ÊÐÅÌ «ÌÈÔÓÍÃÀл  ÒÅÐÀÏÈÈ ÌÈÊÐÎÑÏÎÐÈÈ
Çàáîëåâàå-ìîñòü ïî îáëàñòè ñîñòàâèëà â 201- 49,9 è 55,6 –2000 ãîäó íà 100 òûñ. íàñå-ëåíèÿ. Òåì íå ìåíåå â äâóõ ñåëüñêèõ ðàéîíàõ îáëàñòè çàáîëåâàåìîñòü äåðìà-òîôèòèÿìè â 2001 ãîäó ïî ñðàâíåíèþ ñ 2000 ãîäîì áûëà âûñîêîé. Òàê, â Íàðèìàíîâñêîì ðàéîíå çàáîëåâàåìîñòü ñîñòàâèëà â 2000 ãîäó –28,9; â 2001 ã.
— 53,6 íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ, â Ïðèâîëæñêîì ðàéîíå îò 32,1 äî 46,2 â 2001 ã.
Êîëè÷åñòâî àêòèâíî âûÿâëåííûõ áîëüíûõ â 2001 ã. óìåíüøèëîñü íà 21,3%, îáñëåäîâàííûõ íà îäíîãî áîëüíîãî, êîëè÷åñòâî êîíòàêòîâ ñíèçèëîñü íà 1,5%
ïî ñðàâíåíèþ ñ 2000 ãîäîì.
Ñëåäîâàòåëüíî, ñëîæèâøàÿñÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ ñ çàáîëåâà-åìîñòüþ äåðìàòîôèòèÿìè, õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé íàïðÿæåííîñòüþ â ñåëü-ñêèõ ðàéîíàõ Àñòðàõàíñêîé îáëàñòè è òðåáóåò ïîâûøåíèÿ ïðîòèâîýïèäå-ìè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé è ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîé ðàáîòû â î÷àãàõ èí-ôåêöèè ñðåäè êîíòàêòíûõ ëèö.
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ, ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÐÎßÂËÅÍÈÉ È ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ
ÐÎÇÎÂÛÌÈ ÓÃÐßÌÈ, ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÈÏÎÔÈËÜÍÛÌÈ ÃÐÈÁÀÌÈ MALASSEZIA SPP.
Äæèáðèëü Â. À., Ìàìîí À. À., Ãîðáóíöîâ Â. Â., Ôåäîòîâ Â. Ï.
Äíåïðîïåòðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Äíåïðîïåòðîâñê, Óêðàèíà Ðîçàöåà ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíîé ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ïðîáëåìîé ñîâðåìåí-íîñòè, ïîñêîëüêó äî 12% íàñåëåíèÿ íàèáîëåå ñîöèàëüíî àêòèâíîãî, çðåëîãî âîçðàñòà ñòðàäàåò ýòèì äåðìàòîçîì è èìååòñÿ òåíäåíöèÿ ê ðîñòó çàáîëåâàå-ìîñòè, îí ñóùåñòâåííî âëèÿåò íà ïñèõèêó, òðåáóåò ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè ïàöèåíòîâ, èìååòñÿ ðèñê ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ çðåíèÿ. Ïîÿâèâøèåñÿ â ëèòå-ðàòóðå ìíîãî÷èñëåííûå ñîîáùåíèÿ î ýôôåêòèâíîñòè àíòèìèêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ â òåðàïèè ðîçàöåà, ñ âåñüìà ðàçíîðå÷èâûìè ãèïîòåçàìè î ìåõà-íèçìàõ èõ äåéñòâèÿ ïðè ðîçàöåà, ïðèâîäÿò ê ìûñëè î íåîáõîäèìîñòè èññëå-äîâàíèÿ ïîïóëÿöèè ãðèáîâ êîæè