児童手当
特例給付
氏
名
住
所
変更届
提出 月日
先 上越市長 成 ・ ・
受
給
者
変更前
氏 名 生 月日 昭和成 ・ ・
住 所 上越市
変更後
氏 名
住 所 上越市 電話
自宅 ・ 父携帯 ・ 母携帯
変更 月日 成 ・ ・
子 も医療費受給資格 有無 有 ・ 無
児童全 変更事項 受給者 ある 以下記入不要 ・ 異 る
支
給
対
象
児
童
変更前
氏 名 生 月日 成 ・ ・
住 所
変更後
氏 名
住 所 電話
変更 月日 成 ・ ・
変更前
氏 名 生 月日 成 ・ ・
住 所
変更後
氏 名
住 所 電話
変更 月日 成 ・ ・
変更前
氏 名 生 月日 成 ・ ・
住 所
変更後
氏 名
住 所 電話
変更 月日 成 ・ ・
備 考
受給者氏 変更 予定 方 み記入 ください 振込口座名義 カナ
上記名義 成 月 日変更予
氏名 ㊞
※受付
受給者 児童 住所 異 る場合 別居監護申立書 提出 必要
児童 住所 市外 ある場合 児童 世帯全員分 住民票 を添付 ください
◎ 字は 楷書 いしょ はっ 書い く さい ◎ 記名押印 代え 署名す こ ます
◎ 記載さ 個人情報は 児童手当 子 も医療費助成 関す 業務以外 は使用しません
記
入
例
提出年 日を記入 く さい
変更前 変更前 受給者 氏 住
所 生年 日を記入 く さい
受給者 関 変更事項が い場合
現在 情報 記入をお願い
受給者 氏 住所 変更
があ 変更後 変更内
容を記入 く さい
変更年 日 変更日を記
入 く さい
子 も医療費受給資格証が発行さ
助成を受け い 場合 受け
い い場合 無 ○を け く
さい
子 も医療費 い も変更 手続を
行い
児童全 変更内容が受給者
あ 場合 ○を け 支給対
象 児童 欄 変更 あ 児
童 氏 生年 日を記入 く さい
各種変更 あ 児童 氏 生
年 日を記入 変更内容及び変更
年 日を記入 く さい
受給者 氏 変更があ 場合 振込口座
義を変え 予定があ 記入 く さい
変更予定日以降 振込口座 義を変更
