【体液移動と浮腫】
浮腫とは「組織間質に水分が過剰に貯留した状態」を指 す．人体は体重の60%が水分であり，それぞれ細胞内
40%，組織間質15%，血管内5%の比率で分布する．通
常この比率は種々の環境変化にあっても保たれるよう機 能するが，疾病などによりこの恒常性維持が障害される ことにより浮腫が出現する．人体の水分は動脈・静脈・
リンパ管の3つの脈管により受け渡しが行われ，動脈と 静脈間での水分の受け渡し（体液移動）はスターリングの 仮説に基づくと考えられている 1）．
スターリングの仮説は，体内の水分は「動脈→細胞間 質→静脈」へと移動する仮説である．仮説の要点は「動脈 側は静脈側より高い圧がかかっている」，そして「血管内 には蛋白（アルブミン）が存在し，組織間質側から血管側 に水を引き込む圧がかかっている」の2点である（図1）．
例えば心不全の場合，心拍出量低下により静脈血が末 梢で停滞し静脈側の圧が上昇する．静脈側の圧が上昇し 動脈側との圧力差がなくなると，動脈側から供給される 水分が回収する静脈側を上回り，組織間質に水分が貯留
する（図1）．また低栄養などで血管内のアルブミンが減
少すると組織間質側から血管側に水を引き込む圧が弱く なり，組織間質に水分が貯留する（図1）．
【浮腫と栄養管理】
浮腫の原因は心疾患，腎疾患，肝疾患，甲状腺疾患，
炎症，薬剤性など多岐にわたる．原因により浮腫が出現 する機序が異なり，それに応じた治療が行われるが，栄 養管理が浮腫軽減や増悪防止に寄与する場合がある．主
に行われる栄養管理は「食塩・水分に関するもの」と，「膠 質浸透圧維持に関するもの」の2つに大別できる．
食塩・水分に関連した栄養管理が求められる疾患は，
心疾患・腎疾患・肝疾患が代表的である．例えば慢性腎 不全の場合，機能しているネフロン単位ではナトリウム の再吸収は抑制され，ナトリウム排泄率は上昇するが，
腎全体からすると機能するネフロン数の減少によりナト リウム濾過量自体は減少し，結果体内にナトリウムが貯 留しやすくなる．そのため過剰な食塩摂取は浮腫を生じ やすくする．
膠質浸透圧維持に関連した栄養管理は，栄養補給不足・
蛋白合成能低下・体蛋白漏出などに対応したもの，つま り低栄養に対する栄養管理である．例えば非代償性肝硬 変の場合，肝によるアルブミン合成能低下により膠質浸 透圧が低下し浮腫の原因となる．また褥瘡や下腿切断な どの侵襲下においては，免疫反応が生じることにより肝 でのC反応性蛋白合成が促進しアルブミン合成が抑制 されるため，創部からの蛋白喪失も相まって浮腫の要因 となる．これらの病態を考慮した栄養管理の施行により，
浮腫軽減や増悪防止を図る．
【浮腫の評価】
浮腫の評価は圧痕有無や周径測定などが一般的である が， 近 年， 生 体 電 気 イ ン ピ ー ダ ン ス 法（bioelectrical impedance analysis : BIA）が広く用いられている．BIAは 生体に微弱な交流電流を流してその電気抵抗を測定する ことにより，身体構成成分を推定するものである 2）．交 流電流が周波数によって細胞膜を透過する程度が異なる 特性を利用し，細胞内水分と細胞外水分をそれぞれ測定 する．これにより細胞内外の水分均衡の評価が可能であ り，例えば透析患者の水分管理に用いられている 3）． BIAは非侵襲的かつ簡便なため経時的な測定が可能であ
*問合せ先
金沢大学附属病院 栄養管理部 栄養管理室
〒920-8641 金沢市宝町13-1
Tel：076-265-2087 E-mail: tkmr-knz@staff.kanazawa.ac.jp
〈特集：下肢の浮腫を視る〉
もっと知りたい浮腫の栄養管理と食事指導のポイント
徳丸 季聡
＊金沢大学附属病院 栄養管理部 栄養管理室