ëèöà áîëüíûõ ðîçàöåà è âûÿñíåíèÿ èõ ïàòîãåíåòè÷åñêîé ðîëè â ðàçâèòèè äàííîãî äåðìàòîçà. Ñ ýòîé öåëüþ íàìè áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå ðîëè äðîææåïîäîáíûõ ëèïîôèëüíûõ ãðèáîâ ðîäà Malassezia â ïàòîãåíåçå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Íàïðàâëåíèå èññëåäîâàíèÿ áûëî îáóñëîâëåíî ïðåæäå âñåãî òåì, ÷òî èìåííî ãðèáû ðîäà Malassezia ÿâ-ëÿþòñÿ îäíîé èç ãëàâíåéøèõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ êåðîçà êîæè, êîìåäîíîãåíå-çà è äðóãèõ ïðîÿâëåíèé ñåáîðåè òàê ÷àñòî ïðåäøåñòâóþùèì ðàçâèòèþ ðîêîìåäîíîãåíå-çà- ðîçà-öåà è îñëîæíÿþùèõ òå÷åíèå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Ñîâðåìåííûå äàííûå î ñèíòåçå ýòèìè ãðèáàìè ðàçëè÷íûõ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, èçìå-íÿþùèõ ìåòàáîëèçì, âëèÿþùèõ íà ïðîëèôåðàöèþ è äèôôåðåíöèðîâêó êëå-òîê, îáùèå è ëîêàëüíûå èììóííûå ïðîöåññû, òàêæå ñâèäåòåëüñòâîâàëè î öåëåñîîáðàçíîñòè èçó÷åíèÿ ýòîé ïðîáëåìû. Áûëî îáñëåäîâàíî 102 áîëüíûõ
ðîçàöåà (31 ìóæ÷èí è 71 æåíùèíà) â âîçðàñòå îò 18 äî 64 ëåò; 91 èç íèõ óêàçûâàëè â àíàìíåçå íà ïðåäøåñòâîâàíèå ðîçàöåà âûðàæåííûõ ÿâëåíèé ñåáîðåè, à 11 — íà ïåðõîòü è êîìåäîíû. Ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ ðîçà-öåà íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ èìåëèñü òàêèå ïðîÿâëåíèÿ ñåáîðåè êàê êåðîç, êîìåäîíû, ïåðõîòü, à ó ÷åòûðåõ îòìå÷àëèñü ÿâëåíèÿ ñåáîðåéíîãî äåðìàòèòà êîæè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, áðîâåé. Îáðàùàëî íà ñåáÿ âíèìàíèå
íàëè-÷èå ñîïóòñòâóþùåé ïîëèñèñòåìíîé è ïîëèîðãàííîé ïàòîëîãèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ, äûõàíèÿ, ìî÷åïîëîâîé, íåðâíîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåì. Ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ áûëî âûÿâëåíî íàëè÷èå õàðàêòåðíîãî âèäà («ñïî-ðû Ìàëàññå») äðîææåïîäîáíûõ êëåòîê ãðèáà â ÷åøóéêàõ, ñîñêîáàõ è ïîâåð-õíîñòíûõ ñðåçàõ êîæè ñ ìåñò ïîðàæåíèÿ, îêðàøåííûõ ìåòèëåíîâûì ñèíèì â ñìåñè ñ áóðîé èëè ÷åðíèëàìè Parker.  êîëè÷åñòâåííûõ ïîñåâàõ ó èññëåäóå-ìûõ áîëüíûõ ïðè ýòîì áûëî âûÿâëåíî ïîâûøåíèå äî 900 000 ÊÎÅ íà ñì. êâ.
êîæè â î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ, ÷òî ïî÷òè â äâà ðàçà ïðåâûøàëî ïîêàçàòåëè 18 çäîðîâûõ ëèö ãðóïïû êîíòðîëÿ, íå èìåâøèõ ÿâëåíèé ðîçàöåà è ñåáîðåè.
