冊子「多職種向け在宅医療・介護研修・実習生用ハンドブック」

全文

(1)多職種向け在宅医療・介護研修・実習⽣⽤ハンドブック. 医療法⼈社団都会渡辺⻄賀茂診療所（機能強化型在宅療養⽀援診療所）訪問看護ステーションにしがも（機能強化型訪問看護ステーション）にしがもゆう薬局.

(2) ⽬次１部：私たちの研修・実習の概要 1.ようこそ、渡辺⻄賀茂診療所へ………………………… ………………………… 4 2.研修・実習をされる前に……………………………………………………… …… ５ 3.渡辺⻄賀茂診療所について ………………………………… …………………… 7 4.更⾐・⾷事・休憩………………………………… ………………………………… 9 5.宿泊………………………………… …………………………………………………11 6.研修・実習プログラムについて……………………… ……………………………13. ２部：私たちの多職種連携の実際（講義資料） 1.地域包括ケアシステムの光と影〜地域完結型医療の⾏⽅〜…………………… 21 2.在宅医療・介護において多職種連携を実践するためのICT活⽤と情報共有 …47 3.薬剤師と築き上げる在宅での多職種連携………………………………… ………69 4.地域・商店街の⽅々と築き上げる在宅での多職種連携……………………… …84 5.訪問看護師がみる在宅での多職種連携………………………………… …………95 6.在宅緩和ケアの場⾯での多職種連携………………………………… ………… 135 7.研修⽣・実習⽣と築き上げる在宅での多職種連携…………………………… 153. ３部：在宅でのそれぞれの旅⽴ち（講義資料） 1.いのちある限り〜娘との約束の潮⼲狩りに寄り添って〜 …………………… 162 2.在宅緩和ケア〜ディズニーランドマジック：夢を叶えるお⼿伝い ………… 174 3.３つのお節介の事例：おせっかい時代の幕開け〜 …………………………… 190 4.在宅でのこどもの看取り〜「最期は病院で」と思っていた家族が家で過ごすことを決めた事例 …… 199. ４部：参考資料 ○⾃⼰ＰＲポスター・同意書・アンケート………………………………… ……207 ○H28年度年間研修・実習受け⼊れ⼀覧………………………………… ………210 ○SEAについて ………………………………………………………………………211 ○⻄賀茂・上賀茂の歴史・⽂化………………………………… …………………213 ○御園橋８０１商店街について………………………………… …………………218 ○研修・実習⾵景………………………………… …………………………………220 ○編集後記…………………………………………………………………………… 240 2.

(3) 1部私たちの研修・実習の概要. 3.

(4) 1.ようこそ、渡辺⻄賀茂診療所へ！当診療所は、世界遺産上賀茂神社の⻄に位置し、⽬の前を賀茂川が流れ、御園橋商店街の中にある機能強化型の在宅療養⽀援診療所です。年間、60名近くの多職種の研修⽣・実習⽣を受け⼊れております。私たちは「おうちで最期まで過ごしたい」思いに、どこまでも寄り添うちょっぴりおせっかいな仲間たちです。皆さんの研修・実習でも、そんな在宅の現場の空気を少しでも感じてもらえるよう、取り組んでいきます。在宅医療・介護の多職種のスタッフが重なり合うダイナミックな現場です。分かりにくいことがたくさんあると思います。気軽に遠慮なく何でも尋ねてください。それが私たちの学びにもなります。これから活躍される皆さんの貴重な体験となりますよう、全⼒でお⼿伝いさせていただきます。. 医療法⼈社団都会渡辺⻄賀茂診療所所⻑：渡辺康介 ※研修・実習担当：森⼭⽂則(看護師) 阪下早織（看護師）電話番号：075-493-2124. 4.

(5) 2.研修・実習をされる前に 1)⽬的・⽬標をしっかりもちましょうさまざま職種や学⽣さんの研修・実習を受け⼊れています。在宅医療や在宅ケアの現場で、何を学びたいのか、それによりどういう⾃分になりたいのか、事前に考えて、お知らせ下さい。できる限りその思いに沿ったプログラムを1⽇から数ヶ⽉にかけてのプログラムを作成します。私たちが出来ること、出来ないことと擦り合わせながら、少しでも皆さんの研修・実習が有意義なものになるよう、⼀緒に頑張っていきましょう！まずは、1週間以上実習をされる⽅々には、⾃⼰紹介ポスターを作成していただきます。 ①⽒名 ②所属 ③顔写真（来られたときに撮影します） ④出⾝地 ⑤実習⽬標 ⑥その他（セールスポイントなどなんでもOK） 2)研修・教育担当の⽅と連絡を取りましょう様々なきかっけで皆さんは研修・実習に来られると思います。学⽣さんは指導教員の先⽣の指⽰で結構ですが、社会⼈の⽅々や個⼈的に研修・実習を希望される⽅は、3⽇前までには研修・実習担当の⽅と連絡を取って下さい。メールでも電話でも結構です。「よろしくお願いいたします」の⼀⾔でも良いので、事前にコンタクトをお願いいたします。研修・教育担当：森⼭⽂則（渡辺⻄賀茂診療所看護師）メール：[email protected] 電話：０９０－２２８７－４５０１ 3)移動⼿段を教えてください ○バス「上賀茂御園橋」というバス停が⽬の前にあります。京都市バスの9系統と37系統、北3系統がありあます。 ○地下鉄烏丸線だと最寄りの駅は北⼤路駅と北⼭駅です。徒歩で20分程度(1.5km)かかります。 ○⾞診療所の東側に駐⾞場があります。事前に使⽤許可を取ってください。 ○⾃転⾞駐輪所は少し離れていますので、初⽇に案内します。. 5.

(6) 2.研修・実習をされる前に４)研修・実習費⽤について教育機関からの依頼による研修・実習につきましては、規定の費⽤でお受けしております。個⼈的な研修・実習につきましては、基本的は費⽤はいただいておりません。昼⾷代・遠⽅の⾒学に伴う交通費、研修施設での宿泊代につきましては、⾃⼰負担でお願いいたします。５)遠⽅からの来られた研修・実習⽣への宿泊について診療所のすぐ近くに「ゆう薬局研修センター」という建物があります。２階の⼀室が宿泊できます。事前に申し込みが必要ですので、お知らせ下さい。トイレ・フロは共同です。宿泊費は、⼀泊1000円〜2000円となります。（研修期間で異なります）夜間のオンコール研修・実習を体験されたい⽅も利⽤できますので、適宜相談してください。. 6.

(7) 3.渡辺⻄賀茂診療所について１)どこにあるの？住所：〒603-8832 京都市北区⼤宮南⽥尻町59. ◆京都駅から・市バス9番で「上賀茂御園橋」下⾞（約50分） ◆地下鉄北⼤路駅から・市バス37番・北３番で「上賀茂御園橋」下⾞（約10分）. 7.

(8) 3.渡辺⻄賀茂診療所について. ２)建物の概要は？. 3階建て. 名称「医療福祉複合施設にしがも」. 渡辺⻄賀茂診療所訪問看護ステーションにしがも居宅介護⽀援事業所ホームヘルプステーションであい医療法⼈社団都会本部ショートステイにしがも⽪膚科外来デイサービスセンターつるさんかめさん. 朝のミーティングや会議・お昼休憩の場所. 階⾒取り図. 3. 実習／研修⽣コーナー. エレベーターは基本使⽤せず、階段を使って下さい. コミュニティーホール. 診療所. 訪問看護リハビリ. 8. 更⾐も可能. 居宅介護⽀援. 訪問介護法⼈本部.

(9) ４.更⾐・⾷事・休憩. 1)更⾐. (1)服装・上履き ○活動しやすい服装、髪型にして下さい。 ○訪問する際、基本的に⽩⾐は避けて下さい。できる限り病院の雰囲気を感じさせない服装でお願いします。規定のユニフォームがある場合は、それを着⾐して結構です。 ○診療所の建物に上がる際には、上履きに履き替えて下さい。上履き持参もしくは常設のスリッパを使⽤して下さい。 ○貴⾦属類を⾝の回りに付けないで下さい。 ○貴重品は⾃⼰管理となりますので、各⾃携帯していただきます。. 〈靴置き場〉〈正⾯⽞関〉〈傘置き場〉 (2)更⾐室 ○簡単な更⾐であれば、3階の相談室もしくはトイレをご利⽤ください。 ○⻄に10メートル程に「ゆう薬局研修センター（通称：ひとやすみ）」という建物があり、その2階に更⾐室があります。⽞関が施錠されていますので、使⽤の際は鍵の保管場所をお伝えします。診療所の北⻄10mにある2階建ての建物、隣が「ハイライト」という学⽣に⼈気の定⾷屋さん. 〈ひとやすみ〉. キー番号は、⼝頭でお伝えします。. 〈２F更⾐室⼊り⼝〉 9. 〈ひとやすみ更⾐室〉.

