（災害名 ）
郡 市 町 村 字 延長
事業費
（Ａ） 延長
事業費
（Ｂ）
(B)/ (A) 延長
事業費
（Ｃ）
(C )/ (B) (C )/ (A) 延長 事業費
ｍ 千円 ｍ 千円 ％ ｍ 千円 ％ ％ ｍ 千円
その他 □ □ ○○ 市 水前寺 ○ ○ 市 1 9 1,326 9 1,326 100 14 2,610 196.8 196.8 5 1,284
計 9 1,326 9 1,326 100 14 2,610 196.8 196.8 5 1,284
（記入要領）
１ この表は、年災別に作成すること。
２ 当該年度第１回目の場合、「前回」欄には査定額を記入すること。
３ 差引増減（△ ）の欄は、決定された事業費又は前回の変更協議と今回の変更協議に係る額との差額を記入する。
３ 変更理由書
別紙理由書のと おり
６月２９日からの台風１０号による災害
差引増減（△ ）
備考 今 回
奥地・その 他の別
所在地 前 回
路線名 事業主体
箇所 番号
査定決定
事務雑費、工事雑費を事業費に含むか 否かは事業主体により異なる。
変更協議を行う箇所のみ記載
査定決定事業費（工事雑費、事 務雑費含む）を記載。
協議箇所については、「今回協議箇 所」と記載すること。
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（別記第８号様式の４）
災害名
路線名 □ □ 線 箇所番号 １号箇所 施行主体 ○ ○ 市
変更内容 事業費の３０％を超える増 施工延長の増
災害査定日 平成○ ○ 年 ９月１５日 工期 平成○ ○ 年１０月 １日 平成○ ○ 年 １月２５日
【変更理由】
３．以上の理由により工事費の額の３０％以上の増（1,326千円→2,160千円）、及び復旧 延長の変更（9m→14m）が必要となったため、今回、変更協議を行うものである。
変 更 理 由 書
６月２９日からの台風１０号による災害
１ 当該箇所は、６月２９日からの台風１０号による災害により切土法面が崩
壊したため、災害査定を経て、崩壊面の土質が礫交じり土であることから植生ネット 工により復旧することとしていた。
２．工事発注後の平成○ ○ 年１２月１０日〜１１日（２４時間雨量62.5mm）の降雨により、 当初崩壊面の上部法面が表面水が多量浸透したことにより拡大崩壊した。復旧工法 としては崩壊面の土質が礫交じり土であることから、当初崩壊面と同様に植生ネット 工により施工することとし、施工面積を増としたい。更に、拡大崩壊部分の形状から 復旧延長を延長し、早期に復旧を図りたい。
変更理由書の記載に当たっては、下記事項に留意すること（林道災害復旧事業マニュアル）
①被災箇所が何時、どのような災害によって被災を受け、どの施設のどの部位がどのように 被災し、どのような復旧計画を立てたのか。
②その後当初計画の変更を何時、どのような具体的な事由によって余儀なくされたのか。
③変更に伴ってどのようなことが必要となるのか。
協議書に添付する写真について
基本的には計画概要書提出時の写真撮影の要領に準じて撮影し、提出していただくこととなるが、変 更理由書の内容を説明できるように、
①協議必要箇所の全景写真
②工種の変更等が必要なことを裏付ける土質写真、その他接写写真等
③延長の変更が必要なことが分かる延長管理写真、横断方向写真
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（別記第８号様式の５）
災害名 6月29日からの台風10号による災害 路線名 □□線（１号箇所）
備考 数量 単位 金額（円）
数量
（Ａ） 単位
金額（円）
（Ｂ）
数量
（Ｃ） 単位
金額（円）
（Ｄ）
数量 (E )=C ‑ (A)
単位
金額（円）
(F )=(D)‑ (B) 土工 80 ｍ3 45,000 80 ｍ3 45,000 80 ｍ3 45,000 ｍ3
植生ネット工 150.0 ｍ2 700,000 150.0 ｍ2 700,000 300.0 ｍ2 1,500,000
150 ｍ2
800,000
直接工事費計
745,000 745,000 1,545,000 800,000
共通仮設費 140,000 140,000 280,000
140,000
現場管理費 200,000 200,000 400,000
200,000 間接工事費計
340,000 340,000 680,000 340,000
工事原価
1,085,000 1,085,000 2,225,000 1,140,000
一般管理費 150,000 150,000 300,000
150,000 工事価格
1,235,000 1,235,000 2,525,000 1,290,000 消費税相当額
61,750 61,750 126,250 64,500
2,651,250 1,354,500上段：設計額 2,550,000 1,253,250下段：請負額
工事雑費 15,000 15,000 30,000
15,000 工事費
1,311,750 1,311,750 2,580,000 1,268,250
事務雑費 14,250 14,250 30,000
15,750 付帯工事費
事業費
1,326,000 1,326,000 2,610,000 1,284,000
平成○ ○ 年発生林道施設災害復旧事業変更設計対照表
今回変更設計
査定設計 増 減
1,296,750 本工事費
1,296,750
前回変更設計 工 種
事務雑費、工事雑費を事業費に含むか 否かは事業主体により異なる。
既に発注している箇所は、変更設計額と変更契約 額を２段書きで記載すること。
査定決定事業費（工事雑費、事 務雑費含む）を記載。