第Ⅴ章 骨粗鬆症の治療
D. 骨粗鬆症の一般的な治療（薬物以外）
a. 食事指導
栄養全体におけるカルシウムの位置づけは
カルシウムは骨のミネラル成分の重要な構成栄養 素であり，骨粗鬆症の予防，治療に不可欠な栄養素 である。成人男性では体内に約1,000g
のカルシウム を有し，その99％は骨に存在する。ただし，骨の健
康にかかわる栄養素は多く，カルシウムのみが重要 というわけではない。カルシウム摂取量を増やすこ とは骨粗鬆症の予防，治療に有効であるが，腸管か らのカルシウムの吸収量は，ある摂取量以上ではプ ラトーになる。また，腸管からのカルシウムの吸収 はビタミンD
の栄養状態によっても影響を受ける。さらに，吸収されたカルシウムが骨に沈着するかど うかは骨形成の状態によって決まる。したがって，
カルシウム摂取量のみを考えるのではなく，栄養素 全体の摂取，バランスを考えることが重要である。
治療のためにはカルシウムをどれくらい 摂取すればよいか
治療のためのカルシウム単独の有効性レベルは低 い（グレード C）。しかし，さまざまな骨粗鬆症治療 薬の効果をより高めるための基礎的な栄養素として カルシウム摂取は重要である406,407)。
健康な人を対象に策定されている「日本人の食 事摂取基準
2015
年版」ではカルシウムの推奨量は 表 24のように示されている408)。成人期以降の値は低めに設定されているが，これは成長期に推奨量の カルシウムを摂取し，十分な骨量獲得があった場合 を想定しての値といえる。また，成人期以降につい ては骨量が維持されているものとして数値が算出さ れているが，仮に年間の骨からのカルシウム減少を
1
％程度と仮定すると，骨量を維持するためには，約100mg
の上乗せをする必要がある。カルシウム摂取と骨密度，骨折に関する最近のメ タアナリシスでは，大腿骨近位部骨折の発生率とは 関連はないとの報告もあるが409)，小児の骨密度に対 してはわずかな上昇効果がみられ410)，カルシウム摂 取量が少ない場合には骨折の発生が多いこと411,412)， カルシウムとビタミン
D
を組み合わせることにより 骨密度上昇効果，骨折予防効果があること413-415)な どが示されている。これらの結果から骨粗鬆症の治療のためには
1
日700
〜800mg
のカルシウム摂取が勧められる。ただし，同時に食事からのビタミン
D
の摂取も考慮する べきである。日本人のビタミンD
の主な供給源は魚 類である。また，ビタミンD
は紫外線に当たること で皮膚でも合成される。1日15
分程度の適度な日照 暴露も必要である416）。日常のカルシウム摂取量の推定は，巻末の付表 4のカ ルシウム自己チェック表を用いて行うことができる417)。 近年，日本人若年女性は，やせ志向によるエネル ギー・栄養素摂取量の減少，過度の紫外線対策，身 体活動量の低下などにより，カルシウムの栄養状態 は必ずしも良好といえない者も多く，これらへの対 応を考慮する必要もある。
● カルシウムサプリメントの健康リスク
近年，カルシウム摂取と心血管疾患の関係が報告 されている418)。これはカルシウム薬やカルシウムサ プリメントの使用により，心血管疾患のリスクが高 まる可能性があるというものである。ただし，同じ 量のカルシウムを食品として摂取した場合には，そ のようなリスクの上昇はなく，栄養素としてのカル シウムの特徴とも考えられている。
また，これらの報告は海外のものであり，日本と 表 24 カルシウムの推奨量（mg/ 日）
年齢 男性 女性
12 〜 14（歳）
15 〜 17（歳）
18 〜 29（歳）
30 〜 49（歳）
50 〜 69（歳）
70 歳以上
1000 800 800 650 700 700
800 650 650 650 650 650 厚生労働省：日本人の食事摂取基準 2015 年版より
耐容上限量（過剰摂取による健康障害の予防のための値）は成人の場合 男女とも 2,500mg/ 日
