PowerPoint プレゼンテーション

福井大学泌尿器科 横山 修

第15回排尿検査士講習会（Advanced コース）

下部尿路症状（LUTS)のある人の推定数

0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 男 女 （万人） 昼間頻尿： 8 回以上 夜間頻尿： 1 回以上 その他：週 1 回以上 Japan NBS 2003, 14: 266 4500万人

下部尿路症状(LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms)

蓄尿症状

昼間頻尿 尿意切迫感

排尿症状

尿線途絶 尿勢低下 _腹圧排尿

排尿後症状

残尿感 夜間頻尿

下部尿路症状（LUTS)のある人の推定数

0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 男 女 （万人） 昼間頻尿： 8 回以上 夜間頻尿： 1 回以上 その他：週 1 回以上 Japan NBS 2003, 14: 266

過活動膀胱

Neurourol Urodyn 21: 167-178, 2002

過活動膀胱（OAB）とは



２００１年国際尿禁制学会での定義



尿意切迫感を主症状とし、しばしば頻

尿を、時に切迫性尿失禁を伴う症状

群

過活動膀胱（overactive bladder）とは

診断には不要

本間 之夫ほか：日本排尿機能学会誌 14（2）： 266, 2003 ［L20040317031］より改変 男性 女性 40歳以上の有病率12.4％ （％） 40 30 20 10 0 40歳代 50歳代 60歳代 70歳代 80歳代 ●本調査における OABの条件 ［日本排尿機能学会による調査］ 対 象 ： 全国住民台帳から無作為に抽出した40歳 以上の男女10,096人 方 法 ： 2002年11月、12月に排尿（背景、症状、 QOL、治療状況等）に関する質問票を郵送。 対象者がこれに自己記入して郵便で返送 したものを解析した。 解析数： 4,570人（男性46％） 平均年齢： 60.6歳 排尿回数：1日8回以上 尿意切迫感：週1回以上

本邦における過活動膀胱の有病率

過活動膀胱（OAB）の有病率は40歳以上男女の14.1％、 約1,040万人であると推定されています

 本調査におけるOABの条件 排 尿 回 数：1日8回以上 尿意切迫感：週1回以上

40歳以上

人口

12.4％

OAB

810万人

（2002年）

尿失禁あり

537

万人

尿失禁なし

503

万人

本間 之夫ほか：日本排尿機能学会誌 14（2）：266, 2003［L20040317031］より作成 日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編：“5. 疫学”過活動膀胱診療ガイドライン第2版 リッチヒルメディカル株式会社：80, 2015 より作成 対 象： 全国の住民台帳から地区と都市規模で層別化した2段階抽出法で抽出した40歳以上の男女10,096例 方 法： 排尿症状、QOL・影響度、医療経済・受診行動、基本的な特性の4部から成る質問票を郵送し、対象者の回答を解析した。 ※調査は2002～2003年に実施された。図は調査で得られた頻度を2012年の人口構成にあてはめた結果を示している。

