トレッドミル運動負荷試験による経皮的冠動脈形成術後の再狭窄の診断

トレッドミル運動負荷試験による経皮的冠動脈形成

術後の再狭窄の診断

著者

浜崎 秀一

雑誌名

鹿児島大学医学雑誌

巻

45

号

3

ページ

265-278

発行年

1994

URL

http://doi.org/10.11501/3096128

①

トレッドミル運動負荷試験による経皮的冠動脈

形成術後の再狭窄の診断

浜 崎 秀 一

鹿児島大学医学部内科学第一講座(主任:田中弘允教授) 鹿 児 島 大 学 医 学 雑 誌 第 45巻 第 3号 別 制 平 成 5年 11月 10日 発 行

鹿児島大学医学雑誌 第 45巻第 3 サ 265~278f{ 干成5年11月

Med J Kagoshima Univ， Vo1.45， No. 3. 265~278 ， November， 1993

トレッドミル運動負荷試験による経皮的冠動脈

形成術後の再狭窄の診断

浜 崎 秀 鹿児山大学医学部内科学第一講 *(烹任 WI¥I弘允教f受) (原稿受付日 平成5年7月5日)

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HAMASAKI

First Department of Internal Medicine

(Director ・Prof.Hiromitsu Tanaka)

Faculty of Medicine， Kagoshima University， Kagoshima 890， Japan

Summary

To determine the value of serial exercise treadmill testing for detecting restenosis

after successfulcoronary angioplasty， 73 patients with single vessel coronary artery

disease without historyof myocardial infarction were studied. Exercise treadmill testingwas performed before and several days after coronary angioplasty， and just before follow-up angiography 3 to 12 months later.Heart rate adjusted indexes of ST segment depressionduring exercisetreadmilltesting(ムST/ムHRindex) were derived from evaluation in standardized exercise time.As a predictor， we used the increment between theムST/ムHRindex severaldays after angioplastyand at follow-up angio

-graphy. We compared this predictor to positive exercise treadmill testing， positive

thallium scintigram，ムST/ムHRindex孟3.5at follow-up and the increment of theム ST from thetime several days after angioplasty to the time of follow-up angigraphy. Restenosis was defined as the recurrence of 60% or more diameter stenosis at a siterelatedto the angioplasty.

At the time of follow-up angiography， 27 patients(group 1) showed restenosis but 46 patients(group Il) did not.In group 1， theムST/ムHR index increased from 2.5::1::1.6/1 V /bpm several days after angioplasty to 4.3::1::2.611 V /bpm at the time of follow-up angiography (p

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0.01). Incontrast to group 1， theムST/ムHRindex in group Ildecreasedfrom 2.4::1::1.5μV /bpm several days after angioplasty to 1.8士1.2μV /bpm at the time of follow-up angiography (p

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0.01).Increments in theムST/ムHR index were observed in 26 out of 27 patients in group 1 and in only 8 out of 46 patients in group Il.The sensitivity of the increment in theムST/ムHRindex for detection of restenosis was 96%， thespecificity was 83%， and the positive predicting value was 88%. On the other hand， positiveexercise testing at follow-up had 85% sensitivity， 67% speci -ficity， and 74% positive predictive value. Positive thallium scintigram had 67% sensiti -vity， 78% specificity， and 74% positive predictive value. TheムST/ムHRindex of 3.5μV/bpm or greater had 59% sensitivity， 91% specificity， and 79% positive predictive

( 2(j(jJ 鹿 児 仏 大 学 医 学 科fp.[. 第45巻 第3~J- 平成 5年j1月

¥'alue.The incrementin theムSThad 700_{/0sensitivity， 78q(jspecificity， and 77% positive} predlctive vuJue.

Thus， increasedムST/6HR index at follow-up angiography relative to that several days after angiopJastyis a more accuratepredictorof restenosis after successful angio -plastywithsinglevesselcoronary artery disease.

Key words : coronary angioplasty， restenosis， exercise treadmill testing

緒 日

k:fJ}:，1Í0ít-J:動脈 Jf~J& 術 (percutaneous trans -luminal coronary angioplasty，以下PTCAと 附す)は，バルーンカテーテルを刷いて器質的 ír)~動脈狭キ病変を 1((筏的に拡張することにより， IiilUL流 を 改jべさせる治療法で、あり，近年虚血性 心fj~ 忠、のイ0)な 治 療 法 と し て 確

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されている しかし， PTCA は20 400 0の頻!交でtヰ狭窄をき たサと械(Ifされており l ¥PTCAの 治 療 効 呆 の持統を妨げる

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の・つである. したがって j1凡夫苧は，イミj去の適応や長期的な予後を論ずる "，で、11之も手;安な問題の-つであり，その発現に 関与する￨刈j亡の解明， -f

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狭窄の予防法と並んで， その111，期診断が臨床 1-故大の関心事となってい -る 現(EではPTCA後 3~6 ヶ月日に確認造 ; i与を行うことが多いが， PTCAの増加に伴い倖 11.ti主;;与のfD，

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Uも増加のーj金をたどっており， 日 常の検査に支附をきたすこともある. また確認 造;必には通常，数日間の入院を必要とし，患者 の社会生活ーへの影響ならびに経済的な負担も無 視できない.そこで外米でIJJl誌な非侵襲的検査 による再狭窄の検出が望まれる.これまでにも PTCA 後の再狭窄を検出するため， トレッドミ ル Æ動 n1~ÿ 試験や運動負術心筋シンチグラムを