(10) ４.更⾐・⾷事・休憩. 2)⾷事・休憩・カンファレンス. (1)⾷事 ○昼⾷は各⾃持参して下さい。診療所の向かいにフレスコとローソンがあります。 ○⾷べる場所は、3階のコミュニティーホール（もしくは外のテラス）をお使い下さい。 ○ゴミの分別にご協⼒ください。 (2)休憩・記録 ○コミュニティーホールのテラス側のテーブルと椅⼦をお使い下さい。会議などで使⽤されている場合は、研修・実習担当に声をかけて下さい。 (3)カンファレンス ○⽇々の振り返り、カンファレンスは1階の⽀援診療所相談室もしくは、ひとやすみ1階のリビングで⾏います。暖炉と桜のある⼼地よい空間です研修・実習⽣との交流会などもここでやります. 〈1階⽀援診療所相談室〉. 〈ひとやすみ１Fリビング〉 10.

(11) 5.宿泊. ○ゆう薬局研修センター「ひとやすみ」2階 210号室トイレ・フロ共同、冷蔵庫・流しは室内にあります。 ○事前に申し込みをお願いいたします。 ○宿泊費は、1000円〜2000円（⽇数・学⽣・社会⼈により異なります） ○ゴミの分別にご協⼒下さい。 ○鍵の紛失にはくれぐれも注意してください。 ○退出時には、室内の掃除をお願いいたします。. 〈2階⼀番奥右⼿〉. 〈210号室〉〈210号室〉. 〈洗⾯所〉〈１階リビング〉. 〈1階浴室〉. 11. 〈トイレ〉.

(12) 「ひとやすみ」の場所 ○名称：ゆう薬局研修センター通称「ひとやすみ」 ○１階のリビングで振り返りを⾏います。 ○⽞関は常に施錠されていますので、鍵の場所をお伝えします。 ○振り返りの時間までには各⾃ひとやすみに集合して準備をお願いします。 ○ゴミは各⾃持ち帰ること。 ○最後に出た者は必ず施錠を確認・定位置に鍵を戻してください。. ひとやすみ. にしがもゆう薬局. 診療所. グループホームほっこり庵 12.

(13) 6.研修・実習プログラム. 1)期間. 1⽇〜1年間まで、できる限り希望に添ったかたちで、プログラムを組んでいきます。多職種連携を実践するための研修・実習プログラムとしては、2週間〜4週間を基本としております。. 2)職種・学科. 年間を通じて、様々な職種・学科の研修・実習⽣が来られています。医療系の⽅々がほとんどですが、介護系・事務系の⽅々も訪問診療・訪問看護、通所・⼊所施設でのケアの⾒学もできますので、幅広く受け⼊れております。また、当診療所は⽇本在宅医学会が認定する「在宅療養認定専⾨医」の研修施設です。H27年度より「多職種連携をコーディネートできる在宅専⾨医養成プログラム」をスタートしました。在宅医療は、患者さんの⽇常⽣活の場に⼊り提供する医療です。在宅医には、患者さんの⽇常⽣活を⽀えるチームの⼀員として、多職種の連携をコーディネートする役割を果たす必要があると我々は考えます。このプログラムでは、在宅医療の基本的スキル及び緩和医療、終末期医療のスキルを修得するとともに、患者さんの在宅⽣活を⽀えるチームの⼀員として様々な介護サービスとの連携を、情報共有を通じてコーディネートできる在宅専⾨医を養成します。さらに、京都府⽴医科⼤学の「在宅チーム医療推進学講座」の臨床研修施設でもあり、医学⽣や研修医を積極的に受け⼊れております。個⼈的に夏休みや休暇を利⽤して、実習・研修をされたい⽅々の受け⼊れも⼤歓迎です。看護研究のために、在宅の事例を取り上げたいという学⽣さんも実習に来られます。. 3)プログラムの内容. 多職種連携を実践できる⼈材育成のために、全てのプログラムには⼤きく3つの⽬的があります。. 1.在宅の現場でのチーム医療を理解する。 2.在宅の現場での多職種の役割を理解する。 3.在宅の現場での地域との関わりを理解する。プログラムの内容については、研修・実習期間や⽬的・⽬標、イベントなどによって異なります。代表的な内容を挙げます。 13.

(14) 6.研修・実習プログラム. ＜訪問系＞ ①訪問診療同⾏ ②訪問看護同⾏ ③訪問リハビリ同⾏ ④訪問介護同⾏ ⑤ケアマネージャー訪問同⾏ ⑥摂⾷嚥下認定看護師訪問同⾏ ⑦⽪膚科褥瘡往診同⾏ ⑧薬剤師処⽅薬配達同⾏ ⑨夜間オンコール対応同⾏（医師・看護師） ⑩退院前カンファレンス同⾏＜通所系＞ ①デイサービス⾒学 ②ショートステイ⾒学 ③送迎サービス同⾏（デイサービス・ショートステイ） ④診療所外来（緩和ケア）診察⾒学 ⑤ショートステイ夜勤体験＜⼊所系＞ ①グループホーム⾒学 ②グループホーム夜勤体験＜薬局＞ ①にしがもゆう薬局調剤⾒学＜地域性＞ ①紫⽵包括⽀援センター⾒学 ②薬師⼭病院緩和ケア病棟⾒学 ③南丹市⽇吉地域の地域包括ケア⾒学（ヘルスケアローソン・ゆう薬局・訪問診療・訪問看護など） ④御園橋商店街⾒学 14.

(15) 6.研修・実習プログラム４)プログラムの例. 2⽇間の⾔語聴覚⼠の学⽣のプログラム 9:00 10:00 11:00. 1 ⽇⽬. ミーティング9：00〜 AM. 12:00. オリエンテーション 10：00〜10：30 講義「地域における当法⼈の役割」 10：30〜11：30 ショートステイにしがデイサービスつるさんかめさんも 11:3011：30〜12：30 12:30. 13:00. 昼⾷休憩12：30〜13：30. 14:00 15:00. PM. ゆう薬局⾒学・講義 15：00. 振り返り. 9:00. AM 11:00 12:00. 16:00. 訪問診療同⾏ 10：00〜12：00. 昼⾷休憩12:00-13:00. 13:00. 15:00. 16:30〜17：00. ミーティング9：00〜. 10:00. 14:00. 訪問診療同⾏ 13:30-16:00. グループホームほっこり庵 15：30〜 16：30. 16:00. ２⽇⽬. 13：30〜. 訪問リハ同⾏. PM. 訪問看護同⾏ 13:00-14:00. 訪問看護・嚥下評価 14:00-15:30. グループホームほっこり庵 10:0011:00 昼⾷休憩 11:00-12:00 訪問看護・嚥下評価 12：00〜14：00. 訪問診療（施設） 14:00-15:00. 講義：倫理講義＆振り返り 15：30〜17：00. 15.

(16) 6.研修・実習プログラム４)プログラムの例. 1週間の研修医のプログラム. ⽉ 8:45. 10：00 〜 11：00. ⽕. ⽔. オリエンテーション・講義「地域における当法⼈」. 訪問診療. 訪問診療同⾏. 訪問診療同⾏. 12：00 〜 13：00. 14：00 〜 15：00 15：00 〜 16：00. 16：00 〜 17：00. ⾦. 8:30-多職種多職種ミーティ多職種ミーティ多職種ミーティ多職種ミーティミーティングングングングング. 11：00 〜 12：00. 13：00 〜 14：00. ⽊. ＜ランチョン：＞. 訪問診療同⾏＋外来診察⾒学. 摂⾷嚥下認定看護師同⾏訪問診療同⾏. グループホーム⾒学：ほっこり庵〜⼀乗寺ほっこり庵. 訪問看護 ↓ 訪問診療. 17時〜 16:00府⽴医 16:30緩和ケア 18:00講義：研修を終えて発⼤で退院前カカンファ↓ 府⽴医⼤緩和ケ在宅緩和医療・表ンファ 18:00 交流会アカンファレンケア＠コミュニティ＠ひとやすみスホール. 16.

(17) 6.研修・実習プログラム 2週間の研修医のプログラム. ⽉. 8:45 10：00〜 11：00 11：00〜 12：00. ⽕. ⽔. ⽊. ⾦. 多職種ミーティン多職種ミーティ多職種ミーティング多職種ミーティング多職種ミーティンググング訪問看護. 訪問リハビリ. 訪問リハビリ⼩原Dr同⾏. 12：00〜 13：00 13：00〜 14：00. オリエンテーション. 14：00〜 15：00 15：00〜 16：00. 訪問診療. ほっこり庵・知的障害者⼊所施設⼀乗寺グループホーム訪問看護：訪問診療⾒学御所南リハビリテーションクリニック同⾏藥師⼭病院緩和ケア病棟⾒学. 16：00〜 17：00. 17:00. 8:45. 18時〜交流会＠ひとやすみ. 振り返り. 講義在宅緩和ケア. ⽉. ⽕. ⽔. 訪問診療. 訪問診療. 緩和ケア中⼼訪問診療. 講義：多職種連携・ ICTの活⽤振り返り. ⽊. ⾦. 多職種ミーティン多職種ミーティ多職種ミーティング多職種ミーティングほっこり庵ナイト報告グング. 10：00〜 11：00 11：00〜 12：00 12：00〜 13：00 13：00〜 14：00. 南丹市⽇吉地域地域ケア体験. 14：00〜 15：00. 緩和ケア中⼼訪問診療夜勤体験明けお休み. 15：00〜 16：00 16：00〜 17：00. 17:00. 講義：地域包括ケア. 緩和ケアカンファグループホームほっこり庵夜勤体験. 17. 振り返り・発表＠コミュニティ.