現在の人口動態に

あてはめると

1,000万人を超える

OAB

1,040万人

過活動膀胱OABが推定される実数（男女合計）

過活動膀胱の原因疾患

神経因性

脳血管障害、パーキンソン病、多系統萎縮症、正常圧水頭症、進行性核上性麻痺、 大脳白質病変、脳腫瘍など

脳疾患

脊髄疾患

脊髄腫瘍、多発性硬化症、脊椎変性疾患、急性散在性脳脊髄炎、急性横断性脊髄炎、 HTLV-1関連脊髄症など

馬尾・末梢神経疾患

腰部脊柱管狭窄症、糖尿病性末梢神経障害など

非神経因性

男女共通

膀胱血流障害、自律神経系の活動亢進、膀胱の加齢、膀胱の炎症

女性特有

女性ホルモン低下、骨盤臓器脱、

男性特有

膀胱出口部閉塞、男性ホルモン低下

20％

80％

神経因性膀胱とは？神経因性過活動膀胱との関係は？

神経因性膀胱には蓄尿障害を有するもの（

過活動膀胱

）も、排尿

障害を有するものも含まれる

下部尿路機能（蓄尿と排尿）を司る神経系の異常によって引き起こさ

れる下部尿路機能障害の総称が神経因性膀胱

神経因性膀胱

過活動膀胱

代表的神経疾患に伴う神経因性膀胱の頻度

•

脳血管障害 20～50％

•

パーキンソン病 40～70％

•

多発性硬化症 50～90％

•

脊髄損傷 100％

•

脊柱管狭窄 50％

•

二分脊椎 90～100％

•

糖尿病 38～50％

•

骨盤内悪性腫瘍手術 8～80％

Incontinence 4th _{ed. 2009 p800}

泌尿器科医の役割

‐適切な排尿管理法の選択‐

脊髄疾患：排尿管理法が不適切だと上部尿路障害、腎不全

排尿筋外尿道括約筋 協調不全（DSD）

高度の逆流、腎不全

二分脊椎および神経因性膀胱を有する小児の排尿 時膀胱尿道造影像．膀胱尿管逆流が認められる 尿路感染症を反復する小児のDMSAによる腎シ ンチグラム．両側腎に瘢痕が認められる

腎瘢痕

膀胱尿管逆流

神経因性膀胱の型分類と疾患

核上型・橋上型

脳血管障害

正常圧水頭症

パーキンソン病など

核上型・橋下型

脊髄損傷

頸椎症性脊髄症

多発性硬化症など

核・核下型

腰部脊柱管狭窄症

骨盤内悪性腫瘍根治術後

糖尿病

二分脊椎など

神経因性膀胱

膀胱

脳

脊髄

障 害

仙髄

尿道 障 害 排尿中枢（橋） 障 害

蓄尿・排出時の「高圧環境」上部尿路障害の原因

•

排尿筋過活動

•

排尿筋括約筋協調不全 ex) 核上型脊髄損傷

•

膀胱コンプライアンス低下

•

排尿筋漏出時圧高値

•

膀胱変形の進行

•

排尿方法

UDS – Urethral pressure profile (UPP)

• High MUCP or DLPP deteriorates upper urinary tract

Urethral resistance

UUTD

_{at initial evaluation}

De novo UUTD

_{during follow-up}

Normal

_{throughout follow-up}

DLPP 40 cmH

₂

O<

or

MUCP 50 cmH

₂

O<

55%

10%

35%

DLPP <40 cmH

₂

O

or

MUCP <50 cmH

₂

O

13%

7%

80%

Tanaka H, et al. J Urol 1999;161:929-32. UUTD: upper urinary tract deterioration MUCP: maximum urethral closing pressure DLPP: detrusor leak point pressure

膀胱変形のGrade

Classification of bladder deformity

Ogawa T. Urol Int 1991;47 Suppl 1:59-62.

Bladder deformity

Patients

UUTD

Grade 0

Normal

108

2%

Grade I

Slight deformity

76

8%

Grade II

Moderate deformity

21

52%

核上型脊髄損傷

急性期（ショック期）

回復期〜慢性期：排尿筋外尿道括約筋協調不全

（detrusor-sphincter dyssynergia; DSD)