【要旨】浮腫を考える上で必要となる体液移動と，水・ナトリウムおよび膠質浸透圧維持に関連した 栄養管理について概説する．水・ナトリウムに関連した栄養管理は減塩が基本である．膠質浸透圧 維持に関連した栄養管理は病態に見合った栄養管理内容の違いを踏まえた上でエネルギー・たんぱ く質等を補給するが，近年は量だけでなく，その質にも注目が集まっている．両者の栄養管理は共 通して必要量と摂取量の評価，そして実践的な指導が求められる．
キーワード：ナトリウム，膠質浸透圧，ロイシン，中鎖脂肪酸
り，また人体を右腕・左腕・体幹・右脚・左脚の5つの 箇所に分けて測定するため，浮腫の評価に有用である．
【浮腫がある患者の栄養管理と 食事指導のポイント】
ナトリウム（食塩）
浮腫がある場合，医師から食塩制限が指示される場合 が多い．これは体内の水分は浸透圧調節系と容量調節系 図 1 スターリングの仮説に基づく体液の移動
の2つの系を介した調節の理解が重要となる．
浸透圧調節系は抗利尿ホルモンが水分の出納により血 清ナトリウム濃度を調節する．一方，容量調節系はレニ ン・アンジオテンシン系などがナトリウムの出納により 細胞外液量を調節する．つまり，浮腫の場合（細胞外液 が多い）は水分過剰ではなくナトリウム過剰と推測でき る（図2） 4）．具体例として心不全による浮腫の場合，心 拍出量低下に伴い循環血液量が低下し，容量調節系が亢 進する．そのためナトリウムが貯留しやすくなり，過剰 なナトリウム摂取は浮腫を増強する．このような病態に よる浮腫は食塩制限により軽減が期待できる．食塩摂取 量について，慢性心不全治療ガイドラインでは軽症心不 全では1日7g以下程度 5），また慢性腎臓病に対する食 事療法基準2014年版ガイドラインではステージG3～ G5では1日あたり食塩6g未満とされている 6）．肝疾患，
特に肝硬変の場合も血清アルブミン低下により体液が貯 留しやすくなり，食塩過剰摂取は浮腫増強の要因となる が，食塩を制限しない方が血清ナトリウム濃度と腎血流 量を増加させ，利尿効果や腹水の減少・消失に有益との
報告もある 7）．
食事指導は評価と実効性が重要となる．背景として，
平成27年「国民健康・栄養調査」の結果では日本人の1 日あたりの食塩摂取量の平均値は男性11.0g，女性9.2g であり 8），標準的な食事であっても3～5g/日の減塩が 求められる．
食塩摂取量の評価は，食事記録や聞き取りに基づいた 推定や，随時尿から推定する食塩摂取量が用いられ 9）， 慢性腎臓病患者において早朝尿を用いた推定排泄ナトリ ウム量は24時間蓄尿によるそれと高い相関を認めるこ とが報告されている 10）．ただし，推定量と実測値の間 には誤差があることや，ナトリウム排泄型利尿剤の影響 を受けることに注意を要する．
食塩制限の食事指導のポイントとして，味付けに用い る調味料の選択・量の指導が重要であることは言うに及 ばないが，加えて加工品の使用量や頻度を見落とさない よう留意したい．漬物・ハム・チーズ・水産練り製品，
また麺類は麺そのものに1g近くの食塩を含むものがあ るため（表1），つゆを残す指導だけでなく，麺類の種類 図 2 水・ナトリウムバランスの病態生理
須藤 博 : 輸液を行うために知っておくべき体液の生理．レジデン トノート．2008:9（10）; 1427-1432 より
表 1 麺そのものに含まれる食塩量
重さ 食塩相当量 備考
うどん1玉（ゆで） 240g 0.7g 市販のチルド状態の麺 そば１玉（ゆで） 180g 0g 市販のチルド状態の麺 そうめん2束（ゆで） 270g 0.5g
中華めん1玉（ゆで） 200g 0.4g 市販のチルド状態の麺 スパゲティー（ゆで） 240g 1.2g （1.5% の食塩水でゆでた場合）