(18) 6.研修・実習プログラム 2週間の薬学⽣(2名)のプログラム A 薬学⽣. 8:45. ⽉ B 薬学⽣. 多職種ミーティング. 10：00〜 11：00 訪問 11：00〜看護 12：00. ⽕ A 薬学⽣. ⽔ B 薬学⽣. 多職種ミーティング. A 薬学⽣. B 薬学⽣. 多職種ミーティング. 訪問診療. 訪問看護訪問診療訪問診療（⼭間地域）. 12：00〜 13：00 13：00〜 14：00. ⽊. 訪問診療. 訪問リハ. B 薬学⽣. 多職種ミーティング. 看護. 講義：多職種連携・ホスピスカー. 15：00〜 16：00. 振り返り. A 薬学⽣. 8:45. 11：00〜 12：00. ＜16:30緩和ケアカンファレンス＞. ⽉ B 薬学⽣. 多職種ミーティング. 振り返り講義：訪問薬剤師の役割. ⽕. 多職種ミーティング. 振り替え休み. 訪問診療＋訪問薬剤同⾏京あんしんネット講演会＠ブライトンホテル. ⼀乗寺ほっこり庵. A 薬学⽣. ⽔ B 薬学⽣. 多職種ミーティング. 訪問診療（⼩規模特養）. ⾷事・休憩 12：00〜 13：00 13：00〜ショートステイ 14：00 （迎えも） 14：00〜 15：00 15：00〜 16：00 16：00〜 17：00. B 薬学⽣. グループホームほっこり庵. 18時府⽴在宅緩和ケア講演会. 10：00〜 11：00. A 薬学⽣. 武⽥薬品：WEB講演会. 14：00〜訪問訪問診療 15：00. 16：00〜 17：00. A 薬学⽣. ⾦. 夜勤体験振替休み. 訪問診療. 振り返り. 振り返り. A 薬学⽣. 振り返りほっこり庵夜勤体験. ⽊ B 薬学⽣. 多職種ミーティング. A 薬学⽣. ⾦ B 薬学⽣. 多職種ミーティング. A 薬学⽣. B 薬学⽣. 多職種ミーティング. ＜⽇吉地域包括ケ＜⽇吉地域包括ケアア⾒学1⽇⽬＞⾒学2⽇⽬＞訪問診療訪問看護＋・訪問薬剤訪問リハ同⾏. ＜地域包括ケア講義（康介Dr）看護学⽣最終カンファレンス参加＠⽀援診. ⼀乗寺グループホーム夜勤体験. ＜16:30緩和ケアカンファレンス＞. 16:30-合同振り返り＠ひとやすみ. 18. 振り返り発表＠コミュニティー.

(19) 6.研修・実習プログラム 4週間の研修医のプログラム. 8:45 10：00〜 11：00 11：00〜 12：00. ⽕. ⽔. ⽊. ⾦. 8:30-多職種ミーティング. 多職種ミーティング. 多職種ミーティング. 多職種ミーティング. 多職種ミーティング. オリエンテーション. 紫⽵地域包括⽀援センター⾒学. 12：00〜 13：00 13：00〜 14：00 14：00〜 15：00. ⾷事・休憩. 訪問診療同⾏（T医師）. 15：00〜 16：00. 講義：多職種連携・ホスピスカー. 16：00〜 17：00. 8:45 10：00〜 11：00 11：00〜 12：00 12：00〜 13：00 13：00〜 14：00 14：00〜 15：00. ＜振り返り＞. 18:00-府⽴医⼤講義 →ひとやすみ合宿. 8:30-多職種ミーティング. 多職種ミーティング. 多職種ミーティング. ＜振り返り＞. 訪問診療同⾏（T医師）. 16：00〜 17：00. 8:45. 8:30-多職種ミーティング. 11：00〜 12：00. 14：00〜 15：00 15：00〜 16：00 16：00〜 17：00. 多職種ミーティング. 訪問診療同⾏（O医師）訪問看護・訪問リハ講義：訪問看護. ＜G薬科⼤薬学⽣2名発表＞. 講義：在宅緩和ケア <振り返り＞. 第3週⽬. 多職種ミーティング. ＜G薬科⼤研修発表＞. 多職種ミーティング. 訪問診療同⾏（O医師）. 振り替えお休み. お休み（祝⽇のため）. ＜ランチョン＞. 緩和ケア訪問診療同⾏. 訪問診療同⾏（O医師）. 第4週⽬多職種ミーティング. 多職種ミーティング. ⼩規模特養診察同⾏（K医師）. 多職種ミーティング. 訪問診療代⾏（O医師）訪問診療同⾏（F医師）訪問診療同⾏（T医師）〜知的障害者⼊所施設往診. 12：00〜 13：00. 13：00〜 14：00. 南丹市⽇吉地域グループホーム⾒学地域包括ケアの⾒学 AM:ほっこり庵 (薬局・ヘルスケアロー PM:⼀乗寺ほっこり庵ソン・訪問看護・訪問診療など）. ⼩規模特養診察同⾏ (K医師）. グループホーム夜勤体験〜翌⽇9時まで. 10：00〜 11：00. 多職種ミーティング. 講義：在宅での摂⾷嚥下の⽀援. 訪問看護・訪問リハ. 8:30-多職種ミーティング多職種ミーティング. 12：00〜 13：00 13：00〜 14：00 14：00〜 15：00 15：00〜 16：00. 第2週⽬. ⼩規模特養診察同⾏ (K医師）. 訪問看護・訪問リハ. 緩和ケア訪問診療同⾏. 訪問診療同⾏（O医師）. 緩和ケアカンファレンス. 16：00〜 17：00. 11：00〜 12：00. 商店街⾒学・講義. 製薬会社の認知症薬説明. ＜振り返り＞. 講義：薬剤師. 10：00〜 11：00. 訪問診療同⾏（F医師）. 臨床倫理講義(森⼭）. ⾷事・休憩. ⼟⽇. 訪問診療同⾏（O医師）. 講義：ケアマネージャー講義：地域包括ケア講義. 15：00〜 16：00. 8:45. 第1週⽬. ⽉. 訪問診療同⾏（T医師）. ＜ランチョン＞訪問診療代⾏（O医師）. ＜緩和ケアカンファレンス＞. 振り返り 19. 振り返り. 多職種ミーティング. 知的障害者⼊所施設インフルエンザ予防接種. ＜研修最終⽇：発表＞. 診療同⾏（O医師）.

(20) ２部私たちの多職種連携の実際（講義資料）. 20.

(21) 2016年7⽉28⽇京都鞍⾺⼝医療センター. １地域包括ケアシステムの光と影〜地域完結型医療の⾏⽅〜.

(22) ① まずはじめに、少し⾃⼰紹介を ②我が国の現状と地域包括ケア ③地域包括ケアの本質 ④地域完結型医療の⾏⽅ ⑤地域包括ケアシステムにおける病院とかかりつけ医との連携. 22.

(23) 当法⼈の３つのクレド(約束) 1.私たちは、利⽤者さまへ⼼のこもったキュアとケアを提供することを最も⼤切な使命と⼼得ています。 2.私たちは、利⽤者さまに⼼温まるくつろいだ、そして洗練された医療・介護を常に受けていただくために、最⾼のパーソナルスキルと知的能⼒を提供することをお約束します。 3.私たちは、利⽤者さまが経験される安⼼感と満⾜感を最も⼤切にします。そのために必要な姿勢は、利⽤者様が⾔葉にされたか、されなかったかにかかわらず、願望やニーズにお応えする. おせっかいの⼼. であると考えています。. わたなべにしがも診療所と“おせっかいな”仲間たち. 23.

(24) 毎朝の多職種ミーテングその時々の患者さんのことを・・・ ✿多職種でタイムリーに医療と⽣活を重ねあわせ ✿スタッフが孤独にならないように（ケアする側のケア）. ホスピスカーサイボーズを使いながら・・・他施設からのメッセージも・・・. 苦痛のある患者さんのところに少しでも早く伺えるようになり. ※京都では第1号⾞です. 大切にしている空間. 24.