第Ⅴ章 骨粗鬆症の治療
はカルシウム摂取水準，血清脂質状態，肥満状態な どが異なると思われ，結果をそのままわが国に当て はめることには問題も多いと思われる。
高用量のカルシウムを摂取することにより，急激 に血清カルシウム濃度が上昇する可能性が考えられ ることから，現時点では，サプリメント，カルシウ ム薬として
1
回に500mg
以上を摂取しないように注 意する必要があろう。また，ビタミンD
との併用時 には高カルシウム血症にも注意が必要である。治療のためにはカルシウムのほかにどの ような栄養素が必要か
治療のためにはビタミン
D，ビタミン K
は不可欠 である。食事で十分な摂取が望めない場合には薬物 としての投与も考慮する必要がある。ビタミン
D
は特に高齢者で不足状態にある例が多 いことが報告されており419,420)，原因として脂質の吸 収低下，皮膚でのプロビタミンD
生成の減少，日光 暴露の減少などが考えられる。血中の25(OH)D
を測 定することによりビタミンD
の栄養状態を推定する ことができるが，25(OH)Dの測定は，現時点では保 険適用にはなっていない。ビタミン
K
は緑の葉の野菜，納豆に多く含まれて表 25 骨粗鬆症の治療時に推奨される食品，過剰摂取を 避けた方がよい食品423,424)
推奨される食品 過剰摂取を避けた方がよい食品
・カルシウムを多く含む食品
（牛乳・乳製品、小魚、
緑黄色野菜、大豆・大豆 製品）
・ビタミン D を多く含む食品
（魚類、きのこ類）
・ビタミン K を多く含む食品
（納豆、緑色野菜）
・果物と野菜
・タンパク質（肉、魚、卵、豆、
牛乳・乳製品など）
・リンを多く含む食品（加工食 品、一部の清涼飲料水）
・食塩
・カフェインを多く含む食品
（コーヒー、紅茶）
・アルコール
おり，これらの摂取頻度を知ることにより摂取水準 を推定することができる（巻末の付表 5）421)。ビタ ミン
K
の摂取量が少ないことが推定される場合には 血中のucOC
を測定し，高値を示す場合にはビタミ ンK
が多い食品の摂取を勧める。その他，マグネシウム，ビタミン
B
6，ビタミンB
12，葉酸などは通常の食事で摂取できるが，摂食量 が少ない場合には，ビタミン薬やサプリメントなど の使用も考慮する必要がある。ビタミン
B
6，ビタミンB
12，葉酸はホモシステイン 代謝にかかわるビタミンであり，これらのビタミン 摂取量が少ない場合には，血中ホモシステイン濃度 の上昇がみられる422)。高ホモシステイン血症は骨密 度とは独立した骨折の危険因子であることが示され ており，適量のビタミンB
6，ビタミンB
12，葉酸の摂 取が必要である。治療時に避けるべき食品はあるか
骨粗鬆症の食事では，エネルギーおよび栄養素を バランスよく摂取することが基本であり，特に避け るべき食品はない。しかし，リン，食塩，カフェイン，アルコールの過剰摂取は控えるように心がける（表 25）。
評価と推奨
食事指導における評価と推奨摂取量を表 26に示 す。
表 26 推奨摂取量
栄養素 摂取量
カルシウム
ビタミン D ビタミン K
食品から 700 〜 800mg
（サプリメント，カルシウム剤を使用する場合に は注意が必要である）（グレード B）
400 〜 800IU（10 〜 20 μ g）（グレード B）
250 〜 300 μ g（グレード B）
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第Ⅴ章 骨粗鬆症の治療
D. 骨粗鬆症の一般的な治療（薬物以外）
b. 運動指導
運動によって骨密度は上昇するか
運動介入の骨密度への影響を検討した臨床研究は，
骨粗鬆症患者よりもむしろ健常者を対象としたもの が多く，閉経後女性に対する運動の骨密度維持・上 昇効果（対照に比べて）が報告されている。
Bonaiuti
ら のCochrane Systematic Review
