先
上越市長
審査 課職員 私及び私 配偶者 課税台帳 閲覧す 承諾し す
※現住所 異 場合 記入し く い
※請求者 住所 異 場合 記入し く い
※現住所 異 場合 記入し く い
扶養親族等及び児童 数 円
円 円 円 円
円 円 円 円
□ 金 保険証写し 加入証明
□マイ ンバ 医定請求者 配偶者 児童定) 3歳未満 円
□承諾印 小学校終了前1 2子 円
□口 情報 小学校終了前3子 降 円
□別居監護申立書 中学生 円
□そ 他 計 円
◎ ※印 欄 記入し い く い
◎ 字 楷書 いし っ 書い く い
◎ 記載 個人情報 児童手当 関す 業務 外 使用し せ
児童手当
特例給付
認
請求書
提出 日
成 日
請
求
者
氏生 日
昭和
成
支 払 希 望 金 融 機 関
金 融 機 関 マイ ンバ 個人番号
承 諾
支 店 氏
銀行 信金
定 定 定定 日 農協
労金
支店 営業部
印 支所
出張所
住所
定上越市
口
番 号
普通
電 番号
1 1日時点 住所 医1～5 分 請求 前 6～12 分
本
口
義
カタカ 記入し く い
自宅 父携帯 母携帯
加入 金等 種類
ア 厚生 金保険 イ 国民 金 ウ そ 他 定定定定定 定定定 キャッシュカ 覧 場合 支店 等 確認 カ 番号 記入し く い
当す 場合 ○
( )国家 地方公務員等共済 勤務先：
( )私立学校教職員共済
配
偶
者
配偶 者無
定 定無
配偶者 ふ
氏 生 日
配偶者 住所
昭和 成 日生
マイ ンバ
個人番号 1 1日時点 住所
医1～5 分 請求 前 6～12
分 本 配偶者 公務員
場合 勤務先
請求者 児童 別居 場合 記入
監護 無
生計 関係
海外留学 し い 場合 出国 居 別居
別 住 所
定 成定 定 居 別居
定 成定 定 居 別居
定 成定 定 居 別居 無 一 維持 定 成定定定定
続柄
無 一 維持 定 成定定定定
無 一 維持 定 成定定定定
定 成定 定 居 別居 無 一 維持 定 成定定定定
定 成定 定 居 別居 無 一 維持 定 成定定定定
譲渡所得
無 無
所得 状況
成 分所得額 人
う 70歳 上 一生計配偶者及び老人扶養親族 合計数 定定定定定 定定定 定定定人
児
童
※
18
歳
齢 到 達 後 最 初
３
31
日
児 童
氏 ふ
生 日
控除後 所得額 成 分
控除
雑損控除額 療費控除額 小規模企業共済等掛金控除額
所得 合計額
所得制限限 額 障害者控除額障 人 特障害 人 寡婦 寡夫 勤労学生控除額 児童手当法施行 第3条1項 控除 80,000円
※受付 分 ※児童 関係 ※支給開始 ※受給者番号
出生 転入 転入日 ：前住所地 分 受給 父母指 者
未成 後見人 居父母
成
受給者変更 理由： 現受給者：
そ 他
※不備 ※手当 額 ※受付
児童手当 特例給付
記 載 例
※
太枠内
記入
願い ま
提出日 記入 く い 請求者 氏 生年月日 マイ ンバ 個人番号
記入 く い
請求者 氏 押印 願い ま
職域単位 左官業 建築業等 加入 い 国民
健康保険組合 保険証 厚生年金 加入 い
う 確認 い 必 年金加入証
明書 添付 く い 全国土木建築国
民健康保険組合 記号番号 71 始ま も
保険証 写 結構
請求者 義 口座 記 入 く い 請求者 異
義 口座 支払 ま
高校３年生ま 18歳到達後最初 3
31日ま 児童全員を記入し くだ
さい
子どもを養育し
い 場合
に○をし ください
請求者が父母
場合 同一
に○
そ 以外 場合
維持 に○
をし ください
該当
方 ○
く
い
記入 必要 あ ま 配偶者 公務員 場合
勤務先 記入 く い
所得 課税情報 確認 ま
現住所 異 場合 本年1月1日
住所 記入く い
も く 他市区町村 課税 い
場合も課税地 記入く い
所得 課税情報 確認 ま
現住所 異 場合 本年1月1日
住所 記入く い
も く 他市区町村 課税
い 場合も課税地 記入く い
申請時点 配偶者 市外
住民票 あ 場合 所得 課税証明
書 提出 必要
居 場合 居 別居 場合 別居 ○ け く い 実際 居 い も住民票上別居 い 場 合 別居 ○ け く い
別居 場合 児童 住所 住所欄 記入 も 別 居監護申立書 提出 く い 児童 住所 市外 場合
児童 世帯全員分 住民票 も添付 く い
配偶者 氏 生年月日 マイ ンバ 個人 番号 記入 く い