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し、た非佼襲的検査が研究されてきたS X

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動f!'1，ly心筋シンチグラムに比し， トレッドミル 起動負何試験は，経済的にも時間的にも患者に とっての負抱は軒い.しかし， トレッドミル負 何式験を用いた過去の幸

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の再狭窄の検出の精 度は決して高いものではない O' _ )j， 冠 動 脈疾患を検出する}j法として，以前より運動負 何試験時の8T低 下 を 心 拍 数 で 補 正 し て 検 出 率 を高める試みがなされており，冠動脈疾患の検 出において， 卜レ yドミル負何試験の従来の'I=IJ 定 基 準 に よ る 検 出 よ り も ， 著 し く sensitivi ty を改持させたと報汗されている9 13) しかしな がら，心拍数で、補正した8T低 下 を 用 い て PTC A の再狭窄の検出を試みた報告はなく，経時的 に そ の 偵 を 比 較 し ， 増 減 の 動 態 に よ り PTCA の 再 狭 窄 を 検 出 す る と い う 報 告 は み ら れ な い . そこで本研究では， トレッドミル巡動負何試験 の心電閃データをパソコンで処理し，運動負荷

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の8Tレベルの変位度(ム8T)を負街中に増 加 し た 心 的 数 ( ムHR)で 除 し て 求 め た ム8T/ ムHRindexが1)ア ル タ イ ム で 得 ら れ る シ ス テ ムを作製し， PTCAが成功した症例に対して， 経時的にトレッドミル逆動負街試験を行なって ム8T/ムHRindexの推移を比較し，再狭窄の 有無の判定を試みた.そして，この方法がトレ ッドミル負何試験を用いた他の方法や逆動負待 タリウム心筋シンチグラムに比し，再狭窄の非 観 血 的 な 検 出 方 法 と し て 有 用 で あ る か 再 か を 検 討した. 対 象 1988年10月より1992年9月までに当施設にお いて， トレッドミルJ1tf動負荷試験と運動負何心 筋シンチグラムで心筋虚血が証明された安定型! 狭 心 症 の 症 例 で ， 待 機 的 な 初 回PTCAに 成 功 した185名のうち， AHA分 類 の 狭 窄 度 が75% 以上の病変を持つ一枝病変患者は， 138名であっ た.その

4

1_{からジギタリス製剤と /3-遮断剤を} 服用している患者及び心電図で脚ブロ yクを示 す患者を除いた結果， 123名 が 残った. さらに， この中から PTCA後 と 慢 性 期 再 造 影 時 に も ト レyドミル運動負荷試験と運動負荷心筋シンチ グラムが全て施行され， か つ 術 後3~ 12ヶ月 (平均6.6ヶ月)に再造影を施行しえた73名 を 本 研究の対象とした.除外された50名 に は ， 間 欠 トレッドミル運動負荷試験による経!主的脳動脈形成術後の併狭手のl診断 ( 267) Table 1. Characteristics of 73 patients included and 50 patients excluded included excluded

一 一

No. of patients 73 Gender Male 56 Female 17 Angioplasty artery LAD 31 RCA 24 LCX 18 A verage age (yrs) 63.2士9.5 (40~81) % Diameter stenosis pre-PTCA 86.6::t12.5 post-PTCA 32.4::t10.3 Restenosis rate Restenosis/Total 27/73 (%) (37) 50 39 11 21 15 14 62.4士 9.2 (43 -76) 84.9士12.8 33.1::t10.5 19/50 (38) p-value NS S S NS NS S

LAD=leftanteriordescendingcoronary artery(theanterior intraventricular branch oftheleft coronary artery) ; RCA = right coronary artery; LCX = left circumflex branch of theleft coronary artery) ; PTCA -percutaneous transluminal coronary artery; NS=not significant. 性岐行のため運動負荷が不可能である症例や， 患 者 の 事 情 に よ り ， 外 来 で の 負 荷 試 験 や 慢 性 期 再 造 影 が 施 行 で き な か っ た 症 例 が 含 ま れ る . 対 象となった73名と除外された50名との聞におい て年令，性日Ij，標的催患枝， PTCA前後の冠狭 窄度ならびに再狭窄率について両群で差を認め なかった (Table1).対 象 と な っ た73名 の 内 訳 は ， 男 性56名 ， 女 性17名 で ， 平 均 年 齢 は63，2 歳，標的権恵、枝は左前下行枝31名 ， 右 冠 状 動 脈 24名，左回旋枝18名であった.薬物療法は，術 前より慢性期再造影時まで抗血小板薬 (aspirin 81mg/dayもしくは ticropidine200 mg/ day ) ， Ca 措抗薬 (nifedipine60-80mg/dayもしくは dil tiazem hydrochloride 90 -120rng/ day )お よび硝酸薬(longacting isosorbide dinitrate 60-80mg/day)を 継 続 投 与 し た.ま た ， 本 研 究の対象となった患者に対しては， PTCAを受 ける前にトレッドミル運動負荷試験と運動負街 心筋シンチグラムおよび慢性期再造影について， informed consentを得た 方 法 1. PTCAならびに冠動脈造影 PTCA f - 伎 は ， 大 腿 動 脈 ア プ ロ ー チ 法 で movable guide wire systemを 用 い て 行った. 術 直 前 に heparine10000単 位 の 動 注 と 術 前 よ

