児童手当・特例給付
支払証明書交付願
成 月 日
先 越市長
申請者
住 所
氏 名 ○印
電話番号
記 児童手当・特例給付 支払に い 証明書 交付 願いし す
記
フリガナ
生 月日 受給者氏名
住 所
証明期間 成 月 成 月支払分
使用目的
1． 奨学金申請 た
2． そ 他
通 数 通
※ 記名押印に代え 署名す こ す
※ 証明期間 欄に記載さ た期間内に支払 した手当 支払額 証明し す 例 成25 1月 成25 12月 場合
期支払 場合 成25 2月 6月 10月 各 期支払 額に い 証明し す 期間内に随時支払 あ た場合 そ 支払額に い 証明し す
※ 記載さ た個人情報 児童手当に関す 業務以外に 使用し せ
昭和
成 ・ ・
提 出日 を記入 し く
い
申請者 住所 氏名 電話番号を記入し
く い
証明書 まし 申請者 住所へ
郵送します 窓口 け 希望
場合 相談く い
現在上越市 児童手当を け い 給者 氏名 生
月日 住所を記入し く い
※ 給者 児童手当 振 込ま い 口 名義人
ます
証明期間を記入し く い
例 成2７ ４月分 成28 3月支払分ま
証明 場合 成27 6月 成27 10月
成28 2月 定期支払及び期間内 随時支払
金額を証明します
使用目的 必要 通数を記入し く い
※通常 申請 支払証明書発行ま １週間程 ます
必要 場合 早目 手続 を 願いします
