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〔臨床実悪〕
（東京女医大誌●第23巻第2号頁48−51昭ン和28年5月）単核細胞に分化すろ骨髄芽細胞白血病
の一例に就て
東京女子医科大学内科教室（主任 三神美和教授）青 木 仲
アオ’ 干 ナカ 子 駆 （受付 昭和27年1月5助 緒 言 1904年目Reschard， Schillingは単核細胞 （Monocyten）が増加した白血病を…報告して以来 ．Ewaldも赤之と同様の例症を追加し，共に此の白 血病は病理解剖上在来の骨髄性白血病と異なり網 内系から発生する特殊の白血病と認めたのである が，其の当時Naege正iは此の白血病をmonoti− toide Paramyeloblastenleucamieと称し，依然 として此の単核細胞を骨髄芽細胞から由来するも のと認めたのであった。近来に至り此の単核細胞 白血病は網内皮系から発生することを否定する学 窺があるのみならず，此の単核細胞白血病を骨髄 芽細胞にも二四内皮系にも属せざる特殊の白血病 としてSchilling轡型を否定する学説が起るに至 った。加之白血病の血液像には腫瘍的増殖をする 中心となるべき白血球の外に反応性増殖が加わる ことを主張する学説がある故に，私の鼓に報告す る単核細胞に分化する骨髄芽細胞に関しては多分 幾多の疑惑あることX信じ鼓に私の卑見を述べさ せて頂く。 症 例 患者：小○き0 60才，寡婦。 家族歴：夫68才にして後頭部腫瘍のため死亡。子供 6人中2入は結核で死亡。1入死産ぜる他同胞に特記 すべぎ疾患はない。、 既往症：現疾患発病迄全く健康で著患を知らない。初 ．，o16才。閉経55才で月経に異常なく，出血性素質を みとめない。23才にて結婚。性病を否定する。 主訴：顔色の蒼白，弛張熱。 現病歴：昭和27年2月上旬軽度の咽頭痛があって悪 寒と共に39．5。Cの発熱あり。某医を訪れ耳下腺の腫 脹があるといわれてペニシリンの注射を受く。約1週 間で解熱したが，その後全身倦怠感が強く微熱を時々 見た。3月上旬再び悪寒と共に38．5。Cの発熱を見 た。開業医により尿検査の結果止口：炎と診断され再び ペニシリンの注射を受けたが中々解熱せず36。Cから 38。Cの発熱が続いた。自覚症状は比較的軽度で二度 目の発熱時には嘱頭痛はなくただ日夜をいとわぬ激し い発汗になやまされたという。4月上旬顔色の蒼白に なったのに気付く。動悸，面面等はない。歯齪出血， 皮下出血等の出血傾向なく，食慾は良好である。4月 下旬血液検査の結果ザーリー30％といわれ，5月1 日上記主訴のもとに入院した。 入院時の所見：脈搏は整で緊張良。体格並びに 栄養i中等度。顔色，皮膚は蒼白である。発疹，皮 下出血等は認めない。黄疽はないQ瞳孔反射は正 常。眼瞼結膜は強度に貧血性である。ロ腔粘膜も 貧血を呈し舌には薄き白苔がある。扁挑腺はやN 発赤しているが口腔内粘膜には潰瘍を認めない。 淋巴腺は頸部，「腋窩，鼠霞部に小豆大のものを2 ∼3個ふれるQ爪甲には変化をみとめない。肺肝 境界は第6肋骨。心濁音界は左方にやx拡大し， 聴診上心尖部及び心基底部に舜い収縮期雑音をき く。頸静脈部には著名な独楽音を聴取する。肺に は聴診，打診上異常をみとめない。 腹部は軽度に膨隆して肝臓を約2横指触れる。 圧痛なく硬さはやX硬く表面は平滑である。脾臓 は触れないが該部に抵抗を感ず。腹壁静脈は軽度 一一一E 48 一19 に怒張しているが腹水は証明しない。その他腹部 には異常の抵抗をみとめない。 足部には浮腫なく腱反射は正常。病的反射はな、 いQ 胸骨，肋骨，脛骨，脊椎等に叩打痛はない。 入院後の経過：入院当時36．8。C乃至39．