(25) 訪問診療に伺う場所在. ⾃宅独. 居. ⽼夫婦. 宅. ⾼齢者住宅サービス付き⾼齢者住宅. 認知症対応型共同⽣活介護. ケアハウス. ナーシングホーム. 家族と同居昼間独居. 共同⽣活の場. 有料⽼⼈ホーム. 特別養護⽼⼈ホーム. 25.

(26) （2015年7⽉〜2016年6⽉）. 渡辺⻄賀茂診療所平均診療期間. 27か⽉. 在宅死亡者数⾃宅. 名. 55. ⾃宅以外. 名. 1. 医療機関死亡者数連携医療機関. 18名. 連携医療機関外. ０名. 平均患者数. 313名. 京都府の約１０分の１. チーム在宅京都平均診療期間. ２１か⽉. 在宅死亡者数⾃宅. 名. 201. ⾃宅以外. 名. 10. 医療機関死亡者数連携医療機関. 60名. 連携医療機関外. 82名. 平均患者数. 313名 26.

(27) 希望する療養場所の変化. 今後は益々望むと望まざるに関わらず在宅での療養や看取りの増加（いつでも、どこでも、切れ⽬のないケアが提供できる体制から） ✿病院チームと在宅チームが重なり⼀つのチームとなりケアの提供✿ 重なりあう時期がとても⼤切. 在宅での看取り数 ○全国. ○京都府 ○京都市. 平成22年平成24年. 14.4％ 16.1％. 平成24年 18.8％（全国都道府県13位) 平成24年 19.7％（全国21政令指定都市7位) 経団連は. ４０％と考えている. 27.

(28) 医療・介護の資源（京都市北区・上京区）医療. 介護. 診療所数. 261期間（⽀援診３４）. 病院数. ２１機関（⽀援病２）. ⻭科診療所数. １２４機関（⻭⽀援４）. 薬局数. １３７機関. 訪問看護ステーション. ２１か所. ⽼⼈保健施設. ３施設. グループホーム. １３施設. 地域包括⽀援センター. ９か所ワムネット. より. 北区・上京区医師会会員数地区医師会北. 北区. 上京区. 地区医師会会員数合計. １４３名. １４３名. 上東. ２８名. ８３名. １１１名. ⻄陣. ５１名. １１１名. １６２名. ２２２名. １９４名. ４１６名. ⾏政区別合計. 地区医師会宇治久世左京右京. 地区医師会会員数合計３３４名３１４名２１１名. 28.

(29) 在宅医療を⽀える為に必要なもの在宅で緩和医療を⽀えるということは患者さんの⽣活全体を⽀えるということである・24時間365⽇・患者だけではなく、その家族のケアも重要・病気だけに視点をあてるではなく⾝体的・精神的・社会的・スピリチュアルな側⾯など医療と介護を包括的に連続的に提供. 29.

(30) 2014年には機能強化型訪問看護ステーション(Ⅰ） 1.常勤看護職員７⼈以上 2.24時間対応体制加算の届出を⾏っていること。 3.①ターミナルケア件数を合計した数が年に２０以上。 ②ターミナルケア件数を合計した数が年１５以上、かつ、超重症児及び準超重症児の利⽤者数を合計した数が常時４⼈以上 4.特掲診療料の施設基準等の別表第７※に該当する利⽤者が⽉に１０⼈以上 5. 居宅介護⽀援事業所が同⼀敷地内に設置すること 6. 地域住⺠に対する情報提供や相談、⼈材育成のための研修を実施していることが望ましい。など. 現在、京都第1号として活動しています. 2016年4⽉改制. 反⾯、訪問看護ステーションの現状は・・・ ◆5⼈未満のSTが60％（⽇本看護協会Ｈ２１） ◆全国に就業しているNS＝1,495,572 の２%がST＝30,903名（厚⽣労働省医政局看護課調） ◆⼩規模なSTは、24時間体制の届け出率低い（⽇本訪問看護協会Ｈ２１） ◆ ⼩規模なSTは、医療保険実施率低い（⽇本訪問看護協会Ｈ21） ◆訪問看護ステーション数は微増し、医療機関の訪問看護数は減少（介護給付費実態調査） ◆⾼齢者の訪問看護利⽤者が⾼い都道府県は在宅での死亡率が⾼い（介護サービス施設・事業所調査、⼈⼝動態調査Ｈ２１） ◆訪問看護ST. 9735件（H29.4 ). （厚⽣労働省）. 在宅患者数は増加してもまだまだ在宅を⽀える看護師も不⾜している現状. 30.

(31) そして今、地域ケアシステムが動きはじめ地域で在宅を⽀えるということは２４時間３６５⽇患者さんやご家族の⽣活を⽀えるということに他ならない多職種が連携して患者さんとご家族の物語に寄り添うことが必要. 地域包括ケア植⽊鉢. 31.

(32) 地域包括ケアの⽬的（影の部分）２０００年代になって、在宅ケアは施策として・・・⾼齢化対策として位置づけ財政難対策公費負担が軽額するはずだった・・公費負担の増額する⼀⽅である社会保障関係費社会保障費：. →社会保障費と国債費が増額している 1990年13.6％ 2016年33.1％. 我が国の医療費等の将来⾒通し. 32.

(33) 在宅医療・ケアの原点 ◆本来、在宅医療・ケアを⾏ってきた、医師や看護師は… ○在宅医療・ケアには、意味がある。良いと思って⾏ってきたはずである。が… ○2000年代になって、地域包括ケアは⾼齢化対策の１つとして、施策的に財政難対策位置づけられた医療・ケアの効率化をうたうようになってきた ◆改めて、地域包括ケアは・・・⾼齢化対策のためではなく良いケアだから、価値があるという認識にもどり厚⽣労働省も・・・「そのひとらしく」「寄り添う」「個別性」など語りだしてきたしかし、財政難対策になっていないのが現状 ◆また、2025年問題をなんとか間にあっても、間にあうだけで、2030年問題 2035年問題がやってくる。 ○団塊の世代すべてが後期⾼齢者に達する 2025年を、地域包括ケアシステムの構築における⽬標年度として設定してきたが ○2025年以降も、介護需要、看取り数は増加し続けるまた、担い⼿となる⽣産⼈⼝も減少 ○2040年前後には、団塊ジュニア世代が65歳に到達 2025年は、介護需要の急増に向けた⼊⼝に過ぎない 33.

(34) ＱＯＬの個別性Ｑ１. ⽣きるために必要なことは何ですか？多くのひとが・・・⾐⾷住で合意Ｑ２理想の暮らしとは何ですか？それぞれのひとが・・・Ａさん「南フランスでクルザーに乗って暮らしたい」Ｂさん「発展途上国でボランティアをして、こども達のきれいな⽬をみて過ごしたい」など、様々であると、なると・・・. 最低限のものを超えてしまうと多くのひと（他⼈）に合意をえることが難しいＱＯＬは、本質的にそれぞれであるＱＯＬは、本質的に測定することができない. 個別性のあるケアが必要に. 34.

(35) ⽣活モデル. となると・・・・集団ではなくひとりひとりのQOLをみていくことが必要 35.

(36) それぞれの地域にあった地域包括ケアシステム. ○すでに⼈⼝１０万前後の地⽅都市においては、後期⾼齢者の増加と若年⼈⼝の減少を同時に経験しつつある ○中⼭間地域や過疎地域では、後期⾼齢者は横ばいないし減少傾向の地域も多く担い⼿の側の若年層も含めた⼈⼝全体が急速に減少 ○２０４０年に向けて抱える課題は、各地域それぞれ異なる「⾼齢化」の進展は全国共通の特徴であるが「⾼齢化の姿」は、地域によって様々である ○そのため、⾼齢化によって⽣じる課題も地域によってことなるこれからは、地域の数だけ「地域包括ケアシステム」が不可⽋である. 地域包括ケアシステム「⾃助・互助・共助・公助」. 36.

(37) 持続可能な制度改正の⽅向(⽵重）. 軽度者除外そして障害：重度者と認知症対策が主流の介護険. 37.

(38) ３つの医療⼊院. 外来. 在宅. 医療の変化 • • • •. 治す医療から⽀える医療治療医学からQOLの確保・向上医学モデルから⽣活モデル病院完結型から地域完結型. 地域完結型医療. （これからの医療・介護連携）・⼆次医療圏ごとの医療施策と市区町村ごとの在宅医療・介護連携の推進をリンクさせる・多職種協働による有効な⽀援⼿法、資源、チーム等の実績を共有・蓄積して施策に反映させる・問題対処型から予防型アプローチへの転換・住み慣れた地域、在宅⽣活の継続を重点⽬標に今後⾼齢者が増加する中、⼊院患者はますます増加する。地域医療⽀援病院に圧⼒がかかる。⾯としての在宅医療を担う仕組み（地域完結型医療）が地域にないと⽇本の医療が⽴ち⾏かなくなると危惧される。. 38.

(39) 39.

