表２：薬剤師の関わり方（外来）
外来診療と薬剤師の関わり例
一般外来 紹介外来
再 診 初 診
①
１．バイタルサインの評価 １．他科、他院処方の薬剤名、用法・用量の確認 ２．期間中のイベント聴取と評価 ２．他科、他院処方薬の服薬遵守の確認
３．血算・生化学検査値の評価 ３．他科、他院処方薬の有効性・安全性評価 ４．適正使用のための生理検査依頼 ４．主治医への１から３の情報提供
５．薬物療法の有効性・安全性評価（TDM含む） ５．薬歴作成
６．薬歴と服薬遵守の確認 ６．再診時包括指示（チェックリスト）受領 ７．主治医への１から６の報告
８．再診時の包括指示（チェックリスト）確認 ９．包括指示脱落例の受診誘導
10．包括指示確認済みの報告とリフィル 処方箋交付の可否確認
11．服薬指導（困難例、自己注射、医療器具等）
② １．処方箋交付前監査（投与量、用法・用量、投与日数、の適否と備考欄記載内容の確認）
③
１．薬歴にもとづく服薬指導と情報提供 １．薬歴作成
２．長期処方患者への服薬支援 ２．適正剤形選択等の相談と服薬支援 ３．調剤情報提供書注１）の作成 ３．２のフィードバック
４．疑義照会
５．外来注射処方箋にもとづく計数及び計量調剤（外来化学療法、在宅TPN療法、末梢輸液）
④
１．疑義照会の窓口業務
２．医師との事前同意にもとづく疑義照会の回答業務 ３．保険薬局からの情報提供の主治医への伝達 ４．保険薬局からの情報提供の薬歴への反映 ５．退院時処方と退院後初回外来処方の内容の突合
⑤ １．訪問薬剤管理指導（院内調剤の場合）
２．主治医、訪問看護師、訪問介護スタッフ、ケアマネジャーとの情報共有
～
１．各業務に影響を及ぼす薬剤情報の提供
２．リハビリテーションカンファレンスへの参加と薬学的側面からの意見具申 ３．NSTへの参加と薬学的側面からの意見具申
⑩
１．救命救急センターを有する医療機関 １）救命救急センターに常時１名以上配置 ２）備蓄医薬品の保管・在庫管理と品質保証
３）使用薬剤（輸血用血液製剤含む）の入出庫管理と使用薬剤の使用量入力・記録 ４）使用薬剤の調製
２．救命救急センターに準ずる機能を有する医療機関 １）薬剤部に常時１名以上配置
２）備蓄医薬品の在庫管理
３．救急指定病院で時間外・救急患者が１日平均２名以上の医療機関 １）オン・コール等必要時に薬剤師が対応出来る体制整備
４．救急医療を告示していない医療機関 １）薬剤師不在時に対応出来る体制整備
⑪ １．その他として、外来処置室、救急外来での医薬品管理（放射性医薬品の管理、調製）
注１．調剤情報提供書とは診療情報提供書に相当する書面で薬剤師に宛てたもの
（1）薬剤師外来
薬剤師外来もしくは薬剤師による外来患者の相談機能は、外来患者を対象とした薬剤管 理指導業務と考えられる。予診や診察に先立って患者・家族と面接し、持参薬やお薬手帳、
薬歴、アドヒアランス状況の確認と薬学的評価を行い、処方支援のための情報を提供する 点を除いて入院との相違はなく、外来診療における薬のコンシェルジュ（総合世話係り）
という位置づけととらえることが出来る。
業務として、初・再診時の薬学的評価と処方支援、服薬指導・支援、副作用の発現等の イベントのモニタリング、自己血糖測定器等の医療機器の取扱い説明、インスリン等の自 己注射指導、分割調剤、事前に作成・同意された診療プロトコールに基づく慢性疾患患者 等の定期的処方の継続・変更、禁煙指導、患者・家族からの相談対応等がある。
これらは、関係法令の範囲内で行うことが可能な業務の例であり、各医療機関の実情に 合わせた安心・安全な医療を提供するための仕組みを構築したうえで、新たな取り組みを 模索することも必要である。例えば、薬剤師による「薬のセカンドオピニオン外来」は、
医薬品の適正使用全般に渡って関わることによる治療効果と安全性の向上が期待できる し、糖尿病外来、喘息外来、認知症外来等に相談室を設け、診察後の服薬指導や医薬品に 関する相談を受けることにより、診療効率を上げながら患者満足の向上を図ることが可能 になる。すでに実施している医療機関もあることから、さらなる拡大が期待される。
入院期間の短縮化によって外来診療機能は複雑かつ多様化しており、従来型の診療プロ セスでは対応が困難になりつつある。多職種が関わるチーム医療を外来診療に適用するこ とは、診療の効率化と診療の質の向上に必須であり、薬剤師は患者の薬事に関する中心的 存在として積極的に参加するべきであろう。たとえ薬剤師外来の設置が困難であっても、
薬剤部門の一機能として取り組むべき課題である。
①持参薬、お薬手帳、薬歴の確認
持参薬、お薬手帳、薬歴の確認は、現在までの医薬品使用状況の把握と病態評価及び 安全な薬物療法の継続に必要な作業である。特に手術前の医薬品使用状況の確認は、手 術手技や手術に使用できる薬剤にも影響するため、重要であることは言うまでもない。
しかしながら、持参薬については患者は外用薬を持参しないケースが間々あること。