5。C の弛張熟が1週間続き左上臆内側に小豆大の皮下 出」血nを認めたので1見おきに100cc宛の輸血を行 った。全身状態は良好で食慾は旺盛である。毎日 激しい発汗があり，之は発熟と無関係である。輸 血施行後熟は次第に下降し約2週闇は36．2QC乃 至37．50Cであったが，5月27日突然40．5GCの 発熟あり，胸部前面，上騰，下肢に薫麻疹様の発疹 を生じた。掻痒感はない。ペニシリン1日20万 単位を用いたところ翌日よりやΣ熟は下降して来 たが5月29日下肢に粟粒大乃至小豆大の皮下出 血を認め，同時に扁桃腺の発赤，腫脹を来した。 皮下出血は増加して足背，足蹄にも及び5月31 日三等出血斑とは異り下肢に結節性の紅斑を多数 生じ大きさは直径約2cmの円形であった，圧痛を 訴う。発熟は依然39℃前後である。輸血及びペ ニシリン療法を続行し，紅斑は結節を残してや）s． 褐色をおび皮下出血も次第に消裾した。6月末日 咽頭痛を訴え扁桃腺発赤腫脹す。7月1日舌にア フタ様潰瘍をみる。その頃より田部不快感及び難 聴を訴え食慾が次第に衰えて来た。こXうみにス トレプトマイシン1日1gを10日間使用してみ たところ2∼3日聞やΣ解熟の傾向をみたが，そ の後再び体温の上昇を示して来た。舌のアフタ様 潰瘍は次第に増加して円形をなし，表面は偽膜様 の白苔でおおわれ，7月11H顎下淋巴腺が指頭 大に腫脹し扁桃腺．頗粘膜にも多数の同様な潰瘍 を認めた。 患者は口腔内疹痛のため摂食殆んど不能となり 且つ高直及び激しい発汗のために衰弱加わり，7 月末日足背に浮腫をみるに至った。出血性傾向は ない。肝臓は依然2横指触知するが聡臓はふれな い。その後も輸血を続行したが衰弱は次第に加わ り，難聴高度となったQ8月14日腹部の膨隆著 明となり，鼓腸と共に腹水を証明した。 8月17日血便1回あり，8月18日上臆：及び手 背に少数の皮下出血を認めた。8月19日血便が 再びあり8月20日全身衰弱のもとに死亡した。 発病から数えて全経過は7ゲ月である。
骨髄穿刺所見小叩き060叢♀
ltdiik［Tk Sl i／s Ml 2s／61mp，／7 f 2s／711義山霧i41？翻男1雛凱鋤
k
リ ．好 個 中 小腫瘍
核 細 ン パ 中桿状
｛ 分 葉 匿 酸 型1 型1 型 胞1麹
…球： st l r 核i 球［ 型i34．75・1・，．75 プラスーマ細胞履∴蒙1。
5．75 0．25 1．0 50．0 5．5 0．5 0 0．5 0 1．75 0 14．25 0．5 2．25 18．75 1．75 0 0 01o
O．75 1 010
27．8 49．0 17．O O．8 3．2 0．6 ・ o o o o 1．O O．6 0 44．25 31．25 6．5 2．0 8．75 2．75 1．O O．5 0．5 0 2，工5 0．25 0．15末梢血液所見小○き060歳♀
雌辺11／・125／・レ1／・1・・／・
1赤 血 球 潔 白 血 球 数1
ヘモグロビン ザーリー唾色素指数
血 小 板 数1綱状赤血球
骨髄芽球
i 大 型
1中 型
／ト 型 腫 瘍 型 1単 核 細胞 リ ，好 好 ン ハ 球 中 球桿状核
分 葉 核 酸 球 1プラスマ細胞 124万・ i4200’@1， 30．o黶^．n
1．25 1 696bO i 8矯 30．25． 1 ？u75］e i
o．75 I fZ・i51 11．5 i o ［ o ll o 11 0 0・ピ醐器器
瀦。驚認
40．75％1 65．50／Oi 48．0 14．75 2．25 0．5 ” 27．25 6．25 0．25 i， o O．25 ii O．25 0．25 l r 41e40 f 49200 9％「 23編 ］ 67．25％ 81．60％ 30．0 ］ 36．6 24．5 11 27．2 ］ 12．s 1 17．2 1 O．25 ．1．6 ． 5 工4．O O．75 ） o．2s I o．so 1 O．75 ］ o’ O．6 10．2 ］zo
