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東京女子医科大学学会 第53回総会演説抄録
〔パネルディスカッション〕 冠動脈疾患の治療 （司会）林 1，急性心筋梗塞の臨床 循環器内科 本田 2．経皮経管冠動脈形成術 循環器内科 田中 3．A℃バイパス術 循環器外科 遠藤 4．心筋梗塞合併症の手術 循環器外科 西田 5．病理学的立場より 循環器内科 堀江 （序言） 久恵 喬 直秀 真弘 博 俊伸 冠動脈疾患すなわち冠動脈の硬化に起因する狭心 症・心筋梗塞については内科的治療も外科的治療も一 般的に普及しているものの，その接点についての境界 は明瞭でない．そこで日本心臓血圧研究所の第一線で 直接払出にあたっている内科・外科医の面々によるパ ネルディスカッションを計画し検討して頂くことに なった．まず患者が急性心筋梗塞になった場合，何を すべきか，について述べるとともに，どのような状態 の時には冠動脈内血栓溶解療法（PTCR），補助循環， について，また手術を考えるか等々について述べる． 冠動脈撮影の結果，その所見によって内科療法を行な うか，外科療法を考えるか，また経皮経管冠動脈形成 術（PTCA）を行なうかについてその適応，合併症， 成績あるいはまた遠隔成績についての検討を行なう．そしてPTCAを行なう施設では必ず外科医のstand
byを必要としなければならないとの制約のあること 等についても検討する．また外科治療については，す でに一般的になったA℃バイパス術，心筋梗塞の合併 症である心破裂，心室中隔穿孔（VSP），乳頭筋断裂に よる僧帽弁閉鎖不全症，左室瘤，仮性動脈瘤の手術に ついてもそれぞれ内科的，外科的立場より意見を頂き， また病理学的立場より意見を加える．パネルディス カッションの特徴は司会者の提示により演者が問題を それぞれ意見を述べあい解決することにある， 要するに冠動脈疾患の治療は内科・外科医の協力に よって行ないうることである． 1．急性心筋梗塞症の臨床 （循環器内科）本田 喬 当院CCUは開設して20年になる．急性心筋梗塞症 （AMI）の死亡率はその間に30％から16％へと半減し， 特に心破裂死と心不全死が減少した．しかし心原性 ショックによる死亡は依然として多い．今回AMIの 死因を検討し，現在もなお問題となっている，心原性 ショックに対するIABP療法，冠動脈血栓溶解療法 （ICT），梗塞後狭心症（PIA）などについて述べる．①AMIの死因分析：最近のAMI連続440例の死
亡は72例（16．4％），心臓死は66例（15．0％）であった． 死因の内訳は心原性ショック70％，心不全8％，不整 脈5％，心破裂9％，心室中隔穿孔5％，突然死5％ であった．入院時Killip分類1，2型であったが心原 性ショックや心不全で死亡した例が22例あり，これら の2／3は再梗塞またはPIAによる増悪であった．不整 脈死の3例と突然死の1例も再梗塞との関連が考えら れる症例であり，再梗塞予防は重要な課題である．②IABP療法：AMIの58例（13％）にIABPを使用
した．心原性ショック31例では5例が離脱可能で2例 が生存退院，心不全16例では14例が離脱可能，10例が 生存退院した．反復するVT・VF 3例とPIA 8例で は，それぞれ2例，6例を救命できた．IABPは心不全 やPIAには有用であるが，心原性ショックの治療には 限界がある． ③ICT療法：心筋壊死巣の拡大予防を目的とした 治療法で，梗塞発症後6時間以内に入院した54例に ICTを施行し，その有用性を検討した．28／39例（72％） に再開通がみられた．既開通又は再開通例は言開通例 や対照群に比し，壊死巣成立過程が短く，壊死巣の拡 大をある程度抑制し得たと考えられたが左室機能の改 善は乏しかった． ④PIA：31％の例に合併し，非隔壁性梗塞多枝病 変，入院中の再梗塞が多く，また梗塞巣は小さいにも かかわらずショック，心不全の合併頻度も高く予後不 良であった． 