りdipyridamole 20 mgを 混 入 し た low mole-culardextran 500mlとnitroglycerine ( 0.1-0，5 /lg/kg/min)の持続点滴を行った. な お ， 冠 動 脈 狭 窄 度 は Goodman社 製CAM AC-300を 用 い て %diameter stenosisを算出 した， PTCAの 成 功 の 基 準 は %diameter stenosisが20%以 ヒ の 聞 大 と 残 存 狭 窄 が50%未 満であることとした.慢性期再造影は. PTCA 後3~12 ヶ月(手均 6.6 ヶ J1) に施行され再狭 窄 の 定 義 は 再 造 彩 時 の %diameter stenosisが 60%以上のものとした

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トレッドミル運動負荷試験 トレッドミル運動負街試験は， modified Bruce protocolを用い. PTCA前1~ 7

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(平均± 標 準 偏 差 :3，6:1:1.7日).PTCA 後 3~7 日 (5.2

( 269 ) t-testをftJし、pく0.05をもってイJ

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下ありと判 定した. また， sensitivity， specificity， posi -tive predictivevalueの計算には次式を

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し、た. トレッ ド ミ ル 運動 負 術 試 験に よ る 経 皮 的 冠動 脈 形 成 術 後のrt}

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夫常の3診断 +FP true negatlVe， : falsc ncgative) 果 sensitivity= TP /TP + F specificity= TN/TN + FP positive predictivevalue = TP + TN /TP + FN + T (TP : true positive， T FP : falsc posit.ive， F 結 方法C:慢 性 期 再 造 影 時 の ト レ ッ ド ミ ル 巡 動 負 荷 試 験 の ムST/ムHRindexの 偵 が3.5以 上 の場合は再狭窄を予測するものとした. 方 法D: PTCA前， PTCA後 お よ び 慢 性 期 再 造;だ時の3凶のトレッドミル負術試験のうち， 故短の負何時間を共通の負何時間として，その 負何時間あたりのムSTを各々算出させ， PTCA 後のムSTよりも慢性期再造影時のムSTが 増 加 している場合は再狭窄を予測するものとした 方 法E:方 法Dと￨行

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様 に し て 算 出 し た ムST を共通の負何時間あたりのムHRで、補正したム ST/ムHRindexがPTCA後 よ り も 慢 性 期 再 造 影時に増加している場合は，再狭牢を

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!JJIする ものとした. 以上の名

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法について再狭窄の予測に関して， sensitivity， specificityならびにpositi ve pre -dictive valueを求め ，Ji?去 E を他のJhl~A ~ Dと比較した 手成5年11月 拍 数 を ムHR(bpm)と し た 時 ムST/ムHRの

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を-100で除した怖 を ムST/ムHRindex(μ V /bpm)とした (Fig.1) 第

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第45巻 大 学 [ j . ; 学 雑 誌 In ノじ 雌 ( 2(i8 ) 4.統 計 処 理 本文中の数他は， 半均±標準偏差で刀ミし，統 計解析には

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2_{検 定 ，unpaired t-test， paired} Tab1e 2. Clinica1 characteristics of 73 patients included p-value N 0 restenosis NS 46 32 14 Restenosis 27 Gender Ma1e Fema1e Tota1 num bers 23 4 73 56 17 No. of patients 3.矧_TI 運動負荷心筋シンチグラム Jlli動負何心筋シンチグラムは， _PTCA前 l ~ 15 U (予均 士 標 準 偏差 :6.3:::!::: 3.2日)， PTCA 後5~13日 (8.2:::!:::3.5日)， 慢 性 期 再 造 彩 前l ~15_{日 (7}.9士 3.711)に施行した. ~五動負荷は，臥{立自転車エルゴメーターによ るsymptom-limited多段階運動負併はーにより 行った.負侍量は50wattより開始し， 3分 毎 に25wattづっ増加させ， 1分 毎 に 血

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， 12誘 導心電図を記録し，胸痛，下肢倦怠感，呼吸困 難， 0.2mV以上のST低下が出現した時点で却l Tlcl 3 mciを静注， さらに l分 間 の 逆 動 を 持 続 させた 20ITlcl静 注20分 後 よ り 低 エ ネ ル ギ ー 汎 用コリメーターを装着した対向型!ガンマカメラ (島球社製ZLC75)を用いて初期像を， さらに 4時間後に遅延像の

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像を行った.画像再構成 はShepp& Loganのフィルターを用い，断!将

像 と し て ， 短 軸 断11

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像 ， 水 平 長 軸 断

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像，矢材工 長 軸 断j肖像を作成した. SPECT 像 の 読 彩 は 視 覚的評価法により行い二人の医師により判定し た.判定は原則!として2方向以上でみられる初 期 分 布 時 の hypoperfusion~ _{perfusion defect} と，再分布時の fillinに 基 づ い て 行った. 再 分 布 の 様 式 はComplete redistribution(CR)， incomplete redistribution (IR)， no redistribu -tion(NR)， reversal redistribution(RR)の 4

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に分類した. HR (bpm) 100 S 20 16 10 64.2:t9.6 - A 口 O Q U 噌E A ー ム A U I n o 円 ペ U 円 L 市 i v d T ゐ e e φ_し r a V J & T U F D 品 D A X 1 A C C W L R L n A

LAD = left anterior descending coronary artery(the anterior intraventricu1arbranch of the 1eftcoronary artery);RCA = rightcoronary;LCX = 1eftcircumflex coronary artery(the circumflex branch of the 1eft coronary artery);PTCA = percutaneous trans1umina1 coronary angiop1asty ; follow-up = at the time of follow-up angiograp-hy ; NS=notsignificant. S S S P<O.Ol 3.再 狭 窄 検 出 の 方 法 )J法A:トレッドミル逆動負荷試験の従来の 陽性の判定基準を用い， J点より 60msecの時 点で、_{O.lmV以上のhorizontal型あるし、は} down-sloping型のST低 下 を 示 し た 時 ま た は 0.2mV 以 上 の up-sloping型 のST低 下 を 示 し た 時 に 陽 性 と 判 断 し た . 慢 性 期 再 造 影 時 に 陽 性 と 判 断 された場合は，再狭窄を予測するものとした. 方法B:慢 性 期 再 造 影 時 の 運 動 負 荷 心 筋 シ ン チ グ ラ ム で 再 分 布 の 様 式 がcompleteredistri -butionあ る い はincompleteredistributionを 示した場合は，再狭窄を予測するものとした