O．602
0．4 0 0検査成績
諸種検査成績は別表の如くである。樹眼底検査 によって両側に小出血斑をみとめた。一49一
20 血液所見は最も変化のあるところでMay−Gie− msa及びMay−Field氏染色法（佐藤）により次 の如き所見を得た。 赤血球系統に於ては高度の貧血を示して骨髄内 赤芽球は著明に減少しているが，骨髄及び末梢血 液中には巨大赤芽球は出現していない。白血球数 は9800∼58800聞を動揺して発熟高度となった時 はその数も多い様である。併し死亡2日前には急 激に5400に減少したQ 塗抹標本によってその形態を観察すると，白血 球の大部分は大なる単核性の白血球でP5められ， その大なるものは直径28μに及んでいる。其の 経過を追って直径を測定するに末期に至るに従い 直径の小なるものが増加した。 此の単核急白！月球に就て更に精細に勧察してみ ると，次の二つの細胞型に分ける事が出来るQ其 の一は核が円型，原形質ゐ幅は狭く全く無頼粒性 ．平等に塩基性に染るものと，他の一は原形質が淡 く塩基性に染り巾が広く形は多型で偽足を出すも’ のもある。核も叉円型でなく楕円形，及びEhrli− chの移行型と称すべき蹄型，分葉核，核の一側 に陥凹のあるものがある6又核の陥凹部に極めて 微細な淡黄褐色に染る顯粒を有するものもあった がAuer小体は認められない。前者は骨髄芽細胞 で後者は単核細胞であると思われるd 核小体は両者何れに点ても明確，その数は2∼ 4個，円型叉は類円型である。叉核分裂像も数個 みとめられ，その分裂角度はユ⑪0度内外である。 以上の他に正常の骨髄芽細胞とは異り巨大型で 核は類円型で多形で沼気細胞の様な観を与えるも のが少数みとめられた。
Peroxydase及びOxydase反応は単核細胞は
殆んど陰性で，弱く陽性のもの僅に2％位である。Neutralr6t及びJanusgrUn超生体染色を施行
するとアメーtバ様還動をなす単核細胞をみとめ， その原形質二叉はNeutralrotの二二を殆んどみ とめその数は極めて少数のものから35個位に及 ぶものあり，叉Neutralrotの頼粒が核の陥凹部 に集合しているものもみとめた。墨粒二二試験は ：殆んど陰牲で，単核細胞100個の中2個口少数の ．墨粒を食喰しているのをみとめた。 経過と共に此等の単核細胞は減少して末期には 骨髄芽細胞殊に小骨髄芽細胞の出現をみた。胸骨 骨髄穿刺を施行して組織小片を採取し，それを切 片標本として鏡検するに，上記血液細胞と同一の 細胞で殆んど占められているのをみとめた。 叉経過中皮膚に出現した結節様紅斑部の試験的 切除を行い，病理組織学的検索を施行せしに，白 血病性細胞の多数浸潤しているのがみとめられ た。病理解罰及び組織學朗所見
骨髄：骨髄は骨髄芽細胞が非常に増殖して所謂 “骨髄芽細胞髄Myelob工astem：nark”と称する もので脂肪細胞は殆んど介在せず，之は生前に検 索した組織標本と類似し，骨髄芽細胞から単核細 胞に移行分化したものも相当に多い。叉赤芽球は 少くなく小型，’巨核細胞（血小板芽細胞）も散見 し其の数が少くない。 脾臓：重量290g，自血病性細胞の底幅性浸潤 と増殖があり，淋巴演胞は非常に萎縮し赤血球の 造血巣はみとめられない。 肝臓：全体に白血病性細胞の彌漫性浸潤がある がGlisson氏鞘には結節様の白血病性細胞浸潤は 極めて軽度であった。 淋巴腺：肝臓に比し骨髄芽細胞の浸潤が強い。 消化器1口腔より小腸上部の全長にわたり多数 の潰蕩があった。