承諾印
□ 別居監護申立書
□ 申立書
□ 保険証の写し
□ 年金加入証明
□ その他
先
上越市長
ア 厚生年金
私立学校教職員共済
国家公務員共済
地方公務員等共済
勤務先イ 国民年金
ウ 年金未加入
◎記載さ た個人情報 児童手当に関す 業務以外に 使用しませ
※以下 共済組合 組合員 ある場 合 ○をつけ く さい
・ 居父母
定 成定 ・定 ・ ・別 定 成定定定定・ ・無 一 ・ 維持
・未成 後見人 ・父母指 者 ・ 居父母 ・ 居父母
定 成定 ・定 ・ ・別 定 成定定定定・ ・無 一 ・ 維持
・未成 後見人 ・父母指 者 ・父母指 者 定 成定 ・定 ・ ・別 定 成定定定定・ ・無
一 ・ 維持
・未成 後見人 ・無
一 ・ 維持
・未成 後見人 ・父母指 者 ・ 居父母 ・父母指 者 ・ 居父母 ・未成 後見人 定 成定 ・定 ・ ・別 定 成定定定定・ ・無
一 ・ 維持
・父母指 者 ・ 居父母
氏
※別居監護申立書 住民票 市外場合 を添付定 成定 ・定 ・ ・別 定 成定定定定・ ・無 一 ・ 維持
・未成 後見人 住所 別居・留学 場合
監護
無
生計
関係
児童 関係 当す 場合に○印
児
童
フリガナ
続柄
生
日
居 ・別居
別
海外留学 し い 場合 出国
定 成定 ・定 ・ ・別 定 成定定定定・
市・区・町・村
住所
本 1 1 日現在
住所地
生
日
昭和 成
定定 定 定 日
配偶者が 公務員
場合 勤務先
配
偶
者
配偶者
無 定・定無
フリガナ
氏
加入 年金等
種類
ア
場合 こ
に受給者
健康保険証
写しを貼 つけ く さい
し
加入年金
ア 厚生年金
あ
つ保険者名称
○○国
民健康保険組合
健康保険証
場合 ※
裏面
年金加入証明
必要
す 勤務先 ら証明を受け く さい
※ 全国土木建築国民健康保険組合
記号番号
７１
始 るも
につ
い
健康保険証 写し
結構 す
※健康保険証 写し 不要 す
市・区・町・村
生
日
昭和 成
定定 定 定 日
電
番号
自宅 ・ 父携帯 ・ 母携帯住所
本日現在1 1住所地
所得証明
提出
日
成 日
受
給
者
フリガナ
氏
㊞
承諾
審査 ため私及び私 配偶者 課税台帳 閲覧す こ 承諾します児童手当・特例給付
現況届
変更
保険
入力
担当 審査
児・特
処理 不備 受付印 受付