スパゲティー（ゆで） 240g 0g （食塩を加えない場合）
文部科学省「日本食品標準成分表2015年版（七訂）」より算出
選択への指導も有効と考える．また慢性疾患患者の指導 にあたっては，味覚が低下している 11）可能性があるこ とを念頭に置き指導にあたることも重要である．
水分
前述のとおり浸透圧調節系では，抗利尿ホルモンが水 分の出納により血清ナトリウム濃度を調節している．例 えば重度の心不全があり希釈性の低ナトリウム血症を来 した場合は水分制限が行われるが，低ナトリウム血症の ない浮腫の患者に水分制限は基本的に不要である 5）．
水分の必要量は体重1kgあたり30～35mLが通常で ある．例えば体重50kgであれば1500～1750mLとなる．
留意点は食べ物そのものに水分が含まれることである．
例えば米飯を100g食べた場合，それは水分を60mL補 給したことになる．食事摂取量が少ない患者は水分補給 量も少ない可能性があることを念頭に置く．
水分制限が指示された場合の食事指導としては，少量 でのどの渇きが癒せるクラッシュアイスの利用や，飲み すぎが防止できる熱いお茶を勧めることが一般的であ る．
エネルギー
エネルギー補給不足は低栄養を招き，膠質浸透圧低下 による浮腫の誘因となる．エネルギーは補給量とともに エネルギー産生栄養素（炭水化物・たんぱく質・脂質）の バランスが重要である．例えば低栄養患者に対したんぱ く質に偏重した栄養管理がなされた場合，補給されたた んぱく質はエネルギー産生に利用され，本来意図した体 蛋白合成に利用されにくくなる．
エネルギー必要量の算出方法は体重1kgあたり30～
35kcalなど，簡易式を用いた算出が一般的であるが，個々
人の真のエネルギー必要量の算出は困難であるため，体 格を測り，その結果に基づいてエネルギー量を変化させ ることが望ましいとされる 12）．しかし浮腫がある場合 は体水分量の増減により体重変化が生じるため，評価時 に留意する．
食事指導のポイントとして，平成27年「国民健康・栄 養調査」の結果では1日のエネルギー補給量のうち
59.4%を炭水化物エネルギー比が占めていることから
も 8），低栄養患者に対しては米飯やパン，麺類，芋類な どの炭水化物を多く含む食品の補給不足に対する評価が 重要となる．
たんぱく質
浮腫のある患者に対するたんぱく質補給は，病態に応 じ，たんぱく質を制限する場合と強化を図る場合の2つ が主である．たんぱく質制限の代表的な病態は保存期慢 性腎不全である．慢性腎不全はネフロン数の減少により 機能あるネフロンが濾過量を代償するが，過剰なたんぱ く質補給は体内の窒素代謝物産生を高め，濾過量を増加
させるため，腎機能低下に関連すると考えられている．
また糖尿病性腎症患者においてたんぱく質制限が尿蛋白 を減少させる報告が示すように 13），膠質浸透圧維持の 観点からも浮腫を有する腎機能低下患者に対し適度なた んぱく質制限は有用と言える．たんぱく質強化の例は栄 養補給不足や褥瘡・下肢切断などのたんぱく質の需要亢 進が挙げられる．たんぱく質補給不足は低栄養を介し浮 腫の誘因となるため，患者個々に応じた適切なたんぱく 質補給が重要となる．
たんぱく質必要量は，制限・強化が必要ない場合は体 重1kgあたり1.0～1.2g程度とされるが，腎庇護を目的 とした場合，例えば慢性腎臓病ステージG3b～G5は0.6
～0.8g/kg6），創傷などで需要亢進がある場合は1.5～2.0g/
kg程度と，病態によってたんぱく質の設定量はさまざ まである．また近年，たんぱく質は量だけでなく，その 質に注目が集まっている．慢性的な栄養補給不足や創傷 などのストレス下にある患者に特定のアミノ酸を積極的 に補給し，低栄養状態改善や創傷治癒促進を図るもので ある．それらの代表的なアミノ酸は分岐鎖アミノ酸（バ リン，ロイシン，イソロイシン）とアルギニンである．