脊損患者での良好な排尿

20

•

最大排尿筋圧＜40cmH2O

•

残尿＜100ml

•

膀胱変形なし

•

ＶＵＲなし

•

排尿筋括約筋協調不全（ＤＳD）なし

•

低コンプライアンス（20ml/cmH2O以下）なし

Crede / Valsalva排尿は勧められない

• 尿路感染による発熱を認めない

• 上部尿路障害がない。

• 残尿 < 100ml

• 膀胱変形および膀胱尿管逆流症を認めない。

• DSDを認めない。

• 膀胱コンプライアンス > 20ml/cmH

₂

O

自排尿

を許容する排尿機能（二分脊椎症）

21

22

1．嚢胞性二分脊椎spina bifida cystica

１）脊髄破裂myeloschisis

２）脊髄髄膜瘤myelomeningoceleあるいはmeningomyelocele

３）髄膜瘤meningocele

2．潜在性二分脊椎spina bifida occulta

１）合併症のない単なる椎弓の癒合不全

２）合併症のあるもの

①先天性皮膚洞congenital cranial (spinal) dermal sinus

②腰仙部脂肪腫lumbosacral lipoma

③終糸肥厚症thickened filum terminale

④割髄症diastematomyelia

前立腺肥大症

前立腺が大きくなり

尿道を圧迫している

25 20 15 10 5 0 （人/人口1000人） 16.1 19.4 22.0 23.8 平成16年 （2004年） 平成25年 （2013年） 平成22年 （2010年） 平成19年 （2007年） （人/人口1000人） 290.8 133.0 31.4 高血圧症 脂質 異常症 前立腺 肥大症 糖尿病 300 250 150 100 50 0 200 69.1 89.4 厚生労働省. 平成25年 国民生活基礎調査の概況. 2014. 痛風 ■前立腺肥大症の通院者数の推移 ■生活習慣病と前立腺肥大症の通院者数 （65歳以上の男性）

増加傾向にある前立腺肥大症

食生活の欧米化：国民一人当たり年間摂取量（kg）

の変化

25

0

20

40

60

80

100

120

_{米 肉類 牛乳・乳製品}

(Kg)

半世紀ほどでコメの消費量は半分近くになり、反面、 肉や乳製品は 2～3 倍に増大している。 1965年 1985年 2013年 農林水産省大臣官房食料安全保障課 食糧需給表 2013年 http://www.maff.go.jp/j/tokei/kouhyou/z yukyu/pdf/zyukyu_140805-2.pdf

0 10 20 30 40 50 40～49歳 50～59歳 60～69歳 70歳以上 40～74歳 予備軍 強く疑われる (%) メタボリックシンドロームの男性は年齢とともに増加し、 40歳以上の約半数がメタボリックシンドロームの危険性がある。 メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）の状況（男性） 厚生労働省. 平成25年国民健康・栄養調査報告. 2014.

年齢とともに増加するメタボリックシンドローム

腹部肥満は下部尿路症状（ＬＵＴＳ）と相関する

（米国シカゴ）

腹部肥満とLUTSの関係を40歳以上の男性で検討した

Waist circumference <90 cm 90-99 cm ≥ 100 cm 前立腺体積 PSA IPSS 勃起障害 HT Type 2 diabetes BMI 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.29 (1.23-1.87) 1.57 (1.35-2.28) 1.20 (1.12-1.59) 1.55 (1.25-2.54) 1.86 (1.50-2.65) 1.41 (1.23-2.31) 1.72 (1.48-3.21) 1.39 (1.17-2.32) 2.11 (1.59-2.89) 1.68 (1.37-2.45) 2.32 (1.26-3.93) 2.31 (1.53-3.87) 2.88 (1.68-4.32) 2.45 (1.09-4.12) p value 0.01 0.001 0.002 0.01 0.001 0.002 0.001

Multivariate logistic regression analysis of urological and metabolic parameters with waist circumference

28

DRE正常でPSA 3 ng/ml 以下の男性5,667名を7年間追跡調査 (Prostate Cancer Prevention Trial, US)

腹部肥満はBPH発症リスクと相関（米国）

BMI (kg/m2₎ Less than 25 25-29 30-34 35+ 1.00 1.26 (1.08, 1.47) 1.30 (1.08, 1.57) 1.22 (0.92, 1.62) 0.0157 p value for trend

Waist: hip ratio

Less than 0.95 0.95-0.99

1.00-1.04

1.05 or Greater p value for trend

BPH* HR (95% CI) 1.00 1.02 (0.88, 1.18) 1.16 (0.98, 1.38) 1.30 (0.95, 1.78) 0.0212

Kristal AR, et al. J Urol 2007, 177: 1395 * BPH was defined as treatment or 2 I-PSS scores of 15 or higher