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茶条1'/下で他行した.またj主動

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f:~~ 心t(1放の主IJ)主とした. 1(11正 は 右 肘音)/にてマ ンシ L ツトをHlし、Jf~必法で出動_f!1~j試験Ijl_を 通 じ て 毎 分 測 定 し 心 的 数 な ら び に 心 屯 凶 は 連 続 モニターした. また! 12誘導心屯/:;<1は運動

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_{後ST変 化 が 釘 何 前 に 復 す} るまで，

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した.そしてトレッドミル逆 動 負 何 システム(1I本光 屯 社 製 STS-7000) からの 心屯似￨データ ([S秒毎の加算心電凶波形におけ るJ.'.¥より60msecの 時 点 で の STレベルと 15 秒侍の、!と均心的数)を日本光電社製_ST/HR肉 重古

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プ口グラム QP-811-Dを 用 い リ ア ル タ イムに処理ーし表ぷさせた.負街

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のSTレベル かられ術11午の以も低卜したSTレ ベ ル ま で の 変

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伎をムST(m V)_{とし，f!術'1'に用加した心} 1.慢 性 期 再 造 影 お よ び ト レ ッ ド ミ ル 運 動 負 荷 試 験 の 結 果 慢性期]-jlf j左彩において， 73 ''，11'27名 (37%) に再狭窄が証明され， 46名 (63%)が再狭窄なし と判定された.両{if:において性芹~，年令， PTCA 前後の冠狭窄度，標的権忠枝に関して有怠差は 認められなかった (Table2) 対 象 総 数73名におけるトレッドミ ル負術試験 のjI動 耐 科 a.J間は， PTCA litrが7.5:::!:::2.7分， PT CA後 が9.4:::!:::2.9分，慢性期再造J~~時では 8.3 士 • ・ ・ 0 ・ ・ ・ • • 84.5土12.3 32.0士10.6 33.6:t10.8 62.9土9.2 87.3士12.9 33.1:t10.4 81.2:t15.4 63.2士9.5 A verage age (yrs) % Diameter stenosis pre-PTCA post-PTCA follow-up Fig. 1 Diagram of theムST/ムHRindex.ム ST indicates the maximal additional computer-measured ST segment depres. sionat theend of the exercise， which was corrected for any resting ST seg -ment depression.ムHRshows theexer -cise-inducedchange in heart rate. The

ムST/ムHRindex was calculated by -dividingムSTbyムx(-100).Closed

口rcles(・)indicate the relation be -tween HR and ST segment level at 15 -second interva1s during exercise.

( 270) _{鹿 児 品 大 学 医 学 雑 誌 第45巻 第3サ} 平成5年11月 2.5分であった.

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・症例の 3凶の トレ ッドミ ル巡動負術試験のうち故似の~五動負何時間を共 通のれ何時間とすると，再狭窄tr(:で7.2土2.6分， )~:再狭牢 l作では 7.3 ::l::: 2.1 分であった. そして再 I !es tenos i s 目(=27) 6ST (-・VXI0) P<O.OI pre-PTCA pos t-円 以 _fo11o....up 狭窄群でのム8Tは PTCA前が2.2::l:::1.0mV， P TCA後は1.3::l:::0.7mV， 慢 性 期 再 造 影 時 で は 1.9::l::: 1.0mVで、あった.同 様 に 非 再 狭 窄 群 の ム 8Tは， PTCA前 が 2.0::l:::0.9mV， PTCA 後 が No resteoosis(n=~6) 6ST (-・VX10) P<O.OI pre-PTCA post-円CA foJ Jow-up

Fig. 2 The change inム8Tduring common exercisetime inserialtreadmillstresstest. For each data setthe mean change inム8T

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1standard deviaωn is represented by a vertical bj

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ムSTaL the tlme of follow-up angIography is signifleantly higher (pく0.01)thanム8T veral days after PTCAIn restenosis group (left panel)andム8Tatfollow-up is sig -nificantly lower (p < 0.01) thanム8Tseveraldays after PTCA in non

(rlght panel) -restenosis group Resteoosi s 目(=27) 6S1/611Riodex (μV/b畑 ) P<O.OI 10 _P<O.OI ~. 8:t3.2 ﹁ ー ー ー 寸 l 1 1 1 1 1 1 1 2

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~. 3:t2. 6 pre-PTCA POS t -PTCA f 0 JJow-up N<Jresteoosis目(=.6) 6S1/6限 ioder (μV Ibpm) 10 _P<O.OI P<O.OI pre-PTCA pos t-内CA fo11ow-up

Fig. 3 The change inム8T/ムHRindex during common exercise time in serial treadmil1stress test.For each data set the mean change inム8T/ムHRindex :t1 standard deviation可 r凸

presented by a vertical barム8T/ムHRindex at the time of follow-up arlgiograpi;yls significantly higher(p<O.Ol) thanム8T/ムHRindex several days after PTCA inresteno門i門

group Oeftpanel)andム8T/ムHRindex at follow-up IS significantly lower (p<oA; thanム8T/ムHRindex several days after PTCA in non--restsno-sis group' (;i~ht-pa:er)

