Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ, ïðèìåíÿâøèõ íà î÷àãè ïîðàæåíèÿ êðåì «Ýê-çèôèí», óæå ê êîíöó 1 íåäåëè ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà îòìå÷àëàñü îò÷åòëè-âàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ïðîöåññà. Íàáëþäàëîñü èñ÷åçíîâåíèå çóäà, óìåíüøåíèå èíòåíñèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà êîæå ñòîï è ýïè-òåëèçàöèÿ òðåùèí. Âî âðåìÿ èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íå íàáëþäàëîñü íè â îäíîì ñëó÷àå.
 êîíòðîëüíîé ãðóïïå (îäèíàêîâîé ïî âîçðàñòó, ñîïóòñòâóþùèì ïàòîëî-ãèÿì) îòìå÷àëàñü çàìåäëåííàÿ èíâîëþöèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ó 15%
ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû, â ñâÿçè ñ ðàçäðàæàþùèì äåéñòâèåì ìàçåé, âîçíèêëà íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè ìåñòíîé òåðàïèè.
Òàêèì îáðàçîì, íàøè íàáëþäåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ýêçèôèí ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ïðîòèâîãðèáêîâûì ïðåïàðàòîì, ïðè èñïîëüçîâàíèè êîòîðîãî ó áîëüíûõ îíèõîìèêîçîì ñòîï äîñòèãàåòñÿ âèäè-ìûé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò. Êðîìå òîãî, äàííûé ïðåïàðàò ÿâëÿåòñÿ äîñòóï-íûì ïî öåíå è óäîáäîñòóï-íûì â ïðèìåíåíèè. Ïðåïàðàò ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàí â øèðîêóþ ïðàêòèêó äëÿ ëå÷åíèÿ ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé êîæè è íîãòåé, òàê êàê äàëåêî íå âñå ïàöèåíòû ìîãóò ïîçâîëèòü ñåáå ëå÷åíèå ñîâðåìåííûìè, íî äîðîãîñòîÿùèìè ñèñòåìíûìè ïðîòèâîãðèáêîâûìè ñðåäñòâàìè, è ïîýòî-ìó ïîÿâëåíèå íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå âûñîêîýôôåêòèâíîãî è áîëåå äîñòóïíîãî ïðåïàðàòà òåðáèíàôèíà — «Ýêçèôèí» ïîçâîëÿåò ðàñøèðèòü êðóã ïàöèåíòîâ, äëÿ êîòîðûõ ëå÷åíèå íîâåéøèìè ñèñòåìíûìè ïðåïàðàòàìè ñòà-íîâèòñÿ âîçìîæíûì.
ÂÎÇÌÎÆÍÛÅ ÎØÈÁÊÈ
Ïåðâóþ ãðóïïó ïðè÷èí äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê ôîðìèðóåò íåäîîöåíêà âîçìîæíîñòè íåòèïè÷íûõ èëè ðåäêèõ ëîêàëèçàöèé âûñûïàíèé ïðè ðàç-ëè÷íûõ ôîðìàõ ìèêîçàõ. Òàê, ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ ðóáðîôèòèè ãëàäêîé êîæè íà ëèöå â 3 ñëó÷àÿõ ïðîöåññ ïåðâè÷íî äèàãíîñòèðîâàëè êàê ðîçàöåà, åùå â 3 — êàê ñåáîðåéíûé äåðìàòèò.  2 äðóãèõ ñëó÷àÿõ, ïðè öåíòðîôàöè-àëüíîì ðàñïîëîæåíèè âûñûïàíèé, ðóáðîìèêîç ïðèíèìàëè çà äèñêîèäíóþ êðàñíóþ âîë÷àíêó, ïðè ýòîì ìîðôîëîãèþ î÷àãà (ýëåâèðóþùèé êðàé, ìåíåå èíòåíñèâíî îêðàøåííàÿ öåíòðàëüíàÿ ÷àñòü) ðàñöåíèâàëè êàê ïðèçíàêè â ïîëüçó îøèáî÷íî äèàãíîñòèðîâàííîãî äåðìàòîçà. Ïðè íàáëþäàâøèõñÿ ãå-íåðàëèçîâàííûõ ôîðìàõ ðóáðîôèòèè (âïëîòü äî ðóáðîôèòèéíîé ýðèòðî-äåðìèè) âî âñåõ ñëó÷àÿõ, äî ïîñòóïëåíèÿ â íàøó êëèíèêó, ïîðàæåíèå êîæè ðàñöåíèâàëîñü êàê ðàñïðîñòðàíåííàÿ ýêçåìà (2), àëëåðãè÷åñêèé äåðìàòèò (1), ïñîðèàòè÷åñêàÿ ýðèòðîäåðìèÿ (2). Âî âñåõ ïðèâåäåííûõ ñëó÷àÿõ, ïðè ïåðâè÷íîì îáðàùåíèè, èññëåäîâàíèÿ íà ïàòîãåííûå ãðèáû íå ïðîâîäè-ëîñü.