(40) 病院のベッドはどう変わる. 40.

(41) 施設の種別にみた医療施設に従事する医師数の年次推移各年12月31日現在. （万人） 16. 137,902人. 14. 病院（医育機関附属の病院を除く） 12. 100,544人 10. 診療所 8. 50,404人. 6. 医育機関附属の病院 4 2 0 57 59 (1982) 昭和･･年. 61. 63. 2. 4. 6. 8. 10. 12 (2000). 14. 16. 18. 20. 22. 24 (2012). 平成･年. 年利階級別にみた医療施設の種別医師数(平成24年） 70000 60000. 診療所医育機関付属病院病院（医育機関以外）. 50000 40000 30000 20000 10000 0 29歳以下. 30〜39. 40〜49. 50〜59. 60〜69. 70歳以上 41.

(42) 在宅医療の基本⽅針（2013年12⽉診療報酬改定案）重点課題地域においてネットワークを構築、地域全体で地域の医療需要に応えていく「地域完結型」の医療を提供していく。医療従事者の確保、負担軽減、チームの推進に取り組むべきである。基本⽅針 ①在宅医療について⼀⼈暮らしや⾼齢者のみの世帯でも住み慣れた地域にできるだけ⻑く暮らせるように、地域ごとに地域包括ケアを構築する。患者家族を中⼼に主治医や医療福祉の多職種の事業所が連携して急変時の対応から看取りまでを含めた在宅医療体制を構築する。 ②医療機関相互の連携や医療・介護連携のためのネットワークについて地域包括ケアシステムを構築するため「地域完結型」の医療ネットワークを構築する必要がある。医療と介護のシームレスな運営が望まれる。当法⼈の取り組み ①インターネット情報ツール「サイボウズ」による多職種間の情報共有 ②iPadによる患者・家族との情報共有. 在宅療養・看取り移行への課題病院チーム. 在宅チーム. ・緩和医療の知識・技術の個⼈差・第⼆主治医の必要性の理解不⾜・休⽇・夜間の対応などマンパワーの確保が難しい・外来でみていたが訪問が必要になると他の主治医や病院に変更・緊急時の⼊院先の確保が難しいｅｘ）緩和医療・難病・認知症・家族のケア・・・ことがある・⽇々の診療で忙しく退院について患者・ｅｘ）認知症患者の急性期疾患家族・チームの思いを聞いたり、調整が・カンファレンスの必要性の理解で不⾜。きない・多職種連携の必要性の理解不⾜・院内での退院調整や地域連携が上⼿く稼働していない・時間を割いて診療情報を書いて退院してもすぐ再⼊院して来るでしょ〜在宅で可能な医療が伝わっていない・在宅での療養や看取りのイメージがつかない・在宅移⾏の時期・基準などがわからない・該当の患者にとって、どの在宅医が適当かわからない（どこに聞けばいいのか・・）. ・. 患者・家族. 42 医療保険・介護保険制度.

(43) この様な時代に直⾯し・・・地域の病院（病院主治医）とかかりつけ医（在宅主治医）と連携はますます重要になる ○病院 ○在宅. →在宅医療の理解、在宅医の⼒量の判断（地域連携室からの情報・連携など）早めから、在宅と重なりあいながらの医療 →訪問診療への関⼼、夜間・緊急時の体制確保（他の診療との連携）⼒量の向上⼼（がんや⾮がんの緩和ケア・難病・認知症・⼩児などなど）在宅の多職種との理解. 京都府医師会での取り組み. ⽬. 的. 在宅医療塾. トレーニングセンター（シュミレーションラボ）. ○医師に在宅医療に対し関⼼をもってもらう。. ○医師に在宅医療の知識だけでなく、シュミレーションを⾏うことにより、より現場に即した技術を習得してもらう。 ○在宅医療を⽀えるために、医療・介護多職種を育てる。 ○医療と介護の多職種が⼀緒に研修を⾏うことにより多職種の連携を深める。. ○すでに在宅医療を⾏っている医師の質の向上。. 対象者. 医師のみ（内容により看護師、多職種）. 研修⽅法. 在宅医療を⾏うために必要な内容を講義やＧＷによって研修を⾏う. 医療・介護の多職種 ①地域に帰りすぐにでも実践できる研修を⾏う。 ②医師＋多職種で研修を⾏う。 ③各回、坐学＋シュミレーションを⾏い、より実践にそくした内容で。 43.

(44) 在宅チーム医療推進学講座イメージ図. 在宅チーム医療推進学講座 AM. 5/11⽉曜⽇ミーティング参加診療所の概要訪問診療同⾏ＳＴ評価⾷事・休憩. PM. 介護施設の紹介在宅チーム医療（医師の⽴場から）. 緊急等の対応１８：００. ＡＭ. PM. 医学⽣在宅研修の実際. 5/12⽕曜⽇. 5/13⽔曜⽇. 5/14⽊曜⽇. 5/15⾦曜⽇. 緩和医療. ミーティング参加. ミーティング参加. ミーティング参加. 緩和医療と薬剤師の役割. ⾷事・休憩緩和医療と臨床倫理. 休憩緩和医療と臨床倫理. 薬局薬剤師同⾏. 訪問診療同⾏⾷事・休憩訪問診療同⾏. 緊急等の対応. ⾷事・休憩訪問看護同⾏情報共有（ＩＣＴ）. 訪問診療同⾏⾷事・休憩訪問診療同⾏. ⼤学緩和ケアチームカンファ. 5/18⽉曜⽇ミーティング参加施設対応・特養⽼⼈ホーム訪問診療⾷事・休憩知的障碍者施設訪問診療. 緊急等の対応. 5/19⽕曜⽇ミーティング参加訪問診療同⾏⾷事・休憩多職種の役割（ケアマネジャーの⽴場から）. 5/20⽔曜⽇ミーティング参加. 5/21⽊曜⽇ミーティング参加. 地域包括⽀援センター. 訪問診療同⾏. ⾷事・休憩. ⾷事・休憩訪問診療同⾏. 訪問診療同⾏. 訪問リハビリ同⾏. 多職種の役割（ＰＴ・ＯＴの⽴場より）. ※急患、インフォームドコンセント、多職種カンファレンス、看取り、夜間対応など. 5/22⾦曜⽇ミーティング参加訪問診療同⾏. ⼤学帰校実習レポート発表. 44. →臨機応変に研修スケジュール変更.

(45) カンファレンス（タイムリー）. 声病院チーム. 顔. 在宅チーム. 足 (コミュニケーション）. 手（フェイスｔｏフェイス）. 心の通い合う関係性ＩＣＴでつながる（サイボーズ・電子連絡ノートなど）. 情報の共有（ＦＡＸ・ＴＥＬ・ＩＣＴなど）. 物語を一緒に紡ぐ在宅への移行期には病院主治医と在宅主治医が連携を取り併診することが望ましい ①顔の見える関係作り ②信頼関係を構築する ③生活全般を含め全人的に見る ④患者・家族と一緒に物語を紡ぐ.

(46) 在宅療養何でも相談窓⼝イメージ（案）. 46.

(47) ２在宅医療・介護において多職種連携を実践するための ICT活⽤と情報共有.

(48) 在宅における「多職種連携」 ■ 多職種が「連携」するという点で、病院も在宅も変わりはない ■ 「連携」にあたり、医療職とともに介護の専⾨職が加わることで、常に利⽤者の⽣活の視点が加わり、医療の役割は、利⽤者の⽣活をささえるための医療を提供することである。これが、在宅における「多職種連携」であると考える。. 多職種連携を実現するためにはまずは顔なじみの関係づくりから⽬的を共有することケアチームの中で顔なじみ、書⾯でのなじみの関係を作ること  お互いの専⾨性を尊重し、役割分担を明確にして、共通⾔語で話をすること  互いの労に感謝の気持ちを表すをこと.   . これらすべての基本となるのが「情報共有」. 48.

(49) 在宅(療養)⽣活をささえる環境各専⾨職の動き患者(利⽤者)さんの動き. 介護⼠. 看護師介護⼠. 看護師介護⼠. 訪問介護. 訪問⼊浴訪問栄養指導など. 短期⼊所通所介護. 看護師介護⼠栄養⼠訪問薬剤指導. 通院. 薬剤師. 調剤受取訪問看護訪問リハビリ. 退院前カンファレン. 通院訪問診療往診. 医師看護師看護師・セラピスト. ケアマネジャー. ケアプラン定期訪問. 訪問⻭科退院前カンファレンス退院前カンファレンス. 医師・⻭科医師看護師 49 ｺﾒﾃﾞｨｶﾙ.