トレッドミル逆動負荷試験による経皮的冠動脈形成術後の阿扶今の，診断 1.2::l:::0.7mV，慢性期再造影時には 0.9士0.5mV と推移した (Fig.2). 共 通 の 負 荷 時 間 に 増 加 した心拍数(ムHR) は，再狭窄群では PTCA 前が51士26bpm，PTCA 後が53::l:::24bpm，慢性 期再造影時では49士21bpmで、あった.非再狭窄 君f:においては PTCA前 が54::l:::18bpm， PTCA 後 が56::l:::17bpm， 慢 性 期 再 造 影 時では56::l:::18 bpmであった.さらに共通の負何時間)1'1のム 8T/ムHR indexを算出すると，再狭窄群では PTCA前 が4.8::l:::3.2μV /bpm， PTCA 後 が2.5 : :l:::1.6μV/bpm，慢性期再造影時には 4.3士2.6 ILV /bpmであった.同様に非再狭窄群におい ては，PTCA前が4.4::l:::1.9μV/bpm，PTCA 後 が2.4::l:::1.5μV/bpm，慢性期再造影時には1.8 土1.21LV /bpmと推移していた (Fig.3). 2.各検出法の結果 方法A:慢性期再造影時におけるトレッドミ ル運動負荷試験の従来の判定法による陽性症例 は，再狭窄群で27名中23名 (85%)， 非 再 狭 窄 ( 27l ) 群で46名1/'17名 (370，ら)であった(Table3) ブ

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去A による fl凡夫窄の検出5字は， sensitivity; 85%， specificity 67% positive predictive value; 74% であった. 方法

B:

慢性期再造影時にj主動

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荷心筋シン チグラムによる庇IUIが確認されたのは，内:狭窄 群においては， 27名中18名 (679'0)， ~I: jJ}狭窄 群で46名1/'10，才 (22%) であった (Fig.4). 再狭窄の検出宅は， sensitivity;71%， speci -ficity ; 79%， positive predictive value; 76% であった )j法C:ム 8T/ム HRindexの伯のcut-off

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白を 2.0-Il V /bpmから4.011V /bpmまでの間で， 0.5μV /bpm 1tf.に設定したところ，以も POSl -tive predictivevalueの高かった cut-off11有3.5 ILV /bpmの時でsensitivity;59%， specifici -ty; 91%， positive predictivevalue; 79%で あった (Table4). 方法D:慢性期j再造影時のム8Tが PTCA後 のム8Tよりも増加している症例が，再狭窄君f: Table 3. Results ofserialtreadmillstresstest using by conventional 8T segment cntena. pre-PTCA post-PTCA Restenosis (n =27) No. of patients follow-up pos pos pos pos s s u b u b o o e e pAP&nn Ratio ofpositivecases(%) 27/27(100) 16~27(59) s g s g o e o e panpan 亡_d 1 i n δ q . U 1 tム 23~27 (85) o restenosis (n =46)

pre-PTCA post-PTCA follow-up No. ofpatients pos pos pos 13 pos pos neg 10 pos neg pos 4 pos neg neg 19 Ratio of positive cases(%)

46/46(100) 23/46(50) 17~46(37)

pos = positive treadmill test; neg = negative treadmill test; PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty; follow-up = at the time offollow-up angio-graphy ; N8=not signi日cant.

( 272 J 鹿 児 ; : . ; 大 学 医 学 雑 品; 第45巻 第3サ 平成5年11月 トレッドミ ル運動負荷試験による経 j主的冠動脈形成術後のrl_{} 伏牢の，i~1析 ( 273 )} I lesleoos I S (0-27) ₎ 許 b a -Z R U ( S 1 5 n u n H ・ 巴 l s e r A U M m RCSlenOSI S (n21) oST ( mVX IU) 6S1 No rcSlcnosls (n46) ( mix 10) pre P1CA post PTCA _{follo. up} pre PTCA _{post P1CA} follo¥' up メ2)

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Fig. 5 The change inムSTduring common exercise time in serial treadmill stress test. 1n res

-tenosis group Oeft panel)broken lines show thatムSTat the time of follow-up angi

-ography is lower thanムSTseveral days after PTCA， and unbroken lines show that

ムSTat follow-up is higher thanムSTseveral days after PTCA. On the contrary， in non-restsnosis group (right panel)， broken lines show thatムSTincreases at follow-up U n broken lines show thatムSTdecreases at follow-up. Broken lines represent unexpected responses(8 out of 27 patients in restenosis group and 10 ouL of 46 patients in non-resteno -sis group)， while unbroken lines show expected responses

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:;31J?exoftreadmill山 ss附 1 RCSlenOSI S (n.27> No re~lcnuSrS (n 46) 6ST/ιHR I ndex (μV/bpm) 6ST/6HR，ndex (μV/bp囚] ムST/ dHR index _{Sensitivity Specif ici ty} Positive predictive (/l V/bpm) value 主主2.0 ₈₁01₀ (22/27) _{61% (28/46)} 68% (50/73) 孟2.5 _{70lJo 09/27)} 76<10 (35/46) _{74% (54/73)} と3.0 _63<10 (17/27) ₈₇Qo (40/46) _{78% (57/73)} と3.5 ₅₉fl_{o (16/27)} 91qo (42/46) _{79% (58/73)} 主 主4.0 ₄₄0_{;0 (12/27)} 100% (46/46) _{75% (55/73)} Actual ratios are in brackets. で27 名1J'l 9 名 (70(~6)，非 rt} 狭窄昨で 46 名 ~jJ 36 名 (78Q'O)であった (Fig.5). Jh去D による 十食