胃潰蕩は壊疽性で胃壁に白血病 姓細胞浸潤あり。此の壊疽性病変は口内炎と同様 の原因であると思われる。廻腸にも此の浸潤が強 くおなじ様な壊疽性変化が見られた。 腎臓： 両側に限局した白血病細胞の禰漫性浸 潤がある。 硬脳膜：出血及び白血病性細胞浸潤をみる。 心臓及び脳質には著変がない。 大網動画は白血病性の細胞の浸潤が強く，且つ 腸潰瘍の成因も白血病性の細胞の浸潤によるもの と思われ，従って腹水中に血液中にみとめられた のと同様の白血病性細胞を多数検出した。 考 按 本鰯の生前並びに病理解剖的所見によると，骨髄芽 細胞白血病であることは骨随芽細胞増生が主体である 一一 50 一21一 ことから立証出来るのである。然し乍ら本例は病症の 時期により血液像を異にし，初期に於ては単核紬胞が 多かりしも其の経過と共に骨髄芽緬胞性に変化し，そ の増械は互いに相反していた。単核細胞の方が劇増し た時期は単核細胞白血病と称してもよいと思われ，私 は比の単核細胞の出現を反応性とは考えない。 本例に於ける骨髄芽細胞のOxydase及びPeroxy− dase反応は大部分のものに陰性を示していた。文献 を徴するに，急性骨髄性白血病に湿て末梢血液中及び 骨髄内の骨髄芽細胞の一部，叉は全都が往々にして， Oxydase及びPeroxydase反応陰性を示すことは Jagieにより指摘され，我が国に酒乱ても鈴木の報告が ある。この原因を骨髄芽細胞の退形成機転に帰してい る。本紀を案ずるに勝沼，芳賀氏等は常態骨髄内には Oxydase及びPeroxydase反応陰陽2た通りの骨髄 芽細胞があることを強調し，其の陰性のものは胎生時 代の性状を有するものと説明されている。其の故に此 の様な骨髄芽細胞が白血病性に増殖すればOxydase 及びPeroxydase反応陰性の骨髄芽細胞白血病が成 立し得る可能性があるものと解釈したいのである。 而して本誌の血液内の単核細胞の形態を考うるに， 骨髄芽細粒の性状を有し且つ分葉核型は少い点は Schillingの左方移動状態であるも普通の単核細胞と 異なる点は円型，類円型，分葉型の核を有するにもか かわらず一様に核小体を有する事，及び原形質内に正 常の如き染色誤糧を有するものが少いこと，超生体染 色並びに面訴貧壌試験は陰性を示すものが大部分を占 めていることである。而して核が多型となって原形 質：の幅の狭い無告粒性のものは Naegeli， Rohr， Schuユtenが側骨髄芽：細胞と称したものに一致してい る。’従って原形質の幅の広恥ものは骨髄芽性プラスV 細胞と称し得るものを散見しているが，之は極めて少 i数である故に魚棚しなかった。併して骨髄芽細胞の小 型却ちMikromyeloblastenも亦単核細胞様の変化を 営んでいた。 結 論 私は60才の女子が亜急性の経過を採った白血． 病に就て其の末梢：血液と骨髄とを詳細に検索せし に，此の白血病は骨髄芽細胞の増殖が主体である ことを認めた。 併し其の経過する時期により単核細胞白血病の 血液像を呈し，之に少数の骨髄芽細胞が附随して いた。N或時期には骨髄芽細胞白血病と称すべき・ 血液像で之に少数の単核細胞が附随せるが如く其 の経過によって一様の血液像ではなかった。 此の骨髄芽細胞の大部分はOxydase及びPer− oxydase反応の陰性のもので，陽性のものは趣 めて少くない。又単核細胞の大部分は矢張り骨髄 芽細胞の夫の如く歩調が同様であった。 夫故に私の実験例は単核細胞に分化する骨髄芽 細胞白血病であって，此の単核細胞は反応性に増 殖：したものではないことを主張したい。 欄筆に臨み終始御指導を賜り且つ御校閲頂きたる佐 藤清名誉教授，三神美和教授に深甚なる謝意を表す。