肥満と BPH

腹囲 (cm) 前 立 腺 体 積 の 平 均 値 か ら の 差 (mL)

Gacci M, et.al., BJU int. 2014, [Epub agead of print]

* _{「メタボリックシンドローム、糖尿病、高血圧、肥満、脂質異常症」かつ 「LUTS, BPH,} BPE、前立腺」 腹囲と前立腺体積には相関がみられた P<0.005 Meta-regression test 方法）KEY WORD*_{検索にて得られた論文8報のメタ解析にて、被験者} 5,403例中1,426例（26.4%）が Metsに該当し、Metsと前立腺体積との 相関を検討した。

肥満と糖尿病のヒトは前立腺が大きくなりやすい

Hammarsten J, Högstedt B. Eur Urol 39:151–158, 2001

 307名の男性で前立腺体積の増大率を算出し、メタボとの関連を検討

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

1.2

1.4

1.6

メ タ ボ な し メ タ ボ あ り 糖尿病 高血圧 肥満 高脂血症

1

年

当

た

り

の

前

立

腺

増

大

率

（ml

/y

ear

）

高血圧と前立腺の腫大

BJU Int 93: 410, 2004; BJU Int 100: 1161, 2007

Wistar Kyoto rat (WKY) SHR

HE染色 doxazosin (0.03mg po)毎日投与 前立腺重量の変化はない。

 catecholamineは前立腺のアポトーシスを抑制（Eur Urol 39: 151, 2001)

自然発生高血圧ラット（SHR）：前立腺上皮の増殖

高血圧では前立腺間質のVEGF発現亢進し、血管新生を介して臨床的進

行（Zhonghau Wai Ke Za Zhi 85:606, 2005)

 高血圧を合併するBPH症例では、高血圧の罹病期間と前立腺体積とは

正の相関（Zhonghau Wai Ke Za Zhi 43:108, 2005)

Hald T: Prostate Suppl 2: 69, 1989

前立腺腫大

(Benign prostatic enlargement)

下部尿路閉塞

(Bladder Outlet Obstruction)

古典的BPH

下部尿路症状

(Lower Urinary Tract Symptoms)

年齢と最大尿流量率Qmaxとの関係

日本との比較

（mL/s） Age (yo) 70～79 Norway US (white men) US (black men) Japan 60～69 40～49 10 50～59 15 20 25 30

Masumori N Urology View 1（4）： 8, 2003 Eur Urol 39:36, 2001 J Urol 159: 878, 1998 J Urol 155: 1324, 1998 J Urol 165: 1521, 2001 Qma x

前立腺体積と年齢との相関

Cross-sectional study in the world

Scotland Norway Spain Nederland US (white men) US (black men) Japan

Masumori N. Urology View 1（4）： 8, 2003 Lancet 338: 469, 1991 Eur Urol 39:36, 2001 J Urol 159: 878, 1998 J Urol 152: 1501, 1994 J Urol 155: 1324, 1998 J Urol 165: 1521, 2001 J Urol 163: 107, 2000 (mL) 50 40 50 60 70 80 45 40 35 30 25 20 15 Age (yo) Pros tate V ol ume

80～84

前立腺体積20ｍｌ以下の日本人男性における

LUTSの頻度

Homma Y et al. Scand J Urol Nephrol 157（Suppl）: 27, 1994

Weak stream Urgency Frequency Nocturia 10 20 30 40 50 60 70 80 0

～49

50～59 60～69 70～79 (%) Age (yo)

血管内皮機能障害

/動脈閉塞性疾患

前立腺肥大症

などの下部尿路閉塞

慢性膀胱虚血

酸化ストレス

蓄尿症状

Yamaguchi O, et al. Neurourol Urodyn 33: 54, 2014

たとえＢＰＨがなくても膀胱虚血があれば下部尿路症状が生じる Severe Mild

排尿筋

過活動

排尿筋

低活動

排尿症状

慢性虚血が下部尿路症状をもたらす

Hald T: Prostate Suppl 2: 69, 1989

前立腺腫大

(Benign prostatic enlargement)

