児童手当・特例給付
受 給 事 由 消 滅 届
先 上越市長
提 出 日
成 ・ ・
受
給
者 ふ
氏
生 日 昭和
成 印
住 所 電
消 滅
受 給 事 由
当 も
○ 囲
く さ
い
．受給者 日本国内 住所 く
．受給者 他 市町村 特別区 含む 転出
．受給者 児童 別居 こ 単身赴任 場合 除く ．未成 後見人 く
．父母指 者 く 児童 生計 維持 父母等 帰国 ．児童 い 次 事実 生
死亡 監護 く
生計 く く 生計 維持 く
日本国内 住所 く 留学 理由 も 除く 里親等へ 委 又 児童福祉施設等へ 入所
そ 他
．そ 他
場合 け 児童 氏
消滅事由 発生 日 成 ・ ・
備
考
●転出 方 口座解約等によ 振込口座を変更さ 方 下記に記入し ください。
銀行 支店 種別 口座番号 口座 義(カナ)
●受給者氏名変更 予定 方 み記入し ください。
※振込口座 受給者 義 限 ま
口座 義(カナ) 変更 予 日
成 ・ ・
※受 付
・ ・
◎ 字 楷書 い ょ 書い く さい
◎ 押印 代え 署 こ ま
◎ 載さ 個人情報 児童手当 関 業務以外 使用 ませ
現在上越市 児童手当 受給し い 方
氏名 生年月日 住所 記入し く さい
提出日 記入し く さい
該当す も ○ 囲 く
さい そ 他 場合 ()内
事由 記入し く さい
上記消滅し 事由 発生し 年月日
記入し く さい
事由発生日 属す 月 もっ 児童手
当 受給権 消滅 す
未支払い 児童手当 振込 す 口座解約
名義変更 児童手当 振込口座 変
更さ 方 記入 願いし す