Âòîðóþ, íàèáîëåå ïðåäñòàâèòåëüíóþ ãðóïïó, ñîñòàâèëè îøèáêè, âîçíè-êàþùèå âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîãî ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåí-òîâ. Ê ñîæàëåíèþ, â êàæäîì îïèñàííîì ñëó÷àå èìåþùèåñÿ êëèíè÷åñêèå êðèòåðèè, êîòîðûå îïðåäåëÿëè áû íåîáõîäèìîñòü äàëüíåéøåãî (ïîâòîðíî-ãî) ìèêîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè îäíîêðàòíûõ îòðèöàòåëüíûõ ðå-çóëüòàòàõ, òàêæå óïóñêàëèñü èç âèäó. Ïðè àíàëèçå ñïåêòðà îøèáîê ýòîé ãðóïïû â äèàãíîñòèêå îòäåëüíûõ ãðèáêîâûõ íîçîëîãèé áûëî óñòàíîâëåíî,
÷òî ïñåâäîëåéêîäåðìó ïðè îòðóáåâèäíîì (ðàçíîöâåòíîì) ëèøàå íàèáîëåå
÷àñòî ïðèíèìàëè çà âèòèëèãî (8 èç 37 íàáëþäåíèé); â 2 ñëó÷àÿõ, íåñìîòðÿ íà îäèíàêîâûå ðàçìåðû ïÿòåí è îòñóòñòâèå òåíäåíöèè ê èõ ñëèÿíèþ, áîëü-íûå îáñëåäîâàëèñü â ÊÑÐ ñ ïðåäïîëîæåíèåì âòîðè÷íîãî ñèôèëèñà. Ïàõî-âóþ ýïèäåðìîôèòèþ è ýïèäåðìîôèòèþ êðóïíûõ ñêëàäîê, ïðè ëîêàëèçà-öèè â îáëàñòè ïàõîâîé, áåäðåííî-ìîøîíî÷íîé, ìåæúÿãîäè÷íîé, ïîäìû-øå÷íûõ ñêëàäîê, ïîä ìîëî÷íûìè æåëåçàìè, íàèáîëåå ÷àñòî (6 èç 22 íà-áëþäåíèé) ïðèíèìàëè çà ýðèòðàçìó, ïî-âèäèìîìó, îðèåíòèðóÿñü
êëèíè-÷åñêè íà êîðè÷íåâàòî-ðîçîâûå, ÷åòêî î÷åð÷åííûå ïÿòíà, èãíîðèðóÿ, ìåæäó òåì, èìåþùèéñÿ âàëèê èç óçåëêîâûõ ýëåìåíòîâ ïî ïåðèôåðèè. Ìèêðîñïî-ðèÿ âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû â 3 ñëó÷àÿõ ïðèíèìàëàñü çà ãíåçäíóþ àëîïå-öèþ. Êëàññè÷åñêè, êàê èçâåñòíî, ïðè ìèêðîñïîðèè îòìå÷àåòñÿ ïîðåäåíèå âîëîñ (ñ îáðàçîâàíèåì ÷àùå 2-3 êðóïíûõ, îêðóãëûõ î÷àãîâ) çà ñ÷åò èõ îáëàìûâàíèÿ íà âûñîòå 3-5 ìì ñ ôîðìèðîâàíèåì «ïåíüêîâ», ïîêðûòûõ ñå-ðîâàòîé ìóôòîé ìèöåëèÿ ãðèáà. Ñêâàìîçíî-ãèïåðêåðàòîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðóáðîìèêîçà ñòîï è ëàäîíåé, ñîïðîâîæäàâøèéñÿ, ïîìèìî ÷åøóåê è ðîãî-âûõ íàñëîåíèé, ôîðìèðîâàíèåì ñëåãêà èíôèëüòðèðîâàííûõ, íåðåçêî
î÷åð-÷åííûõ âîñïàëèòåëüíûõ î÷àãîâ, â 6 ñëó÷àÿõ ïðèíèìàëè çà ëàäîííî-ïîäî-øâåííûé ïñîðèàç, â 4 ñëó÷àÿõ — çà ýêçåìó êèñòåé è ñòîï. Î÷àãè ðóáðîìè-êîçà ñêëàäîê, ïðèíÿâøèå â ðåçóëüòàòå ïîñòîÿííîé ìàöåðàöèè ãëàäêèé («ãëÿíöåâûé») âèä, îøèáî÷íî äèàãíîñòèðîâàëèñü êàê ïñîðèàç ñêëàäîê (7) èëè îïðåëîñòü (3), ïðè ýòîì íàëè÷èåì âûñòóïàþùåé ïåðèôåðè÷åñêîé ÷àñòè
î÷àãà, íåñìîòðÿ íà åå êîíñòàòàöèþ, òàêæå ïðåíåáðåãàëîñü.