下部尿路閉塞

(Bladder Outlet Obstruction)

古典的BPH

下部尿路症状

(Lower Urinary Tract Symptoms)

排尿筋圧尿流率同時測定

Pressure-Flow Study; PFS

１）排尿の全過程で排尿筋圧・尿流率を同時測定

２）Schäferのノモグラム（横に排尿筋圧・縦に尿流率）

３）閉塞の程度・膀胱収縮能の程度が評価

４）閉塞の程度とIPSSとの相関は強くない

５）尿閉があり試行出来ない場合

膀胱内圧測定必要

術後

術前

改善例

直腸指診

＜正常前立腺の触診＞

クルミ大 体積20ｍｌ以内

表面が平滑、辺縁明瞭

肛門括約筋緊張あり

正常硬（石様硬がない）

痛みなし

_{癌は石のようにかたい！}

前立腺腫大

下部尿路閉塞

古典的BPH

下部尿路症状

経直腸的超音波断層法

▼

正常前立腺

▼

前立腺肥大症

千葉 裕、URO Times Supplement Part 1, 2001

軽度肥大

内視鏡検査



左右葉のKissing sign、膀胱肉柱形成



治療の必要性を決定する検査法ではない



内視鏡検査は手術適応決定の検査項目

骨盤臓器脱（POP）

骨盤臓器脱の種類

膀胱

子宮

直腸

おなか おしり

膀胱瘤

子宮脱

直腸瘤

OABの原因としてPOP

スウェーデンにおいて地域住民を対象とした疫学調査（Tegerstedt G et al, 2005) • POPにOAB合併 22.5％（102/454名） • POPなしでOAB合併 3.9%(196/5035名）

POPの疫学

Milson I et al, 2009

• 自覚症状だけでは確定診断できず、住民ベースの調査は困難

• 内診での調査では24～40％にPOPみられた（Milsom I, 2009）

骨盤臓器脱がOABを起こす原因

骨盤臓器脱による膀胱出口部閉塞が原因という説

•

POP患者の最大尿流量は骨盤臓器脱を有さない患者よりも低い

（Br J Urol 1997; 80: 217– 221）

•

排尿筋過活動を認める患者では尿流量が低い

（Obstet Gynecol 1992; 79: 539– 54217）

尿道膀胱反射に起因するという説

•

膀胱瘤では脱出により膀胱頸部が開き，尿が尿道内に入り，排尿筋収縮が

誘発

（J Urol 1999; 162: 204– 212）

鎖膀胱尿道造影

側面像

TVM後のOABSSの変化

Stage 2以上のPOPに対しTVM施行した28例の結果

術前、術後（1年）のUDSの変化

術前

術後（1年）

排尿筋過活動

排尿筋過活動＋

UDS上の腹圧性失禁

正常

UDS上の

腹圧性尿失禁のみ

61% (57/93)

30% (28/93)

9% (8/93)

0%(28/93)

34% (32/93)

23% (21/93)

33% (31/93)

10% (9/93)

Int Urogynecol J 2007 18:1439

POP術後にも関わらず過活動膀胱が存在する

•

POPを有する過活動膀胱患者では術後61.7％に尿意切迫感の消失（Basu M,

2013）

•

経腟メッシュ手術では78.8％の患者に過活動膀胱症状は改善（Long CY, 2011）

女性における蓄尿症状をきたす主な病態・疾患

まとめ

•

わが国におけるOABは高齢者増加に伴い増えている

•

OABの診断に尿流動態検査は必要ないが、難治例や神経因性OAB

症例では必要となることが多い。

•

脊髄疾患の排尿管理に尿流動態検査は必須である

•

前立腺の腫大がなくてもLUTSを認める原因には、血流障害が関係し

ている可能性がある

•

POPにＯＡＢが合併することも多く、術後残存例では他疾患を考慮す

る