(50) 在宅医療・介護における情報共有情報のやり取り各専⾨職の動き. 看護師介護⼠. 患者(利⽤者)さんの動き. 介護⼠. 看護師介護⼠. 訪問介護訪問⼊浴訪問栄養指導など. 短期⼊所. ケアマネジャー. 看護師介護⼠栄養⼠. 通所介護ケアプラン定期訪問訪問薬剤指導退院前カンファレンス. 通院調剤受取. 薬剤師. 訪問看護訪問リハビリ. 通院訪問診療往診. 医師看護師. 看護師・セラピスト. 訪問⻭科. 医師看護師⻭科医師ｺﾒﾃﾞｨｶﾙ. 退院前カンファレンス. 50. 退院前カンファレンス.

(51) 在宅医療・介護における情報共有各スタッフの動き在宅医療・介護における情報共有の特徴看護師患者(利⽤者)さんの介護⼠動き. 看護師介護⼠. 「多空間」「多⽅向性」である訪問介護. 看護師介護⼠栄養⼠. 介護⼠. 医療、介護を提供する複数の職種が関短期⼊所訪問⼊浴訪問栄養指導わり、それぞれと情報を共有する必要があるケアマネジャー各スタッフも、患者(利⽤者)⾃⾝も移ケアプラン通所介護定期訪問動するなど. 訪問薬剤指導 関係者が同時に関わる時間が限られている通院退院前. カンファレン. 調剤受取. 薬剤師. 通院時間的・空間的限界により、訪問診療情報共有が病院内よりも難しい往診. 訪問看護訪問リハビリ. 訪問⻭科. 医師看護師. 看護師・セラピスト. 退院前カンファレンス. 医師看護師⻭科医師ｺﾒﾃﾞｨｶﾙ. 退院前カンファレンス. 51.

(52) 在宅現場における情報共有⼿段 1, ミーティング・・・多職種間の情報共有. 利点：顔が⾒える場の空気も含め情報共有できる(多数で同時に) 限界：時間・メンバーに制約がある(その場ですべてを共有しきれない). 2, 電話/FAX・・・1対1の情報共有. 利点：リアルタイムに情報共有ができる限界：⼀度に共有できる⼈数に制限がある(1対1) ⾃分の都合で相⼿の時間を奪う(相⼿の作業を中断させてしまう). 3, 連絡ノート・・・スタッフ間や家族との情報共有利点：利⽤者に関わるスタッフ間やご家族との間で情報共有できる限界：情報へのアクセスの制限(ノートは利⽤者宅にあったり、本⼈と移動を共にするので、ノートのある場所へ⾏かなければ最新の情報を得ることができない). 空間的・時間的限界を埋めるような情報共有⼿段が必要. 52.

(53) 53.

(54) クラウド型電⼦カルテの導⼊. PC. タブレット. 54.

(55) いつでもどこからでも患者カルテにアクセスし、閲覧・記載ができる. • • • • • • • • •. 電⼦カルテ上で共有される情報. 診療記録訪問看護記録訪問リハビリ記録電話対応記録⾯談記録処⽅内容処置内容⾎液検査データ他院からの診療情報提供書. これら記録・情報が電⼦カルテ上に集約された 55.

(56) 電⼦カルテ導⼊前の夜間対応の流れ. (1)患者からの連絡. 当番看護師 (⾃宅). (5)訪問or電話指⽰. (4)待機医師へ状況報告. 待機医師 (⾃宅). (3)カルテ確認後診療所から患者宅へ訪問. 診療所. (3)同時に待機医師へ連絡を⼊れる. (2)カルテ内容の確認のため診療所へ向かう 56.

(57) 電⼦カルテ導⼊後の夜間対応の流れ. (1)患者からの連絡 (4)訪問or電話指⽰当番看護師 (⾃宅). (2)訪問. (3)待機医師へ状況報告. 待機医師 (⾃宅). (2)同時に待機医師へ連絡を⼊れる. 患者から連絡を受けてから訪問までの時間が⼤幅に短縮され、情報収集を効率良く⾏うことができるようになった診療所電⼦カルテで情報の把握. 電⼦カルテで情報の把握 57.

(58) 「サイボウズLive」を⽤いた情報共有. II 「インターネット上にある連絡ノート」在宅の現場で例えるなら・・・. インターネット上に「連絡ノート」が保管されていて、いつでもどこからでも閲覧や書込みができるというイメージ. インターネット上の連絡ノート. 参加できるメンバーは、「連絡ノート」ごとに決めることができる. サイボウズLiveの特徴. ■ 無料で使える ■ ⼀定レベルのセキュリティが担保されている (SSLで通信経路を暗号化) ■プロジェクトごとに(患者さんごとに)「グループ」を作成し、参加メンバーはグループごと決められる(※参加メンバーしかアクセス出来ない) ■グループ参加メンバーは、グループに書き込まれた情報、アップロードされたファイル等には、スマートフォンやタブレットからもアクセスできるため、リアルタイムに情報を共有できる →当法⼈では2012年9⽉より利⽤を開始している. 58.

(59) サイボウズLive上にあげられる情報  1⽇の新規情報件数：約20件 (2017年6⽉15⽇現在) (患者さんに関する情報の内容) • 訪問時の様⼦、実施した処置や看護の内容、写真、動画 • 家族との会話の内容、病状説明の内容 • 家族の思い、スタッフ⾃⾝の思い • 各専⾨職の労に対する感謝の⾔葉 (法⼈内連絡に関する情報) • 本部からの通達事項、各委員会からの連絡、議事録 • 医師のスケジュール • 患者さんご利⽤者さんの誕⽣⽇、動向(⼊退院、逝去) • 新規紹介患者リスト、介⼊へ向けた進捗状況当法⼈におけるサイボウズLive利⽤している事業所・職種＜法⼈内(89名)＞・診療所 (医師・看護師・事務・診療補助) ・訪問看護ステーション・訪問リハビリ・ケアマネジャー・訪問介護・グループホーム・ショートステイ・デイサービス・法⼈本部職員. ＜法⼈外(事業所数)＞・調剤薬局(4) ・ケアマネジャー(2) ・訪問看護ステーション(2) ・デイサービス(1) ・訪問介護(1) ・訪問⼊浴(1) ・紹介元病院医師(2) ・病院地域連携室(4) ・患者家族(1) 59.

(60) サイボウズLive上に挙げられた情報を確認する頻度(職員アンケートより) Q,サイボウズLiveに挙げらた情報を1⽇に何回確認しますか?. A. 新着の度. 27.1%. B. 半⽇に1度. 12.5% 約77％の職員が 1⽇に1回確認. C 1⽇1回. 37.5%. D 2〜3⽇に1度. 14.6%. E. その他. 8.3%. 挙げる情報の「緊急度」は、 1⽇1回⾒て確認してくれればそれでいい、という感覚. 60.

(61) コントロール不良の糖尿病患者へのインスリン導⼊とその後の療養⽀援に、サイボウズLiveでの情報共有が有⽤であった事例(法⼈外訪問看護STとの連携) 79歳. ⼥性. 訪問看護師からの情報. 患者本⼈による⾎糖測定記録の転記訪問中の会話と療養指導内容. 訪問看護師によるイラストを⽤いた⾷事療養指導(情報共有を通じて看護師が主体的に⾏ってくれるようになった. サイボウズLiveでの情報共有の継続によって、⾎糖⾃⼰測定とインスリン⾃⼰注射の⼿技を獲得し、訪問看護師主体の療養指導を継続する形を作ることが出来た事例. HbA1c：12.1→8.4%に改善. 61.

(62) サイボウズLiveが他の情報共有⼿段に⽐べ有利であった点 1, 時間的・空間的「すき間」を埋めた・訪問看護ステーションスタッフと顔を合わせる頻度が少ない中、⾎糖推移の他に指導の進捗状況や、患者さんの意欲の変化を共有できた 2, 他の⼿段に⽐べての「⼿軽さ」・FAXを送り合う⼿間に⽐べると、サイボウズLive上への書き込みは⼿軽であり、FAX以上に情報を多⼈数で同時に共有しやすかった・時系列で振り返ることが容易であった 3, 感謝の気持ちを伝えやすい・伝わりやすい・FAXでの⽂章や電話でのひと⾔よりも、より具体的にスタッフの労への感謝を伝えやすく、同じ思いを共有できた. 職種間での⽬的の共有、⽅針の統⼀に寄与した 62.

(63) 京都府医師会主導の医療専⽤SNS 「京あんしんネット」 (MedicalCare STATION). 63.

(64) ⼤腸癌末期患者の情報共有に「京あんしんネット」を利⽤した事例在宅医, 訪問看護ステーション(法⼈外), ケアマネジャー, 患者家族の間での情報共有. 医療・介護スタッフのみ記載閲覧可能な掲⽰板. 患者やその家族が記載閲覧可能な掲⽰板. 息⼦さんは看取り直前まで 5ヶ⽉間、毎⽇「今⽇の様⼦」を挙げて下さった 64.

(65) 京あんしんネットによる多事業所間の情報共有を通じて、独居の認知症患者の看取りを⾏った事例. 当初は・在宅医・訪問看護ST ・ケアマネジャーで情報共有を開始. ケアマネジャーが・デイサービス・訪問介護に京あんしんネットへの参加を呼びかけて下さった. 65.