Âëèÿíèå äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ Malassezia íà õàðàêòåð è âûðàæåííîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ðîçàöåà îöåíèâàëàñü òàêæå ïðè ïîìîùè ñðàâíè-òåëüíîãî äèíàìè÷åñêîãî êëèíèêî-ìèêîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êîìïëåêñíîå îáùåïðèíÿòîå ëå÷åíèå (áåç ïðèìåíåíèÿ ïðåïà-ðàòîâ, îáëàäàþùèõ ïðîòèâîãðèáêîâîé àêòèâíîñòüþ); à òàêæå ãðóïïû áîëü-íûõ, ïîëó÷àâøèõ àíàëîãè÷íîå ëå÷åíèå, íî ñ íàçíà÷åíèåì íàðóæíî ìåñòíî 1% ïàñòû «Ñóëüñåíà», ôëþêîíàçîë (äèôëàçîí) 150 ìã îäíîêðàòíî, à çàòåì ïî 50 ìã åæåäíåâíî âñåãî 10-14 äíåé èëè êåòîêîíàçîë (íèçîðàë) 200ìã åæåäíåâíî. Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïîëó÷åííûõ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ äàí-íûõ ïîêàçàë íàëè÷èå ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå ñîêðàùåíèå ñðîêîâ è óìåíüøåíèå ñòåïåíè âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è îáñåìå-íåííîñòè ãðèáàìè Malassezia êîæè â ìåñòàõ ïîðàæåíèÿ ó ïàöèåíòîâ,
ïîëó-÷àâøèõ ïàñòó «Ñóëüñåíà» è ñèñòåìíûå ïðîòèâîãðèáêîâûå ñðåäñòâà, â
îòëè-÷èå îò ëèö, ëå÷åííûõ òðàäèöèîííî. Íà îñíîâàíèè èçëîæåííûõ âûøå äàííûõ ìû ñäåëàëè âûâîä î íàëè÷èè îïðåäåëåííîé ðîëè â êà÷åñòâå îñëîæíÿþùåãî ôàêòîðà äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ ðîäà Malassezia è âîçìîæíîñòè ïîâûøå-íèÿ ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè òàêèõ áîëüíûõ çà ñ÷åò äîïîëíåïîâûøå-íèÿ êîìïëåêñ-íîãî ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïðîòèâîãðèáêîâûìè ïðåïàðàòàìè.
ÎÏÛÒ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÈÍÒÅÐÌÈÒÈÐÓÞÙÅÉ ÑÕÅÌÛ ÏÐÈÅÌÀ ËÀÌÈÇÈËÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
ÒßÆÅËÛÌÈ ÔÎÐÌÀÌÈ ÎÍÈÕÎÌÈÊÎÇÀ
Äÿäüêèí Â. Þ.
Êàôåäðà äåðìàòîâåíåðîëîãèè Êàçàíñêîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà Êàçàíü Ïî ñòàòèñòè÷åñêèì äàííûì, äî 50% æèòåëåé Ðîññèéñêîé ôåäåðàöèè ñòðà-äàþò äåðìàòîìèêîçàìè, è ñðåäè íèõ â 20-40% ñëó÷àåâ ïîðàæàþòñÿ íîãòåâûå ïëàñòèíêè. Îñíîâíûìè âîçáóäèòåëÿìè îíèõîìèêîçà ÿâëÿþòñÿ
äåðìàòîôè-òû (äî 94%), áîëüøèíñòâî èç êîòîðûõ ñîñòàâëÿþò Trichophyton rubrum è Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.
Ïðèìåíåíèå ïðîòèâîãðèáêîâûõ ñðåäñòâ ìåñòíîãî äåéñòâèÿ ìàëîýôôåê-òèâíî ïðè òåðàïèè ìèêîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ íîãòåâûõ ïëàñòèíîê. Ñðåäè ñèñòåìíûõ àíòèìèêîòèêîâ, ïðèìåíÿåìûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ ëå÷åíèÿ îíèõîìèêîçà, îñîáîå ìåñòî çàíèìàþò òåðáèíàôèí è èòðàêîíàçîë — íàèáî-ëåå ÷àñòî è øèðîêî ïðèìåíÿåìûå ïðåïàðàòû.
