別記第３号様式
○ ○ 第○ ○ ○ 号 平成○ ○ 年 ３月１０日
住所 熊本市水前寺○ ○ −○ ○
（申請者）
氏名 ○ ○ 市長 ○ ○ ○ ○ 印
２ 事業の内容及び経費の配分
別記様式３
（林道事業）
路 線 名 箇所施 行直 営 補 施 行
幅 員 延 長 事 業 費 測量及び 助 補 助 金 額 主 体 林業効 工 期 主な工種数量 備 考
（施 設 名） 番号主 体請 負 本工事費 付帯工事費 試 験 費 率 負担金 果指数
ｍ ｍ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ｈａ ・
○○ 1 ○○市 請負 5.0 25.0 14,200,000 13,800,000 200,000 200,000 81.0 11,178,000 3,022,000 H○○.12.20 H○○.3.31
△△ 1 ○○市 請負 4.0 23.0 850,000 820,000 15,000 15,000 81.0 664,000 186,000 H○○.12.20 H○○.2.20
□□ 1 ○○市 請負 4.0 14.0 2,610,000 2,400,000 100,000 110,000 60.0 1,320,000 1,290,000 H○○.12.20 H○○.2.20
□□ 2 ○○市 請負 4.0 23.0 5,200,000 5,000,000 100,000 100,000 55.0 2,750,000 2,450,000 H○○.12.20 H○○3.1
合計 85.0 22,860,000 22,020,000 0 0 0 415,000 425,000 15,912,000 6,948,000
（注）１ 「幅員」欄には、林道規程（昭和４８年４月１日付け４８林野道第１０７号林野庁長官通達）に定める車道幅員と路肩幅員を加えたものを記入する。
２ 利用区域の「面積」及び「蓄積」欄における国有林又は官行造林地の記入方法は、国有林は（ ）書き、官行造林は（（ ））書きとし、いずれも内数とする。
３ 市町村営林道改良事業及び林道施設災害復旧事業については、採択された箇所番号ごとに記入することとし、市町村営林道改良事業は「備考」欄に事業の種類を箇所ごとに記入する。
４ 単県林道事業については、事業の種類を「備考」欄に記入し、利用区域の欄は記入する必要はない。
５ 「工期」欄には、事業計画書の場合は予定工期を、事業成績書の場合は実施着工及び竣工日を記入する。
６ 「事業完了（完了予定）年月日」欄は、事業計画書の場合は「事業完了予定年月日」を記入し、事業成績書の場合は「事業完了年月日」を記入する。
７ 事業計画書の場合は、補助金額の算出根拠となる資料を添付すること。
事業完了予定年月日 平成○○年3月31日
84 12,000
土 工 42.5㎥
ブロック擁壁工 25.9㎡
84 12,000
土 工 80.0㎥
植生ネット工 300.0㎡
1,900 450,000
土工 3,000.0㎥
厚層基材吹付工 1,200.0㎡
アンカー工 15本
1,500 370,000
土工 205㎥
厚層基材吹付工 330.9㎡
事 業 の 内 容 及 び 経 費 の 配 分 （事業計画書）
事 業 費 内 訳 利用区域 請負対象額
工事雑費 事務雑費 面積 蓄積
立木補償費
竣工確認検査が終了した時点が事業完了年月日とな るので留意すること。
幅員、延長については計画概要書、事 業費決定通知等と合致しているか確認 すること。
工事雑費、事務雑費は事業費に含む場合のみ記載。
以下は参考。
「林業関係公共事業地方事務費等の取扱いについて（平成１０年４ 月１日１０林野政第１５２号）」より、
①工事雑費 箇所毎の工事費の１５／１０００ ②事務雑費 箇所毎の工事費の１５／１０００ ③事業費は千円単位とする。
④補助金額（国庫補助金）は千円未満切り捨て となる。従って、
（例）工事雑費の算出
２，６２５，０００×１５／１０００＝３９，３７５円 事務雑費の算出
（２，６２５，０００＋３９，３７５）×１５／１０００＝３９，９６５円 ＝３９，６２５円 事業主体の事業費
（２，６２５，０００＋３９，３７５＋３９，６２５＝２，７０４，０００円 ＝２，７０４千円 補助金額の算出