更に収まるべき薬袋に入っているとは限らず、それだけでは服用・使用方法が判断出来 ない場合があること。
また、重要な情報源であるお薬手帳及び薬剤情報提供書では、医師の処方意図が反映
されているとは限らないだけでなく、複数の医療機関を受診している場合は、同じ数の お薬手帳や薬剤情報提供書を所持していたり、発行日の新旧や、既に中止している医薬 品の情報が混在し、必ずしも現在の服用・使用状況を把握出来ないことがある。また携 帯していないことも少なくない。
では、本人・家族からの聞き取りや申告ではどうだろう。信頼性は薬識・病識にも左 右されるが、思いがけずサプリメントや嗜好品の情報を得ることも出来る。
診療情報提供書は医師間の情報共有ツールであることを前提に取り扱うべきであり、
医療機関または薬局への照会については、個人情報保護法の観点から患者の同意が必要 となる場合がある。
そのほかの情報源として、看護サマリー等、服用･使用薬剤が記載された情報提供書 も存在するが、これも最新の情報とは限らない。
従って、医薬品に関する患者情報の確認に当たっては、以上の点に十分留意し、複数 の情報から総合的に判断すべきである。
②患者状態の観察と臨床情報の収集
診察に際し、他院・他診療科の処方内容やアドヒアランス状況を確認し、その有効性 及び安全性の評価を薬剤師が行い、処方支援のための情報を提供することは、最善の薬 物治療の一助となりうる。具体的な取り組みとして、服薬管理能力及びアドヒアランス 状況の確認、食事の状況（食欲、嚥下状態、口渇、胃痛の有無等）、排泄の状況（排尿・
排便の回数や状態等）、睡眠の状況（睡眠の質、日中の傾眠傾向等）、日常生活の状況（ふ らつき、めまい、歩行状態、振戦、しびれや麻痺等）の確認を行い、臨床検査値等の確 認により薬物治療の効果及び問題点や有害事象の有無についてアセスメントを行う。
服薬能力に問題がある場合やアドヒアランスの不良を確認した場合には、剤型や用法 用量の変更、服薬補助具導入を検討し、検査値等の変動により投与量の変更が必要であ ると考えられる場合は、医師に情報提供を行う。
服薬・使用にあたって注意を要する医薬品については、薬歴を作成し継続的な観察を 行う。定期的な血液検査等が定められている医薬品については、検査依頼の確認を行う ことが望ましい。
③処方提案
薬剤選択、投与量、投与方法、投与期間について、医師に対し、積極的に処方提案を 行う。
具体例として、がん化学療法において薬剤師が患者の副作用症状をモニターし、嘔吐、
好中球減少、貧血、出血、手足症候群、発疹、便秘、口内炎、血管炎等の多様な副作用 を早期に発見するように努め、副作用改善のための支持療法として制吐剤、G-CFS製剤、
軟膏、咳嗽薬等の適切な処方を提案する。
喘息治療において使用される吸入剤は、製品によって吸入方法が異なり、正しく吸入 出来ないと効果が不十分になることがある。事前に医師と協議した治療プログラムに基 づき、患者の吸入手技を指導・評価する。また、呼気流速の測定結果から、使用してい るドライパウダー吸入製剤等の使用が妥当かどうか判定を行い、必要に応じて薬剤の変 更を提案する。
抗 精 神 病 薬 投 与 に 伴 う 錐 体 外 路 症 状 に つ い て、 薬 原 性 錐 体 外 路 症 状 評 価 尺 度
（DIEPSS）を用いて評価し、必要に応じて投与量の減量・中止あるいは薬剤の変更等 の処方変更を提案する。併せて、不適切な服薬中断等により錐体外路症状が引き起こさ れないよう患者に説明し、患者が治療を継続しやすいように剤形や用法等も含めて医師 に提案する。
（
出典：「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」日本病院薬）
剤師会による解釈と具体例、日本病院薬剤師会、平成22年（2010年）10月29日
④ニコチン依存症管理（禁煙指導）
ニコチン依存症の治療にあたっては、禁煙意思の確認、スクリーニングテストの実施 やブリンクマン指数の確認、治療中の喫煙状況の確認・モニタリング、服薬指導を行う ことが可能と思われる。また、施設基準を満たさない、ブリンクマン指数やニコチン依 存についてのスクリーニングテストの結果が一定の点数を満たさないなどで禁煙治療が 保険適用にならない場合でも、禁煙希望の患者への禁煙指導・支援・相談は、ニコチン 依存症の治療開始へとつながり、市民の健康 進の一環としても評価される取り組みで ある。
（2）救急医療・中毒への対応
わが国の救急医療体制は、都道府県が策定する医療計画に基づいて整備されている。重 傷度に応じて三段階に区分されており、施設の機能や役割に見合った関わりが必要である。
三次救急を担う施設（救命救急センター、高度救命救急センター、総合周産期母子医療セ ンター等）では、専従で常時配置をし、備蓄医薬品の品質・在庫管理を始め使用薬剤の取 り揃え、調製、記録及び各種医薬品情報の提供、服薬歴の確認、中毒薬物の同定・TDM