(66) ICTを⽤いた情報共有ツールの使い分け電⼦カルテ. 情報共有の範囲. 情報へのアクセスのしやすさ. 京あんしんネットサイボウズLive (MedicalCareSta tion). 法⼈外事業所と主に医療職医療/介護各専⾨の (医師,看護師, 職情報共有に有利リハ,医療事務) (主に法⼈内) (医師会主導). ◎. (PC, iPad, iPhone※). ◎. ◎. (PC, タブレット, (PC, タブレット, スマホ) スマホ). スケジュール管理組織内の伝達事項. ○. ◎. ×. セキュリティ. ◎. ◯. ◎. 経済性(コスト). コスト⼤. 無料. 無料. 本⼈・家族の参加. △. △. ◎. ※電⼦証明書がインストールされた端末のみ. 66.

(67) 在宅における多職種連携・情報共有のコツ医療職が積極的に情報発信する. 多職種連携によってもたらされた患者さんへの好影響が連携するスタッフの意欲向上・満⾜度向上に繋がる. 在宅をささえるスタッフ(特に介護職) を巻き込んだ情報共有に繋がる. 情報共有を基にした多職種連携が患者さんの在宅療養の質を向上させる. 67.

(68) 在宅医療・介護でICTを⽤いる際の課題 1.. 情報発信者が偏りがちになる(情報を挙げる者は積極的に挙げるが、挙げない者は全く挙げない) →インターネットに慣れていない ICTを⽤いた情報共有に対する「温度差」職種間の情報の「必要度」の差. 2.. 「サイボウズLive(ICT)ありき」の情報共有姿勢にならないように(ICT利⽤が「⽬的」とならないように) →あくまでICTによる情報共有は「補助⼿段」である顔を突き合わせての会話や、電話等によるコミュニケーション無しに、ICTによる情報共有は成り⽴たない. まとめ •. ICTを⽤いた情報共有は、在宅における多職種連携と利⽤者サービス向上のために在宅特有の時間的・空間的制限を埋める⼿段として⼒を発揮する。. • ICTを⽤いた情報共有はあくまで「⼿段」であり「⽬的」ではない。 ICTによる連携においても、基本は「顔なじみの関係」が多職種連携には必須であり、ICT有効活⽤のためには、 ICT以外の情報共有⼿段とのバランスを常に考える事が 68 必要である。.

(69) ３薬剤師と築き上げる在宅での多職種連携.

(70) 薬学教育カリキュラム「薬学教育カリキュラム」は、薬学⽣の在宅実地研修として１２⽇間を１クールとして実施する。薬学⽣が「在宅チーム医療」を学ぶフィールドとして医師会、⼤学、薬剤師会を中⼼に他学部の学⽣と交流を深め体験し学ぶ事が出来る教育カリキュラムを検討し実施。また、研修⽅法は「事前学習→実地研修→振り返り学習」を⾏いポートフォリオ評価を⾏う。この「薬学教育カリキュラム」が薬学⽣に期待する成果は１）〜３）である。１）在宅の現場を実務として体験し在宅医療の実際を学ぶことができる。２）他の医療学部の学⽣と意⾒交換しながら専⾨的知識のアウトプット⼿法を実践的に学ぶことができる。３）在宅チーム医療で多職種の役割を理解し薬剤師の専⾨性について学ぶことができる。協⼒施設：薬剤師会/ 医師会:地域の在宅医療診療所 / ⼤学:京都府⽴医科⼤学、京都薬科⼤学、岐⾩薬科⼤学 ■関係職種: 医師、薬剤師、看護師、ケアマネージャー、理学療法⼠、⾔語聴覚⼠、作業療法⼠、NST、鍼灸師など在宅医療に関わる職種と地域。 ■学⽣：薬学⽣、他学部学⽣. 70.

(71) 第１回薬学カリキュラム. 地域研究会. 71 「チーム医療」の講義.

(72) 第２回薬学カリキュラム. 「地域を知る」から始まり「⽣活を知り」そして、「医療」「介護」が存在する. 72.

(73) 73.

(74) K⽒（５回⽣） O⽒/H⽒（５回⽣）. 74.

(75) ポートフォリオ（Feedback）. 75.

(76) 薬学⽣の在宅医療教育における重点課題. １）チーム医療を理解する事２）多職種の役割を理解する事３）「地域」を知る事チーム医療の中で⽣活に合わせた薬剤師の役割を考える⼈材育成。. ⽅法ー地域・地域性を知る-. 〜地域を知る〜. 病院で患者は、どんな⼈も「早く元気になって家に帰りたい」と話されることがある。検査や放射線療法、化学療法の時間も決まっていて、病院のスケジュール通りに⽣活をしている。病院の環境は、「早く元気になって家に帰りたい」という⽅にとって患者の本来の⽣活の場ではないと考える。即ち、病院は医療者側のホームグラウンドであり、医療の中に患者がいるというイメージになる。（図３）在宅では患者が実際に⽣活している⾃宅へ訪問する。在宅には患者や家族の⽣活感がとても強く溢れており（匂い、置いてあるもの、家の⽴地、ペットなど）、個々の⽣活スタイルが維持された状態である。これは、患者が⾝構えて待つのではなく、患者⾃⾝のホームグラウンドだと理解することができる。在宅医療は患者の⽣活の中に医療があり、慢性疾患で⻑期に療養を必要とされる⽅のCureよりCareが必要なケースが多い。そんな患者と向き合いコミュニケーションをとっていく為には、その患者がこれまで⽣活してきた地域を知ることが重要であると考える。. 在宅医療を⾏うときには（図３）. 患者. 在宅. 地域 76.

(77) ⽅法. -地域・地域性を知る-. 〜地域性を知る〜都市近郊の強化型⽀援診療所の在宅医療を展開されていて、がん末期の患者さんも担当されている。しかし、⾼齢化の進む⼭間部では医療機関が少なく、必然的に提供できる医療サービスは乏しい状況となる。国の医療政策では今後は在宅医療を強化していくような⽅向に進んでいくと思うが、同じような質の医療や介護・のサービスは提供は難しい状況であると考える。（図４）現在は都市近郊や⼭間部のいずれの地域でも在宅医療は展開されており、今後も社会的ニーズはさらに⾼まる。在宅医療に不可⽋になるのはいかに今ある資源を効率的に使って医療を⾏うかという考え⽅であり、効率的に医療を⾏うにはやはり多職種連携によるチーム医療を⾏うことであり、より質の⾼い医療を⽬指すことを考えることが必要であると思う。（図５）. 77.

(78) 地域性（図４）京都府：北部・南部は2025年に向けての医療体制が必要な地域 →都市からはなれるほど、⾼齢化・過疎化が進んでいる⼈⼝：9万1千敷地⾯積： 224.9 km² ⾼齢化率： 25.0↑. ⼈⼝：146万８千敷地⾯積：827.9 km². ⾼齢化率：25.3↑ 異⽂化交流も多く、多⼤学に学⽣が多い。主医療機関も多く、診療所数も多い。. 全国平均に⽐べ、医療、介護ともに、需要予測指数は⾼いのに、施設数も、医療者も介護者も⾜りていない地域。. 地域性・専⾨性（図５）. 78.

(79) ⽅法ー多職種の役割を知る在宅医療を機能的に動かす為には医師の役割は極めて重要である。しかし、医師だけでは在宅医療を機能させることはできない。利⽤可能な給付を活⽤しながら、地域の資源と多職種の専⾨性と解決⼒をコーディネートし、持続可能な本⼈・家族の在宅療養⽣活を⽀援することが必要となる。在宅医療とは、⽬的や⽬標を共有するチーム医療が重要である。チームにはそれぞれの専⾨職が対等に意⾒し合えるフラットな関係が必要であり、それぞれの専⾨職が⾃らの職責をしっかり果たせることが重要である。しかし、職種間の教育的背景や⽂化の違い、⾔語の違いも障害となり、⽇本では、inter-professional education（多職種連携教育；IPE）が普及しておらず、他職種と交わる経験が乏しく、各専⾨職は、他職種の専⾨性や教育的・⽂化的背景、⾔語の違いなどについて⼗分に理解しないままケアの現場に出るて在宅医療を実施している。即ち、各々の専⾨職がお互いの職種の専⾨性と役割について理解することが⼤切であり、その前提があって初めて、対等なコミュニケーションが成⽴し、それが意⾒を持つ事が意味があることとなる。. 79.