Ñóùåñòâóþùèå ñõåìû íàçíà÷åíèÿ ñèñòåìíûõ ïðåïàðàòîâ ïðè îíèõîìè-êîçå âêëþ÷àþò ñëåäóþùèå ðàçíîâèäíîñòè
1. Ñòàíäàðòíàÿ (ïðîäîëæèòåëüíàÿ, èëè ïîñëåäîâàòåëüíàÿ) ñõåìà, ïðåäóñ-ìàòðèâàþùàÿ åæåäíåâíûé ïðèåì îáû÷íîé äîçû ïðåïàðàòà â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ëå÷åíèÿ (ñîîòâåòñòâóþùåãî âðåìåíè îòðàñòàíèÿ íîãòåâîé ïëàñ-òèíêè).
2. Óêîðî÷åííàÿ ñõåìà, â êîòîðîé ñðîê ëå÷åíèÿ êîðî÷å âðåìåíè îòðàñòà-íèÿ íîãòåâîé ïëàñòèíêè.
3. Ñõåìà ïóëüñ-òåðàïèè. Ïî ýòîé ñõåìå óâåëè÷åííóþ äîçó ïðåïàðàòà íà-çíà÷àþò êîðîòêèìè êóðñàìè ñ èíòåðâàëàìè, ïðåâûøàþùèìè äëèòåëüíîñòü ñàìèõ êóðñîâ.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ îíèõîìèêîçîâ çàâèñèò îò êëèíè÷åñêîé ôîðìû îíèõîìèêîçà, âûðàæåííîñòè ïîäíîãòåâîãî ãèïåðêåðàòîçà, ñêîðîñòè ðîñòà íîãòÿ. Ñêîðîñòü ðîñòà îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëèçàöèåé (íîãòè íà íîãàõ ðàñòóò ìåäëåííåå), âîçðàñòîì áîëüíîãî è ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè.  ñðåäíåì çäîðîâûå íîãòè íà ðóêàõ îòðàñòàþò çàíîâî çà 4-12 ìåñÿöåâ, à íà íîãàõ çà 12- 18 ìåñÿöåâ.
Ðåöèäèâû ïîñëå ñèñòåìíîé òåðàïèè òîòàëüíîãî îíèõîìèêîçà ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû ñîõðàíåíèåì ãðèáà â ãëóáîêèõ òêàíÿõ ôàëàíãè ïàëüöà. Êàê èç-âåñòíî, ñîâðåìåííûå àíòèìèêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû êåðàòîôèëüíû è äëè-òåëüíî ñîõðàíÿþòñÿ â ðîãîâûõ ñòðóêòóðàõ. Îäíàêî èç ïëàçìû è ìåæêëåòî÷-íûõ æèäêîñòåé îíè âûâîäÿòñÿ äîñòàòî÷íî áûñòðî. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ðàí-íåì ïðåêðàùåíèè ëå÷åíèÿ ãðèáêè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â îáðàçîâàíèÿõ, ñîäåð-æàùèõ êåðàòèí, ïîäâåðãàþòñÿ àíòèìèêîòè÷åñêîìó âîçäåéñòâèþ, â òî âðåìÿ êàê ìèöåëèé, ðàñïîëîæåííûé â áîëåå ãëóáîêèõ òêàíÿõ, îñòàåòñÿ ñâîáîäíûì îò âëèÿíèÿ ïðåïàðàòà è â äàëüíåéøåì âíîâü ìîæåò îêàçàòüñÿ â íîãòåâîé ïëàñòèíå.
Ñëåäîâàòåëüíî, ïðè òåðàïèè òîòàëüíîãî è ïðîêñèìàëüíîãî îíèõîìèêîçà íåîáõîäèì äîñòàòî÷íî äëèòåëüíûé ïðèåì ñèñòåìíûõ àíòèìèêîòèêîâ ñ öå-ëüþ ïðîäîëæèòåëüíîãî ôóíãèöèäíîãî âîçäåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ íà ãðèá-âîç-áóäèòåëü íå òîëüêî â íîãòåâîé ïëàñòèíå, íî è âî âñåõ òêàíÿõ ôàëàíãè ïàëüöà.
Îäíàêî âûñîêàÿ ñòîèìîñòü ýòèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íå âñåãäà ïîçâîëÿåò áîëüíûì ïðîâîäèòü ëå÷åíèå íåîõîäèìîé äëèòåëüíîñòè. Ïîýòîìó îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé äàëüíåéøàÿ ðàçðàáîòêà èíòåðìèòèðóþùåé ñõåìû íàçíà÷åíèÿ ïðîòèâîãðèáêîâûõ ïðåïàðàòîâ.
Ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ òåðáèíàôèí â ïëàçìå êðîâè ñîõðàíÿåòñÿ äî 6
— 12 íåäåëü.  äèñòàëüíûõ ÷àñòÿõ íîãòåâîé ïëàñòèíêè ïðåïàðàò ïîÿâëÿåòñÿ â òå÷åíèå 3-18 íåäåëü ñ ìîìåíòà íà÷àëà ëå÷åíèÿ è ñîõðàíÿåòñÿ îò 4-8 íåäåëü äî 6 ìåñÿöåâ. Ðàâíîâåñíûå êîíöåíòðàöèè òåðáèíàôèíà â íîãòå ñîñòàâëÿþò
250- 550 íã/ã. Ó÷èòûâàÿ ýòè äàííûå, ìû èñïîëüçîâàëè ïðåïàðàò ëàìèçèë ïî ñõåìå 250 ìã/ñóòêè â òå÷åíèå 2 íåäåëü, à çàòåì ýòà äîçà ïðèìåíÿëàñü ÷åðåç äåíü. Ïðè ýòîì îáùàÿ ñóììàðíàÿ äîçà îñòàâàëàñü òàêîé æå, êàê ïðè
óêîðî-÷åííîé ñõåìå ïðèìåíåíèÿ ëàìèçèëà (òðè óïàêîâêè ïðåïàðàòà ïðè ïîðàæå-íèè íîãòåâûõ ïëàñòèíîê êèñòåé, è øåñòü óïàêîâîê ïðè îíèõîìèêîçå ñòîï).
Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 12 áîëüíûõ îíèõîìèêîçîì â âîçðà-ñòå îò 45 äî 65 ëåò, èç íèõ áûëî 5 ìóæ÷èí è 7 æåíùèí. Äàâíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñîñòàâèëà 7-20 ëåò. Ó øåñòè áîëüíûõ áûëè ïîðàæåíû îò 1 äî 4 íîãòåâûõ ïëàñòèíîê ñòîï, ó ÷åòûðåõ ïàöèåíòîâ îòìå÷àëñÿ îíèõîìèêîç âñåõ ïàëüöåâ ñòîï, è äâîå ïàöèåíòîâ èìåëè ñî÷åòàííîå ïîðàæåíèå êèñòåé è ñòîï. Ó íà-áëþäàåìûõ áîëüíûõ äèàãíîñòèðîâàíà òîòàëüíàÿ èëè äèñòàëüíî-ëàòåðàëü-íàÿ ñ ïîðàæåíèåì áîëåå 2/3 íîãòåâîé ïëàñòèíêè è âûðàæåííûì ïîäíîãòå-âûì ãèïåðêåðàòîçîì ôîðìà îíèõîìèêîçà. Äèàãíîç ó âñåõ áûë ïîäòâåðæäåí ìèêðîñêîïè÷åñêè è ó 2 êóëüòóðàëüíî. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ðàíåå
ïîëó-÷àëè ïðîòèâîãðèáêîâóþ òåðàïèþ êàê ìåñòíóþ, òàê è îáùóþ ñ ïðèìåíåíèåì ãðèçåîôóëüâèíà áåç âûðàæåííîãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà.
Âñå ïàöèåíòà ïîëó÷àëè òåðàïèþ ëàìèçèëîì ïî ïðèâåäåííîé âûøå ñõå-ìå. Ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà áûëà õîðîøåé. Êëèíè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå äîñòèãíóòî ó âñåõ áîëüíûõ â ñðîêè îò òðåõ äî ñåìè ìåñÿöåâ. Òàêèì îáðàçîì, óêàçàííóþ ñõåìó ìîæíî ïðèìåíÿòü ó ïîæèëûõ áîëüíûõ îíèõîìèêîçîì, ñî-ïðîâîæäàþùèìñÿ âûðàæåííûì ïîäíîãòåâûì ãèïåðêåðàòîçîì.