l

W

事はsensitivity;71%， specificity: 80，00， posltlve predictive value; 76，00であった. }j法E:PTCA 後よ りも 慢 性 期 再 造 影 時 に ム ST/ムHRindexの

i

1

在が増加していたのは再狭 窄 群で 27名ljJ26名 (9601_{0)，非 再 狭 窄 群では46} 名

y

J8名(170 /0)であった (Fig.6). ブ'jU~E に よる再狭窄の検出宅はsensitivity; 959'0， spec -ificity; 84%， positive predictive value; 88 %であった. また ， )j法E による PTCAの標 的 擢 忠 枝 別 の 再 狭 窄 の 検 出 率 を 求 め た と こ ろ LAD， RCA， LCXの positivepredictive value

は，各々94%，79%， 89%であったが，これら

の 聞 に 有 意 差 は 認 め な かった (Table5).

posl PTCA follo ullp

pre PTCA pre PTCA post門CA foJ10"up

Fig. 6 The change in dST /ムHRindex during common exercise time in serial treadmill stress test. 1n restenosis group Oeft panel) broken lines show thatムST/ムHRindex at the time of follow-up angiography is lower thanムST/ムHRlOdex several days after PTCA

Unbroken lines show thatムST/ムHRindex at follow-up is higher thanムST/ムHRindex several days after PTCA. On the contrary， in non-restsnosis group (right panel)， broken lines show thatムST/ムHRindex increases at follow-up. Unbroken lines show thatムST/

ムHRindex decreases at follow-up. Broken lines represent unexpected responses (1 out of 27 patients in restenosis group and 8 out of 46 patients in non-restenosis group)， while unbroken lines show expected responses.

[ 271¥; 鹿児!:，~大学医学緋 d 第4S巻 第3り 千成5年11月

Ta hle 5.The predictabjlity of restenosis classified according to the arteryin which

angiop1asty was performed.

Angiop1asty Sensi ti vity Specifici ty Positivepredictive artcry value

しAD 91% (10/11) 9500'09/20) 94% (29/31)

RCA 1000 ( !0 8/8) NS 69% (11/16) NS 79% 09/24) NS

LC、X 100CJh ( 8/8) 800h ( 8/10) 89% 06/18)

LAD 1eft anterior descending coronary artery(the anterior intraventricularbranch

of the 1eft coronary artery) ; RCA=rightcoronary artery;LCX=leftcircumflex cor onary arteryIthe circumflex branch ofthe 1eftcoronary artery) ; NS=notsignificant.

Actual ratios are in brackets. Table 6. Comparison of predictability Criteria for detection Positive of restenosis Sensiti vity Specificity predictive value A. positivetreadmillstress test atthe timeoffollow-up 23/27(85%) ~S 31/46(67%)NS 54/73(74%)↑ coronary angiography B. positive thallium scintigram atthetime offollow-up 18/27(670iJ)・ 36/46(78%)日 54/73(74%) t coronary angiography CムST/ムHRindex?3.5 at the

time offollow-up coronary 16/27(59lfo)' 42/46(91%)河 58/73(79%)NS

angiography D.ムSTat the time of fo11o'''. -up coronary angiography is 19/27(70%)' 36/46(78%):-15 56/73(77%)同 higherthan that several days after PTCA EムST/ムHRindex atthe

timc of follow-up coronary 26/27(960/0) 38/46(8390) 64/73(88()to)

angiography is higherthan that several days afterPTCA

*p<O.Ol compared with criterion E; t p<O.05 compared with criterion E. Equi¥'alent percentage va1ues arein brackets. 3.各検出法の検出率の比較 いものの検出率は優っていた.しかし，方法C に比すると，有意~Æ はないものの検出率は劣っ ていた.positive predictive valueについては， プj法Eは，ブ

1

1

去A，Bに比し有意に検出率は高 く，)j法C，Dに比しても，有意差はないもの の検出7事は{憂っていた (Table6).

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を他の 4)j~去と再狭窄の検出につい て比較十食討したところ， sensitivityにおいて

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法Eは，)j法B，C， Dに 比 し ， 有 意 に 検 出 率 が尚く ，}j

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Aに 比 し ， 有 意;差 は な い も の の 検出率は優っていた.specificityについては， }j法Eは，方法A， B， Dに比し， 有 意 差 は な トレッドミル運動負荷試験による経J主的冠動脈形成術後の併狭窄の，診断 (27S)

考 察

，

.過去の報告との比較 PTCA後の再狭窄をプ予測するため， トレッド ミル運動負何試験や運動負荷心筋シンチグラム を用いた非侵襲的検査がこれまでにも研究され てきた.Ernstらおは25例 の 症 例 でPTCA施 行 後4-8ヶ月にトレッドミル運動負f苛試験を行 い再狭策の予測を試み， sensitivity 75%， spec -ificity 85%， positive predictive value50%と 報告している.また， Wijinら6)は89例 の 症 例 について

4

食言すし， horizontal ST 低;ー下もしくは トレ yドミルj!動負荷試験中に生ずる狭心症に よ る 判 定 で はpositive predictive value50 % であったと報告している.Bengtsonら7)の 報 告 ではトレ yド ミ ル 運 動 負 荷 試 験