分岐鎖アミノ酸は必須アミノ酸の一種であるが，特にロ イシンは細胞内でmTORC1に作用し蛋白合成を促進す る作用が知られている．サルコペニア状態の高齢者がロ イシン強化のホエイ蛋白とビタミンDを配合した栄養 補助食品の摂取により筋量および下肢機能が改善したと の報告があるなど 14），ロイシンを用いた栄養管理が様々 な疾患において注目されている．アルギニンは内因性に 産生される非必須アミノ酸であるが，侵襲的なストレス 下では体内での合成が減少するため条件付き必須アミノ 酸と定義される．褥瘡予防・管理ガイドラインでは，亜 鉛・アスコルビン酸と並んでアルギニンの補給が有効と されている 15）．
食事指導のポイントとして，たんぱく質を多く含む食 品である「魚・肉・卵・大豆製品・乳製品」の摂取量と頻 度を確認することである．例えばロイシンやアルギニン は肉類に多く含まれるが，平成27年「国民健康・栄養調 査」の結果では，20歳以上の肉類の1日あたりの平均摂
取量が88.8gであるのに対し，75歳以上では57.8gと約
30gの差があることから 8），低栄養状態にある高齢者に は肉の摂取頻度や量の聞き取りと，咀嚼嚥下機能を考慮 した料理の提案が重要である．
脂質
脂質1gが体内で代謝された際に生じるエネルギー量
は9kcalと，糖質・たんぱく質の4kcalと比べ2倍以上
あり，効率の良いエネルギー源である．また脂溶性ビタ ミンの吸収への関与，細胞膜やホルモンの構成成分とな るなど多様な役割を担う．脂質もたんぱく質と同様に質 への注目が高まっており，その代表は中鎖脂肪酸とn-3 系脂肪酸である．
中鎖脂肪酸は一般的な油脂より消化・吸収が速く，ま た代謝においてもエネルギーに利用されやすい性質が知 られている．低栄養リスクのある高齢者が中鎖脂肪酸の 摂取により血清アルブミン値が有意に改善したとの報告 もあり 16），低栄養対策に有用と考えられる．中鎖脂肪 酸はヤシ油やパーム油に比較的多く含まれるが，その含 有量は全体の20%弱と少ないため，積極的な補給を行 う場合は中鎖脂肪酸100%の食用油（図3）を用いること が効率的である．
n-3系脂肪酸はそのものが生理活性を持つ脂質（脂質 メディエーター）として知られ，その作用は抗炎症や炎 症性サイトカイン生成の抑制など，炎症に対し抑制的に 働く．侵襲や感染などで免疫反応が生じると肝での CRP合成が促進しアルブミン合成が抑制されるため，
過剰な炎症は膠質浸透圧低下による浮腫の原因となる．
n-3系脂肪酸であるエイコサペンタエン酸には，抗炎症 作用や免疫反応抑制の軽減効果が考えられ 17），低栄養 対策にとって重要な栄養素と言える．n-3系脂肪酸は魚 類に豊富に含まれ，魚の缶詰などの利用も有効である．
その一方缶詰は食塩含有量が比較的多いため，指導の際 は水煮缶などの利用を勧める．
【最後に】
浮腫を考える上で必要となる体液移動と水・ナトリウ ムおよび膠質浸透圧維持に関連した栄養管理について概 説した．実臨床では併存疾患や合併症を有する患者が多 く，その治療は複雑である．治療にあたる医師の治療方 針と指示内容を的確に理解し，療養指導や食事指導にあ たることが重要と考える．
「利益相反なし」
【参考文献】
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（3）; 489-496
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図 3 中鎖脂肪酸 100% のオイル・パウダー