２，７０４千円× ８６．２％＝２，３３０，８４８円 ＝２，３３０千円 となる。
補助率の決定通知と合致して いるか確認すること。
利用区域等については計画概要書等 と合致しているか確認すること 本工事費×補助率
（千円未満切捨て）
分割補助箇所は備考欄に以下のと おり記載
全体国庫補助金1,440,000円の分 割補助
H○○：1,320,000円 H○△：120,000円
繰越承認前の場合、
繰越箇所であっても 年度内の工期を記載 すること。
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別記第４号様式（第６条・１３条関係）
１ 収入の部
１ 支出の部
区 分 予 算 額 備 考
県補助金 15, 912, 000
6, 948, 000 市町村費
計 22, 860, 000
415, 000
区 分 予 算 額 備 考
工事請負費 22, 020, 000 収支予算書
計 22, 860, 000
事務雑費 425, 000
工事雑費
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（別記第１３号様式）
○ ○ 第○ ○ ○ 号 平成１８年 ３月１０日
住所 熊本市水前寺○ ○ −○ ○ 事業主体
氏名 ○ ○ 市長 ○ ○ ○ ○ 印 熊本県知事 ○ ○ ○ ○ 様
施越工事箇所別調書の提出について
平成○ ○ 年発生林道施設災害復旧事業について、別紙のとおり施越工事を実施したので 熊本県林道施設災害復旧事業実施要領第１ ４ の１ の規定に基づき報告し ます。
−施越工事箇所別調書について−
補助金交付申請を行う前に、補助金交付決定前着工承認を受けた箇所で
①県による確認検査を完了した箇所
→調書の提出が必要
②第１回目の補助金交付申請時に交付申請を行った箇所（路線）で、第２回目の補助金変更交付申請時ま でに県による確認検査を完了した箇所
ⅰ）当該箇所（路線）の第１回目と第２回目の事業費及び国庫補助金額が変更となっている場合
→調書の提出は必要ない
ⅱ）当該箇所（路線）の第１回目と第２回目の事業費及び国庫補助金額が変更ない場合
→調書の提出が必要
ⅲ）第２回目の補助金変更交付申請に新たに追加された箇所（路線）
→交付申請前に県による確認検査が完了している場合は調書の提出が必要
なお、「事業主体が補助金交付申請書を提出した日付」から「県が国へ補助金交付申請書を提出した日 付」までの期間において、県による確認検査を完了した箇所については調書の提出は必要ない。
( 別記第１３号様式の２）
着工年月日
検査年月日 財源 備考
延長 事業費 延長 事業費 延長 事業費 延長 事業費 完了年月日
ｍ 千円 ｍ 千円 ｍ 千円 ｍ 千円
H○ ○. 12. 20 H○○ . 2. 20 H○ ○. 12. 20
H○○ . 2. 20
（注）１査定事業費欄の「延長」及び「事業費」は、事業費の決定通知の数量及び金額（事業計画を変更したものは、同意を受けた数量及び金額）を記入する。
金額を掲記し、「財源」欄には、前者については（つ）後者については（こ）を記入する。
３「備考」欄には、施越工事を施行した理由を簡潔に記入する。
施 越 工 事 箇 所 別 調 書
発 生 年 災 別
位 置
施 行 主
体
査定事業費 精算事業費
市町村 路線名 箇所 番号
災害復旧 災害関連 災害復旧 災害関連
○ ○ ○○ 市 1 ○○ 市 23. 0 950 23. 0 850 H○ ○. 2. 25
9. 0 1, 326 9. 0 2, 610
増破の恐れ顕著
○ ○ ○○ 市 1 ○○ 市 H○ ○. 2. 25 林産物の搬出
２「財源」欄には、施越工事の事業費に充当した財源のうち、つなぎ資金からの借入金、又は農林漁業金融公庫からの借入金がある場合についてのみ 通常であれば補助金交付決定通知を受けて事業を実施する のが原則であることを踏まえ、施越工事理由には、真にやむ を得ないと認められる理由を記入すること。
例 「増破の恐れ顕著」、「林産物の搬出」、 「孤立地区の解消」等
事務雑費、工事雑費を事業費に含む か否かは事業主体により異なる。
県による確認検査年月日（竣工 確認通知年月日）