に よ る と424)，有酸素荷重運動により腰椎骨密度は1.79％，
ウォーキングにより腰椎および大腿骨近位部骨密 度 は， ぞ れ ぞ れ
1.31％，0.92％ 上 昇 す る。Howe
ら のCochrane Systematic Review
に よ る と268)， 運 動 により大腿骨近位部および腰椎骨密度は，それぞれ1.03％，0.85％上昇する。特に，下肢筋力訓練により
大腿骨近位部骨密度は1.03％，複合運動（荷重運動・
筋力訓練）により腰椎骨密度は
3.22
％上昇する。最 近のPolidoulis
らのメタアナリシスによると425)，下 肢の運動（荷重運動・筋力訓練）により，脛骨遠位 部海綿骨および骨幹部皮質骨骨密度（pQCTで測定）は，それぞれ
0.87
％，0.89
％上昇する。また，太極拳 は骨密度維持に有用である426)。以上の成績は，閉経後女性において，骨密度維持・
上昇には荷重や筋力が重要であることを意味し，適 切な運動は大腿骨近位部および腰椎（臨床的に重要 な部位）の骨密度上昇に有用であることを示唆して いる427)。
運動は骨折予防に有効か
運動により骨折を予防するためには，骨密度上昇 はもとより，背筋を強化して椎体骨折を予防するこ とや，運動機能を高めて転倒を予防することも重要 である。
Sinakiらは428)，閉経後女性に対し，背筋の最大筋
力の
30％の負荷を背負って行う背筋強化訓練（1
日10
回，週5
回）を2
年間のみ指導し（RCT），訓練開 始後10
年時に再評価を行った。対照群に比べて運動 群では，背筋力と腰椎骨密度は有意に高く，椎体骨 折発生率は有意に低いことを報告した（椎体骨折数/
調査椎体数：4.3％ vs. 1.6％）。運動介入の転倒予防効果を検討した臨床研究は，
高齢者を対象としたものが多い。Gardnerらのメタ
アナリシスによると429)，高齢者において運動は転 倒予防と転倒により生じる外傷に対する医療費の削 減 に 有 用 で あ る。Howeら の
Cochrane Systematic Review
では268)，運動により骨折リスクは低下しな いとの結果が得られている（オッズ比：0.61，95％CI：0.23
〜1.64）。 し か し，Gillespie
ら のCochrane Systematic Review
では280)，転倒リスクは，種々の運 動により低下すること（リスク低下率：グループエ クササイズ15％，ホームエクササイズ 22％），太極
拳（バランス改善効果がある430)）により29％低下す
ること，そして骨折リスクは，運動指導により66％
低下することが報告されている。また，
Karlsson
ら のメタアナリシスでも431)，転倒リスクは，運動指導（主としてバランス訓練・筋力訓練）により低下する こと（リスク低下率：グループエクササイズ
22％，
ホームエクササイズ
34
％），太極拳により37
％低下 することが報告されている。転倒予防には，筋力訓練・バランス訓練が有用であるが，その効果は転倒の既 往のある高齢者で高い280)。
以上の成績は，背筋強化訓練は椎体骨折予防に有 用であること，筋力訓練・バランス訓練を中心とし た運動指導は，高齢者（特に転倒の既往のある高リ スクの高齢者）において転倒予防に有用であること を示唆している。また，運動は転倒による骨折の予 防に有用であるとの報告がある280)。
運動指導の具体的内容は
運動指導の主な目的は，骨密度上昇，背筋強化，
転倒予防などにより骨折予防に寄与することである。
上述のエビデンスを参考にし，安全性を考慮に入れ たうえで，骨粗鬆症患者に対する運動指導を考える 必要がある。骨粗鬆症患者に対して施行可能な運動 指導として，骨密度を上昇させるための有酸素荷重 運動・筋力訓練，椎体骨折を予防するための背筋強 化訓練，転倒を予防するための筋力訓練・バランス 訓練の効果が参考となる。
閉経後の骨量減少・骨粗鬆症患者（年齢：
49
〜75
歳，平均：