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の狭心症と ST 低 下 を 用 い た200例 の 症 例 に お け る 検 討 で sensitivity60%， specificity 69%， positive predictive value61%の検出が口J能 で あ っ た と 述べている. 、当研究においては対象を一枝病変 の症例だけに限定しているため，厳自:な憲味で の 比 較 は で き な い が ， 本 研 究 に お け る PTCA 後と慢性期再造形時のムST/ムHRindexの増 減を利用した )j法は，再狭窄の検出において， 高い検出率を持つと考えられる. 2.ムST/ムHR indexの増滅を用いる事の根 拠 近年， PTCA後単期の負術試験で、再狭窄の検 出が可能であるとする種々の研究も報告されて いる. EI-Tamimiら14)の 研 究 で は ， 再 狭 窄 と 判定された14名中11名 がPTCA後 3t!目には すでにトレyドミル運動負術試験陽性を示し， PTCA後iヶ月目では14名中13名が陽性をぶし たとしている. またQ'keefeらmはPTCA後半期 のnormalexercise radionuc1ide angiography

が再狭窄の生じない事を高率に予測すると述べ ている.本石iJf究ではPTCA後5-13(8.2:i:3.5) 日に施行したトレッドミル負何試験の陽性率， ST低 下 の 変 位 度 お よ び ムST/ムHR indexに おいて，再狭窄群が非再狭窄群に比し高い傾向 を示したが両群問で有意差を認めなかった. し かしながら，非再狭窄群において， PTCA後と 慢性期再造影時は冠狭窄率が平均32土11%と34 :i:1l%で有意差はないが，共通f!1'{YU午問での ST 低干は、r: ~J1.2:i:0.7m Vから0.9:i:0.5 m Vへ と減少し (Fig.2)， 1日jじく共通

n

術 時 間 で の ムST/ムHRindexも半均2.4:i:1.5 /1V Ibpmか ら1.8:i:1.2 /LV Ibpmへと，いずれも有意 (pく 0.01)の減少をぶした (Fig.3). この事実は， 諸 家 の 報 行 に も み ら れ る ご と く 待 機 的 PTCA が成功したにもかかわらず， PTCA後l件期の

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動負何試験で，かならずしも再狭窄を反映しな い有意のST低 下 が し ば し ば 認 め ら れ る 現 象 を 反映していると考えられる 例 え ばDeligonulら161は， 多校病変i9U196例 と十支病変例225例の検討でPTCA後約30HH にトレ yドミル

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動負術試験を

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h-し，多枝病 変例の27%， 枝 病 変 例 の14%にSTf降 を 認 めたと幸HPJしている. このような PTCA後1手 期のトレッドミル運動負術試験でST下 降 の 成 肉について言及した研究としては，まずWilson ら17の冠動脈l付ドプラーカテーテルを用いた冠 動脈血流予備能のー-J邑性減少が対象忠苫の約半 数にみとめたとする報告がある. また Fischell ら18，はPTCA直 後 に お け る 冠 動 脈 管 紡 の 出 現 と，その存続性について報計している.既出し たEI-Tamimiら8)の 報 告 で は PTCA後 3日目 のトレッドミル巡動負何試験で、STド￨径を示し た患省の‘ド数がVerapamil静脈￨付投う下では

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動時のST下降が消失したことにより， PTCA 後半期のST

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降 の 成 凶 と し て 巡 動 時 の 冠 動 脈 軍縮の関与をぶしている. さらにPTCA後 8[1 Hの確認造彩では再狭牢を認めず， Ergonovine 負 怖 に よ る 冠 動 脈 域 純 でPTCA標的古;1位 と そ の他の部位で反応住

h

に差を認めないことより， PTCA 後単期の

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動時のSTド降の原同として 微少血管の収縮を示唆している.心筋シンチグ ラムを用いた石汗先では Manyariら19の 報 告 が あり十支病変例で心筋梗塞の既往がなく，待機 的PTCAに成功し， PTCA後6-9ヶ月の確 認造形で再狭窄を認めなかった 43例を

H

象と して経時的に運動負何心筋シンチグラムを施行 し，心筋砕流は約1/3の 症 例 で はPTCA後 半 期には改持せず， 3ヶ月以降に改持を認めたと しており，原因として局所心筋血流の回復遅延 と， PTCA後の心筋の生理的機能の阿復遅延を 示唆している.このように，現在，定説はない

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8) DePuey EG， Leatherman LL， Leachman ( 277

J

卜レッ ドミル運動負荷試験による経皮的冠動脈形成術後の再狭窄の診断 献

文

窄病変でも虚血の閲値が高ければム8T/ムHR indexが減少する事はありうる. 造 影上の %diameter stenosisによる再狭窄 の評価の限界が，この研究の限界でもあると思 われた. 平成5年11月 第3サ 第45巻 d: 晶心 大 学 医 学 雑 4.臨床的意義 PTCA成 功 例 に お い て PTCA前 後 の ム8T /ムHRindexの変化をみると，殆どの症例で は虚血閥値は上昇し，運動耐容能は改善してい るが，なかには不変あるいは悪化している症例 もある.PTCAによる冠狭窄度の改善が，必ず しも運動耐容能の改善に結びつかない症例が存 在することは，過玄去.の報告にも散見される616、州l凶則8創} 非再狭窄群においては ，PTCA後から慢性期再 造影時にかけて，冠狭窄度に有意の変化がない にもかかわらず，ム8T/ムHRindexは有意に 減少している.これに対して，再狭窄群では冠 狭窄度の増加に伴い，ム8T/ムHRindexも有 意に増加している.慢性期再造影時の% diame-ter stenosisが60%未満であって も ， 冠 狭 窄 度 がPTCA後よりも増加している場合， ム8T/ ムHRindexが，運動耐容能の低下を，敏感に 反映している可能性がある.PTCA前にみとめ られた虚血が消失し，運動耐容能が改善された 状 態 が 維 持 さ れ て い れ ば 再 造 影 を 施 行 す る 事 による利益は少ないと思われる. が， PTCA成.l-)J後半期におし、ては細動脈血管系 や心筋代謝の以r，