Ìèêðîñêîïè-÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà ïàòîãåííûå ãðèáû âî âñåõ óêàçàííûõ ñëó÷àÿõ ïðî-âîäèëîñü ëèøü îäíîêðàòíî â êà÷åñòâå ñêðèíèíãà è äàëî íà ìîìåíò îáñëå-äîâàíèÿ îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû.
Òðåòüþ ãðóïïó äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê îáóñëîâèëè âåñüìà àòèïè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ ìèêîçîâ, ñèìóëèðîâàâøèå íåãðèáêîâûå çàáîëåâàíèÿ êîæè ðàç-ëè÷íûõ ãðóïï.  êà÷åñòâå ïðèìåðà ìîæíî ïðèâåñòè íàáëþäàâøèõñÿ â íà-øåé êëèíèêå 2 áîëüíûõ ñ ðóáðîôèòèåé ãëàäêîé êîæè; âûñûïàíèÿ áûëè ïðåäñòàâëåíû ñãðóïïèðîâàííûìè áåëåñîâàòûìè áëåñòÿùèìè áëÿøêàìè, â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ñèìóëèðîâàâøèìè êàðòèíó ñêëåðîàòðîôè÷åñêîãî ëè-õåíà.
Ïðè îöåíêå ïàòîëîãèè íîãòåé çíà÷èòåëüíî ÷àùå âñòðå÷àëèñü ñëó÷àè ãèïåðäèàãíîñòèêè äåðìàòîôèòèé, ÷òî ñîñòàâèëî ÷åòâåðòóþ ãðóïïó äèàãíî-ñòè÷åñêèõ îøèáîê. Êîíñòàòèðóÿ äåôîðìàöèþ íîãòåâîé ïëàñòèíêè, èçìåíå-íèå åå öâåòà, «èçúåäåííîñòü» êðàåâ, äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, âðà÷àìè ïðåæäå âñåãî ïîäðàçóìåâàëîñü ãðèáêîâîå ïîðàæåíèå íîãòåé. Ìåæäó òåì, íà îñíîâàíèè àíàëèçà àðõèâíîãî ìåòîäà è ïî ðåçóëüòàòàì êàòàìíåçà, ïðè êëè-íèêå òîòàëüíîãî ïîðàæåíèÿ íîãòåé, íåñìîòðÿ íà ìíîãîêðàòíûå îòðèöà-òåëüíûå ðåçóëüòàòû ìèêîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ó 4 áîëüíûõ ñ ïñîðè-àçîì íîãòåé áûë îøèáî÷íî âûñòàâëåí äèàãíîç îíèõîìèêîçà è ïðîâåäåíî áåçóñïåøíîå ëå÷åíèå ñèñòåìíûìè àíòèìèêîòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè. Ïðè ýòîì â îïèñàíèè ëîêàëüíîãî ñòàòóñà ó 2 áîëüíûõ îòìå÷àëèñü ïñîðèàòè÷åñ-êèå âûñûïàíèÿ íà ãëàäêîé êîæå, à ó 1 ïàöèåíòà íåïîñðåäñòâåííî çàôèê-ñèðîâàíà ïðîñâå÷èâàþùàÿ ñêâîçü òêàíü íîãòåâîé ïëàñòèíû ðîçîâî-ôèî-ëåòîâàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ êàéìà, ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé êðàé ïàïóëû â íîã-òåâîì ëîæå. Ðàâíûì îáðàçîì îøèáî÷íûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îíèõîìèêî-çà (ñ ïîñëåäóþùèì ëå÷åíèåì ìàññèâíûìè äîîíèõîìèêî-çàìè àíòèìèêîòèêîâ) áûë ïîñòàâëåí 5 áîëüíûì äèàáåòè÷åñêîé îíèõîäèñòðîôèåé.
Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ïðåîäîëåíèÿ äîñòàòî÷íî âûñîêîãî ÷èñëà âðà÷åáíûõ îøèáîê â äèàãíîñòèêå ìèêîçîâ íåîáõîäèìî: ñáîð àíàìíåçà â ïîëíîì îáúåìå, áîëåå äåòàëüíûé îñìîòð ñ ïðåäñòàâëåíèåì âîçìîæíîñòè ðàñïðîñòðàíåí-íîãî õàðàêòåðà ïðîöåññà (âïëîòü äî ýðèòðîäåðìèè) è ëîêàëèçàöèè âûñû-ïàíèé â íåòèïè÷íûõ îáëàñòÿõ (íàïðèìåð, íà ëèöå), áîëåå ÷åòêèé àíàëèç î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ (öâåò, ðàçìåðû, ãðàíèöû, ôîðìà, î÷åðòàíèÿ, ïîâåðõíîñòü, êîíñèñòåíöèÿ, âçàèìîîòíîøåíèå ìîðôîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ è äð.). Íóæ-íî ó÷èòûâàòü, ÷òî ðàçëè÷íûå ïî ñâîåé ìîðôîëîãèè ýëåìåíòû ñûïè ìîãóò ÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìàìè îäíîãî äåðìàòîçà. Íåîáõîäèìî îáîñíîâàííîå, ïðà-âèëüíîå è ñâîåâðåìåííîå ëàáîðàòîðíîå ïîäòâåðæäåíèå íàëè÷èÿ/îòñóòñòâèÿ ìèêîçà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîãî ìàòåðèàëà (÷åøóåê ñ î÷àãîâ íà ãëàäêîé êîæå, íîãòåé, âîëîñ, ñîäåðæèìîãî ïîëîñòíûõ ýëåìåíòîâ è äð.). Âàæíîå çíà÷åíèå äîëæíî ïðèäàâàòüñÿ îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè ïðî-âîäèìîé òåðàïèè, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ìîæåò ÿâèòüñÿ äîïîëíèòåëüíûì êðè-òåðèåì â äèàãíîñòè÷åñêîì àëãîðèòìå ìèêîçîâ êîæè è ñëèçèñòûõ. Â
çàêëþ-÷åíèå, òðåáóåòñÿ àäåêâàòíàÿ íàñòîðîæåííîñòü âðà÷åé ðàçëè÷íûõ
ñïåöèàëü-íîñòåé â îòíîøåíèè âîçìîæíîé ãðèáêîâîé ïðèðîäû çàáîëåâàíèÿ. Ýòè ïðèí-öèïû äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà â èçâåñòíîé ìåðå ïðèçâàíû îïðåäåëÿòü óñ-ïåõ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ìèêîçîâ.
ÌÈÊÎÑÏÎÐ Â ÒÅÐÀÏÈÈ ÎÍÈÕÎÌÈÊÎÇÎÂ
Íîâîñåëîâ Â. Ñ., Áåëîóñîâà Ò. À.ÌÌÀ èìåíè È. Ì. Ñå÷åíîâà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Ìîñêâà Ðàñïðîñòðàíåííîñòü îíèõîìèêîçîâ, óïîðíîå ïðîãðåäèåíòíîå òå÷åíèå, ìíîãîîáðàçèå êëèíè÷åñêèõ ôîðì, òîëåðàíòíîñòü ê òåðàïèè, îáóñëàâëèâàþò ïîñòîÿííûé èíòåðåñ äåðìàòîëîãîâ ê ðàñøèðåíèþ àðñåíàëà
àíòèìèêîòè-÷åñêèõ ñðåäñòâ, â ÷àñòíîñòè, ê ïðåïàðàòàì, ïðèìåíÿåìûì äëÿ ìåñòíîãî ëå÷å-íèÿ ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé íîãòåé.
Ñïåöèàëüíûì êðåìîì äëÿ îäíîâðåìåííîãî óäàëåíèÿ ïîðàæåííîãî íîãòÿ è óíè÷òîæåíèÿ ïàòîãåííûõ ãðèáêîâ ÿâëÿåòñÿ îðèãèíàëüíûé àíòèìèêîòèê
«Ìèêîñïîð» (ôèðìà «Áàéåð») â âèäå íàáîðà äëÿ íîãòåé («onycho-set»).
Àêòèâíóþ ñóáñòàíöèþ â íåì ïðåäñòàâëÿåò áèôîíàçîë — ôóíãèöèäíîå ñðåäñòâî, ïðîèçâîäíîå èìèäàçîëà, èìåþùåå øèðîêèé ñïåêòð äåéñòâèÿ íà äåðìàòîôèòû, ïëåñåíè, äðîææåâûå ãðèáêè, à òàêæå ïèòèðîñïîðóìû.
Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå «Ìèêîñïîðà» ïðèâîäèò ê ïîãëîùåíèþ áèôîíàçî-ëà ãðèáêîâûìè êëåòêàìè óæå íà 10-30-é ìèíóòå îò ìîìåíòà íàíåñåíèÿ ïðåïàðàòà. Ïðè ýòîì ñîçäàåòñÿ íåîáõîäèìàÿ ôóíãèöèäíàÿ êîíöåíòðàöèÿ âåùåñòâà â âåðõíåì è ïàïèëëÿðíîì ñëîÿõ ýïèäåðìèñà. Ïîëóðàñïàä óäåðæà-íèÿ áèôîíàçîëà â êîæå ñîñòàâëÿåò 19-32 ÷àñà. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ñâîéñòâà àíòèìèêîòèêà áèôîíàçîëà óñèëåíû ìî÷å-âèíîé, âõîäÿùåé â ñîñòàâ êðåìà «Ìèêîñïîð» («onycho-set»).  ñâÿçè ñ ýòèì, ïðè àïïëèêàöèÿõ êðåìà ðàçâèâàåòñÿ îíèõîëèçèñ ïîðàæåííûõ ãðèáêîì íîã-òåâûõ ñòðóêòóð, êîòîðûå áåçáîëåçíåííî óäàëÿþòñÿ âî âðåìÿ 10-15 — ìèíóò-íûõ òåïëûõ âàííî÷åê. Òàêèì îáðàçîì â òå÷åíèå 1-2 (èíîãäà 3-õ) íåäåëü äîñ-òèãàåòñÿ ñàíàöèÿ îðãàíèçìà îò î÷àãîâ îíèõîìèêîòè÷åñêîé èíôåêöèè. Ïîñ-ëå óäàÏîñ-ëåíèÿ ïîðàæåííîãî íîãòÿ ïðîòèâîãðèáêîâîå Ïîñ-ëå÷åíèå ìîæåò áûòü ïðîäîëæåíî êðåìîì «Ìèêîñïîð» â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 4-6 íåäåëü.
Ðàçíîîáðàçíûå ëåêàðñòâåííûå ôîðìû «Ìèêîñïîðà» â âèäå êðåìà è íà-áîðà äëÿ íîãòåé («onycho-set»), ãäå ñî÷åòàþòñÿ ìî÷åâèíà è áèôîíàçîë, äåëà-þò ýòè ìåäèêàìåíòû óíèâåðñàëüíûìè ñðåäñòâàìè, ïðèìåíÿåìûìè ñ öåëüþ óäàëåíèÿ ïîðàæåííûõ ãðèáêîì íîãòåâûõ ñòðóêòóð è ïðîâåäåíèÿ àêòèâíîãî ìåñòíîãî àíòèìèêîòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êàê ïðè äåðìàòîôèòíûõ, òàê è ñìå-øàííûõ âàðèàíòàõ ãðèáêîâîé èíôåêöèè (ïëåñåíè, äðîææè), â ÷åì ìû ìîãëè óáåäèòüñÿ ïðè ëå÷åíèè 38 ïàöèåíòîâ.
Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ìû ïðèøëè ê ñëåäóþùèì âûâîäàì:
14. Áèôîíàçîë — àêòèâíûé àíòèìèêîòèê ôóíãèöèäíîãî äåéñòâèÿ äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ.
15. Áèôîíàçîë â ñî÷åòàíèè ñ ìî÷åâèíîé â ñîñòàâå «Ìèêîñïîðà» («onycho-set») ýôôåêòèâåí ïðè äåðìàòîôèòíûõ è ñìåøàííûõ ãðèáêîâûõ èíôåêöèÿõ íîãòåé.
16. «Ìèêîñïîð» («onycho-set») ÿâëÿåòñÿ àêòèâíûì àíòèìèêîòè÷åñêèì ñðåäñòâîì, âûçûâàþùèì îíèõîëèçèñ ïîðàæåííûõ íîãòåâûõ ñòðóêòóð.
17. «Ìèêîñïîð» â âèäå «onycho-set» è êðåìà áåçîïàñíû, îòíîñÿòñÿ ê ïðîòèâîãðèáêîâûì ìåäèêàìåíòàì, êîòîðûå ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ îíèõîìèêîçàìè, íå ïåðåíîñÿùèõ ñèñòåìíóþ àíòèìèêîòè÷åñ-êóþ òåðàïèþ èëè îïåðàòèâíîå óäàëåíèå íîãòåé, â òîì ÷èñëå ó ëèö ïðåêëîí-íîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.