2．経皮経管冠動脈形成術 （循環器内科）田中 直秀 経皮経管冠動脈形成術（以下PTCA）は，1977年， GrUntzigにより初めて，臨床成功例が報告された．近 年，バルーンカテーテルやその他のカテーテルシステ 一800一89 ムの改良および，臨床例の経験の蓄積により，PTCA の適応は拡大し，その成績も向上している．一方 PTCA施行時の合併症は致命的になることもあり，適 応決定には慎重な考慮が必要である．また，遠隔期に おけ’る，再狭窄の出現が30∼40％に上り，その予防は 今後の大きな問題である．今回，我々は，PTCAの臨 床成績，合併症，適応の問題（特に，冠動脈バイパス 術との関係），再狭窄について検討を加えたので報告す る． 当院で昭和55年11月∼現在までに，PTCAを施行し た例は200例を超え，成功率80∼90％（criteriaにより 異なる）であった．合併症は，死亡2例（1％），急性 心筋梗塞症2例（1％），冠動脈穿孔2例（1％）が重 篤な合併症として見られた．適応としては，石灰化の 認められない，限局性の一枝病変で，内科治療抵抗性 の狭心症があり，バイパス術の適応があることを原則 としてきたが，最近では，二枝病変や，バイパス術後 のバイパス狭窄に対しても，PTCAを行なうことがあ る．また，担癌患者や他疾患の合併により，開心術が 困難と考えられた症例の中に，PTCAにより良好な経 過をたどった例がある．PTCAか冠動脈バイパス術か の選択については，両者の長所，短所および，患者の 背景因子，患者のriskとbene飢を十分に考慮して決 定する必要がある．再狭窄は，遠隔期に再造影を施行 し得た例では，40％を超える高率に見られたが，現在 までの所，有効な予防手段は見出されていない．今後 の大きな課題と思われる． 3．A・Cバイパス術 （循環器外科）遠藤 真弘 1968年に心室瘤，1970年にCABGに成功して以来， 900例の直達手術を施行し，その結果と予後に関する問 題点を検討した． 1．結果に関する諸問題 1）手術死亡率：術式，障害枝数，左室機能，臨床診 断（AMI， OMI， unstable等），合併障害（老齢，腎不 全，脳障害，大動脈瘤等），致死性不整脈合併有無性 別等について検討した．術式および臨床診断別の死亡
率の高い順に自由壁破裂〉中隔穿孔〉瘤切除＞
CABG．障害枝数はLMT》TUD＞DVP， SVD，合併
障害では70歳以上〉以下，腎不全，脳障害，大動脈瘤 等の因子は有意でなかった． 2）函南率：内胸動脈と大伏在静脈，枝別，グラフト 流量，sequentialとindividual，性別等について検討し た． その結果，死亡例（2．5％），および輸血・薬剤性肝 障害，術前からの腎不全で特に術後悪化例，創面感染 等を術後検査から除くと，CABGの94％にグラフト検 査を施行し得た．内堀動脈は主としてLADに吻合す るので，LADに対するLIMAとSa， Vとを比較する と，1986年度の開存率は97％と96％と有意でなかった． 枝別ではLAD＞RCA， LCXであった．グラフト流量 では10m1／分以下でもLIMAおよびsequential by・ passの側々吻合部流量で開存した． sequentialとindi− vidualの比較は有意でなかった．性別では男性に開存 率が高い傾向を示したが有意でなかった． 2．予後に関する諸問題 1）5年生存率 手術死亡を含め，遠隔期での非心臓死等の死亡を全 て含めた5年生存率は，CABGで95．4％，瘤切除群で 90．5％，中隔穿孔閉鎖で77．8％であった． 死因は突然死（非心臓死も含む），心臓死，悪性腫瘍， 事故，脳血管障害の順に多かった．これに対し瘤切除 後の死因は突然死と心不全が多く，心不全死の中に MRの進行例が少なくなかった．2）cardiac events 特にPTCAと比較して