L

;

異常に起凶すると思われる 8Tド降がイ手配しており，再狭窄がと主じなけれ ば¥その後徐々に8T下降が消失していくと考 えられる. この事が，本研究の理論的背景になっており， トレ y ドミル起動f~何武験で 亙動負何時間を -定にして，かつ負荷時に増加した心拍数で補 正した8T卜降度の増減をPTCA後と慢 性 期 再 造;巧時で、厳冶:に比較することが，再狭窄の高精 度の f~iJllJを uf能にすると考えられた. 窄をきたしたか，あるいはPTCA後半期の冠 動脈管縮が生じたため，PTCA後のム8T/ム HR indexが高値となり，PTCA後 から慢 性 期 再造影時にかけての増加が，みられなかった可 能性がある.非再狭窄群二のN.O7の症例はPTCA 部位のLCX(13)の再狭窄はなかったが， RC A (2)において32%から61%へと有意の 進 行 が あり，ム8T/ムHR indexの増加は， RCAの 病変を反映していると考えられた.非狭窄群に おけるN.o2， No.3， N.o4， No.8， N.o9の症例の よう に %diameter stenosisが60%を越えない 範閉で狭窄度が進行した場合，心筋虚血は生じ なくとも， その進行をム8T/HRindexが敏 感 も反映している可能性も考えられる.ーブJ，非 再狭窄群のNO.6の症例では慢性期再造影時の % diameter stenosisは60%未満であった が ， ム 8T/HR indexは増加し，運動負荷心筋シンチ グラムでは虚血が再出現していることよ り，P TCA標的部位の%diameter stenosisが60%未 満の狭窄病変の機能的意義を過少評価している 可能性がある. また逆に再狭窄群のNO.lの症例 のように%diameter stenosisが60%以 上 の 狭

m

鹿 (276 ) 3.ムST/ムHR indexの増減を用いる方法の 限界 PTCA後よりも慢 性 期再造影時のム8T/ム HR indexが増加している事で再狭窄，不変あ るいは減少している事で非再狭窄と判定したが 冠動脈j包括上， 逆の結果となった症例が，再狭 窄併でl名 ， 非再狭窄群で8名 存 在していた (Table 7).再狭窄群のN.o1の症例ではPTCA 後のム8T/ムHR indexがPTCA前 よ り も か えって増加しており，PTCA直後に，既に再狭 Table. 7 Profile of cases showing unexpected responses Case Tl-8cin tigram Treadmill test ム8T/ムHRindex (μV/bpm) pre- post- follow -PTCA -PTCA up 。~b Diameter 8tenosis (%) pre- post- follow -PTCA -PTCA up PTCA site 5.結 論 心 筋 梗 塞 の 既 往 を も た な い一枝 病 変 の 初 回 PTCAの成功例で 同一負 荷 時 間 で の ム8T/ ムHRindexがPTCA後よりも増加している事 をみる方法は，慢性期の再狭窄の検出方法とし て優れた方法である. follow -up 71 吋 i Q d n J 臼 氏 U Q u q L Q u n u 円 ， ， n u d 司 J ・ n H u n u υ 円 H u n H u n 叶 υ 本論文の要旨は，第40回日本心臓病学会(1992 年高松)において発表した. R ⋮ R R R R R R R R N 一 N N N N I N N N pre- post -PTCA -PTCA R -R R R R R R R R N 一 N N N N N N N N IR CR IR CR CR IR CR IR IR 2.3 4.4 2.7 1.3 2.8 2.9 2.8 4.8 2.9 2.5 2.5 0.3 0.8 2.2 2.6 0.9 3.8 1.8 2.3 8.5 5.0 4.2 3.0 7.6 4.1 3.6 5.2 35 p hu 円 h v n U R u q u n L n u n L n 6 p h u 一 F H U F h u F ﹁ U 4 4 A n ノ “ 内 4 U p h υ 4 4 a 亡 d a 斗 n o 口 O p h U A U τ a u τ

円

。

AUτaqdu t A q n ， G 1 A A せ n L LAD(7) RCA(1) RCA(1) RCA(3) RCA (1) LCX (13) RCA(3) LCX (13) LAD(6)

。

L q u A H a F D に U 円 i Q U Q U 辞 稿を終えるにあたり，終始暖かい御指導と懇 切丁寧な御校閲を賜りました恩師田中弘允教授 に深甚の謝意を表します.また本研究に対し多 大なご協力を賜りました教室員各位に深く感謝 申し上げます. 謝

68T /HR index of case 1 at the time of follow-up angiography (follow-up) was lower than that of several days after PTCA (post-PTCA); Case 1 showed restenosis. Case 2 to 9， did not show restenosis ; they had higherム8T/ムHRindex at foUow-up compared to that calculated several days after PTCA (post-PTCA)

LAD=left anterior descendingcoronary artery ; RCA =right coronary artery; LCX = left circumflex coronary artery.

( 278) 鹿 児 jJb大 学 医 学 雑 誌 第45巻 第3サ 平 成5年11月 RD， Restenosis after transluminalcor -onary angioplastydetected wi thexercise -gated radionuclide ventriculography.J Am CollCardiol 1984; 4 : 1103-13. 9) Okin PM， Ameisen

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r

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