(80) ⽅法ー薬剤師の役割を考える① 在宅医療における治療（処⽅）の⽬的は、必ずしも病気の治癒ではない。患者の医療に対するニーズがどこにあるのか確認しながら治療を進めていく必要である。ニーズを把握する為には、⽣活環境や家族背景を知ることは⼤切であり、チームに関わる他職種と⽬標設定を⾏い多職種の視点、理解、尊重を忘れずに薬剤師が果たすべき役割を整理し実⾏することが期待される。. ⽅法ー薬剤師の役割を考える② ⾼齢者は薬物有罪作⽤が出やすく、また、加齢変化による相互作⽤、服薬管理能⼒を考慮して薬の量と数にさじ加減が必要である。即ち、多病ゆえに多剤処⽅になりやすく、ご⾃宅の⽣活状況や⽇頃から患者と向き合う事によるアドヒアランス向上とコンプライアンス改善が必要であり、在宅チーム医療では薬剤師が服薬情報を⼀元化し薬物療法について提案をすることができる連携が必要である。. ⽅法ー薬剤師の役割を考える③ 1. 薬の説明や服薬状況の確認 2. 飲めていない薬について患者や家族の⽅と⼀緒に“飲める⽅法”を考える。 3. 複数の病院から処⽅されている薬の全てを把握し、重複より相互作⽤を確認し処⽅医に情報提供を⾏う。 4. ⾝体機能に合わせた薬や薬の飲める提案を⾏います。 5. 健康維持において栄養状態が低くなると肺炎や⾻折など⼊院リスクが⾼まります。医師の指⽰や処⽅箋によりご⾃宅で⼝から⾷べられなくなった⽅の栄養や点滴にも関わり療養をサポートします。 80.

(81) ー医師同⾏ー在宅に関わる⽅が“どういう気持ち”で在宅の患者を診ているか? ということを実際に体験できるので、薬学⽣にとっては⼤きな意味のあることである。それは、薬学⽣が医師と⼀緒に患者のところに同⾏を⾏うにより、現場の臨場感を体験することが出来るカリキュラムに特徴があり貴重な経験をする事が出来る。即ち、医師と同⾏を経験することは薬を中⼼とし考える以外に、患者を中⼼に本質的にケア考える事を学ぶ事に繋がり⼤きな意味があった。. 在宅同⾏研修プログラム（薬剤師）. 81.

(82) ゆう薬局グループ在宅医療研修プログラム構想図〜薬学生・薬剤師〜. （薬剤師）. 強化型診療所の医師・医療チームと同⾏し在宅医療の技術と薬剤師の臨床判断を学ぶ. 【臨床】職能・専⾨性を活かして地域で活躍. ↑ ↑ 新⼈. （対象）社内薬剤師経験２年以上. 地域と関わる OJT. 国家試験. ↑. ５回⽣ ↑. 社会⼈⼤学院専攻博⼠課程「在宅チーム医療推進学講座」（4年間）（対象）社内薬剤師経験2年以上. 在宅研修プログラム（１年）〜渡辺⻄賀茂診療所/加茂川ゆう薬局〜. （薬学⽣）【教育】６回⽣. 【研究】. 在宅を実際に知った⼈材を育て、地域に即した⼈材が出て欲しいといった想いより設⽴。エビデンスとは異なる「感動」を得ること⼤事。今の在宅医療を実態に⾒て・経験し得た「インパクト」を⼤事にする事。また、チーム医療がフラットである姿を学び、多職種の役割を理解する。する. 在宅チーム医療推進学講座（2週間）〜渡辺⻄賀茂診療所/にしがもゆう薬局〜１）地域を知る２）多職種の役割を知る３）薬剤師の役割を考える. 在宅実習（1週間）実務実習（第Ⅰ〜III期/11週間）. 82. - H29.6.25 現在 -.

(83) 今後の課題教育的側⾯より考察 • • •. 在宅医療に取り組む薬剤師が、学⽣教育に関わる機会を増やす。薬学⽣の時から、在宅医療の現場感を知る機会を増やす。在宅医療を理解し教育できる⼤学教員がより多く必要である。. 83.

(84) ４地域・商店街の⽅々と築き上げる在宅での多職種連携.

(85) 地域交流？ ○町内、集会場所として４町内に貸出をしている ○町内会合同で地蔵盆を開催する ○地域⾏事に参加呼びかけ ○商店街のイベントに参加する ○商店街のイベントのお⼿伝いに⾏く ○挨拶、声かけをかかさないようにする ○事業所からの発信をする ○法⼈のイベント開催 ○地域で購⼊できるものは地域で購⼊するなど. 地域交流. • • • • • •. ⽬的. 地域に対しての知名度アップ地域の困りごと、不安を知る顔⾒知りになるイベントの参加・開催専⾨職としてのかかわりを増やす地域の⽅々とつながりを作る（きっかけ作り）. ◆地域性を知る. ◆暮らしを知る. ◆⼈を知る. 85.

(86) 御園橋商店街の活動は？活動⽅針・活動内容. ①８０１コミュニティー広場・カフェ⾚ちゃんとあそぼ学⽣に開放する⽇など. 囲碁将棋. 習字. 花結び. ※どなたでも気軽に利⽤できる、参加できる広場 ※⼦供の居場所作りを地域の⽅々、京都産業⼤学社会福祉協議会、ボランティアとの協働で運営. ②ロポリタクシー •. 弱者にやさしいまちづくり事業の推進. ※⾜元灯 ※防犯カメラの設置 ※⾃転⾞タクシー買物や通院に不便を感じている⽅々の⾜として商店街が京都産業⼤学の協⼒頂いてスタート買物代⾏・同⾏ →１コイン：500円. 86.

(87) 地域活動は地域包括ケアへとつながる。地域の中に安⼼できる居場所つくり。. 地域包括ケアシステムは、地域資源や地域との関わりをかかすことはできません。公的な社会資源だけでは地域の困りごとや地域の声は⼤恵切れません。（聞こえません）地域の⽅々と関わりながら、交流を深めることで頼られる事業所を⽬指しています。 87.

(88) おせっかいカフェ ○⽬的は・住み慣れた地域で暮らし続けるために・⼊⼝問題・地域の⽅々に医療と介護の提供・地域の居場所つくり（きっかけ作り）・認知症になっても、障害があっても住みやすい地域つくり・認知症患者および家族の居場所つくり（地域から疎外しない）・地域情報を知るｅｔｃ. 88.

(89) 開催⽇. 費⽤. ⼤⼈. Ｈ26年 11⽉8⽇. 27862. 28. 12⽉13⽇. 30413. 15. Ｈ27年 1⽉17⽇. 22396. 2⽉14⽇. ⼦供. 法⼈. 新規. イベント内容健. 康体. 操. 6. リ. ース. 作. 7. 2. 豚汁. 21583. 12. 5. 3⽉14⽇. 9676. 9. 1. 4⽉11⽇. 9676. 19. 1. 7. 介護保険の説明訪問⻭科医師⻭科衛⽣⼠ピー看護師. 18. 7⽉11⽇. 8096. 20. 1. 8⽉8⽇. 30063. 14. 2. 9⽉19⽇. 8000. 16. アロマセラ. 歌ってリフレッシュ. 8. 都 8096. 70〜80杯. チョコレート作り. 3. 5⽉17⽇ 6⽉25⽇. り. 会ま. つ. り. 2. ㈱クリニコ. 5. 2. 歌ってリフレッシュ. 15. 2. そ. 3. 1. 認知症あんしんサポーター講座. うめ. 脱⽔と栄養補助⾷品. ん. 商店街理事⻑. 流し. 89.

(90) おせっかいカフェ（地域で集まる場所として）. 90.

(91) オレンジカフェオープン⽬指して理事⻑事業所マネジャー事業所管理者主任副主任を中⼼にオレンジカフェの研修会開催 •. 講師：ＮＰＯ法⼈を⽴ち上げ、現在2箇所のオレンジカフェを運営さている⽅ ○⼈材 ○経. 費. ○医療⾯ ○地域・⾏政 ○ボランティア ○認知症の理解. 認知症あんしんサポーター講座 ◎おせっかいカフェと認知症対応型通所介護と連携. 91.

(92) 地域の中学校にて. 地域の地蔵盆いて. 92.

(93) やおいちゃんキッチン平成29年6⽉27⽇〜スタート. ⼀⼈暮らしの⾼齢者や⼦供の貧困が問題となり、私たちが気づいていない⽇常⽣活で悩んでいる⼦供たちが増えてきています。 1⼈で⾷事をするよりも、⼦供達と⼀緒に⾷べるほうがおいしい。. ○孤⽴の状況に置かない ○地域社会とつながり ○助け合う地域そんな地域社会築き上げ、⾼齢者と⼦供のが、お互いの関係を理解し合える御薗橋地域を⽬指します。. 93.

(94) 住み慣れた地域で安⼼して暮らし続けられるように、⽇頃から、地域イベントに参加し、顔なじみになったり、事業所の知名度をあげる。「困った時は都会（みやこかい）に聞いたらいいよ！」と⾔って頂けるように取り組む姿勢が⼤切です。地域の社会資源となれるよう取り組む。 94.

(95) ５訪問看護師がみる在宅での多職種連携.